Tvang overfor rusmiddelavhengige

Tvang overfor rusmiddelavhengige Evaluering av lov om sosiale tjenester 6-2, 6-2a og 6-3 Ingrid Rindal Lundeberg, Kristian Mjåland, Karl Harald Søvig, Even Nilssen, Bodil Ravneberg

Forskningsgruppen Ingrid Rindal Lundeberg, prosjektleder, Forsker 2, Rokkansenteret Even Nilssen, Forsker 1, Rokkansenteret Bodil Ravneberg, Forsker 2, Rokkansenteret Karl Harald Søvig, Professor, UiB Kristian Mjåland, Forskningsassistent

Vilkår, problemstillinger og datagrunnlag

Saksbehandlingen Saken initieres av den kommunale sosialtjenesten (monopolist) Saken avgjøres av fylkesnemnden Et domstolslignende forvaltningsorgan Normalt forhandlingsmøte hvor private part forklarer seg Nemnden består da av leder, fagkyndig og ett legmedlem Beslutning om iverksettelse fattes av sosialtjenesten Gjennomføringen skjer på institusjon definert som spesialisthelsetjeneste Mulighet for en forsert saksbehandling gjennom midlertidige vedtak De pårørendes rolle, jf. 6-1a

Vilkårene for tvang Rusmiddelmisbruker (+ gravid i 6-2a) Negativ helsekonsekvens Egen helse ( 6-2). NB: Merk terskelen Fosteret/kommende barnets helse ( 6-2a) Årsaks-/virkningssammenheng mellom rusmiddelmisbruk og negativ helsekonsekvens Krav om at utprøving av frivillige hjelpetiltak må være utilstrekkelige Krav om skjønnsmessig helhetsvurdering ( kan )

Fire overlappende undersøkelser Aktører: 1. Sosialtjenesten 2. Fylkesnemndene 3. Behandlingsinstitusjonene/helseforetaket 4. Klientene/pårørende Prosess: Beslutning, iverksetting, resultat Tid: Endringer i tvangsanvendelsen i tid og rom

Datagrunnlag: Hva har vi gjort? Sosialtjenesten (saksforberedere): Kvalitative intervjuer med ruskuratorer ved 20 NAV-kontor og survey sendt til 51 kommuner (N 141), alle helseregionene representert Øvrig tiltakskjede (samarbeidspartnere): 26 intervju med nøkkelinformanter Fylkesnemnda (overprøverne): Statistikk på bakgrunn av 572 6-2 og 204 6-2a fylkesnemndsavgjørelser (1993-2008), observasjon og intervjuer Behandlingsinstitusjonene (iverksetterne): Casestudier av 4 behandlingsinstitusjoner og kartlegging av RHFènes sørge for ansvar. Foreliggende rapporter og dokumentasjon fra institusjonene Brukerne (klientene/pasientene): Dybdeintervju med 17 personer som har erfaringer med tvangsinnleggelse på 12 ulike institusjoner og med 7 av deres pårørende. Litteraturgjennomgang av norske og svenske studier de siste 10 år

Hvem tvangsinnlegges? Noen hovedtrekk

Tvangsanvendelsen over tid Antall saker avgjort etter ordinær saksbehandling 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 87 83 80 71 65 49 46 42 39 38 29 29 30 29 25 21 22 21 23 17 18 16 17 17 15 12 8 8 9 8 4 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 6-2 6-2a

Hva kjennetegner de tvangsinnlagte? Livredning:100% av 6-2a sakene og 60 % av 6-2 er hastesaker brukes for å avverge en akutt krise Rusmiddeltype: Opiater dominerer (64% etter 6-2 og 78 % etter 6-2a), i fleste tilfeller heroin som injiseres Alder: Gjennomsnittet 29 år ( 6-2) og 28 ( 6-2a), 40% under 25 år Psykiske problemer: Halvparten har dobbeltdiagnose, 20 % har tidligere vært tvangsinnlagt etter phvl ( 6-2) Kjønn: 56 % av de tvangsinnlagte er kvinner ( 6-2), MEN varierer sterkt mellom regioner

Midlertidige vedtak - frekvens 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 6-2 6-2a 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Andelen (i prosent) av ordinære vedtak som er forskuttert gjennom et midlertidig vedtak

Variasjoner: Hovedrusmiddeltype Alkohol Narkotika Blanding Annet Alkohol Narkotika Blanding Annet 6-2 (N=567) 6-2a (N=204)

Hvorfor ikke flere menn når: 2/3 av befolkningen med et vedvarende og omfattende rusproblem er menn (Bretteville- Jensen og Amundsen 2006) Over 80 % av narkotika dødsfallene består av menn (KRIPOS 2008) 3 av 4 bostedsløse er menn (Dyb og Johannessen 2009) 2/3 av pasienter med rusdiagnose innlagt i psykiatrien er menn (Lilleeng 2007)

Forklaringer på kjønnsvariasjoner Hvorfor tvangsinnlegges kvinner oftere enn menn? Mindre aksept for at kvinner har rusproblem enn menn Kjønnsrelatert klientidentifisering: kvinnedominansen i sosialtjenesten fører til økt oppmerksomhet mot kvinnerelaterte problemer «Kjønnede offerkonstruksjoner»: menn betraktes som mer autonome rusmisbrukere, kvinner som hjelpesløse Kvinnelige rusmisbrukere har tettere kontakt med behandlingsapparatet Prostitusjon synliggjør rusmisbrukets skadevirkninger Kvinner har dårligere helsetilstand på grunn av rusmiddelbruk enn menn Kvinner har hyppigere overdoser, men overlever oftere

Variasjoner i regioner: Kjønn Nemnd Kvinne Mann Agder 61,2 38,8 Buskerud og Vestfold 39,7 60,3 Hordaland og Sogn og Fjordane 54,5 45,5 Møre og Romsdal 33,3 66,7 Nordland 35,3 64,7 Oslo og Akershus 68,5 31,5 Oppland og Hedmark 56,8 43,2 Rogaland 62,1 37,9 Telemark 30,6 69,4 Trøndelag 63,3 36,7 Troms og Finnmark 36,4 63,6 Østfold 53,4 46,6 Landsgjennomsnitt 53,3 46,7

Tvangens anvendelse, organisering og samarbeidsforhold Hvorfor så store variasjoner?

Variasjoner i frekvens - storbyene 6-2 6-2a Oslo (N=92/36) Drammen (N=20/7) Stavanger (N=13/17) Bergen (N=62/25) Trondheim (N=25/9) 0,92 0,87 1,88 1,57 0,62 1,97 1,42 1,39 0,86 0,75 Antall tvangsvedtak per 100 000 innbyggere

Hvorfor 6-2 tvang brukes i begrenset grad? Sosialarbeidernes forklaring: Loven stiller strenge krav ( 63 %) Sosialtjenesten får for få bekymringsmeldinger ( 56 %) Manglende kapasitet/kvalitet på behandlingsplassene i helseregionen (56 %) Hensynet til brukerens selvbestemmelsesrett (52 %) Saksbehandlingen legger uforholdsmessig stort beslag på kontorets ressurser ( 42 %)

Hvorfor 6-2 tvang har økt? Sosialarbeidernes forklaring: Sosialtjenesten har fått flere tunge rusmiddelmisbrukere med sammensatte lidelser i sin klientgruppe (80 %) Sosialtjenesten har fått mer erfaring og kunnskap om lovanvendelsen (75 %) Sosialtjenesten har blitt bedre organisert og utviklet bedre rutiner for arbeidet med tvangssaker (59 %) Det har blitt mer press fra pårørende (49 %) Ansatte i sosialtjenesten har fått mer positive holdninger til bruk av tvang (38 %)

Hvorfor så store variasjoner? Den enkelte rettsanvender Holdninger, kunnskap, erfaring Ulik organisering Spesialisering, arbeidsdeling, ressurser Forhold utenfor sosialtjenestens kontroll Tilgang/kvalitet på både frivillige- og tvangsplasser i helsetjenesten Pasientflyt mellom helseregionene Samarbeid mellom tjenestenivåer

Variasjoner mellom helseregionene Varierende kvalitet: Sosialtjenesten minst fornøyd i Helse Vest, mest positiv i helse Sør-Øst og dernest Helse Midt (begge særlig for gravide), i Helse Nord har de ikke kunnskap om kvaliteten (60 % vet ikke) Varierende spesialisering (alder, gravide, alkoholikere, ): Helse Sør-Øst har størst og mest variert/spesialisert tilbud. Helse Vest og Helse Nord mangler spesialiserte institusjoner for gravide Varierende tilgang: Helse Nord kjøper svært mange gjesteplasser utenfor helseforetak i året, Helse Sør-Øst så å si aldri Mangelfull samordning mellom rus og psykiatri, særlig sett i forhold til at dobbeltdiagnosepasientgruppen er økende (40%)

Barrierer for pasientflyt mellom helseregionene Ja, i alle fall de sakene som jeg har ringt på, så har jeg ønska meg institusjon Z, men det får du ikke, fordi at det er kostnader med dette her og du må kjøpe plasser, og hvis det er plasser på institusjoner i regionen, så skal de benyttes. Sånn at det er lite fokus på at innholdet er viktig. (Informant 2)

Mangelfull individuell tilpasning Pris heller enn kvalitet? Og mange ganger når vi har tenkt da at dette mennesket må være en del av en sosial kultur og må heller i en type Institusjon C -tilværelse, så har vi ikke hatt mulighet til det, fordi at det er da konflikter mellom Helseregionen og Institusjon C i forhold til pris og alt mulig sånt, som da selvfølgelig går ut over pasientene. (Informant 11)

Variasjoner mellom institusjoner Store variasjoner mellom institusjonene i hvordan de organiserer og gjennomfører tilbakeholdet mht sikkerhet, aktiviteter, utredning, behandling og kompetanse. Et skille mellom «lukkede» og «åpne» tvangsregimer: Lukkede avdelinger: Forbeholdt tvangspasienter, låste dører og mindre problemer med rus, men mer rømninger og mindre aktiviteter. Åpne avdelinger: Integrerer pasienter på frivillig og tvang i samme behandlingsopplegg. Stor frihetsgrad, mer ruseksponering. Liten grad individuelt tilrettelagt behandling; generelt preget av gruppeaktiviteter

Spørsmål til diskusjon Hvordan motvirke de store variasjonene i tvangsbruk? Behandle eller motivere? En misforstått tilbakeholdenhet med iverksetting av tiltak, utredning, behandling i løpet tilbakeholdet Hvordan sørge for bedre individuell tilrettelegging/iverksetting av individuell plan? Hvordan kvalitetssikre institusjonene og sørge for tilstrekkelig spesialisering (mht alder, psykiske lidelser, rusmidler, gravide etc)? Hvordan skape forpliktende samarbeid i kritiske overgangsfaser som ved innleggelse (hastesaker) og utskrivelse (særlig før tiden)?

Rusmiddelmisbrukernes erfaringer Når kan tvang nytte?

Datagrunnlag 17 kvalitative intervju med rusmiddelmisbrukere med erfaring fra 6-2 (11), 6-2a (3) og 6-3 (3) (kap.5) 6 kvalitative intervju med pårørende (4 mødre, 2 partnere) Litteraturgjennomgang av norske og svenske studier de siste 10 år (kap.1) Enkelte tall fra sosialtjenestesurveyen (kap.2) og casestudiene (kap.4)

Disposisjon Sara ( 6-2): Tvang og ADHD Nina ( 6-2a): Tvang og fremmedgjøring Resultater av tvang Oppsummering og spørsmål til diskusjon

Sara Diagnosens betydning Å ha rusa fra seg

Diagnosens betydning Og det også var jo veldig deilig, for da kjenner du altså mye av det derre, litt av den angsten og det suget det, det demper seg. Ikke sant, man får mere ro, ikke sant.

Å ha rusa fra seg Jeg hører jo mange folk som sier Æsj, tvang og det, nei, det er overgrep og det er ikke måte på, men man må se litt på det alderstrinnet på folk som kommer inn for tvang og. Hvis man tenker på at man sender inn en jente på 19 år som er på tvang, en 20-åring Jeg syns at tvang kanskje skal bli brukt mer i forhold til folk som faktisk vil noe.

Nina Innleggelse på falske premisser Fremmedgjørende fylkesnemndsprosess Frihetsberøvelsen

Innleggelse på falske premisser Jeg synes det var ganske drøyt, fordi hun har ikke advart meg på forhånd om det, ingenting. Så nei, jeg var så sint da, at jeg holdt jo på å sprekke her ute.

Fremmedgjørende fylkesnemdsprosess Nei det verste var å sitte og høre på, når han kommuneadvokaten begynte. Altså, han snakket jo i en time, det var bare negativt. De bare fokuserer på de verste, tidene i livet ditt, liksom. Ikke bare at det var de verste tidene, men det var jo masse som ikke stemte som stod der, som var regelrett ren løgn, sant.

Frihetsberøvelsen Nei, dette her er det verste jeg har vært med på. Jeg har vært på mange plasser, men det er ingenting som topper dette. Du sitter jo bare her, dag ut og dag inn. Får ikke kommet meg ut vet du, og fikk jo ikke luft her på tre uker. For to uker siden så fikk jeg begynne å gå ut, bitte lite granne.

Lite tilrettelagt for gravide Jeg sitter her på oppbevaring, for det skal være fosterets beste, sant? Men, de må ikke bare isolere det. Det er som om jeg [sukker], ikke eksisterer. Jeg har jo sagt til dem at jeg trenger jo å få bevegd meg, jeg trenger jo litt mosjon, og psyken har jo mye å si og, sant. Jeg blir i hvert fall ganske nedbrutt av å sitte her.

Resultater av tvang Ingen norske effektstudier Men noen oppfølgningsstudier foretatt av institusjonene Et stort behov for klinisk forskning Svensk kunnskapsoppsummering (Gerdner og Berglund 2010) Hvordan måle resultater av tvang?

6-2a: Hvordan går det med barna? Sosialarbeiderne oppgir i surveyen at barnet ble født med synlige rusrelaterte skader i 19 % av 6-2a sakene (N= 27) Sammenfaller med funnene fra Borgestad-klinikken: 5 av 27 barn fikk registrert abstinens/skader som følge av rusmiddelinntak ved fødsel (Grimstad og Kristiansen 2009) 126 dager gjenstår i gj.snitt til termin ved midlertidige vedtak (2005-2008) I 41 % av sakene (N=108) var det kvinnen selv, og i 25 % av sakene helsepersonell, som rapporterte om graviditet 53 dager fra kjennskap om graviditet til midlertidig vedtak (2005-2008) Få innlagte på 6-2a misbruker alkohol

6-2a: Hvordan går det med kvinnene Drøyt halvparten av kvinnene gikk videre i frivillig behandling (N= 27) Snaut halvparten av kvinnene ruser seg mindre enn før/ er rusfri (N= 27) 16 av 27 kvinner videre i frivillig behandling (Grimstad og Kristiansen 2009) Bedre resultater på spesialiserte institusjoner? Ikke glem kvinnene som mister omsorgsretten ved fødselen!

6-2: Akutt livredning Sosialarbeiderne mener 6-2 fungerer livreddende og avverger alvorlig skade Sammenfaller med tidligere undersøkelser (Welle- Strand 1998; Sandvig 2000) Ca. halvparten av klientene mener at tvangen reddet livene deres/ hindret dem i å skade seg selv Men: Flere ruser seg på institusjon Rømninger Utskrivelser før tiden

6-2: Videre frivillig behandling Sosialarbeiderne oppgir at 2/3 av klientene gikk videre i frivillig behandling (N= 27) Tidligere studier viser at ca. halvparten går videre i frivillig behandling Klientundersøkelsen: 5 av 11 gikk videre i frivillig behandling Noen vil, men får ikke, tilbud om videre frivillig behandling

6-2: Rusfrihet Sosialarbeiderne oppgir i sin siste sak (N = 27): 2/3 ruser seg mindre enn før 1/3 er rusfri 1/4 ruser seg som før Tidligere studier viser at ca. halvparten er rusfri/ruser seg mindre enn før (Sandvig 2000; Furuli og Eilertsen (2001) Klientundersøkelsen: 4 rusfri, 5 i aktivt rusmiddelmisbruk

6-3 Sosialarbeiderne oppgir omtrent samme utfall av 6-3 som de andre bestemmelsene Klientundersøkelsen viser positive erfaringer med 6-3 Gjør det lettere å holde ut den første vanskelige tiden

Oppsummering og spørsmål til diskusjon Hvordan styrke klientmedvirkningen? Hvordan gjøre tvangsoppholdene meningsfulle? Hvordan sikre et godt ettervern?

Anbefalinger

Anbefalinger Utvikle et bedre akuttilbud (hastesaker/livredning tvangsutløser) Nødvendig med diskusjon om hva som skal være formålet med 6-2 Utarbeide retningslinjer/handlingsveileder rettet mot sosialtjenesten Etablere samarbeidsorganer (bistandsteam) på tvers av tjenestenivåer som sikrer individuelt tilrettelagte behandlingsforløp og koordinerte tjenester før, under og etter oppholdet Kvalitetssikring av bekymringsmeldinger for å sikre kunnskapsflyt i tiltakskjeden, særlig mht gravide Særlig sett fra brukerperspektivet Klient-/pasientmedvirkningen må styrkes Gjør tvangsoppholdene aktive/meningsfulle og individuelt tilpasset Bedre pasientflyt mellom helseregionene (fritt sykehusvalg)

Anbefalinger (forts.) Måle institusjonene på bruk av tiltaksplan (som ikke opprettes i 1/3 av tilfellene (lovpålagt)) Utskrivelser (særlig de tidlige) bør begrunnes skriftlig, varsles i god tid og planlegges i tett samarbeid med sosialtjenesten I alle saker: sikre oppfølging etter institusjonsopphold Bedre samordning mellom rus og psykiatri Dagens regelverk gir gode muligheter for sømløs overføring av pasienter mellom ulike regelverk, jf. psykisk helsevernloven 1-1a Særlig utfordring er om en ønsker felles regler om inntak. Skal psykiatriske pasienter gjennom fylkesnemnden, eller ruspasienter innlegges av den faglig ansvarlige? Økt tilsyn og kontroll med institusjonene for å sikre kvalitet Rapporteringsplikt og dokumentasjonskrav om resultater Mer forskning på resultater av tvang

Anbefalinger (forts.): Regelendringer Hjemmelen for tvangsinnleggelse Behov for grunnleggende diskusjon: Skal vi fortsette som før, eller velge en liberal modell uten tvangsregler? Terskelen etter 6-2 bør heves og bestemmelsen bør få en formålsbestemmelse (og ev. innføring av et to-sporet system) Behov for gjennomgang av 6-2a Norge er det eneste land i den vestlige verden med en slik bestemmelse, men uten et system for å følge opp hvordan det går med barna og mødrene Nødvendigheten av fagkyndige medlemmer av nemnden Lengstetiden etter 6-2: Er 3 måneder optimalt? Behov for revisjon av 6-3 med sikte på forenkling Forskriften Behov for språkvask Behov for gjennomgang av rollefordelingen Behov for diskusjon av de ulike hjemlene (bl.a. spørsmål om mobiltelefonbruk) Samordning Antakelig økende antall konflikter mellom offentlige aktører. Nødvendigheten av en oppmannsordning? Regelendringer for å sikre oppfølging etter tvangsopphold? Behov for å sikre at vedtatte regler etterleves