Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes Barnediabetesregisteret www.barnediabetes.no Registerets navn Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes. Kortversjon: Barnediabetesregisteret. Engelsk navn: The Norwegian Childhood Diabetes Registry (NCDR) Kontaktinformasjon Torild Skrivarhaug overlege dr.med. leder Barnediabetesregisteret Kvinne- og barneklinikken Oslo universitetssykehus HF Postboks 4950 Nydalen 0424 Oslo Tlf. +47 22118765 / 23015648 / 99501613 Torild.skrivarhaug@medisin.uio.no Bakgrunn Type 1 diabetes er en av de vanligste kroniske sykdommene hos barn og ungdom i Norge. Type 1 diabetes er en livslang sykdom som kan gi alvorlige komplikasjoner og føre til nedsatt livskvalitet og for tidlig død [1-8]. Andre typer diabetes (type 2 diabetes, monogen diabetes, sekundær diabetes) kan på samme måte som type 1 diabetes gi alvorlige senkomplikasjoner, nedsatt livskvalitet og redusert livslengde. For samfunnet medfører diabeteskomplikasjoner store økonomiske utgifter, for individet redusert livskvalitet og økt risiko for fortidelig død. Når et barn blir syk med nyoppdaget diabetes er det som regel helt åpenbart at diagnosen er diabetes. Hvis dette ikke er tilfelle brukes de samme diagnosekriteriene som for voksne. Det finnes flere former av diabetes: Type 1 diabetes, Type 2 diabetes, MODY (Maturity Onset of Diabetes in the Young), sekundær diabetes og andre mindre vanlige former av diabetes. I dag er Type 1 diabetes den vanligste formen av diabetes hos barn og ungdom i Norge. Mer enn 95 % av alle barn og ungdommer med diabetes i Norge har Type 1 diabetes. Halvparten av alle med Type 1 diabetes får diagnosen før 18 års alder. Norge ligger i verdenstoppen når det gjelder forekomst av type 1 diabetes før 15 års alder [9-11]. 1
Behandling av diabetes er krevende og komplisert. Vellykket behandling krever kunnskap og motivasjon hos pasient og familie. Det er foreldrene og pasienten som står for den daglige behandlingen. Barneleger stiller diagnosen og forordner behandlingen. Diabetesteamet (barnelege, diabetessykepleier og i mange tilfeller klinisk ernæringsfysiolog) gir opplæring, råd, veiledning og motivasjon. I mange tilfeller handler det om en stor livsstilsendring for pasient og familie. Diabetes er en sykdom hvor både hver pasient, men også hele pasientgruppen får økt helsegevinst ved at helsevesenet innhenter kunnskap om hvilken behandling som gis i Norge, og hvilken behandling som gir best behandlingsresultater. Det skjer stadig store endringer i diabetesomsorgen. Dette stiller store krav til diabetesteamene. Det utvikles stadig nye hjelpemidler; nye blodsukkermålere, nye insulinpenner, nye insulinpumper. Kontinuerlig blodsukkermåling er et annet nytt hjelpemiddel. Nye og dyrere insulinanaloger er tatt i bruk klinisk og flere analoger er på gang. Andelen barn og ungdom som bruker insulinpumpe øker fra år til år, dette gjelder også de yngste barna. Målet med denne utviklingen er å gi pasientene en bedre metabolsk kontroll og bedre livskvalitet. Det er viktig at man dokumenterer hvordan disse forandringene i diabetesbehandlingen påvirker kvaliteten. Nyhetene kan innebære store initiale utgifter for samfunnet, men hvis komplikasjonsfrekvensen på lengre sikt reduseres, innebærer dette en viktig helse- og livskvalitets gevinst for diabetespasienten, og samtidig store økonomiske gevinster for samfunnet. Akutte diabeteskomplikasjoner som ses i pediatri er diabetes ketoacidose [12], alvorlig hypoglykemi med bevisstløshet og kramper, og non-compliance. Dødsfall hos barn og ungdom med diabetes forekommer, men er svært sjeldent. Diabetes senkomplikasjoner som nefropati, retinopati og nevropati ses sjeldent i barne- og ungdomsalder. Barnediabetologene kan derfor ikke som voksendiabetologene vurdere sine resultater etter forekomst av nedsatt nyrefunksjon, nedsatt syn, slag, hjertekarsykdom eller amputasjoner. Kvaliteten på diabetesomsorgen hos barn må derfor vurderes etter andre mål, for eksempel hvor mange som screenes etter nasjonale og internasjonale retningslinjer, HbA1c, akutte komplikasjoner (hypoglykemi og diabetes ketoacidose). Forankring i klinisk fagmiljø Barneleger i Norge med spesiell interesse for diabetes er organisert i Norsk Studiegruppe for Barnediabetes (NSB). Det er et nært samarbeid mellom Barnediabetesregisteret og leger og diabetessykepleiere som arbeider med barnediabetes. NSB er representert med to medlemmer av styringsgruppen til Barnediabetesregisteret. Barnediabetesregisterets formål I henhold til vedtektene er Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes etablert for å: - overvåke forekomsten av diabetes hos barn og ungdom - arbeide for å bedre diagnostikk og klassifisering av sykdommen, for å lære mer om sykdomsforløpet og bedre behandlingen 2
- overvåke og bedre kvaliteten av diabetesbehandlingen iht. nasjonale- og internasjonale standarder, ved å forebygge akutte komplikasjoner, senkomplikasjoner og co-morbiditet. - videreutvikle og drive et nettverk for kvalitetsutvikling mellom behandlende sykehusavdelinger, for å sikre et likeverdig behandlingstilbud i hele landet - overvåke forekomsten av kroniske og akutte komplikasjoner av sykdommen - arbeide for å fremme forskning knyttet til diabetes Barnediabetesregisteret skal være et resultatregister og et pedagogisk verktøy for hver barneavdeling. Barnediabetesregisteret registrerer strukturvariabler og prosessvariabler knyttet til barne- og ungdomsdiabetes. Barnediabetesregisteret skal overvåke og beskrive epidemiologiske forhold ved diabetes hos barn og ungdom i Norge. Barnediabetesregisteret skal også overvåke behandlingen og behandlingsresultater hos barn og ungdom med diabetes vurdert ut fra forskjellige kvalitetsaspekter. Barnediabetesregisteret beskriver forskjeller i resultatene mellom forskjellige barneavdelinger (benchmarking), i hvilken grad ulike kvalitetsmål og komplikasjons-screening utføres / dokumenteres og i hvilken grad nasjonaleog internasjonale retningslinjer følges [13]. Et av målene med registeret og årsrapporten er at den fungerer som et pedagogisk verktøy for den lokale kvalitetsprosessen. Årsrapporten gir ingen vurdering av den enkelte barneavdelingenes resultater, dvs. hva som er akseptabelt eller ikke akseptabelt. Det er opp til den enkelte barneavdeling og vurdere sine resultater i forhold til: 1) de andre barneavdelingene, 2) nasjonale og internasjonale retningslinjer, 3) sin egen resultatforbedring. Det er opp til den enkelte avdeling å initiere forbedringer av de kvalitetsfaktorer de har mulighet til å forbedre. Et annet mål er at bevisstgjøringen av kvalitetsarbeidet i diabetesomsorgen og de forskjellige avdelingers resultater, skal føre til kvalitetsforbedring. Innhold i registeret Registeret er samtykkebasert og består av personopplysninger og biologisk materiale som er samlet inn for å ivareta registerets funksjon. Registeret inneholder data om nyoppdagede tilfeller av diabetes hos barn og unge under 18 år oppstått etter 1.1.1973 og data om disse personene fra årlige kontroller (Årskontroll) ved barneavdelingene i Norge. Registerets innhold av datavariabler forholder seg til den til enhver tid gjeldende tematiske konsesjon for registeret; sist oppdatert ved brev fra Datatilsynet 05. januar 2009 (01/ 04302-35/MHN). Inklusjonskriterier Barnediabetesregisteret registrerer alle barn og ungdom i Norge som får diagnosen diabetes før 18 års alder, uansett hvilken type diabetes. Barnediabetesregisteret er samtykkebasert. Det betyr at vi kun kan registrere de barna hvor foresatte og pasienten selv (etter fylte 12 år) samtykker skriftlig til deltagelse. 3
Metode / datafangst Nyoppdaget diabetes. Alle barn og ungdommer med diabetes blir spurt om å delta i Barnediabetesregisteret. De får et informasjonsskriv. Samtykkeskjemaet signeres av foreldrene og barn over 12 år. Det gjøres en standardisert undersøkelse inkludert blodprøver. Legen fyller ut et meldeskjema. Signert samtykke og meldeskjema sendes til Barnediabetesregisteret. Årskontroll. De fleste barn og ungdommer med diabetes har tre eller flere kontroller ved barneavdelingen i løpet av et år. En av disse kontrollene kalles en Årskontroll. Det er en standardisert klinisk undersøkelse inkludert standardiserte spørsmål. Resultatene føres på standardiserte papirskjema som sendes inn til Barnediabetesregisteret. Hver avdeling får tilsendt en lokal rapport med egne data og en nasjonal rapport med benchmarking resultater. Hver barneavdeling har utpekt en kvalitetsansvarlig kontaktperson for Barnediabetesregisteret, en barnelege eller en diabetessykepleier. Registerdata Registeret består av strukturvariabler, prosessvariabler og resultater. Følgende data registreres Personalia, fødselsnummer, adresse, kommune, etnisk bakgrunn Familieanamnese for diabetes og hjertekarsykdom HbA1c analysert sentralt ved debut og fortløpende Ved debut; diagnosedato, alder, høyde, vekt, BT, BMI, Blodprøver (ph, Standard bikarbonat, fastendeglukose, HbA1c, auto- antistoffer, c-peptid, HLA-typing) Behandling etter innleggelse i avdelingen og behandling ved utskrivelse, Behandlende sykehus, behandlende lege Screening: Øyeundersøkelse og resultat Dato for urinundersøkelse og resultat Dato for screening av TSH, cøliaki og resultat Dato for gradering av Tanner pubertetsstadium, vekt, høyde, infiltrater, BT, HbA1c målt både lokalt og sentralt. Måned for menarche Røyking, antall sigaretter pr.dag Snus Fysisk aktivitet Akutte komplikasjoner; alvorlig hypoglykemi med bevisstløshet og/eller kramper, antall siste året. Hypoglykemi med behov for hjelp, antall siste 4 uker Diabetes ketoacidose med sykehusinnleggelse, antall siste året Behandling; Type behandling. Type insulinbehandling, antall enheter insulin pr. døgn Antall blodsukkermålinger pr. døgn Antall konsultasjoner siste året 4
Andre medikamenter. Registerdata I helsetjenesten er det viktigste målet på kvalitet hvordan det går med pasienten vi behandler. Barnediabetesregisteret består av strukturvariabler, prosessdata og resultatdata. Basisdata (eks kjønn, alder, etnisitet, type diabetes), prosessvariabler (antall dager innlagt ved diagnose, hva slags behandling pasienten får, hvor mange konsultasjoner pr år., osv ) og resultatdata (metabolsk kontroll, akutte komplikasjoner, senkomplikasjoner). Samtykkebasert registrering Barnediabetesregisteret er samtykkebasert. Det betyr at kun de barna hvor foresatte og pasienten selv (etter fylte 12 år) har samtykker skriftlig til deltagelse kan registreres. I tillegg innhentes nytt samtykke fra pasientene når de har fylt 16 år. Faglig ledelse Registeret blir drevet av et sekretariat med leder. Leder skal være medisinsk utdannet og ha relevant erfaring med diabetes og diabetesforskning. Vedkommende skal være ansatt i Barnemedisinsk avdeling, Kvinne- og barneklinikken, Oslo universitetssykehus som overlege og ha kliniske oppgaver etter avtale med klinikkledelsen i seksjonene som driver diabetesomsorgen. Leder rapporterer til: - Styringsgruppen - Klinikkleder ved Kvinne- og barneklinikken, Oslo universitetssykehus - Leder for Barnemedisinsk avdeling med ansvar for diabetesbehandling vedrørende klinisk arbeid. Styringsgruppe Registeret har en styringsgruppe bestående av 8 medlemmer oppnevnt på flg. måte: 1 representant for Oslo universitetssykehus oppnevnes av adm.direktør 1 representant for UiO oppnevnes av Det medisinske fakultet 1 representant for Diabetesforbundet oppnevnes av sentralstyret 1 representant for Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus oppnevnes av Klinikksjefen. 2 representanter fra de deltagende barneavdelinger oppnevnes av Norsk Studiegruppe for barnediabetes Styringsgruppemedlemmene bør representere flere helseregioner. og oppnevnes for en periode på 4 år. Knut Dahl-Jørgensen og Geir Joner er styringsgruppemedlemmer frem til 2015 i egenskap av sine roller som tidligere prosjektledere. Styringsgruppemedlemmer kan gjenoppnevnes. Styringsgruppens leder velges av styret. For beslutnings-dyktighet kreves 5/8 tilstedeværelse. Vedtak fattes med alminnelig stemmeflertall. Ved stemmelikhet har 5
styringsgruppens leder dobbeltstemme. Leder av Barnediabetesregisteret deltar i møtene med talerett, men uten stemmerett. IKT kompetanse All rapportering til Barnediabetesregisteret per. 2013 skjer med papirskjema. Det arbeides for å få til det elektroniske rapporteringssystemet e-reg. E-reg er en spesialistmodul som i dette tilfellet er spesielt tilpasset diabetesbehandling hos barn og ungdom. Hver barneavdeling vil etablere sitt eget lokale behandlingsregister som vil eksportere data til Barnediabetesregisteret. IKT kompetansen ivaretas av IKT ved Regionalt fagsenter for kvalitetsregistre ved Oslo universitetssykehus. Databehandlings ansvarlig Oslo universitetssykehus HF (OUS) har driftsansvar for registeret. Administrerende direktør er ansvarlig for databehandling og biobank. OUS er ansvarlig for driften og at registeret drives i henhold til gjeldende lovverk. Registerets innhold av datavariabler forholder seg til den til enhver tid gjeldende tematiske konsesjon for registeret; sist oppdatert ved brev fra Datatilsynet 5. januar 2009 (01/ 04302-35/CAO). Finansiering Barnediabetesregisteret er økonomisk finansiert av Helse Sør-Øst. Rapportering Rapportering til Barnediabetesregisteret Både rapportering av nyoppdaget diabetes og årlige kvalitetskontroller skjer på papirskjema. Rapportering og blodprøver ved nyoppdaget diabetes hos barn og ungdom, og de årlige kvalitetskontrollene blir sendt til OUS, henholdsvis Ullevål og Aker. Rapportering fra Barnediabetesregisteret Nasjonalt heldagsmøte: En gang i året arrangeres et heldagsmøte hvor alle barneleger og sykepleiere som arbeider med diabetes i Norge møtes. På dette møtet presenteres og diskuteres forrige års resultater, både nasjonale data og benchmarking av sykehusavdelingene. Hensikten med møtet er å videreutvikle og drive et nettverk for kvalitets-utvikling mellom behandlende sykehusavdelinger for å sikre et likeverdig behandlingstilbud i hele landet. Dette gjøres ved nettverksbygging og god dialog. Barnediabetesregisteret har som mål å lage møter som stimulere til best mulig diabetesbehandling, gi informasjon om nye guidelines, diskutere faglige utfordringer og dele gode erfaring. 6
Rapport om lokale data: I forkant av heldagsmøtet har hver enkelt barneavdeling fått en skriftlig rapport om sine egne data / resultater fra siste året. De har mulighet for å kommentere på disse resultatene før møtet. Benchmarking rapport: På heldagsmøtet deles det ut skriftlige rapporter på benchmarking resultater som inkluderer alle deltagende barneavdelinger. Årsrapport: På høsten sendes det ut til alle deltagende barneavdelinger, sykehusdirektører, ledere av alle barneavdelinger i Norge etc. Årsrapport som inkluderer et utvalg av forrige års resultater, både nasjonale resultater og benchmarking resultater. Denne Årsrapporten legges også ut på websiden til Barnediabetesregisteret; www.barnediabetes.no. Publisering Retningslinjer for tilgang og bruk av data og biologisk materiale i registeret Deltagende institusjoner har rett til egne innsendte data. Styringsgruppen har ansvar for retningslinjene som regulerer tilgang og bruk av data og biologisk materiale og avgjør hvem som får tilgang. Barnediabetesregisteret har egne søknadsskjema. I kompliserte spørsmål kan uavhengige eksperter konsulteres. Avgjørelsen kan påklages etter forvaltningslovens regler. Styringsgruppen skal påse at beslutninger følger Oslo universitetssykehus til enhver tid gjeldende styrende dokumenter og er i samsvar med konsesjonsbetingelser, registervedtekter, samtykker og gjeldende lovverk. Tilgang tilstås i henhold til prosjektsøknad. Prosjektansvarlig må ha forskningskompetanse minst på doktorgradsnivå. Uerfarne forskere må ha veileder med sådan kompetanse (prosjektansvarlig). Prosjektet vil bli betraktet som et delprosjekt av Nasjonalt kvalitetsregister for barne- og ungdomsdiabetes. Avtale om tilgang gir bruksrett i henhold til en eller flere spesifiserte problemstillinger i en begrenset periode. Utleveringen av data tilpasses den konkrete forespørsel. I tillegg kan man få utlevert biologisk materiale til spesifiserte analyser. Mottaker har ingen enerett til variablene som sådanne, men enerett i forhold til andre delprosjekter til å publisere omkring en presisert problemstilling i en avgrenset periode. Normalt vil perioden være 4 år, men kan varierer noe med delprosjektets kompleksitet. Det kan søkes om forlengelse av bruksretten. Den vitenskapelige problemstillingen må ligge innenfor registerets formål. Forøvrig skal man ved tildeling legge vekt på følgende forhold: Faglig kvalitet og originalitet Nytteverdi for folkehelsen, forebyggende og/eller kurativt helsearbeid Faglige, administrative, praktiske og økonomiske bidrag til planlegging og/eller innsamling av data som inngår i registeret Det faglige miljø rundt søkeren Om delprosjektet kan øke kvaliteten på registerets database, for eksempel prosjekter som validerer registerdata 7
Nye prosjekter må ikke være i konflikt med pågående prosjekter Ved søknad om biologisk materiale skal man videre legge vekt på om analyseresultatene kan brukes til å besvare også andre problemstillinger samt mengden av materiale som forbrukes. Studier som forbruker lite materiale (bruker mikrometoder) vil gis prioritet. Spesiell aktsomhet gjelder ved bruk av biologisk materiale fra diagnosetidspunktet og ved første årskontroll. Hvis mulig bør man velge å bruke biologisk materiale tatt senere i sykdomsforløpet. Valget av antall prøver som skal analyseres skal begrunnes ved styrkeberegning. Analyseresultatene skal tilføres databasen. Opplysninger fremkommet fra biologisk materiale må tilbakeføres til biobank opprettet for barne- og ungdomsdiabetes. Dersom flere søknader omfatter samme problemstilling, vil forskerne bli oppfordret til å samarbeide, enten om analyser og publisering, eller ved en finere inndeling av problemstillingen. Hvis dette ikke er mulig, vil styret prioritere søknadene etter faglig kvalitet. Ved bruk av data fra registeret skal kilde alltid oppgis. Barnediabetesregisteret skal inngå skriftlig avtale med leder for det prosjektet det søkes om bruk av materialet (kliniske data og biologisk materiale) for. Det skal loggføres tidspunkt og til hvem data er utlevert, samt hvilke opplysninger og biologisk materiale som er utlevert. Materiale kan utleveres til internasjonale forskere hvis det er forskningsmessig forsvarlig. Ved utlevering til internasjonale forskere skal det være etablert et prosjektsamarbeid med et norsk forskningsmiljø / norske forskergrupper. Vancouver-konvensjonen gjelder for medforfatterskap ved publisering. Nye forskningsprosjekter som forutsetter utvidelse av eller tillegg til de data eller de biologiske prøver som samles inn til Barnediabetesregisteret ved barneavdelingene skal drøftes og skal ha en anbefaling fra Norsk Studiegruppe for barnediabetes før saken drøftes av styret i Barnediabetesregisteret. Det nedsettes en komite med leder av Barnediabetesregisteret + 2 styremedlemmer med vitenskapelig og forskningsmessig erfaring som behandler søknader til BDR. Denne komiteen kommer med en tilrådning som så går til styringsgruppen for godkjenning. Ved inhabilitet må komitemedlemmet erstattes av vara. Personvern / etikk Registerets innhold av datavariabler forholder seg til den til enhver tid gjeldende tematiske konsesjon for registeret; sist oppdatert ved brev fra Datatilsynet 05. januar 2009 (01/04302-35/MHN). Opplysningene og blodprøvene blir senest slettet i 2070. 8
Person- identifiserbare helseopplysninger Alle pasientdata vil bli behandlet uten navn og fødselsnummer/direkte gjenkjennende opplysninger. Et løpenummer knytter pasienten til en navnliste. Det er kun autorisert personell knyttet til Barnediabetesregisteret som har adgang til navnlisten. Navnlisten ligger nedlåst på et låst kontor i en del av Kvinne- og barnklinikken på OUS. All kobling av data, før avidentifisering, skjer på OUS forsker server (Vilje). Det vil ikke være mulig å identifisere pasienten i resultatene av studien når disse offentliggjøres. Pasienten / foreldrene har rett til å få innsyn i hvilke opplysninger som er registrert om seg/barnet sitt. Pasienten/ foreldrene har rett til å få rettet eventuelle feil i de opplysningene som har blitt registrert. Dersom pasienten ønsker å trekke seg, kan han/hun kreve å få slettet innsamlede opplysninger og blodprøver. 9
Reference List 1. Skrivarhaug T, Bangstad HJ, Stene LC, Sandvik L, Hanssen KF, Joner G (2006) Longterm mortality in a nationwide cohort of childhood-onset type 1 diabetic patients in Norway. Diabetologia 49: 298-305 2. Skrivarhaug T, Bangstad HJ, Stene LC, Sandvik L, Hanssen KF, Joner G (2006) Low risk of overt nephropathy after 24 yr of childhood-onset type 1 diabetes mellitus (T1DM) in Norway. Pediatr.Diabetes 7: 239-246 3. Skrivarhaug T, Fosmark DS, Stene LC, et al (2006) Low cumulative incidence of proliferative retinopathy in childhood-onset type 1 diabetes: a 24-year follow-up study. Diabetologia 49: 2281-2290 4. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, et al (1999) The British Diabetic Association Cohort Study, I: all-cause mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 16: 459-465 5. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, et al (1999) The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 16: 466-471 6. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, et al (2003) Mortality from heart disease in a cohort of 23,000 patients with insulin-treated diabetes. Diabetologia 46: 760-765 7. Froisland DH, Graue M, Markestad T, Skrivarhaug T, Wentzel-Larsen T, Dahl- Jorgensen K (2013) Health-related quality of life among Norwegian children and adolescents with type 1 diabetes on intensive insulin treatment: a populationbased study. Acta Paediatr 102: 889-895 8. Wisting L, Froisland DH, Skrivarhaug T, Dahl-Jorgensen K, Ro O (2013) Disturbed eating behavior and omission of insulin in adolescents receiving intensified insulin treatment: a nationwide population-based study. Diabetes Care 36: 3382-3387 9. Soltesz G, Dahlquist GG (2012) Global trends in childhood type 1 diabetes. Diabetes Atlas Third edition: 154-158 10. Skrivarhaug T, Stene LC, Drivvoll AK, Strom H, Joner G (2013) Incidence of type 1 diabetes in Norway among children aged 0-14 years between 1989 and 2012: has the incidence stopped rising? Results from the Norwegian Childhood Diabetes Registry. Diabetologia 11. Patterson CC, Dahlquist GG, Gyurus E, Green A, Soltesz G (2009) Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20: a multicentre prospective registration study. Lancet 373: 2027-2033 12. Usher-Smith JA, Thompson M, Ercole A, Walter FM (2012) Variation between countries in the frequency of diabetic ketoacidosis at first presentation of type 1 diabetes in children: a systematic review. Diabetologia 55: 2878-2894 10
13. Hanas R, Donaghue KC, Klingensmith G, Swift PG (2009) ISPAD clinical practice consensus guidelines 2009 compendium. Introduction. Pediatr.Diabetes 10 Suppl 12: 1-2 11