5. Bolig Antall Antall etasjer pr. bolig Antall rom pr. bolig (stue + soverom) Areal pr. bolig m 2 BRA

Transkript

1 1. Søker Fødselsnr. (11 siffer) Orgnr. (9 siffer) Søknad om boligtilskudd Søknaden med vedlegg sendes boligkontoret i kommunen Søker 1 etternavn og fornavn eller komuner. stiftelse o.l. Telefon på dagtid Mobiltelefon Fødselsnr. (11 siffer) Søker 2 etternavn og fornavn Telefon på dagtid Mobiltelefon Postadresse søker 1 Postnr. Poststed Postadresse søker 2 Postnr. Poststed Antall barn Fødselsår/Kjønn Husst.medl. i alt E-postadresse Boforhold i dag Foreldres bolig Leid bolig Selveid bolig (inkl. borettslag o.l. Har noen i husstanden lån i Husbanken? Har noen i husstanden tidligere fått innvilget boligtilskudd fra Husbanken? Hvis ja, oppgi lånets saks nr. Hvis ja, oppgi navn og fødselsnummer Inntekstår Forventet bruttoinntekt i inneværende år for hele husstanden Husstandens samlede brutto formue Type inntekt Lønn Type inntekt Lønn Trygd Trygd Sivilstand Gift Ugift Samboer Reg. partner Annet (spesifiser) Har lånsøker Verge hjelpeverge 2. Søknadsgrunnlag Førstegangs boligetablering Nedsatt funksjonsevne Økonomisk vanskeligstilt Rusmiddelmisbruk Reetablering Flyktning Bostedsløs Familie med funksjonshemmet barn 3. Eiendomsopplysninger Kommunenavn Kommunenr. Gårdsnr. Bruksnr. Festenr. Seksjonsnr. Eiendommens/byggetomtas postadresse Postnr. Poststed 4. Tilleggsopplysninger ved kjøp av leilighet i borettslag Borettslagets navn Andel fellesgjeld 5. Bolig Antall Antall etasjer pr. bolig Antall rom pr. bolig (stue + soverom) Areal pr. bolig m 2 BRA HB 8.S Renessanse Media AS 6. Kostnader Ved kjøp av bolig Ved oppføring av bolig Ved utbedring av bolig 7. Det søkes om Tilskuddsbeløp Brev og blanketter ønskes på Bokmål Nynorsk 8. For Husbanken Sak nr. mottatt Kjøpesum/innskudd Anleggskostnader Utbedringskostnader Søkes det husbanklån sammen med tilskuddet? Formål Omkostninger ved kjøpet Hvis ja, hvilken type lån søkes det om? Grunnlån Startlån

2 10. Person og boligopplysninger Hvem i husstanden er funksjonshemmet, og hva slags funksjonshemning dreier det seg om? Funksjonshemmedes navn Fødselsnummer Redegjør for funksjonshemningen Beskriv hva som gjør dagens bolig uegnet Hvordan vil den nye boligen i vesentlig grad bedre forholdene for den som er funksjonshemmet eller vanskeligstilt? Ved bevegelseshemning må det redegjøres for trapper, atkomst (trinnfri) og på hvilket etasjeplan kjøkken, bad, vaskerom, stue og soverom er plassert Hvis husstanden på andre måter er særlig vanskeligstilt, kan redegjørelse gis her For unge i etableringsfasen Beskriv det umiddelbare behovet for bolig

3 10. Finansieringsplan Lån i husbanken Beløp Andre lån (spesifiseres) Boligtilskudd Midler fra salg av nåværende bolig Annen formue/egne midler Egeninnsats Sum 11. Månedsbudsjett for personlige søkere Husstandens samlede utgifter Beløp Husstandens samlede inntekter Beløp Husbanklån (renter og avdrag) Brutto arbeidsinntekt - søker 1 Andre boliglån - Långiver Brutto arbeidsinntekt - søker 2 Studielån Trygdeinntekt - søker 1 Andre lån - Långiver Trygdeinntekt - søker 2 Andre lån - Långiver Andre husstandsmedlemmers inntekt/trygd Boligforsikring Barnetrygd Kommunale avgifter Mottatt barnebidrag Fellesutgifter/husleie Annet (leieinntekter o.l.) Barnehage/privat barnepass Betalt barnebidrag Bilutgifter Sum brutto inntekt Andre ekstraordinære utgifter - Skattetrekk Sum brutto utgift - Brutto utgift = Netto som skal dekke levekostnader (mat, klær, møbler, fritid, reiseutg., telefon, strøm osv.) 12. Vedlegg Kopi av kjøpekontrakt Legeerklæring Målsatte tegninger, skisser/foto, situasjonsplan Dokumentasjon på husstandens samlede brutto inntekt og formue pr. idag 13. Underskrift Undertegnende er oppmerksom på at feilaktige opplysninger kan føre til at ev. boligtilskudd og lån kan bli krevd innfridd. Jeg /vi gir Husbanken og kommunen fullmakt til å innhente og utveksle opplysninger som er nødvendig for å behandle søknaden. Opplysningene kan benyttes til statistiske formål. Underskrift søker Underskrift medsøker

4 14. Kommunal behandling (Fylles ut når Husbanken fatter vedtak) (Vennligst påse at søknaden er tilstrekkelig utfylt) Anbefaler kommunen at Husbanken gir boligtilskudd? Merknader Er alle nødvendige vedlegg sendt med? Søker kommunen om særskilt etableringslån øremerket tilskuddsmottaker hvis boligtilskudd innvilges? Hvis ja, hvor stort beløp Stempel og underskrift 15. For vedtak i kommunen a) Angi brukergruppe Førstegangs boligetablering Nedsatt funksjonsevne Økonomisk vanskeligstilt Rusmiddelmisbruk Reetablering Flyktning Bostedsløs Familie med funksjonshemmet barn b) Vedtak Bevilget tilskudd Kr Av videretildelingsmidler bevilget til kommunen for året Saksnr. (jf. Husbankens bevilgningsbrev) Søknaden er avslått på grunnlag av Høy inntekt Høy formue Merknader Andre årsaker Kort begrunnelse For dyr bolig Uegnet bolig Tilskuddsrammen brukt opp Anses ikke som særlig vanskeligstilt Stempel og underskrift

5 16. Praktiske opplysninger Oversikt over Husbankens regionkontorer og hvor søknaden skal sendes. Felles telefonnummer til Husbanken Region sør Kontorsted Arendal Serviceboks Arendal Skytebanen 14 Telefaks Aust-Agder Vest-Agder Region sør Kontorsted Drammen Postboks Drammen Grønland 1 Telefaks Telemark Vestfold Buskerud Region øst Postboks Oslo Støperig 1 Telefaks Østfold Akershus Oslo Oppland Hedmark Region vest Postboks Bergen Solheimsg 11, 6. etg Telefaks Hordaland Rogaland Sogn og Fjordane Region Bodø 8002 Bodø Torvg 2 Telefaks Nordland Sør-Troms Svalbard Region Midt-Norge 7005 Trondheim Peter Egges plass 2 Telefaks Møre og Romsdal Sør-Trøndelag Nord-Trøndelag Region Hammerfest Postboks Hammerfest Sjøg 6 Telefaks Nord-Troms Finnmark Tromsø Kontonr Organisasjonsnummer Søknaden med vedlegg sendes til kommunen Denne siden sendes ikke til kommunen