KRAV TIL OG TILBEREDNING AV PARENTERALE LEGEMIDLER, BLANDBARHET OG FORLIKELIGHET Hilde M. Sporsem Klinisk farmasøyt Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester Trinn 1 januar 2016
Hvorfor bruker vi infusjonsvæsker? Korrigere pasientens væske og elektrolyttbalanse Tilføre ernæring Tilførsel av legemiddel
Hvorfor gi legemidler intravenøst? Trenger rask effekt Viktig å raskt kunne justere dosen etter respons (dosetitrering) Pasienten kan ikke ta imot på annen måte / mest praktisk Kan ikke gis på annen måte
Hva er spesielt ved i.v.administrasjon? Rask og plutselig konsentrasjonsendring 100% biotilgjengelighet Biotilgjengelighet = andelen av administrert legemiddel som når det systemiske kretsløpet
Rask effekt Det er fritt medikament i blod som gir effekt Ved intravenøs administrasjon er fri konsentrasjon i blod på topp fra første øyeblikk Hvor rask effekten blir avhenger av virkningsmekanismen
Omsetting av legemidler slimhinner muskulatur underhud ABSORBSJON (uforandret/modifisert) lunger intravenøst ev. via lymfe FRITT LEGEMIDDEL i plasma EFFEKT BUNDET LEGEMIDDEL (blod/vevsdepoter) METABOLISME (lever, andre vev) EKSKRESJON hud (uforandret/modifisert) lunger GI-traktus nyre
Fig 6-10
Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester Viktig å raskt kunne justere dosen etter respons (dosetitrering) Legemidler med umiddelbar og potent virkning på organsystemer Eksempel: Noradrenalin Legemidler som titrere etter respons Eksempel: Fentanyl Legemidler med kort halveringstid Eksempel: Noradrenalin
Pasienten kan ikke ta imot på annen måte Problemer med GI-traktus Ventrikkelretensjon Svelgebesvær Kvalme / oppkast Operative inngrep Skader Diaré Malabsorpsjon (f.eks ved Crohns / Ulcerøs colitt m.fl.) Sederte og intuberte pasienter Delir Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester
Legemidlet kan ikke gis på annen måte Legemidlet brytes ned av det sure miljøet i magesekken Legemidlet absorberes dårlig fra tarmen Høy førstepassasje metabolisme Blod fra bukorganene samles i portåren, det filtreres gjennom leveren før det når ut i det systemiske kretsløp Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester
Problemer som kan oppstå ved intravenøs legemiddelbehandling Flere legemidler skal gis samtidig Pasienten har et begrenset antall venøse innganger Legemidlene skal gis på ulike måter, bolus, intermitterende infusjon og kontinuerlig infusjon Det er begrensninger i forhold til inntak av væskemengde Ulike infusjonshastigheter
Sentrale venekatetre - SVK Legges inn i vena subclavia (under kragebenet), vena jugularis interna (halsen) eller vena femoralis (lår vene). Flere lumen, her : 3 lumen
Hvilke infusjoner i de ulike løpene på 4-lumen SVK 1. Distale løpet/brunt løp, utløp i spissen av SVK, nest tykkeste løpet (16 Ga./2700 ml/t) - Her kobles overtrykksett til CVP-registrering, blodgasser - Injeksjoner, kortvarige infusjoner, blodprodukter, væskestøt 2. Medial 1 løp/grått løp (kun på 4-lumen SVK), utløp ca 2 cm fra spissen, er det tykkeste løpet (14 Ga./5100 ml/t) - Parenteral ernæring, Insulin og elektrolytter - Væskestøt ved akutt behov, dette er det tykkeste løpet 3. Medial 2 løp/blått løp, utløp ca 4 cm fra spissen, det tynneste løpet, (18 Ga/1400 ml/t) - Kardiovaskulære infusjoner 4. Proximalt/Hvitt løp, utløp ca 6 cm fra spissen, det nest tynneste løpet (18 Ga.1600 ml/t) - Sedasjon Utarbeidet av Thomas Færgestad
SENTRAL eller PERIFER inngang Når bør legemiddel og/eller infusjonsvæsken gis sentralt? Osmolaliteten har betydning for om legemiddelet/infusjonsvæsken kan gis perifert eller sentralt. Løsninger med osmolalitet >4-500 mosm/kg bør gis sentralt (intensiv pasienter > 900 mosm/kg). ph; høy og lav ph kan gi vevsirritasjon. Injeksjon/infusjon av store volum raskt. Injeksjon/infusjon av legemidler som ikke er tilstrekkelig fortynnet til å hindre kjemisk irritasjon. Langtidsbehandling med intravenøs terapi
Sykehusapotekene Oslo, Ullevål, Farmasøytiske Tjenester Sentrale og perifere kar Sentralt kar Høy blodgjennomstrømning Stort kar Legemiddel / væske fordeles / fortynnes raskt Perifert kar Lavere blodgjennomstrømning Smalere kar
Sykehusapotekene Oslo, Ullevål, Farmasøytiske Tjenester Kalium SPC Kaliumklorid 1 mmol/ml: www.legemiddelhandboka.no:
Kaliumklorid Vanligvis maks 40 mmol kaliumklorid/liter infusjonsvæske Maks infusjonshastighet er 20 mmol/t Obs. Kontinuerlig EKG-monitorering ved infusjonshastighet > 10 mmol kaliumklorid/time
OSMOLALITET Konsentrasjonen til en løsning kan uttrykkes i osmoler dvs. en osmol er et mol med osmotisk aktive partikler. En milliosmol er en tusendel av et mol (mosmol eller mosm) Osmolalitet er antall osmol (partikler) pr. kilo vann Osmolalitet i blod/vevsvæske: 280-300 mosmol/kg (bestemmes av innholdet av Na+, Cl-, urea og glukose) Isoosmolal: ca. 280 300 mosmol/kg (= isoton) Hyperosmolal: > 280-300 mosmol/kg (= hyperton) Hypoosmolal: < 280-300 mosmol/kg (= hypoton)
OSMOLALITET Sterkt hyperosmolale løsninger virker irriterende på karendotelet, kan gi lokal tromboflebitt ved infusjon i små perifere vener. Hypoosmolale løsninger gir hemolyse, dvs. de røde blodlegemene sprekker.
Vurdering av infusjonsvæsken Steril Partikkel- og pyrogenfri, NB! visuell kontroll Frie for toksiske stoffer f.eks. fra emballasjematerialet Ikke konserverte Holdbare ved lagring, overposen må være på Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester
ph Infusjonsvæskene kan ha: normal surhetsgrad (ph = 7) høy surhetsgrad (lav ph < 7) lav surhetsgrad (høy ph > 7) Farmasøytiske tjenester Storoslo
ph og bufferegenskaper i ulike infusjonsvæsker Infusjonsvæske ph Bufferkapasitet Osmolalitet Glukoseløsninger: Glukose 50 mg/ml 4-5 - 290 Glukose 100-200 mg/ml 4-5 (+) 600-1320 Elektrolyttløsninger: Natriumklorid 9 mg/ml 5-6 - 280 Ringeracetat 6 + 270 Glukosel 100 mg/ml 3,5 + 762 Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester
Bufferkapasitet Er et uttrykk for evnen til å motstå ph-endringer Lav bufferkapasitet: ph endres lett i retning av løsning som tilsettes Høy bufferkapasitet: ph endres ikke eller lite i retning av løsning som tilsettes Eksempler på buffersystemer er: Acetatbuffer, fosfatbuffer, citratbuffer, karbonatbuffer
Infusjonsvæske til utblanding av legemidler ANBEFALES: NaCl 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml Hva med sterilt vann? Ringeracetat og Glukosel/Karbolytt har bufferegenskaper bør derfor ikke brukes. Fett, tilsettes bare vitaminer og andre fettholdige løsninger Aminosyrer, tilsettes bare elektrolytter eller spormetaller og vitaminer IKKE tilsett noe i natriumhydrogenkarbonat, tribonatløsninger, plasma, blod
Basis volum 50 ml 100 ml 250 ml 500 ml NB! Infusjonsposene er alltid overfylte. Vær oppmerksomme på restvolum.
Hva kan skje med legemidlet ved utblanding i infusjonsvæske? Utfelling Kjemisk inaktivering Sorpsjonsfenomener Bakteriell kontaminasjon Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester
Tilsetning av legemidler til infusjonsvæsker - Dokumentasjon Skriftlig forordning, NB Ansvar Legemiddelregning Viktig å skille: mg og mikrogram mg og ml mmol, mg og ml Etikett skal inneholde? Egenkontroll - Dobbeltkontroll Sjekke: Legemiddelnavn, Legemiddelform, Legemiddelstyrke, legemiddeldose, Administreringsmåte, Tilberedning (oppløsning/tilsetting), Pasientidentitet, Tidspunkt
Tilsetning av legemidler til infusjonsvæsker -- Arbeidsmiljø Plass adskilt fra annen virksomhet Arbeidsro, god belysning Vaske hender Hansker og munnbind Avtrekkskap, rengjøring, filter (antibiotika) Dokumentasjon av rutiner på legemiddelrom
Tilsetning av legemidler til infusjonsvæsker Fremgangsmåte ved tilsetning av legemidler Undersøk blandbarheten til legemidlet, husk at opplysningene i Felleskatalogen og blandbarhetstabeller gjelder for ett legemiddel i en infusjonsvæske, og for de blandingsforhold som er gitt. Se Felleskatalogen, Legemidler til intravenøs injeksjon og infusjon, egne utblandingslister Sjekk at legemidlet kan gis iv. Suspensjoner, depotpreparater og oljeløsninger må ikke gis iv. Evt. vurder ph-intervall Etikett skrives
Tilsetning av legemidler til infusjonsvæsker Fremgangsmåte forts. Visuell inspeksjon av injeksjons- og infusjonsvæsker Sjekk holdbarhet på infusjonsvæske og legemiddel Aseptisk arbeidsteknikk, desinfiser propper. 1 minutt desinfeksjonssprit. Legemiddel tilsettes ved sprøyte/kanyle eller overføringskanyle. Bruk filterstrå ved opptrekk fra ampuller Sterilt engangsutstyr brukes bare én gang. Etter tilsetning skal innholdet blandes godt, vendes 8-10 ganger Visuell inspeksjon, over tid
Holdbarhet på utblandingen Begrenses ofte av mikrobiologiske grunner - tilsetninger skal administreres innen 24 timer, unntatt propofol 12 timer Noen ganger kort kjemisk holdbarhet, f.eks. en del antibiotika Holdbarhetstid = Lagringstid + brukstid
Forlikelighet mellom legemidler/væsker FORLIKELIGHETSTABELL Ofte gis det flere legemidler/væsker samtidig i flerveisinfusjonssett To forhold å ta hensyn til: 1. Er legemidlene forlikelige 2. Er væskene forlikelige Få legemidler er så ustabile at dette ikke går, men undersøk det
Sentrale venekatetre - SVK Legges inn i vena subclavia (under kragebenet), vena jugularis interna (halsen) eller vena femoralis (lår vene). Flere lumen, her : 3 lumen Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester
Uforlikelighet hva kan skje? Utfelling kan skje umiddelbart eller i løpet av timer. NB! Observer infusjonen jevnlig Oksidasjon eller hydrolyse endringer ses sjelden. NB! Respekter den holdbarhet som er oppgitt
Uforlikelighet Resultatet av en uforlikelighet er normalt nedsatt terapeutisk effekt, men det kan også være direkte skadelig for pasienten
Infusjonsvæsker (i tabellen) Natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) Glukose 50 mg/ml (5%)
Krav (i tabellen) Ikke mer enn 2 ph enheter i forskjell Alle konsentrasjoner er testet
Farmasøytiske tjenester Storoslo
Hvilke infusjoner i de ulike løpene på 4- lumen SVK 1. Distale løpet/brunt løp, utløp i spissen av SVK, nest tykkeste løpet (16 Ga./2700 ml/t) - Her kobles overtrykksett til CVP-registrering, blodgasser - Injeksjoner, kortvarige infusjoner, blodprodukter, væskestøt 2. Medial 1 løp/grått løp (kun på 4-lumen SVK), utløp ca 2 cm fra spissen, er det tykkeste løpet (14 Ga./5100 ml/t) - Parenteral ernæring, Insulin og elektrolytter - Væskestøt ved akutt behov, dette er det tykkeste løpet 3. Medial 2 løp/blått løp, utløp ca 4 cm fra spissen, det tynneste løpet, (18 Ga/1400 ml/t) - Kardiovaskulære infusjoner 4. Proximalt/Hvitt løp, utløp ca 6 cm fra spissen, det nest tynneste løpet (18 Ga.1600 ml/t) - Sedasjon Utarbeidet av Thomas Færgestad Sykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenester
Antiinfektiva Bolus injeksjon intermitterende infusjon Hva er best og hvorfor? Hvilke kan vi gi i bolus?
Basis infusjonsvæsker Natriumklorid 9 mg/ml (0,9 %) Glukose 50 mg/ml (5 %) pga. lav buffereffekt
Blandbarhet Det er utarbeidet en liste for utblanding av antiinfektiva beregnet på voksne og utblandingskort beregnet på barn. Ligger ute i e-håndbok nivå 1
Sykehusapotekene Oslo, Ullevål, Farmasøytiske Tjenester Eksempel Utblandingstabell antimikrobielle midler: Meropenem
Yvonne Lao, Sykehusapotekene Oslo, Ullevål, Farmasøytiske Tjenester Eksempel Blandekort til barn: Meropenem
Hvilke legemiddel kan ikke gis som bolus? De viktigste: Ciprofloxacin - Ciproxin Metronidazol -Flagyl Erytromycin Abboticin Clindamycin - Dalacin Vancomycin Doksycyklin Doxyferm Imipenem Tienam (Trimetoprim Sulfa Septrin) Linezolid - Zyvoxid Fluconazol - Diflucan Cancidas - Caspofungin Mycamine - Micafungin AmBisome Amfotericin B
Opplysningskilder Legemidler til intravenøs injeksjon og infusjon Felleskatalogen www.legemiddelverket.no Pakningsvedlegg til legemidlet som skal fortynnes TRISSEL - database www.helsebiblioteket.no LexiComp Stabilis (www.stabilis.org) Legemidlertilbarn.no E-håndbok OUS
Takk for oppmerksomheten!