KARTLEGGINGSSKJEMA PERSONER MED BOLIGBEHOV Dette kartleggingsskjemaet er inndelt i tre ulike deler. Del I hovedkartleggingsdelen tar for seg personer eller husstander som på kartleggingstidspunktet hadde et boligbehov. Husstandene / personene skal i en periode på 3 måneder enten ha vært i kontakt med kommunenens tjenesteapparat pga sitt boligbehov, eller tjenesteapparatet skal ha hatt kjennskap til personen / husstandens boligbehov i den samme perioden. Dette er husstander som er i, eller som i løpet av de neste tre månedene vil bli i en av de nedenfornevnte kategoriene. 1. Husstander / personer som er helt uten bolig. 2. Husstander / personer som bor i uegnet bolig. 3. Husstander / personer som står i fare for å bli uten bolig. Dersom det i samme periode er gjennomført tiltak slik at boligbehovet er løst, skal dette besvares på siste side i kartleggingen del I. Del II og del III tar for seg to ulike målgrupper, hvor vi ønsker å få kartlagt et fremtidig forventet boligbehov. Hensikten er å sikre nødvendig informasjon for planlegging av boligtyper og boligtiltak, herunder muligheter for ombygging, kjøp, salg og endret disponering av den kommunale boligmassen. Kartleggingen skal gjennomføres i perioden xx. xx.xx. Ferdige utfylte kartleggingsskjemaer skal deretter returneres til leder..som samlet leverer skjemaene. Frist for innlevering er xx. Dersom dere har spørsmål til utfyllingen av skjemaet, kan disse rettes xx
Husstandens hovedperson:.. Etternavn Fornavn Fødsels og personnummer 11 siffer Adresse Postnummer og - sted.. Telefon privat Telefon mobil.. Person opplysninger vil bli makulert så snart vi har sjekket at husstanden ikke er registrert ved flere tjenestesteder. Opplysningene er kun ment for å unngå dobbeltregistrering av husstander. Hver husstand vil bli tildelt et registreringsnummer. Det vil ikke være sporbart hvilke husstander som skjuler seg bak det enkelte kartleggingsskjemaet.
Registreringsnummer Kartlagt av Tildeles av prosjektet Navn på enhet Registrert på grunnlag av: Henvendelse fra klienten/brukeren Tjenesteapparatets kjennskap til bolig og oppfølgingsbehov 2. Husstandens sammensetning: Par med barn: Par uten barn: Enslige med barn: Enslig: Annet: Eks. venner og familie 3. Antall personer i husstanden: Voksne: Barn: 4. HUSSTANDENS VIKTIGSTE 5. HUSSTANDENS SAMLEDE BRUTTOINNTEKT: INNTEKTSKILDE: Definisjon: Her skal du legge inn husstandens samlede bruttoinntekt (inntekt før skattetrekk). Arbeidsinntekt 100 000 150 000 Varig trygdeytelse 150 000 175 000 Tidsbegrenset trygdeytelser 175 000 200 000 Sosialhjelp 200 000 300 000 Introduksjonsstønad Over 300 000 Vet ikke Ukjent bruttoinntekt
6. BOSTØTTEORDNINGER FYLLES UT AV BOLIGENHETEN. (Gå til sp. 7) Det finnes flere ulike boligvirkemidler hvor formålet er å hjelpe økonomisk vanskeligstilte til å etablere seg og bli boende i en god bolig. Bostøtte er et slikt virkemiddel. I Oslo har vi tre ulike bostøtteordninger, en statlig og to kommunale. Mottakerne av bostøtte må tilhøre bestemte målgrupper for å kvalifisere for bostøtte. Det forvents ikke at samtlige fagavdelinger / tjenestesteder har oversikt over hvilke personer som mottar bostøtte. I hovedsak vil det være Boligenheten og Sosialtjenesten som har kjennskap til hvem som mottar dette. Dersom du ikke vet om personen du har kartlagt mottar noen form for bostøtte, kan denne informasjonen innhentes av boligtjenesten i bydelen. 6.1 Husstandens inntektskategori: Under statlig bostøttetak Ja Nei Vet ikke Over statlig bostøttetak Ja Nei Vet ikke Feltet fylles bare ut dersom du har krysset av for ukjent bruttoinntekt. Du skal angi om inntekten er under eller over grensen for statlig bostøtte. 6.2 Statlig bostøtte: Ja Nei Vet ikke Dette feltet krysser du av dersom husstanden i dag mottar statlig bostøtte, dvs. fra husbanken 6.3 Bostøtte leietaker i kommunal bolig (BKB): Ja Nei Vet ikke Krysses av dersom husstanden i dag mottar bostøtte (BKB) fra kommunen. 6.4 Kommunal bostøtte (KBT): Ja Nei Vet ikke Krysses av dersom husstanden i dag mottar kommunalt boligtilskudd (KBT) fra kommunen. 6.5 Mottar husstanden supplerende sosialhjelp til boligformål: Ja Nei Vet ikke
7. BOLIGSITUASJON Med boligsituasjon ønsker vi å kartlegge tre ulike målgrupper som har et boligproblem. Dette er personer / husstander som står helt uten bolig. Videre er det personer / husstander som av ulike årsaker står i fare for å miste boligen sin, eller husstander som bor i en bolig som ikke er tilpasset husstandens /personens behov. Det siste kaller vi for uegnet bolig. 7.1 Uten eid eller leid bolig: Definisjon: Med uten egen eid eller leid bolig, mener man personer som ventes utskrevet fra institusjon eller løslates fra fengsel innen 3 måneder og som ikke har bolig. Det kan også være personer som bor midlertidig i pensjonat, campinghytter, hotell eller hospits enten kommunalt eller privat. Videre kan dette være personer/husstander som midlertidig bor hos familie eller bekjente. Uten eid eller leid bolig: Ja Kryss av for hvor personen oppholdt seg i kartleggingstidsrommet Nei Gå til sp. 7.2 7.4 Pensjonat Campinghytte/ Hospits / RME brakker eller lignende Hotell og / eller vandrehjem Midlertidig hos familie bekjente Midlertidig på behandlings / Rehabiliteringsinstitusjoner rus/ psykiatri Til behandling forventes utskrevet fra institusjon i løpet av 3 (6) måneder. Herunder også behandling / Rehabilitering i rusmiddeletatens tiltak. Fengsel Utendørs Annet Forventes løslatt innen 3 (6) mnd. 7.2. Disposisjonsform: Eier egen bolig Leier privat Leier kommunalt
7.3 Står i fare for å miste boligen: Dette er husstander / personer som av ulike årsaker kan miste boligen sin. Kryss av for årsaken til at husstanden står i fare for å miste boligen.. Betalingsproblemer Betalingsproblemer - Betalingsproblemerfor høye boutgifter for lav inntekt manglende økonomisk styring I forhold til behov/marked (dette må vi forklare på en måte i forhold til bo utgiftene Slik at de som skal svare, skjønner hva vi spør om. Usikker leiekontrakt Husordensproblemer Uklarte/usikre leiekontrakter med mindre enn Uro som fører til utkastelse ift. 6 mnd gjenstående varighet. leiekontraktens husordensregler 7.4 Uegnet bolig: Her skal du velge det alternativet som best beskriver hvorfor boligen er uegnet. Boligen har vesentlige mangler Helsefarlig bomiljø Boligen er for liten Boligen mangler eget bad/wc eller andre vesentlige F.eks. råte, mugg og manglende Trangboddhet. For eksempel Mangler som f. eks tekniske mangler ved det isolasjon flere enn to personer per soverom Elektriske anlegget, vinduer, kjøkkenstandart etc. Sjekk ut bo-kart def. Ikke tilpasset orienterings- Uegnet i forhold til Uegnet bomiljø og bevegelseshemmet nødvendige tjenester Belastet bomiljø som forsterker problemer for for eksempel manglende heis, rekkverk ets. vedkommende eller et bomiljø som ikke aksepterer atferden til vedkommende. Uegnet bomiljø er omgivelsene, nabolag, tilgjengelighet og sikkerhet Bor varig hos foreldre/foresatte
8. MÅLGRUPPER: Definisjon: Målgruppe viser kjennetegn på husstanden. Vi skiller mellom primære og sekundære kjennetegn. Sekundære kjennetegn kan registreres hvis nødvendig. Det kjennetegnet som er mest fremtredende for husstandens boligbehov registreres under målgruppe primær. Se oversikten under dersom du er i tvil om definisjonen på de ulike målgruppene.. Eksempel:For en rusmiddelmisbruker som sitter i rullestol, vil det være den fysiske funksjonshemmingen som er det mest fremtredende kjennetegn i forhold til boligbehovet. Boligen det er behov for må tilpasses funksjonshemmingen. Ruskjennetegnet registreres som sekundær kjennetegn. Definisjonen av flyktning: er personer som har fått innvilget flyktningestatus / politisk asyl, midlertidig beskyttelse, opphold på humanitært grunnlag eller familiegjenforening, og som kommunen mottar integreringstilskudd fra staten for. (Integreringstilskuddet mottas i fem år etter første utplassering). Ved familiegjenforening innen 5-års perioden før først(e) ankomne, vil nye 5 år gjelde for den nye som kommer 8.1 PRIMÆRE KJENNETEGN. 8.2 SEKUNDÆRE KJENNETEGN Dette feltet er for primær målgruppe. Det kjennetegnet som er Dette feltet er for sekundær målgruppe. Kjennetegn som er mindre fremtredende. Mest fremtredende for husstandens boligbehov registreres under Feltet fylles ut hvis det gir utfyllende opplysninger om personens kjennetegn Målgruppen primær. eller det er personer med dobbelt kjennetegn Flyktning 1. gangsetablering Flyktning 1.gangsetablering Personer som har fått opphold på humanitært Personer som har fått opphold på humanitært eller eller politisk grunnlag som kommunen har tatt politisk grunnlag som kommunen har tatt i mot i mot Flyktning 2.gangsetablering Flyktning 2. gangsetablering Personer som har fått opphold på humanitært eller Person som har fått opphold på humanitært eller politisk grunnlag som har flyttet til kommunen på politisk grunnlag som har flyttet til kommunen på eget initiativ. eget initiativ. Fysisk funksjonshemmet Fysisk funksjonshemmet Personer som på grunnlag av bevegelseshemming/ Person som på grunnlag av bevegelseshemming/ fysisk funksjonshemming må ha fysisk til rette- fysisk funksjonshemming må ha fysisk tilrettelegging legging for å fungere i bolig / boligsituasjonen for å fungere i bolig / boligsituasjonen Utviklingshemmet Utviklingshemmet Psykiske lidelser Psykiske lidelser Person med langvarig psykisk lidelse Person med langvarig psykisk lidelse (har diagnose fra lege) eller har vært i (har diagnose fra lege) eller har vært i behandlingsapparatet i to år eller mer behandlingsapparatet i to år eller mer
Primære kjennetegn forts. Sekundære kjennetegn forts. Rusmiddelmisbruker Rusmiddelmisbruker Person som har vært i kontakt med Person som har vært i kontakt med behandlings apparatet for sitt rusproblem behandlingsapparatet for sitt rusproblem eller har et erkjent rusproblem. Rusproblemet eller har et erkjent rus problem. Rusproblemet gjør det vanskelig å etablere/ opprettholde gjør det vanskelig å etablere / opprettholde et et stabilt forhold på det ordinære boligmarkedet stabilt forholde på det ordinære boligmarkedet Sosialt vanskeligstilt Sosialt vanskeligstilt Personer som ikke naturlig hører inn under de Person som ikke naturlig hører inn under de andre kategoriene, men som har et boligproblem. Andre kategoriene, men som har et boligproblem. Kan være for eksempel personer som har Kan være for eksempel personer som har problemer på boligmarkedet på grunn av atferd problemer på boligmarkedet på grunn av utseende eller familiens størrelse atferd, utseende eller familiens størrelse Andre funksjonshemninger Andre funksjonshemninger Funksjonshemninger som ikke naturlig hører inn Funksjonshemninger som ikke naturlig hører inn Under kategorien bevegelseshemmet /fysisk. Under kategorien bevegelseshemmet / fysisk Funksjonshemmet, utviklingshemmet eller funksjonshemmet, utviklingshemmet eller Psykiatrisk langtidspasienter (for eksempel psykiatriske langtidspasienter ( for eksempel Aldersdemente, autister osv.) aldersdemente, autister osv.) Økonomisk vanskeligstilt Økonomisk vanskeligstilt Økonomien er hovedårsak til boligproblemet Økonomien er hovedårsak til boligproblemet Rus / psykiatri Rus / psykiatri Person som har dobbelt diagnose både Person som har dobbelt diagnose både rusmiddelmisbruker og psykiatrisk langtidspasient rusmiddelmisbruker og psykiatrisk langtidspasient Dersom funksjonshemmet: Fødselsår til yngste person med funksjonshemming:.
9. BOLIGBEHOV - ANBEFALTE TILTAK: Hvis husstanden er uten egen bolig, står i fare for å miste boligen eller bor i uegnet bolig. 9.1 Boligtype: Tiltak i nåværende bolig Ja Kryss av for anbefalte tiltak nedenfor Nei Gå til 9.2 og 9.3 I nåværende bolig: Hvilke tiltak kan føre til at husstanden unngår å miste boligen de bor i eller kan medvirke til at boligen blir egnet. Tilpasning av bolig Økonomisk hjelp Praktisk bistand Kontraktsfornyelse Personlig hjelp Boveiledning Utbedring oppussing Lån, bostøtte, depositum Hjemmetjenester, Ny leiekontrakt i Hjelp som personen Veiledning i det å ivareta Tilrettelegging eks trappe- gjeldsordning, bostøtte, hjelp til husarbeid, nåværende bolig trenger for å fungere oppgaver og plikter som heis, terskler, hva mer?? Hjelp til å administrere innkjøp og lignende som hjelp til å komme beboer ift. Husvert, Slik at de får en bolig som forvalte boutgiftene Hjemmetjenesten opp og ned i senga, lånegiver, naboer m.m. Fungerer godt ift. Bevegelses- til vask, stell og Herunder bo oppfølging Skavank eller annen toalettbesøk Funksjonshemning. Hejmmesykepleien 9.2. Anbefalt boligtype: Egen bolig Leie privat Leie kommunal Omsorgsbolig 9.3 I annen bolig: Ordinær bolig- Ordinær bolig- Samlokalisert bolig Samlokalisert bolig Uten oppfølging med oppfølging uten oppfølging med oppfølging Behov for bolig, men ikke Selvstendig bolig med oppfølging Bolig med tilsyn i nær Samlokalisert bolig med Hjelp og støtte/tilsyn fra det tilknytning på dagtid døgnbemanning med Off. tjenesteapparatet Samlokalisert bolig med personallbase i boligen Fellesareal. Personalet tar Døgnbemannet bolig Kontakt Bolig med insitusjonspreg
10. BOLIGBEHOV GJENNOMFØRTE TILTAK I PERIODEN xx, xx OG xx: Hvis husstanden var uten egen bolig, sto i fare for å miste boligen eller bodde i uegnet bolig, og boligproblemet ble løst i samme periode. 10.1 Boligtype: Tiltak i nåværende bolig Ja Kryss av for gjennomførte tiltak nedenfor Nei Gå til 10.2 og 10.3 I nåværende bolig: Hvilke tiltak har ført til at husstanden unngikk å miste boligen de bor i eller har medvirke til at boligen ble egnet. Tilpasning av bolig Økonomisk hjelp Praktisk bistand Kontraktsfornyelse Personlig hjelp Boveiledning Utbedring oppussing Lån, bostøtte, depositum Hjemmetjenester, Ny leiekontrakt i Hjelp som personen Veiledning i det å ivareta Tilrettelegging eks trappe- gjeldsordning, bostøtte, hjelp til husarbeid, nåværende bolig trenger for å fungere oppgaver og plikter som heis, terskler, hva mer?? Hjelp til å administrere innkjøp og lignende som hjelp til å komme beboer ift. Husvert, Slik at de får en bolig som forvalte boutgiftene Hjemmetjenesten opp og ned i senga, lånegiver, naboer m.m. Fungerer godt ift. Bevegelses- til vask, stell og Herunder bo oppfølging Skavank eller annen toalettbesøk Funksjonshemning. Hejmmesykepleien 10.2 I annen bolig: Ordinær bolig- Ordinær bolig- Samlokalisert bolig Samlokalisert bolig Uten oppfølging med oppfølging uten oppfølging med oppfølging Behov for bolig, men ikke Selvstendig bolig med oppfølging Bolig med tilsyn i nær Samlokalisert bolig med Hjelp og støtte/tilsyn fra det tilknytning på dagtid døgnbemanning med Off. tjenesteapparatet Samlokalisert bolig med personallbase i boligen Fellesareal. Personalet tar Døgnbemannet bolig Kontakt Bolig med insitusjonspreg 10.3 Boligtype: Egen bolig Leie privat Leie kommunal Omsorgsbolig Tilpasning av bolig Økonomisk hjelp Praktisk bistand Kontraktsfornyelse Personlig hjelp Boveiledning Utbedring oppussing Lån, bostøtte, depositum Hjemmetjenester, Ny leiekontrakt i Hjelp som personen Veiledning i det å ivareta Tilrettelegging eks trappe- gjeldsordning, bostøtte, hjelp til husarbeid, nåværende bolig trenger for å fungere oppgaver og plikter som heis, terskler, hva mer?? Hjelp til å administrere innkjøp og lignende som hjelp til å komme beboer ift. Husvert, Slik at de får en bolig som forvalte boutgiftene Hjemmetjenesten opp og ned i senga, lånegiver, naboer m.m. Fungerer godt ift. Bevegelses- til vask, stell og Herunder bo oppfølging Skavank eller annen toalettbesøk Funksjonshemning. Hejmmesykepleien
KARTLEGGING DEL II BOLIGBEHOV PERSONER MED FUNKSJONSHEMNING. Målgruppe for kartleggingen: Barn med nedsatt funksjonsevne, og som har behov for tilrettelagt bolig og /eller tjenestetilbud. Voksne med varig nedsatt funksjonsevne og som har behov for tilrettelagt bolig og /eller tjenestetilbud. Personens initialer:. Fødselsdato: Foresattes initialer:.. Foresattes fødselsdato:.. Kjønn: Mann: Kvinne: Etnisk opprinnelse: Årsak til funksjonssvikt: Psykisk utviklingshemning: Fysisk funksjonshemning: Alkohol og eller/stoffmisbruk: Diagnose ikke kjent: BOLIGSTATUS: Barn under 18 år: På kartleggingstidspunktet Bor hos pårørende: Bor i barnebolig: Bor på institusjon: Familiens bolig uegnet for funksjonshemmet barn: Bor helt/delvis i avlastningsbolig: Hvor mye:. Skal flytte til bydelen: 2009: 2010: 2011: 2012: 2013: 2014: Dersom institusjon/barnebolig Skal etableres i egen bolig: 2009: 2010: 2011: 2012: 2013: 2014:
Voksne (over 18 år): På kartleggingstidspunktet. Bor hos pårørende: Bor på institusjon: Bor i egen bolig: Ev. Hvilken institusjon:.. Skal flytte til bydelen: 2009: 2010: 2011: 2012: 2013: 2014: Bor hos pårørende, men forventer boligetablering: 2009: 2010: 2011: 2012: 2013: 2014: BOLIGBEHOV - ANBEFALTE TILTAK: Anbefalt boligtype: Velg det alternativet som er mest aktuelt for fremtidig boligetablering: Anbefalt boligtype: Egen bolig Leie privat Leie kommunal Omsorgsbolig Ordinær bolig- Ordinær bolig- Samlokalisert bolig Samlokalisert bolig Uten oppfølging med oppfølging uten oppfølging med oppfølging Behov for bolig, men ikke Selvstendig bolig med oppfølging Bolig med tilsyn i nær Samlokalisert bolig med Hjelp og støtte/tilsyn fra det tilknytning på dagtid døgnbemanning med Off. tjenesteapparatet Samlokalisert bolig med personallbase i boligen Fellesareal. Personalet tar Døgnbemannet bolig Kontakt Bolig med insitusjonspreg Anbefalte tiltak: Tilpasning av bolig Økonomisk hjelp Praktisk bistand Kontraktsfornyelse Personlig hjelp Boveiledning Utbedring oppussing Lån, bostøtte, depositum Hjemmetjenester, Ny leiekontrakt i Hjelp som personen Veiledning i det å ivareta Tilrettelegging eks trappe- gjeldsordning, bostøtte, hjelp til husarbeid, nåværende bolig trenger for å fungere oppgaver og plikter som heis, terskler, hva mer?? Hjelp til å administrere innkjøp og lignende som hjelp til å komme beboer ift. Husvert, Slik at de får en bolig som forvalte boutgiftene Hjemmetjenesten opp og ned i senga, lånegiver, naboer m.m. Fungerer godt ift. Bevegelses- til vask, stell og Herunder bo oppfølging Skavank eller annen toalettbesøk Funksjonshemning. Hejmmesykepleien
KARTLEGGING DEL III BOLIG OG BISTANDSBEHOV IFM. PSYKISK HELSEARBEID. Målgruppe for kartleggingen: personer som har en alvorlig funksjonssvikt på grunn av psykisk lidelse og som har behov for bolig og tjenester av det offentlige. Diagnose /funksjonsvurdering: Alvorlig personlighetsforstyrrelse Alvorlig psykisk lidelse Alkohol og/ eller stoffmisbruk Diagnose ikke kjent Boligstatus: Bor i bydelen, ikke på institusjon Ja Nei Uten bolig Kan miste bolig Har egnet bolig Har uegnet bolig Bor på institusjon: Ja Nei Hvis ja, hvilken institusjon? Navn: Skal flytte til bydelen: 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Dagens bolig vil på sikt være uegnet fremtidig boligbehov. Ja Nei Fremtidig boligbehov (hvis uten bolig eller uegnet bolig i dag): 2009 2010 2011 2012 2013 2014
FREMTIDIG BOLIGBEHOV - ANBEFALTE TILTAK: Anbefalt boligtype: Egen bolig Leie privat Leie kommunal Omsorgsbolig Velg det alternativet som er mest aktuelt for fremtidig boligetablering Ordinær bolig- Ordinær bolig- Samlokalisert bolig Samlokalisert bolig Uten oppfølging med oppfølging uten oppfølging med oppfølging Behov for bolig, men ikke Selvstendig bolig med oppfølging Bolig med tilsyn i nær Samlokalisert bolig med Hjelp og støtte/tilsyn fra det tilknytning på dagtid døgnbemanning med Off. tjenesteapparatet Samlokalisert bolig med personallbase i boligen Fellesareal. Personalet tar Døgnbemannet bolig Kontakt Bolig med insitusjonspreg Anbefalte tiltak i egen eid eller leid eller dersom kommunal bolig: Tilpasning av bolig Økonomisk hjelp Praktisk bistand Kontraktsfornyelse Personlig hjelp Boveiledning Utbedring oppussing Lån, bostøtte, depositum Hjemmetjenester, Ny leiekontrakt i Hjelp som personen Veiledning i det å ivareta Tilrettelegging eks trappe- gjeldsordning, bostøtte, hjelp til husarbeid, nåværende bolig trenger for å fungere oppgaver og plikter som heis, terskler, hva mer?? Hjelp til å administrere innkjøp og lignende som hjelp til å komme beboer ift. Husvert, Slik at de får en bolig som forvalte boutgiftene Hjemmetjenesten opp og ned i senga, lånegiver, naboer m.m. Fungerer godt ift. Bevegelses- til vask, stell og Herunder bo oppfølging Skavank eller annen toalettbesøk Funksjonshemning. Hejmmesykepleien