ØKONOMISTYRING - SAMHANDLINGSREFORMEN Lillehammer kommune Innlandet Revisjon IKS Rapport 13-2015 2015-707/RG
FORORD Denne rapporten er et resultat av forvaltningsrevisjonsprosjektet «Økonomistyring samhandlingsreformen» som er gjennomført på oppdrag av kontrollutvalget i Lillehammer kommune. Forvaltningsrevisjon er en lovpålagt oppgave. Kontrollutvalget har ansvaret for å påse at det føres kontroll med at det blir gjennomført systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets/fylkestingets vedtak og forutsetninger (Kommunelovens 77. nr 4). Prosjektarbeidet er utført i perioden juni til september 2015 av oppdragsansvarlig forvaltningsrevisor Reidun Grefsrud. Rapporten er kvalitetssikret av daglig leder Bjørg Hagen Utkast til rapport er sendt rådmannen til uttalelse. Svaret fra rådmannen er vedlagt rapporten. Innlandet Revisjon IKS Side 2
INNHOLDSFORTEGNELSE FORORD... 2 SAMMENDRAG... 4 1. INNLEDNING... 6 1.1 KONTROLLUTVALGETS BESTILLING... 6 1.2 FORMÅL, PERSPEKTIV OG PROBLEMSTILLINGER... 6 1.3 KILDER FOR REVISJONSKRITERIER... 7 2. METODE OG GJENNOMFØRING... 9 2.1 METODEVALG OG REVISJONSDIALOG... 9 2.2 GJENNOMFØRING... 10 2.3 VURDERING AV RELEVANS OG PÅLITELIGHET... 11 3. SAMHANDLINGSREFORMEN... 12 3.1 OM SAMHANDLINGSREFORMEN... 12 3.2 LILLEHAMMER KOMMUNES BETALING FOR MEDFINANSIERING... 13 3.3 KOMPENSASJON FOR ØKTE UTGIFTER TIL SAMHANDLINGSREFORMEN.... 13 3.4 UTVIKLINGEN I UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER I LILLEHAMMER KOMMUNE... 14 3.5 SAMARBEID MED SYKEHUSET INNLANDET... 19 4. KAPASITET OG TILTAK RELATERT TIL SAMHANDLINGSREFORMEN... 21 4.1 KOMMUNEDELPLAN OMSORGSTJENESTER OG OPPFØLGINGEN AV DENNE.... 21 4.2 FORBEREDELSER TIL SAMHANDLINGSREFORMEN INTERMEDIÆR- OG ØYEBLIKKELIG HJELP PLASSER.... 22 4.3 KOSTRA-TALL FOR PLEIE OG OMSORG... 23 4.4 BRUK AV KORTTIDSPLASSER MV... 25 4.5 ETABLERING AV INNSATSTEAM... 26 5 ORGANISERING, BUDSJETTERING OG RAPPORTERING... 27 5.1 ORGANISERING MV... 27 5.2. STYRINGSMODELL OG RAPPORTERINGSRUTINER... 28 5.3 BUDSJETTMODELLEN... 29 5.4 BUDSJETTERING, RAPPORTERING OG ØKONOMISKE RESULTATER FOR ÅRENE 2012-2014... 30 6. REVISJONENS VURDERINGER... 39 6.1 PROBLEMSTILLING 1 - BUDSJETTGRUNNLAGET... 39 6.2 PROBLEMSTILLING 2- REGISTRERINGS- OG RAPPORTERINGSRUTINER... 40 6.3 PROBLEMSTILLING 3 - STYRING OG KONTROLL... 43 7. KONKLUSJONER OG ANBEFALINGER... 46 7.1 BUDSJETTGRUNNLAGET... 46 7.2 RAPPORTERING... 46 7.3 GJENNOMFØRING OG OPPFØLGING... 46 7.4 ANBEFALINGER... 47 REFERANSER... 48 VEDLEGG RÅDMANNENS UTTALELSE... 50 Innlandet Revisjon IKS Side 3
SAMMENDRAG Formålet med prosjektet er å undersøke om rådmannen har tilstrekkelig styring og kontroll med den økonomiske situasjonen og utviklingen, særlig relatert til samhandlingsreformen. Vi har lagt til grunn følgende problemstillinger for revisjonsprosjektet: 1. Hvordan har rådmannen sikret at budsjettgrunnlaget baserer seg på realistiske anslag og forventninger? 2. Har administrasjonen registrerings- og rapporteringsrutiner som er egnet til å holde oversikt over utviklingen i «kritiske faktorer» og avdekke avvik fra mål og planlagte tiltak i budsjettet? 3. Har administrasjonen hatt tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken for å nå målsettingene i budsjettet? Revisjonen er gjennomført ved intervjuer og dokumentanalyse. Budsjettvedtakene for 2013 og 2014 innebar at kommunestyret satte ambisiøse mål for kostnadsreduksjon som skulle bidra til å styrke kommunens handlefrihet. Disse målene er ikke nådd. Utviklingen har tvert i mot gått i motsatt retning ved at netto driftsresultatene har vært negative i både 2013 og 2014 og disposisjonsfondet er redusert med 100 mill. kroner på to år og i praksis var tømt ved utgangen av 2014. Dette til tross for at det ifølge budsjettdokumenter og rapporter har vært satt i gang og gjennomført omfattende omstillinger og innsparingstiltak. Bevilgningsområdet Samhandlingsreformen bidro til de negative driftsresultatene og reduksjonen av disposisjonsfondet ved et merforbruk på ca 7 mill. kroner i 2013 og ca 16 mill. kroner i 2014, sett i forhold til opprinnelig vedtatt budsjett. Det er først og fremst utfordringene med å ta i mot utskrivningsklare pasienter fra spesialisthelsetjenesten som har ført til merforbruket. Revisjonen har vurdert at utfordringene høsten 2013 og i 2014 dels har sammenheng med flere utskrivninger fra sykehuset med behov for kommunale helse og omsorgstjenester og dels med manglende kapasitet eller tilgjengelighet når det gjelder korttidsplasser. Denne revisjonen har kun sett på en bit av kommunens økonomi, dvs. den delen som omhandler bevilgningsområdet samhandlingsreformen og særlig problematikken rundt de utskrivningsklare pasientene. Vi har derfor ikke grunnlag for å uttale oss om kommunens økonomistyring på generell basis. Konklusjoner: Problemstilling 1: Hvordan har rådmannen sikret at budsjettgrunnlaget baserer seg på realistiske anslag og forventninger. Etter revisjonens vurdering har rådmannen tatt for lite hensyn til risikofaktorer ved budsjettering av samhandlingsreformen og spesielt utgifter i tilknytning til utskrivningsklare pasientene. Dette gjelder Innlandet Revisjon IKS Side 4
særlig budsjettet for 2014 da utviklingen høsten året før viste en bekymringsfull utvikling. Revisjonen vurderer også at kommunen tok stor risiko ved ambisiøse målsettinger, samtidig med lite reserver i budsjettene. Problemstilling 2: Har administrasjonen registrerings- og rapporteringsrutiner som er egnet til å avdekke avvik fra mål og planlagte tiltak? Etter revisjonens vurdering har kommunen tilfredsstillende rapporteringsrutiner og formannskap og kommunestyret har blitt informert om utviklingen i utgifter vedrørende utskrivningsklare pasienter og avvik fra budsjettet i henhold til bestemmelser i regelverket og kommunestyrets vedtak. Revisjonen mener også at administrasjonen har en tilfredsstillende registrering og rapportering internt når det gjelder samhandlingsreformen der utviklingen følges månedlig. Årsakene til utviklingen i betaling for utskrivningsklare pasienter er likevel ikke fullstendig kjent. Kritiske faktorer bak utviklingen er blant annet kapasitet og kapasitetsutnyttelse ved Helsehuset og utviklingen i innleggelser og utskrivninger fra sykehuset av pasienter med behov for kommunale tjenester. Revisjonen mener en mer systematisk rapportering på disse bakenforliggende faktorene kan bidra til bedre styring av utgiftene i forbindelse med de utskrivningsklare pasientene. Problemstilling 3 : Har administrasjonen hatt tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken for å nå målsettingene i budsjettene? Rådmannen har gjennomført tiltak i 2013 og 2014 for å begrense de negative budsjettavvikene på bevilgningsområdet samhandlingsreformen, særlig knyttet til de utskrivningsklare pasientene. Rådmannen har også informert formannskap og kommunestyre om avvikene og konsekvenser for budsjettbalansen og lagt fram forslag til tiltak for å redusere avvikene. Tiltakene har imidlertid ikke vært tilstrekkelige eller vært satt inn for sent til å hindre betydelige merutgifter. Dette gjelder særlig for 2014. Etter revisjonens vurdering har de prosessene som har pågått i formannskap og kommunestyre i 2014 forsinket gjennomføringen og dermed effekten av tiltakene. Revisjonens anbefalinger: Ved budsjetteringen bør det tas tilstrekkelig hensyn til kjente risikofaktorer. Kommunen bør gå gjennom og vurdere om prosessene for budsjettoppfølging er tilstrekkelig effektive. Det bør vurderes å rapportere mer systematisk på kapasitet og kapasitetsutnyttelse når det gjelder korttidsplasser. Rådmannen bør vurdere hvordan betaling for utskrivningsklare pasienter, kjøp av institusjonsplasser mv bør håndteres budsjettmessig. Innlandet Revisjon IKS Side 5
1. INNLEDNING 1.1 KONTROLLUTVALGETS BESTILLING Lillehammer kommune er i en anstrengt økonomisk situasjon og har de siste årene hatt utfordringer med å tilpasse den løpende aktiviteten til vedtatte rammer. Utfordringene i 2013 og 2014 var særlig store innenfor pleie og omsorg og de var til dels knyttet til samhandlingsreformen. Lillehammer kommune hadde et betydelig merforbruk disse to årene fordi de måtte betale ca 4000 kroner pr døgn til sykehuset for pasienter som ble liggende på sykehuset i påvente av et kommunalt omsorgstilbud etter at de var utskrivningsklare. Kommunen måtte også kjøpe korttidsplasser fra private og fra Øyer kommune for pasienter de ikke klarte å ta i mot fra sykehuset. I saksframlegget til kontrollutvalgets møte 3.6.14 ble det vist til at den siste tidens fokus på den økonomiske situasjonen i Lillehammer kommune har aktualisert behovet for at kontrollutvalget følger med på og/eller gjennomfører undersøkelser knyttet til økonomistyringen. De viste i den forbindelse til en redegjørelse om den økonomiske situasjonen og utfordringer i samhandlingen med sykehuset i forbindelse med behandlingen av årsregnskapet og revisjonsberetningen for 2013. Formålet med en eventuell undersøkelse skulle være å kartlegge og vurdere om kommunen har tilstrekkelig intern kontroll og styring med den økonomiske situasjonen og tilhørende rapportering særlig rettet mot samhandlingen med sykehusene. De økonomiske utfordringene knyttet til de utskrivningsklare pasientene fortsatte inn i 2014. Dette var bakgrunnen for at kontrollutvalget bestilte en forundersøkelse fra Innlandet Revisjon IKS om økonomistyringen knyttet til samhandlingsreformen. På grunnlag av foranalysen som ble lagt fram på kontrollutvalgets møte 20.10.14, (jfr sak 17/14) ba kontrollutvalget om en revidert foranalyse inkludert prosjektplan til neste møte. Revisjonen la fram en prosjektplan til kontrollutvalgets møte 24.11.14. Kontrollutvalget vedtok å opprettholde bestillingen og godkjente prosjektplanen i sak 22/14. 1.2 FORMÅL, PERSPEKTIV OG PROBLEMSTILLINGER Formålet med prosjektet er å undersøke om rådmannen har tilstrekkelig styring og kontroll med den økonomiske situasjonen og utviklingen, særlig relatert til samhandlingsreformen. Hovedperspektivet som er valgt er et styringsperspektiv. Prosjektet har fokusert på hvordan administrasjonen kommer frem til grunnlaget for budsjettforslaget, planlegger gjennomføringen og rapporterer og styrer ressursbruken i forhold til kommunestyrets budsjettvedtak. Innlandet Revisjon IKS Side 6
Vi har lagt til grunn følgende problemstillinger for revisjonsprosjektet: 4. Hvordan har rådmannen sikret at budsjettgrunnlaget baserer seg på realistiske anslag og forventninger? 5. Har administrasjonen registrerings- og rapporteringsrutiner som er egnet til å holde oversikt over utviklingen i «kritiske faktorer» og avdekke avvik fra mål og planlagte tiltak i budsjettet? 6. Har administrasjonen hatt tilstrekkelig styring og kontroll med ressursbruken for å nå målsettingene i budsjettet? I prosjektplanen hadde vi formulert 6 problemstillinger. Vi har valgt å inkludere problemstillingen om administrasjonen har hatt tilstrekkelig oversikt over utviklingen i «kritiske faktorer» i problemstillingen om registrerings- og rapporteringsrutiner. Videre har vi slått sammen de tre problemstillingene som omhandlet planlegging og gjennomføring av tiltak og oppfølging av avvik til en mer generell problemstilling 3, da problemstillingene henger sammen og er vanskelig å omtale hver for seg. På grunnlag av risikovurderingen vi gjorde i foranalysen og kontrollutvalgets ønsker, har vi avgrenset prosjektet til å undersøke økonomistyringen i forbindelse med planlegging og gjennomføring av samhandlingsreformen. 1.3 KILDER FOR REVISJONSKRITERIER Forvaltningsrevisjon innebærer å gjennomføre systematiske vurderinger av økonomi, produktivitet, måloppnåelse og virkninger ut fra kommunestyrets eller fylkestingets vedtak og forutsetninger. Som grunnlag for slike vurderinger skal det settes opp revisjonskriterier. Med revisjonskriterier mener vi de lover, forskrifter, retningslinjer, kommunale vedtak, faglige standarder m.m. som sier noe om hvordan virksomheten skal drives. Her beskriver vi hvilke kilder vi vil hente revisjonskriterier fra, mens den konkrete utledningen av revisjonskriterier vil skje i forbindelse med revisjonsarbeidet. 1.3.1 KOMMUNELOVEN MED FORSKRIFTER Kommunelovens 23.2 pålegger administrasjonssjefen ansvar for betryggende kontroll med kommunens virksomhet. Kommunelovens 23.2 lyder som følger: Administrasjonssjefen skal påse at de saker som legges fram for folkevalgte organer er forsvarlig utredet, og at vedtak blir iverksatt. Administrasjonssjefen skal sørge for at administrasjonen drives i samsvar med lover, forskrifter og overordnede instrukser, og at den er gjenstand for betryggende kontroll. Økonomibestemmelsene i kommuneloven og forskrift om årsbudsjett er sentrale bestemmelser som grunnlag for å utlede revisjonskriterier når det gjelder budsjettering, rapportering og budsjettoppfølging. Innlandet Revisjon IKS Side 7
1.3.2 BESTEMMELSER I INTERNE REGLEMENTER Delegeringsreglementet er vedtatt i sak 2/13 i kommunestyrets møte 31.01.13. Her vises det blant annet i avsnittet om rådmannens kompetanse til 23.2 i kommuneloven. Det står videre blant annet: «Rådmannens myndighet i budsjettsaker følger av det til enhver tid gjeldende økonomireglement for Lillehammer kommune. Økonomireglementet skal gjennomgås og revideres når nytt delegasjonsreglement er vedtatt.» Økonomireglementet er foreløpig ikke revidert. I Økonomireglementet har kommunestyret fastsatt bestemmelser om myndighet til å fordele og endre budsjettet og når det gjelder rapportering til kommunestyret. 1.3.3 KOMMUNESTYREVEDTAK Kommunestyrets budsjettvedtak for 2013 og 2014 er sentrale for å vurdere administrasjonens økonomistyring. 1.3.4 PRINSIPPER OG ANBEFALINGER OM GOD ØKONOMISTYRING Lovbestemmelser og internt regelverk sier noe om hvilke regler som skal etterleves, men ikke så mye konkret om hva som er god økonomistyring i praksis. Vi har derfor tatt utgangspunkt i anerkjent litteratur der prinsipper for god økonomistyring er beskrevet. Vi har benyttet «Økonomistyring i det offentlige» av Tor Busch, Erik Johnsen og Jan Ole Vanebo. Innlandet Revisjon IKS Side 8
2. METODE OG GJENNOMFØRING 2.1 METODEVALG OG REVISJONSDIALOG Prosjektet er gjennomført i henhold til RSK 001 Standard for forvaltningsrevisjon som er gjeldende som god kommunal revisjonsskikk fastsatt av Norges Kommunerevisorforening. Vi har gjennomført prosjektet som en kombinasjon av dokumentanalyse og intervju. Vi mener metodevalget er hensiktsmessig for å besvare problemstillingene. Revisjonsdialogen er ivaretatt ved at vi har sendt oppstartbrev til rådmannen og avholdt oppstartmøte (11.6.15) der rådmannen og aktuelle ledere var til stede. Hensikten med dette møtet var å informere om prosjektet og gi rådmannen mulighet for å komme med innspill. Et utkast til faktadel av rapporten er sendt leder for Tildelingsenheten (som også var vår kontaktperson), tidligere sektorsjef/kommunalsjef og økonomisjef for gjennomsyn og kommentarer. Etter videre omarbeiding og redigering er rapportutkast inkludert vurderinger og konklusjoner sendt til rådmannen for kommentarer. Svaret fra rådmannen er vedlagt rapporten. Revisjonen er i hovedsak avgrenset til budsjett- og regnskapsårene 2013 og 2014, da det disse årene var større budsjettavvik knyttet til samhandlingsreformen. Vi har også gått gjennom dokumenter fra 2011 og 2012 for å finne ut hvordan det ble planlagt for iverksettingen av reformen kommune. Vi har dessuten lest og kommentert budsjettdokumenter for 2015 og utviklingen til og med 1. tertial 2015. Kommentarer til problemstilling 1: I forbindelse med kontrollutvalgets behandling av foranalysen ble det diskusjon om utviklingen i antall liggedøgn for utskrivningsklare pasienter og hva som kunne være årsaken til denne utviklingen. Det er særlig to typer årsaksfaktorer som er aktuelle; at kommunen mottar pasienter fra sykehuset som er sykere og har et større omsorgsbehov enn tidligere, eller at kommunen ikke har hatt kapasitet eller gode nok rutiner til å ta i mot pasientene når de er utskrivningsklare. For å finne ut av hvilke muligheter kommunen har hatt for å forutse utviklingen har revisjonen forsøkt å skaffe informasjon om mekanismene som har styrt utviklingen så langt det er mulig med det som foreligger av statistikk og annet tallgrunnlag, informasjon fra intervjuer mv og innenfor en rimelig ressursbruk. Kommentarer til problemstilling 2 Her har vi sett på rutiner for registrering og rapportering av data som er relevante for økonomistyringen gjennom året. Et viktig aspekt er om det er lagt opp til en rapportering som bidrar til at viktig informasjon formidles til rådmannsledelsen og formannskap/kommunestyre tidsnok til at korrektive tiltak kan gjennomføres. Vi har undersøkt hvordan administrasjonen har fulgt med på utviklingen gjennom året for de utskrivningsklare pasientene og hva som er rapportert til formannskap og kommunestyre. Vi har i Innlandet Revisjon IKS Side 9
den forbindelse også undersøkt hvordan samarbeidet mellom Lillehammer kommune og Sykehuset Innlandet har fungert. Kommentarer til problemstilling 3: Vi har undersøkt hvordan administrasjonen har planlagt og gjennomført budsjettvedtakene med særlig hensyn på mål om budsjettbalanse. Vi har også undersøkt hvordan budsjettavvik som har oppstått gjennom året er fulgt opp og gjennomføringen av planlagte effektiviseringstiltak mv i budsjettet, herunder tiltak som er beskrevet i budsjettdokumenter og tertialrapporter, avgrenset til tiltak av betydning for håndtering av de utskrivningsklare pasientene. 2.2 GJENNOMFØRING Vi har intervjuet Økonomisjef Anne Hvattum Tidligere Sektorsjef for Helse og Velferd Bjørn Lie Leder tildelingsenheten / tidligere konstituert sektorsjef for Helse og omsorg Ragnhild Bakken. Controller Pål Vorkinn Det er utarbeidet intervjuguide og skrevet referater fra intervjuene. Referatene er sendt til den som ble intervjuet for verifisering. Vi har også hatt en samtale med divisjonsrådgiver Are Fjermeros ved Sykehuset Innlandet, divisjon Lillehammer. Informasjonen fra dette intervjuet er ikke brukt direkte i rapporten. Dokumentanalysen har omfattet Analyse av dokumenter som beskriver rådmannens budsjettmodell og rutiner for virksomhetsplanlegging, registrering, rapportering og budsjettoppfølging. Analyser av planer, budsjettdokumenter, årsregnskap, årsrapporter og tertialrapporter for årene 2012-2015, med hovedvekt på 2013-2014. Andre kommunestyrevedtak, blant annet saker til formannskap og kommunestyret våren 2014 vedrørende «Status for Helse og velferd». Regnskapsanalyse ved hjelp av innhenta data fra regnskapsrevisor Innhenting av statistikk, data for utviklingen i utskrivningsklare pasienter, bruk og kjøp av av korttidsplasser mv fra Helsedirektoratet, Sykehuset Innlandet og Lillehammer kommune. Innhenting og gjennomgang av fakturavedlegg for betaling til Sykehuset Innlandet for utskrivningsklare pasienter for perioden 2013, 2014 og pr utgangen av april 2015. Enkelte KOSTRA-data. Avtale med Sykehuset og andre dokumenter som viser kontakten mellom kommunen og Sykehuset Innlandet. Innlandet Revisjon IKS Side 10
2.3 VURDERING AV RELEVANS OG PÅLITELIGHET Prosjektet er gjennomført i henhold til RSK 001 Standard for forvaltningsrevisjon som er gjeldende som god kommunal revisjonsskikk fastsatt av Norges kommunerevisorforening. Innlandet Revisjon IKS har et internt kvalitetssikringssystem som er i samsvar med RSK 001. Datas relevans er knyttet til om undersøkelsen representerer den virkelige situasjonen. Vi mener data som er samlet inn i denne undersøkelsen er egnet til å svare på problemstillingene. Det er likevel viktig å være oppmerksom på at de opplysninger som framkommer i rapporten nødvendigvis er et utvalg av fakta. I denne revisjonen har vi fortatt en avgrensing til først og fremst å undersøke økonomistyringen knyttet til de utskrivningsklare pasientene. Våre vurderinger og konklusjoner kan derfor ikke generaliseres til å gjelde for økonomistyringen generelt i kommunen eller for hele sektor Helse og Velferd. I denne revisjonen har det vært utfordringer å finne relevante data for å belyse årsakene til økningen i betaling for utskrivningsklare pasienter høsten 2013. Dette har delvis sammenheng med at utskrivningsklare pasienter i liten grad ble registrert før reformen trådte i kraft. Vi har ikke undersøkt eventuelle årsaksfaktorer som er knyttet til Sykehuset innlandets beslutninger nærmere. Som følge av begrensede ressurser og formålet med revisjonen har vi ikke funnet rom for å gjøre mer grundige analyser knyttet til årsaksforhold. Med pålitelighet menes at data skal være mest mulig presise og nøyaktige. Dette er ivaretatt ved verifisering av intervjureferater og ved innhenting av uttalelse fra rådmannen på utkast til rapport. Vi har dessuten forsøkt å belyse problemstillingene med data fra flere kilder for å sikre at datagrunnlaget vårt er tilstrekkelig balansert. Innlandet Revisjon IKS Side 11
3. SAMHANDLINGSREFORMEN Hensikten med dette kapitlet er å beskrive utviklingen i de utskrivningsklare pasientene og samarbeidet med sykehuset og er noe av datgrunnlaget for vurderingene vi gjør i forbindelse med problemstillingene 1 og 2 i kapittel 6. 3.1 OM SAMHANDLINGSREFORMEN Grunnlaget for samhandlingsreformen er St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen, som ble lagt fram i juni 2009. Reformen ble vedtatt av Stortinget 27.4.2010. Samhandlingsreformen ble iverksatt fra 1. januar 2012. Samhandlingsreformens formål er ifølge Helsedirektoratet 1 å gi mer koordinerte tjenester. Den nye kommunerollen gir kommunene et større ansvar for det helhetlige tilbudet av helsetjenester til befolkningen. Samhandlingsreformen innebærer blant annet at ansvaret for deler av helsetjenestene flyttes fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Dette skal bidra til en bedre utnytting av ressursene og bedre helseeffekter ved å frigjøre kapasitet i spesialisthelsetjenesten 2. For å få til dette er det blant annet innført økonomiske incentivordninger for å få kommunene til å handle på en måte som støtter opp under reformens målsettinger. Tre av de viktigste virkemidlene i et økonomisk perspektiv er: Kommunenes betaling for utskrivningsklare pasienter Medfinansieringsordningen Kommunenes ansvar for døgnkontinuerlig hjelp I forbindelse med reformen trådte en ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3 i kraft. Med hjemmel i loven ble det også fastsatt en forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 4. I dette revisjonsprosjektet er det først og fremst ordningen med betaling for utskrivningsklare pasienter som er i fokus og som er nærmere omtalt senere i dette kapitlet. Vi har også omtalt medfinansieringsordningen. Kommunenes ansvar for døgnkontinuerlig hjelp er omtalt i kapittel 4. 1 Helsedirektoratet: Samhandlingsstatistikk 2013-14 2 St.meld.nr47 (2008-2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. 3 Lov 24.6.2011, nr 30 Om kommunehelse- og omsorgstjenester. 4 Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. FOR-2011-11-18-1115. Innlandet Revisjon IKS Side 12
3.2 LILLEHAMMER KOMMUNES BETALING FOR MEDFINANSIERING Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten innebar at den enkelte kommune skulle bidra i finansieringen av behandlingen av kommunens pasienter i spesialisthelsetjenesten etter DRGsystemet 5. Dette omfatter alle sykehusopphold innen somatisk spesialisthelsetjeneste med unntak for kirurgisk behandling, behandling med en del kostbare biologiske legemidler, fødsler og behandling av nyfødte. Kommunen betalte 20 % av kostnadene for de sykehusopphold som var omfattet av ordningen i perioden 2012-2014. Medfinansieringsordningen opphørte fra og med 2015. Utgiftene til medfinansieringsordningen (KMF) ble beregnet sentralt av Helsedirektoratet og kommunene betalte månedlige akontobeløp. Helsedirektoratet har to ganger i året publisert estimat for kostnader knyttet til KMF. Disse estimatene ble etter årets utgang erstattet med endelig årsavregning. Tabell 3.1 viser Lillehammer kommunes utgifter til betaling for medfinansiering i årene 2012-2014. TABELL 3.1 UTGIFTER TIL BETALING FOR MEDFINANSIERING. KILDE: KOMMUNEREGNSKAPET 2012 2013 2014 Betaling Mill. kr 33,1 33,6 34,2 Utvikling i utgifter til medfinansiering har sammenheng med utvikling i innleggelsene. Medfinansieringsordningen er lite omtalt i Helsedirektoratets samhandlingsstatistikk 6, men det vises til at innleggelser som har inngått i beregningsgrunnlaget for kommunal medfinansiering totalt sett har økt med 3,4 % fra 2011 til 2014, og at dette tilsvarer en årlig vekst omtrent på samme nivå som før reformen. Samhandlingsstatistikken viser videre at det er store forskjeller mellom kommuner i innleggelser for de definerte diagnosegruppene. Vi har ikke sett på utviklingen i beregningsgrunnlaget for medfinansieringsordningen i Lillehammer kommune. Tidligere sektorsjef sa til revisjonen under intervjuet at intensjonen med medfinansieringsordningen var god ved at den skulle stimulere til å redusere innleggelser. Dette er imidlertid et langsiktig arbeid og kommunen hadde på kort sikt liten mulighet til å påvirke innleggelsene da de ikke kan overstyre fastlegenes faglige vurderinger. 3.3 KOMPENSASJON FOR ØKTE UTGIFTER TIL SAMHANDLINGSREFORMEN. Totalt sett ble kommunene tilført ca 5.6 mrd. kroner i rammetilskudd som kompensasjon for utgifter til medfinansieringsordningen og betalingsansvar for utskrivningsklare pasienter som trådte i kraft fra 1.1.2012 7. Midlene ble finansiert ved trekk i bevilgningene til helseforetakene. Dette fordeler seg 5 DRG står for «diagnoserelaterte grupper». Hver pasient blir plassert i en DRG på grunnlag av diagnose og andre kriterier. DRG-poeng brukes som grunnlag for aktivitetsbasert finansiering. 6 Samhandlingsstatistikk 2012-2013 fra Helsedirektoratet 7 Prop.115S(2010-2011) Innlandet Revisjon IKS Side 13
med ca 5 mrd til medfinansieringsordningen og 560 mill. kroner til utskrivningsklare pasienter. Kompensasjonen er basert på et anslag på hva de samlede utgiftene ville bli i 2012. Det ble utarbeidet en ny delkostnadsnøkkel for kommunal medfinansiering og utskrivningsklare pasienter i rammetilskuddet, basert på alderskriterier. Medfinansieringsordningen ble avviklet i 2015. Det ble da trukket ut ca 5,7 mrd kroner fra kommuneramma. Uttrekket ble basert på beste overslag for faktiske utgifter i 2015 8. Den nye delkostnadsnøkkelen ble også avviklet. Midlene til utskrivningsklare pasienter blir fra og med 2015 fordelt etter delkostnadsnøkkelen for pleie- og omsorgstjenester. Lillehammer kommunes andel av denne kompensasjonen utgjorde 32.6 mill. kroner i 2012. I tillegg fikk kommunen en ekstra kompensasjon på 0,6 mill.(2012-)kroner begrunnet i et avvik mellom historisk sykehusforbruk og fordelinga etter kostnadsnøkkelen. I alt fikk Lillehammer kommune altså 33.2 mill. kroner i kompensasjon til dekning av økte utgifter til medfinansiering og utskrivningsklare pasienter. I tillegg til dette har kommunen fått midler til finansiering av akutthjelptilbud. I en rapport om kommunal medfinansiering av sykehustjenester fra 2013 9 har Borge og Nyhus fra Senter for Økonomisk forskning (SØF) beregnet at Lillehammer kommune hadde et merforbruk pr innbygger til medfinansieringsordningen i forhold til kompensert beløp, på 137 kroner pr innbygger i 2012, dvs ca 3,6 mill. kroner. I rapporten vises det til at det er store variasjoner i mer- og mindreforbruk mellom kommunene og forskerne har analysert om det er noen systematikk i avvikene. De fant at kort ventetid, høy behandlingskapasitet og kort avstand til nærmeste sykehus bidro til høye merutgifter til medfinansieringen. Vi har ikke gått nærmere inn på forholdet mellom kommunens utgifter til samhandlingsreformen og hva kommunen har fått kompensert. 3.4 UTVIKLINGEN I UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER I LILLEHAMMER KOMMUNE 3.4.1 REGELVERKET Fra 1. januar 2012 ble det innført en ny ordning om kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter i somatisk spesialisthelsetjeneste som har behov for et kommunalt helseog omsorgstjenestetilbud. Kommunene må betale en døgnpris 10 pr døgn pasienten blir liggende på sykehus etter at pasienten er definert som utskrivningsklar, i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstilbud. En pasient er utskrivningsklar når lege på sykehus vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling i spesialisthelsetjenesten. De regionale helseforetakene er ansvarlige for oppgjørsordningen. 8 Jfr Statsbudsjettet for 2015. 9 Lars Erik Borge og Ole Henning Nyhus: «Kommunal medfinansiering av sykehustjenester: Betydningen av helseforetak, avstand og private avtalespesialister». SØF-rapport 01/13. 10 Døgnprisen var 4000 kroner i 2012, 4125 kroner i 2013, 4255 kroner i 2014 og 4387 kroner i 2015. Innlandet Revisjon IKS Side 14
3.4.2 UTVIKLING I UTSKRIVNINGSKLARE LIGGEDØGN 2012-2015 (HITTIL) Tabell 3.2 viser at Lillehammer kommune betalte ca 1,4 mill. kroner til Sykehuset Innlandet for utskrivningsklare pasienter i 2012. Dette beløpet er økt til ca 5 mill. kroner I 2013 og 2014. Pr april 2015 er det betalt 0,8 mill. kroner. Tabell 3.2 Utgifter til Betaling for Utskrivningsklare pasienter. Kilde: Kommuneregnskapet 2012 2013 2014 2015 pr 24.4 Betaling 1000 kr 1396 4711 5102 802 Figur 3.1 viser månedlig utvikling i antall utskrivningsklare liggedøgn ved Sykehuset Innlandet som Lillehammer kommune har betalt for i perioden januar 2012 april 2015. 300 D ø g n 250 200 150 100 50 0 FIGUR 3.1 ANTALL UTSKRIVNINGSKLARE LIGEDØGN SOM LILLEHAMMER KOMMUNE HAR BETALT FOR PR MÅNED I PERIODEN 1.1.2012 30.4.2015. KILDE: LILLEHAMMER KOMMUNE. De første månedene i 2012 måtte kommunen betale for relativt mange utskrivningsklare liggedøgn, men så stabiliserte antallet seg og var ganske lavt til og med første halvår i 2013. Fram til da var administrasjonens erfaring at reformen fungerte ganske bra. Administrasjonen sier de ikke var forberedt på den sterke økningen høsten 2013. Antallet liggedøgn økte da fra under 50 døgn pr måned til 200 250 døgn pr måned. Det var ingen indikasjoner eller faresignaler på denne utviklingen og det er fremdeles uklart for administrasjonen hva som utløste økningen. Etter nyttår 2014 skjedde det en reduksjon i antall utskrivningsklare liggedøgn, men antallet holdt seg likevel ganske høyt sammenliknet med 2012 og 1. halvår 2013. Fra og med november 2014 og til og med april 2015 ble antallet liggedøgn redusert sterkt og ligger igjen under 50 døgn pr måned. 3.4.3 ANTALL UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER OG LENGDE PÅ OPPHOLDET SOM UTSKRIVNINGSKLAR Vi har sett nærmere på fakturavedleggene vedrørende utbetalingene til Sykehuset Innlandet i 2013, 2014 og hittil i 2015, da disse vedleggene gir informasjon om antall pasienter det er betalt for og antall døgn pr pasient. Figur 3.2 viser antall utskrivningsklare pasienter det er betalt for og gjennomsnittlig antall liggedøgn pr måned for disse pasientene. Innlandet Revisjon IKS Side 15
jan. 13 mar. 13 mai. 13 jul. 13 sep. 13 nov. 13 jan. 14 mar. 14 mai. 14 jul. 14 sep. 14 nov. 14 jan. 15 mar. 15 Antall døgn Økonomistyring - samhandlingsreformen FIGUR 3.2 ANTALL UTSKRIVNINGSKLARE PASIENTER OG ANTALL DØGN PR PASIENT PERIODEN JANUAR 2013 APRIL 2015. KILDE: FAKTURAVEDLEGG FRA SYKEHUSET INNLANDET HENTET INN FRA ØKONOMISYSTEMET (AGRESSO). Fakturavedleggene viser at kommunen betalte for i underkant av 10 personer pr måned første halvår 2013 og i gjennomsnitt lå pasientene ca 4-5 dager på sykehuset som utskrivningsklare. Fakturavedlegget for juli 2013 viste at tallet på utskrivningsklare pasienter gjorde et hopp til 25 pasienter. I de påfølgende månedene fram til ca mars 2014 holdt tallet på utskrivningsklare pasienter seg på et høyt nivå, 20-25 pasienter pr måned. Fra april 2014 har antallet utskrivningsklare pasienter blitt noe redusert, men har ligget på et høyere nivå enn 1. halvår 2013. Dette gjaldt fram til i mars 2015 da antallet er nede på samme nivå som våren 2013. Figur 3.3 viser antall utskrivningsklare liggedøgn fordelt på pasienter med ulik liggetid. Det høye nivået på utskrivningsklare liggedøgn i oktober november 2013 skjedde som en kombinasjon av mange utskrivningsklare pasienter og fordi kommunen fikk økende problemer med å ta imot pasientene slik at liggetida som utskrivningsklar økte sterkt. Det var henholdsvis 4 og 3 pasienter i oktober og november med en liggetid på en måned eller mer. Disse bidro sterkt til den «toppen» vi ser i figurene 3.1 og 3.3 og de høye utgiftene mot slutten av 2013. Regningen pr pasient for et opphold på 30 dager på sykehuset var ca 124.000 kroner. 4 pasienter med så lang liggetid utgjør en utgift på ca 0,5 mill. kroner. I oktober og november 2013 ble kommunen fakturert for ca 1 mill. kroner pr måned. 300 250 200 150 100 50 0 > 29 døgn 10-29 døgn 5-9 døgn < 5 døgn FIGUR 3.3 ANTALL UTSKRIVNINGSKLARE DØGN FORDELT ETTER LIGGEDØGN PR PASIENT. KILDE: FAKTURAVEDLEGG FRA SYKEHUSET INNLANDET INNHENTET FRA AGRESSO. Innlandet Revisjon IKS Side 16
I første halvår 2014 viste antall liggedøgn en positiv utvikling fordi gjennomsnittlig liggetid som utskrivningsklar ble redusert. Etter november 2013 har ingen pasienter ligget mer enn en måned på sykehuset som utskrivningsklar. Det er likevel en del pasienter som har ligget mellom 10-29 dager som bidro til å holde gjennomsnittlig liggetid oppe første halvår i 2014. Statistikken viser at fra 2. halvår 2014 til april 2015 er liggetida som utskrivningsklar redusert til ca 3-4 døgn pr pasient. I mars og april 2015 er liggetiden ca 1,6 døgn i gjennomsnitt. Fra og med annet halvår 2014 er det også helt sporadisk at det er pasienter som har ligget 10 døgn eller mer på sykehuset som utskrivningsklar. 3.4.4 UTVIKLINGEN PÅ LANDSBASIS Det har vært holdt fram fra kommunens side at sykehuset har endret utskrivningspraksis og skriver ut pasienter tidligere i behandlingsløpet enn før. Dette er en påstand som støttes av nasjonale rapporter om den generelle utviklingen. En slik utvikling kan for så vidt sies å være i tråd med hensikten med reformen, dersom pasienter tidligere (før reformen) har blitt liggende på sykehuset etter at de var utskrivningsklare. I en rapport fra forskningsinstituttet Iris 11 uttales det at «det er nær en unison oppfatning at pasienter som sykehusene melder utskrivningsklare til kommunen, ofte er sykere nå, i den forstand at de har mer alvorlige, mer behandlingskrevende og/eller komplekse sykdomstilstander, enn før samhandlingsreformen. Samtidig er det flere utskrivninger fra sykehuset, og økt tempo i utskrivningsprosessen.» Denne utviklingen har ifølge forskerne medført økt press på den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratets rapport «Samhandlingsstatistikk» fra januar 2015 viser at betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter medførte en betydelig vekst i antall registrerte opphold for utskrivningsklare pasienter og en betydelig nedgang i liggedager og gjennomsnittlig liggetid på sykehus for disse pasientene etter reformen trådte i kraft. Det er andelen opphold registrert med utskrivningsklar pasient som har økt. Antallet opphold og liggedager for utskrivningsklare pasienter hvor pasienten blir liggende på sykehus etter at melding er sendt kommunen er gått betydelig ned i perioden fra 2011 2014. Fra 2013 til 2014 er det imidlertid rapportert en økning i opphold og liggetider. Nedgangen i liggetid er størst for perioden etter at pasientene ble meldt utskrivningsklare, men det er også nedgang i perioden før de er utskrivningsklare. I tabell 3.3 har vi vist tall for utviklingen i gjennomsnittlig liggetid for utskrivningsklare pasienter ved Sykehuset Innlandet HF hentet fra hjemmesiden til Helsedirektoratet som viser at liggetiden både før og etter pasienten er registrert utskrivningsklar har blitt redusert i perioden 2012-2014. TABELL 3.3 DATA FOR GJENNOMSNITTLIG LIGGETID UKP. KILDE: HELSEDIREKTORATET SAMHANDLINGSSTATISTIKK. 2012 2013 2014 Sykehuset Innlandet HF 1. Gj snittlig liggetid FØR utskrivningsklar 5,9 5,6 5,3 2. Gj snittlig liggetid ETTER utskrivningsklar 1,2 0,9 0,7 11 Birgit Abelsen m.fl. 2014: «Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet. Innlandet Revisjon IKS Side 17
jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Antall meldte innleggelser Økonomistyring - samhandlingsreformen 3.4.5 UTVIKLINGEN I ANTALL MELDINGER OM INNLAGT OG UTSKRIVNINGSKLAR PASIENT For å forsøke å belyse nærmere hva som kan ligge bak den sterke økningen i utskrivningsklare pasienter og liggedøgn fra høsten 2013 har vi innhentet data fra kommunens pasientadministrative system; Gerica. I henhold til forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter skal helsepersonellet på sykehuset gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning fra sykehuset. Viser vurderingen at pasienten kan ha behov for slik hjelp, skal sykehuset varsle kommunen om dette innen 24 timer etter innleggelsen. Varselet skal blant annet inneholde forventet utskrivningstidspunkt. Når en pasient er definert som utskrivningsklar, skal sykehuset straks varsle kommunen. Datafilen inneholder en liste på over 3000 innleggelser som er meldt fra spesialisthelsetjenesten i perioden 1.1.2013 31.7.2015. Videre inneholder filen blant annet dato for når pasienten er meldt utskrivningsklar og dato for utskrivning. Filen gir også oversikt over utskrivningsklare dager, hvor pasienten er skrevet ut, eventuelt om pasienten er død før utskrivning. For noen pasienter mangler noen av datoene. Revisjonen har ikke undersøkt dette nærmere, men antar at dette kan ha sammenheng med at situasjonen kan ha endret seg for noen av pasientene, f.eks ved at meldte pasienter ikke har hatt behov for kommunale tjenester likevel. Figur 3.4 viser utviklingen i meldinger om innlagt pasient fra spesialisthelsetjenesten 12 i perioden 1.1.13 31.7.15. Fram til og med september 2013 lå antall innleggelser pr måned på ca 80. I oktober gjorde antall innleggelser et hopp til 111. I 2014 lå antall innleggelser pr måned på ca 100. Dette er også nivået hittil i 2015, med en topp på 130 innleggelser i juni. Datamaterialet vårt viser ikke noe om økningen i antall inleggelser skyldes at antall innleggelser totalt sett er økt eller om det er andelen av innleggelsene der pasienten har behov for kommunale tjenester etter utskrivning som har økt. Økningen i de utskrivningsklare pasientene høsten 2013 startet en måned eller to tidligere enn økningen i innleggelsene 13, noe som tilsier at økning i innleggelsene ikke kan være hele forklaringen på økningen i utskrivningsklare pasientene høsten 2013. 140 120 100 80 60 40 20 0 2013 2014 2015 FIGUR 3.4 UTVIKLINGEN I MELDINGER OM INNLAGT PASIENT MED BEHOV FOR KOMMUNALE TJENESTER. KILDE: BEARBEIDET AV REVISJONEN BASERT PÅ DATA FRA GERICA. 12 Vi har tatt ut meldinger fra DPS (psykiatri) og fra sykehus som ikke er en del av helseforetakene. 13 Tallene bak figurene 3,2 og 3.3 er sortert etter fakturamåned, mens figur 3.4 baserer seg på innleggelsesmåned. Innlandet Revisjon IKS Side 18
Tabell 3.4 viser antall meldte innleggelser pr tertial og hvor pasientene er skrevet ut. Enkelte pasienter er meldt innlagt, men døde før utskrivning. I raden der det står «tomme» har vi ikke data for hvor pasienten er utskrevet, kanskje fordi pasienten ikke trengte kommunale tjenester likevel. TABELL 3.4 ANTALL MELDT INNLAGT PR TERTIAL OG HVOR DE ER UTSKREVET. KILDE: BEARBEIDET AV REVISJONEN BASERT PÅ DATA FRA GERICA.GERICA. 2013-1 2013-2 2013-3 2014-1 2014-2 2014-3 2015-1 Antall meldt innlagt 302 329 366 437 401 395 412 Død før utskrevet 9 9 24 19 13 17 22 Utskrevet til "annet" 14 49 52 44 64 75 56 51 Utskrevet til "Hjemme" 147 155 176 203 176 197 210 Utskrevet til "Intermediær" 32 48 36 32 37 41 43 Utskrevet til annen korttid 15 36 25 45 67 58 53 65 Utskrevet til langtid 16 18 21 42 31 23 16 "tomme"?? 13 22 20 10 11 8 5 Antall med utskrivningsklare liggedøgn 34 62 61 82 53 45 45 Antall utskrivningsklare liggedøgn 157 366 690 585 317 249 117 De fleste pasientene som skrives ut med behov for kommunale tjenester skrives ut til hjemmet. I tabellen er det ikke skilt mellom pasienter som hadde tilbud om kommunale tjenester før sykehusoppholdet og «nye» brukere. I tabellen har vi også vist antall pasienter som har liggetid som utskrivningsklar ved sykehuset og antall liggedøgn. Det går frem av datagrunnlaget vårt at de aller fleste liggedøgnene som utskrivningsklar gjelder pasienter som senere ble skrevet ut til intermediær- eller korttidsplass; dvs pasienter som har ligget på sykehuset i påvente av at et slikt tilbud skulle bli ledig. 3.5 SAMARBEID MED SYKEHUSET INNLANDET Lov og forskrift pålegger kommunene og helseforetak å samarbeide om utskrivning av pasienter. Det skal blant annet foreligge en samarbeidsavtale. I Oppland har Kommunenes Sentralforbund og Sykehuset Innlandet (SI) fremforhandlet et felles avtaleverk. Dette omfattes av en overordnet samarbeidsavtale, 11 tjenesteavtaler og flere samarbeidsrutiner. Den sist inngåtte overordnede avtalen er gjeldende fra 1.3.2015 og gjelder fram til 1.3.2019 16. Det er en egen tjenesteavtale (Tjenesteavtale nr 3) som omhandler «Ansvar og oppgaver for innleggelser i og utskrivninger fra Sykehuset Innlandet (SI)». Formålet med avtalen er å klargjøre SI og kommunens ansvar og oppgaver vedrørende inn og utskrivning til og fra SI, av pasienter innen somatikk, psykisk helse og rus. Avtalen utdypes i en samhandlingsrutine for varsling om innleggelse og utskrivningsklar pasient med bruk av elektronisk meldingsutveksling. jfr omtalen vår i kapittel 3.4. 14 Gjelder blant annet utskrivning til bofellesskap mv 15 Skal også omfatte kjøp av eksterne korttidsplasser 16 Revisjonen har funnet avtalene på hjemmesiden til Sykehuset Innlandet. Innlandet Revisjon IKS Side 19
Det går fram av avtalen at alle meldinger mellom SI og kommunene skal sendes elektronisk via Norsk Helsenett. I vedlegg til rutinene er det også definert når en pasient er utskrivningsklar. Da reformen trådte i kraft 1.1.12 tok det kommunen 2-3 måneder «å gå seg til» i forholdet til sykehuset. Samhandlingen med sykehuset endret seg og ble mer formalisert enn tidligere. Sykehuset forventet at kommunene skulle være klare til å ta imot pasienter hele døgnet/hele uka. Det ble senere avklart at sykehuset skulle skrive ut på dagtid hverdager. Det har vært mange møter/samtaler mellom kommune og sykehuset for å avklare forhold rundt utskrivning og fakturering av enkeltpasienter. Det var uenigheter med sykehuset i starten om hva en utskrivningsklar pasient var. Det var mange veldig dårlige pasienter som ble skrevet ut og mange reinnleggelser som følge av dette. Det var også feil i faktureringsgrunnlaget den første tiden. Lillehammer kommune har loggført alle de utskrivningsklare pasientene (registrert tidspunkter, diagnoser etc) og har vært godt forberedt til disse samtalene og sykehuset har måttet revurdere i en del tilfeller. Samhandlingen rundt utskrivning og fakturering om den enkelte pasient har bedret seg. Samarbeidsavtalen omhandler samarbeidsorganene. Overordnet samarbeidsutvalg der Sykehuset Innlandet HF og kommunene i Hedmark og Oppland deltar, er rådgivende og har blant annet mandat til å avklare gråsoneutfordringer i de nye samarbeidsavtalene. Under det overordna samarbeidsutvalget er det opprettet et geografisk samarbeidsutvalg mellom Lillehammer kommune, kommunene i Gudbrandsdalen og Sykehuset Innlandet, avdeling Lillehammer. Alle divisjonene ved sykehuset er med og kommunene har en fordelt representasjon. Det er nå 3 representanter fra Lillehammerregionen. Lillehammer kommune deltar også i styret for Helseregion Sør-Gudbrandsdal der kommunene i regionen og Sykehuset Innlandet, divisjon Lillehammer deltar. I tillegg til de formelle samhandlingsarenaene har vi fått opplyst at det også har vært møter på rådmannsnivå/direktørnivå som har dreid seg om å utveksle gjensidig informasjon og drøfte bekymringene rundt utviklingen i de utskrivningsklare pasientene for Lillehammer kommune. Det er ikke ført referater fra disse møtene. Vi har fått opplyst fra kommunen at det gjennom de formelle samarbeidsorganene eller i møter med sykehuset ikke har vært utvekslet informasjon som har bidratt til å forutse utviklingen i antall utskrivningsklare liggedøgn i 2013 og 2014. Innlandet Revisjon IKS Side 20
4. KAPASITET OG TILTAK RELATERT TIL SAMHANDLINGSREFORMEN Dette kapitlet er en oppfølging av omtalen av utviklingen i de utskrivningsklare pasientene i kapittel 3. At kommunen må betale for utskrivningsklare pasienter kan ha sammenheng med forhold knyttet til kapasitet og kapasitetsutnyttelse. I dette kapitlet fokuserer vi derfor på kapasiteten og tiltak kommunen har gjennomført som vi vurderer har relevans i forhold til håndtering av samhandlingsreformen. 4.1 KOMMUNEDELPLAN OMSORGSTJENESTER OG OPPFØLGINGEN AV DENNE. Kommunedelplan for omsorgstjenester som ble vedtatt i 2009 ble utarbeidet for å møte fremtidens omsorgsutfordringer, blant annet knyttet til dimensjonering av tjenestene for å møte volumendringer og endret oppgavefordeling mellom sykehusene og kommunen. Kommunedelplanen er utarbeidet før Stortingsmelding. Nr. 47 (2008-09) om samhandlingsreformen var ferdig, men pågående og forventede endringer i oppgavefordelingen mellom kommunene og sykehusene er omtalt i planen. Analysene som ligger til grunn for planen viser (s. 26) at befolkningsframskrivingen mot 2020 gir små utslag i økt ressursbehov og viser marginale behov for økte ressurser i 2011 og 2012. Framskrivning av plassbehovet viser en ganske god institusjonsdekning fram til ca 2015 når plasser i bokollektiv mv regnes med. Det vises til at en i tillegg må oppfylle kriterier for omløpshastighet ved å øke antall korttidsplasser og sørge for riktig dimensjonering og behovsprofil i de hjemmebaserte tjenestene. Ifølge et av hovedmålene skal det ikke være ventetid på heldøgns pleie og omsorg og/eller helsetjenester når kriteriene for slike tjenester er oppfylt. Hovedstrategi for å nå målet er å videreutvikle helse- og omsorgstjenestene i retning av en hjemmetjenesteorientert tjeneste. Av oversikten over mål og strategier går det fram at andelen og antallet korttidsplasser skal økes og at det skal etableres regionale intermediære døgnplasser som følge av samhandlingsreformen. Her står det følgende: «Målet er at en så fort som mulig oppnår 38 korttidsplasser i kontinuerlig drift i henhold til anbefalinger om et objektivt mål tilsvarende 2,75 % av antall innbyggere over 80 år. Dette gjøres ved å etablere HDO-plasser i omsorgssentra, på kort sikt ved å gjennomføre planen som er lagt for dette i Skårsetlia bo- og servicesenter (12 nye plasser).». Det vises til kommunedelplan for omsorgstjenester i den årlige rulleringen av strategi- og økonomiplanene for 2012-15, 2013-16 og 2014-17. Her går det fram at antall institusjonsplasser skal opprettholdes på omtrent samme nivå, men at sammensetningen av institusjonsplassene ved Helsehuset skal endres. Andelen plasser som brukes til korttidsopphold skulle økes. Høsten 2009 ble det etablert 12 pleieboliger i Skårsetlia bo og servicesenter med intensjon om å utvikle et alternativ til sykehjemsplass for noen brukergrupper. Kommunestyret vedtok at tilbudet skulle utvides fra 12 til 32 boenheter. Kommunen har imidlertid ikke fått realisert de 20 ekstra heldøgns omsorgsplassene (HDO) som var foreslått i kommunedelplanen for omsorg. Det var planlagt å etablere disse plassene i Skårsetlia, men det viste seg å bli en for kostbar ombygging. I Innlandet Revisjon IKS Side 21
2015 har kommunestyret vedtatt å starte utbygging av 47 boliger i Fåberggt 152 som skal tilrettelegges for å kunne brukes som heldøgns pleie og omsorgsboliger. Denne utbyggingen er vurdert å ville løse utfordringene når det gjelder plasser (jfr økonomi og handlingsplan 2015-18). Antall personer på venteliste til fast institusjonsplass har i 2013 gjennomsnittlig ligget på 8 for langtidsplass og mellom 8 12 på korttidsplass. Det går fram av budsjettdokumentet for 2014 at antall tilgjengelige korttidsplasser har blitt redusert gjennom 2013 ved at de er belagt med pasienter med behov for fast plass. Dette har medført lang ventetid på plass i institusjon og økt antall utskrivningsklare pasienter fra sykehuset. I 2014 er ventelistene redusert og det var 3 personer på venteliste til fast plass pr 31.12.2014 ifølge årsmeldingen. 4.2 FORBEREDELSER TIL SAMHANDLINGSREFORMEN INTERMEDIÆR- OG ØYEBLIKKELIG HJELP PLASSER. Lillehammer kommune forventet å ta i mot dårligere pasienter som følge av samhandlingsreformen. Kommunen har derfor arbeidet med kompetanseheving, rutiner, pasientforløp mv siden 2009 sammen med de andre kommunene i regionen og Sykehuset Innlandet HF, divisjon Lillehammer (SIL) gjennom TRUST-prosjektet 17. Intensjonen med samarbeidet var særlig å bygge kompetanse, da dette var sett på som en hovedutfordring ved reformen. Gjennom TRUST-prosjektet har det blitt initiert opprettelsen av en intermediær enhet med 12 plasser ved Helsehuset på Lillehammer, med Lillehammer kommune som vertskommune. Målsettingen med enheten var å skape et tilbud som ligger mellom sykehusnivå og tilbudet ved en aktiv korttidsplass 18. Det var en trinnvis utbygging med 6 enheter i september 2011 og ytterligere 6 senger i mars 2012. Denne avdelingen er bemannet med bedre kompetanse (høyere lege og sykepleierdekning) enn en vanlig sykehjemsplass og det er pasienter som har behov for denne kompetansen som får tildelt plass der. TRUST-prosjektet ble avsluttet i juli 2012 og erstattet med «Felles samhandlings- og utviklingsenhet» 19. Lillehammer kommune er vertskommune for enheten. Eierskapet for enheten ligger til de fire eierkommunene ved rådmennene. Fra 1.1.2016 er kommunene forpliktet til å tilby døgnkontinuerlig øyeblikkelig hjelp tilbud. Dette følger av den nye helse- og omsorgstjenesteloven. Det kommunale døgntilbudet for øyeblikkelig hjelp skal etableres for å sikre et alternativ til ikke planlagte innleggelser i sykehus på lokalt nivå, nær pasienten. Det er opprettet en tilskuddsordning for å bidra til finansieringen av oppbyggingen av tilbudet. I juni 2012 vedtok kommunestyret (sak 38/12) å opprette 8 kommunale døgnplasser for øyeblikkelig hjelp ved Helsehuset på Lillehammer og med Lillehammer som vertskommune. Plassene skulle etableres som et fellestiltak i helseregion Sør-Gudbrandsda. Fra 15.10.12 ble det etablert 4 plasser for øyeblikkelig hjelp ved Lillehammer helsehus. I 2013 er tilbudet økt til 8 plasser og nordre 17 TRUST står for Tiltak for Regional Utvikling av SamhandlingsTjenester. 18 «Trust-prosjektet. Vurdering av tiltak og veien videre, april 2012.» 19 Jfr Kst-sakene 39/12 og 74/12. Innlandet Revisjon IKS Side 22