SØKNAD OM KOMMUNAL BOLIG

Transkript

1 Søknad om Bolig Bytte av bolig Ny kontrakt/forlenget botid 1. Personopplysninger: Etternavn: Fornavn: Fødselsnummer (11 siffer): Etternavn (ektefelle/samboer): Fornavn: Fødselsnummer (11 siffer): Adresse: Postnummer: Poststed: Folkeregistrert (kommune): Statsborgerskap: E-post søker: Telefon privat: Mobiltelefon: E-post medsøker: 2. Sivil status (sett kryss): Gift/registrert partnerskap Skilt/separert Enslig Samboer Enke/enkemann 3. Barn og andre personer som skal bo i boligen Barn i husstanden: Antall: Oppgi fødselsår for alle barn: Barn søker(e) har samvær med: Antall: Oppgi fødselsår for alle barn: Venter barn: Nei Ja Termindato eller forventet omsorgsovertagelse: Andre personer i husstanden Husstandsmedlemmer totalt: 4. Dyrehold: Holder du dyr: Nei Ja Hvis ja må søknad om dyrehold vedlegges 5. Nåværende boforhold: Leier privat bolig Eier bolig Bor hos familie/venner Institusjon Leier kommunal bolig Fengsel Annet Postadresse Besøksadresse Telefon E-post Skjema oppdat.: Side: 1/ 6

2 6. Begrunnelse for søknaden: Hvorfor søker du om kommunal bolig? Årsaken kan du beskrive her eller på eget ark. 7. Kommunal bolig er forbeholdt personer, som av ulike grunner, ikke kan leie eller eie bolig på det private boligmarkedet. Hvor mange boliger har du vært å sett på? Spesifiser med antall, dato for visning, og adresse: Hvor mange ganger har du annonsert etter bolig, og over hvor lang tid? Har du søkt banklån/startlån til kjøp av bolig? Nei, fordi Ja, og svaret fra bank og/eller kommune var (legg ved en skriftlig bekreftelse): 8. Behov for å mestre bosituasjonen Har du tidligere leid/eid bolig uten å klare dine forpliktelser Nei Ja Med utgangspunkt i kommunens kriterier for tildeling av kommunal bolig kan søker bli innkalt til samtale for å drøfte og vurdere behov for hjelpetiltak for å mestre bosituasjonen. Postadresse Besøksadresse Telefon E-post Skjema oppdat.: Side: 2/ 6

3 9. Økonomiske opplysninger: Inntekter Må fylles ut. Alle inntekter og utgifter må dokumenteres. Inntekter pr. måned Pr. måned søker Pr. måned medsøker Pr. måned andre personer Arbeidsinntekt Uføretrygd/pensjon Alderspensjon Etterlattepensjon Arbeidsledighetstrygd AAP Overgangsstønad Barnebidrag Annet, spesifiser Bidragsplikt Betaler søker bidrag? Nei Ja Dersom ja, angi type bidrag og beløp: Gjeld Långivers/kreditors navn: Lånenr./saksnr.: Opprinnelig gjeld: Restgjeld pr. d.d.: Betaler pr. mnd.: Sum Postadresse Besøksadresse Telefon E-post Skjema oppdat.: Side: 3/ 6

4 Formue Bankinnskudd, verdipapirer og kontanter, beløp: Angi eid bolig, hytte, bil, båt og lignende: Spesifiser verdi: 10. DOKUMENTASJON / VEDLEGG TIL SØKNADEN: Vedlegges alle søknader: Bostedsattest for alle personer i husstanden (Dette får du ved å henvende deg til Skatt Vest) Opplysninger om NÅVÆRENDE BOFORHOLD ved leiekontrakt, bekreftelse fra institusjon eller annet Utskrift av siste tilgjengelig ligning med skatteavregning for alle personer i husstanden Dokumentasjon på NÅVÆRENDE MÅNEDLIG INNTEKT: - Lønn eller trygdeslipp (eller annet) for de to siste månedene for alle personer i husstanden - Regnskapsattest for personlig næringsdrivende Vedlegges når det er aktuelt for søknad: Uten bostedsattest? Legg ved dokumentasjon av faktisk botid ved bekreftelse fra utleier, arbeidsgiver eller lignende. Bekreftelse på opphør av nåværende boforhold Dokumentasjon på oppsparte midler og/eller bekreftelse på overskudd ved salg eller deling av tidligere bolig Dokumentasjon av gjeld ved kopi av låneavtale, siste kontoutskrift og aktuelt terminbeløp Separasjon eller skilsmissebevilgning eller bekreftelse på oppløsning av ekteskap ved dom Samværsavtale med spesifisering om hvem som skal ha daglig omsorg for barna Avtale om barnebidrag eller vedtak om bidragsforskudd Bekreftelse på helsemessige problemer Rapport fra ergoterapeut eller fysioterapeut ved behov for tilpasset bolig Søknad om dyrehold Hvis andre vedlegg, oppgi hvilke Postadresse Besøksadresse Telefon E-post Skjema oppdat.: Side: 4/ 6

5 11. Underskrift Jeg erklærer at de opplysninger som er gitt i søknaden er så fullstendige som mulig. Jeg aksepterer at jeg kan bli innkalt til samtale for å drøfte behov for hjelpetiltak for å mestre bosituasjonen. Jeg lover å straks melde fra til Askøy kommune dersom det skjer endringer i husstanden som kan ha betydning forsøknaden. Jeg gir Askøy kommune fullmakt til å innhente og utveksle informasjon som er nødvendig for å behandle søknaden og å kontrollere de gitte opplysninger. Dette gjelder opplysninger fra folkeregister, sosial-, lignings- og NAV-kontor, boligforvaltere og utlendingsdirektoratet. Jeg gir Askøy kommune fullmakt til å underrette NAV eller andre forvaltningsorganer om avgjørelse i saken når det er avgjørende for dennes virke. Askøy kommune får fullmakt til å gi nødvendig informasjon til tilbyder av kommunal bolig, når informasjonen skal legges til grunn for vurdering om jeg kan prioriteres. Dato: Underskrift søker Underskrift medsøker ev. hjelpeverge Kommunal behandling (fylles ut av saksbehandler): Skal søker førstegangsbosettes eller skal husstanden ta i mot enslig mindreårig flykting? Ja Nei Merknader: Kommune/stat rapportering (KOSTRA), se veiledning til skjema 13: Kommunalt disponerte boliger og boligvirkemidler: Bevegelseshemmet/fysisk funksjonshemmet Utviklingshemmet Psykiske lidelser Rusmiddelbruker Sosialt vanskeligstilt Økonomisk vanskeligstilt Andre, uten behovsprøving Sted/dato: Stempel og underskrift: Postadresse Besøksadresse Telefon E-post Skjema oppdat.: Side: 5/ 6

6 TRANSPORTERKLÆRING (Benyttes når det søkes om Husbankens bostøtte) Undertegnede Fødselsnummer (11 siffer): Samtykker i at bostøtten fra Den Norske Stats Husbank overføres til Askøy kommune v/boligforvaltning kontonummer Dato: Underskrift søker Underskrift medsøker ev. hjelpeverge Postadresse Besøksadresse Telefon E-post Skjema oppdat.: Side: 6/ 6