Ordinær eksamen med sensorveiledning, MEDSEM10, grunnstudiet i medisin høsten 2007 Fredag 18. januar 2008, kl. 9.00-14.00

Ordinær eksamen med sensorveiledning, MEDSEM10, grunnstudiet i medisin høsten 2007 Fredag 18. januar 2008, kl. 9.00-14.00 Oppgavesettet består av 9 sider (pluss Legeerklæring om dødsfall skjema) Viktige opplysninger: Eksamen består av tre fagområder: Samfunnsmedisin (oppgave 1, 2 og 3 ) Rettsmedisin (oppgave 4, 5 og 6 til oppgave 4 skal det deles ut Legeerklæring om dødsfall skjema som studenten skal fylle ut) Allmennmedisin (oppgave 7, 8 og 9) Vi ber dere ta ett nytt ark for hver oppgave fordi det er flere personer som skal rette de ulike oppgavene. Hjelpemidler: Det er tillatt å bruke Lov om folketrygd (rød og blå bok), norsk rettskrivningsordbok og enkel kalkulator uten tilleggsprogram ved eksamen. Samfunnsmedisin Oppgave 1 I et lokalsamfunn går det rykter om at det i den senere tid har vært mange barn som har blitt født med misdannelser, og media har latt personer stå fram og si sin mening om årsakene til dette. Blant annet har forurensning fra en gammel søppelfylling vært foreslått som mulig årsak. Fastlegen som har praksis i området, har ikke oppfattet at det har vært noen økning og har så langt forholdt seg passiv, men behovet for å utrede saken vokser. a) Hvem har myndighet til å føre tilsyn med slike forhold og eventuelt å starte utredning i denne type saker? b) Hvilken lov og lovparagraf omtaler denne type saker? c) Sett opp en disposisjon med hovedpunkter for hvordan du vil gå fram hvis du skulle bli bedt om å lede en utredning av dette tilfellet av mulig opphopning av misdannelser i kommunen. d) Hvor ville det være naturlig å søke faglige råd i dette tilfellet? e) I tilfeller hvor en på forhånd vet at en har en opphopning av sykdom (et såkalt reaktivt cluster ) hevder mange at tradisjonell bruk av statistikk med testing av statistisk signifikant forskjell mellom forventet og observert forekomst av misdannelser er problematisk. Forklar kort hvorfor. f) Ved sammenligninger av observerte og forventete forekomster av sykdommer etc. aldersjusteres det ofte. Hvorfor gjøres dette? Side1 av 16

g) Hvorfor bør mors alder ved barnefødsel trekkes inn i denne utredningen? Side2 av 16

Oppgave 2 I hvilke tilfeller har du som lege meldeplikt og i hvilke tilfeller har du som lege opplysningsplikt til barneverntjenesten? Side3 av 16

Oppgave 3 a) Hva er en yrkesskade i Folketrygdlovens forstand? b) Hvordan melder du som behandlende lege en yrkesskade eller yrkessykdom, og hvilke myndigheter skal ha beskjed fra deg? c) Beskriv regler i Folketrygdloven som gjelder spesielt ved yrkesskade og yrkessykdom knyttet til stønad ved helsetjenester, sykmelding og uførepensjon. Side4 av 16

Rettsmedisin Oppgave 4 Du er lege ved en kirurgisk sykehusavdeling. En kveld du er på vakt kommer en voksen mann alene til akuttmottaket. Bakgrunnen for henvendelsen er at han har en blødende skuddskade i den ene foten. Han opplyser at skuddet gikk av ved et uhell mens han forberedte sin egen rifle før den forestående jaktsesongen. Mens du undersøker mannen ankommer to politibetjenter akuttmottaket. De beretter for vakthavende sykepleier at det nettopp har vært en skuddveksling mellom rivaliserende gjenger på stedet. En mann som tidligere er dømt for skyting på offentlig sted, og som politiet derfor vurderer som farlig, skal i denne forbindelse ha blitt skutt i benet. Politiet vil gjerne vite om denne mannen kan befinne seg på sykehuset. Sykepleieren oppsøker deg og spør om hvordan dere skal forholde dere til henvendelsen. a) Vil du fortelle polititjenestemennene om pasienten? Begrunn din avgjørelse med bakgrunn i gjeldende lovverk. Pasienten blir samme kveld operert for skuddskaden. Postoperativt utvikler han en dyp venetrombose i leggen. Det igangsettes behandling for denne tilstanden. Neste morgen finnes han død på toalettgulvet i tilknytning til pasientrommet. Det ses dødsflekker på lavereliggende deler av kroppen. Det er dødsstivhet kun i hals og kjeve. b) Du er fortsatt på vakt og konstaterer at døden har inntrådt. Fyll ut Legeerklæring om dødsfall fra feltet Opplysning om dødsårsaken og nedover. (Til eksamenskandidaten: Ikke undertegn med ditt eget navn!) c) Hvilke overveielser kan du gjøre angående dødstidspunktet? d) Seksjonsoverlegen på din avdeling mener det bør rekvireres sykehusobduksjon. Du mener dødsfallet bør meldes til politiet og argumenterer mot din overordnede. Hvordan er din argumentasjon? Begrunn ditt standpunkt med bakgrunn i gjeldende lovverk. e) Hva kjennetegner en innskuddsåpning, uavhengig av skuddavstand? Side5 av 16

Oppgave 5 Du er legevaktslege som har tatt hånd om en kvinne som angir at hun er blitt utsatt for et seksuelt overgrep. Du har skrevet en vanlig medisinsk journal og en sporsikringsjournal som grunnlag for en sakkyndig rapport for bruk i et eventuelt rettsoppgjør. Kvinnen anmelder forholdet til politiet, og du blir stevnet som sakkyndig lege i rettssaken. a) Hvordan forholder du deg til taushetsplikten i dette tilfelle? b) Til hvilken sentral instans skal du sende kopi av den sakkyndige rapporten? Side6 av 16

Oppgave 6 Du er legevaktslege i et avsidesliggende distrikt. Politiet på stedet ber om din assistanse i forbindelse med at et hittil uidentifisert lik er funnet hengende i et tre. Liket henger med et tau omkring halsen. Det er ca. 60 grader bøy i knærne og fotsålene er i kontakt med underlaget. a) Gjør rede for vanlige dødstegn og skader ved en utvendig likundersøkelse etter en slik hengning. b) Hvem har ansvaret for identifisering av liket? c) Liket bringes til rettsmedisinsk obduksjon. Gjør kort rede for hvilke metoder man har for identifisering av liket. Side7 av 16

Allmennmedisin Oppgave 7 Gerda 80 år kommer til deg fordi hun har et utslett med vesikler i et belteformet område på høyre side av toraks. Hun har lett feber, føler seg slapp med nedsatt allmenntilstand. Du mener hun har herpes zoster. Bortsett fra gonartrose, er hun frisk. Hun bor alene og klarer seg selv. a) Hvilken behandling vil du gi henne mot sykdommen? Begrunn ditt valg. b) Gerda forteller at hun har det nokså vondt. Hvordan vil du behandle hennes smerter? c) Gi en skjematisk fremstilling av smertebehandlingstrappen - opplegg for smertebehandling ved økende grad av vedvarende smerte. Gerda kommer til ny time etter seks uker. Utslettet er nå borte, men hun har stadig sviende, brennende smerter der utslettet var. Hun har brukt paracetamol (Pinex) og ibuprofen (Ibux) som hun har kjøpt på apotek uten resept, men det hjelper lite. d) Hvilke medikamenttyper kan man overveie å gi i tillegg som smertebehandling? e) Angi minst to bivirkninger av NSAIDs (som ibuprofen). Side8 av 16

Oppgave 8 Du er en allmennlege som har fått besøk av en medisinstudent i din praksis. Nå vil du ta for deg hva som særpreger konsultasjonen i allmennmedisin i motsetning til medisin praktisert i andre sammenhenger som på sykehus eller i akuttmedisin. Nedenfor ber vi deg redegjøre for viktige temaer kort og konsist for studenten. a) Definer pasientsentrert medisin. (Maks tre setninger) b) Angi de fem konsultasjonsfasene med en beskrivelse av hver fase. c) For to av fasene drøft minst én vanlig feil som kan gjøres i denne fasen. d) Hva menes med åpne og lukkede spørsmål i en konsultasjon? e) Hvilke type spørsmål vil du innlede konsultasjonen med (gi kort begrunnelse)? f) Hva er et "dørklinkesymptom"? Hvorfor kommer dette opp, og hvordan skal det håndteres? Side9 av 16

Oppgave 9 Peder Ås på 40 år har nå vært plaget en stund med smerter og diffust ubehag i øvre del av abdomen. Han forteller at ubehaget har karakter av tidlig metthetsfølelse, oppblåsthet og kvalme. Du mistenker ulcus sykdom. På kontoret ditt har du en hurtigtest for Helicobacter Pylori. Denne har en sensitivitet på 90 % og en spesifisitet på 78 %. Regn ut positiv prediktiv verdi og negativ prediktiv verdi for testen når du antar at pretestsannsynligheten for sykdom er 40 %. Side10 av 16

Sensorveiledning ordinær eksamen 10. semester høst 2007 Samfunnsmedisin Oppgave 1 a. Kommunestyret eller kommunen ved kommunestyret. Kommunelegen er delvis riktig svar (Kommunestyrets myndighet eller myndighet delegert etter første ledd kan utøves av kommunelegen. Se for øvrig Lov om helsetjenesten i kommunene). b. Lov om helsetjenesten i kommunene. Kap. 4a. Miljørettet helsevern. (Se for øvrig Lov om helsetjenesten i kommunene) c Disposisjonseksempel Utredning av sykdoms -tilfellene (her misdannelser) Påvise sykdom /bekrefte diagnoser Skaffe oversikt over antall/forekomst Sammenligne observert med forventet forekomst hvis mulig Skaffe kunnskap om mulige årsaker til aktuell sykdom (her misdannelser) Eksponeringsutredning Skaffe kunnskap om hvilke eksponeringer som det kan tenkes kan påvirke risikoen for misdannelser Finnes slike eksponeringer i området? I tilfelle hvor mye eksponering er det snakk om og hvor utbredt er eksponeringen? Risikovurdering Kan det være en sammenheng mellom eksponering og sykdom i dette tilfellet? Hvor sterk er den eventuelle sammenhengen? Hvor mange kan ha vært eksponert? Hvor mange er eksponert nå? Konklusjon og tiltak (dette spørres det egentlig ikke om) Det forventes at besvarelsen skal vise forståelse av temaet og ikke at svaret må følge noen oppsatt mal. d. - Medisinsk Fødselsregister/Folkehelseinstituttet - ekspertise på medfødte misdannelser - ekspertise på helseeffekter av aktuelle miljøeksponeringer e. Statistiske tester er utviklet for å teste en på forhånd beskrevet (a priori) hypotese (dvs. en har ikke på forhånd kjennskap til hva en vil finne). I tifeller som dette vil den betingelsen ikke være oppfylt. Sannsynlighetsberegninger er av samme grunn til begrenset hjelp. Et annet (tilgrensende) moment er at valg av grensene for hvem opphopningen skal omfatte gjøres i etterkant. Det vil si at valg av nevner blir tilpasset tilfellene en har observert. Det kan også illustreres med eksemplet med å skyte en kule mot en vegg og så tegne en blink rundt treffpunktet og si at en traff blinken. Det bør legges vekt på om besvarelsen demonstrerer forståelse av dette viktige, men vaskelige tema, og i mindre grad på hvor velformulert svaret er. Side11 av 16

f. For mange sykdommer varierer forekomsten med alder. Å sammenligne forekomster for utvalg med forskjellig alder vil derfor ha begrenset verdi. Aldersjustering er å gjøre sammenligningene mellom sammenlignbare aldersgrupper. Det er ikke ment at det skal fremføres noen beskrivelse av hvordan en teknisk gjennomfører justeringer eller direkte eller indirekte aldersstandardiseringer. g. Misdannelsesrisikoen varierer med mors alder, så hvis aldersfordelingen blant mødrene skiller seg fra den forventede, så vil dette kunne påvirke den observerte forekomsten. Oppgave 2 Du har som lege (i medhold av lov om barneverntjenester) plikt til å melde til barneverntjenesten av eget initiativ hvis du har grunn til å tro at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt, eller hvis et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker. Du har også plikt til å gi opplysninger etter pålegg av barneverntjenesten i slike saker. Oppgave 3 a) Med yrkesskade forstås en legemsskade som er forårsaket av en ulykke på arbeidsplassen i arbeidstiden, dvs. en skade fra ytre påvirkning som er uventet eller uforutsett og temmelig plutselig. Definisjonen skal være temmelig presis, men variasjoner over de sentrale begrepene kan tillates. b) Yrkessykdom og yrkesskade meldes til NAV på regningskortet og på sykmeldingsblanketten, dessuten til Arbeidstilsynet på eget skjema. c) -Gratis helsetjeneste, som for eksempel fysioterapi, røntgen, laboratorie u.s. osv. (dvs. pasienten slipper å betale egenandel.) - Gratis medisiner ved legehjelp - Rett til sykepenger fra første dag i et nytt arbeidsforhold - Gunstigere beregning av uførepensjon Rettsmedisin Oppgave 4 Du er lege ved en kirurgisk sykehusavdeling. En kveld du er på vakt kommer en voksen mann alene til akuttmottaket. Bakgrunnen for henvendelsen er at han har en blødende skuddskade i den ene foten. Han opplyser at skuddet gikk av ved et uhell mens han forberedte sin egen rifle før den forestående jaktsesongen. Mens du undersøker mannen ankommer to politibetjenter akuttmottaket. De beretter for vakthavende sykepleier at det nettopp har vært en skuddveksling mellom rivaliserende gjenger på stedet. En mann som tidligere er dømt for skyting på offentlig sted, og som politiet derfor vurderer som farlig, skal i denne forbindelse ha blitt skutt i benet. Politiet vil gjerne vite om denne mannen kan befinne seg på sykehuset. Sykepleieren oppsøker deg og spør om hvordan dere skal forholde dere til henvendelsen. a) Vil du fortelle polititjenestemennene om pasienten? Begrunn din avgjørelse med bakgrunn i gjeldende lovverk. Side12 av 16

I tråd med bestemmelsene i Straffelovens 139 (se evt http://www.lovdata.no/all/tl- 19020522-010-017.html#139) vil det kunne være legitimt å bryte taushetsplikten ved å fortelle politiet at mannen er på sykehuset til behandling. Dette for å kunne avverge alvorlige forbrytelser som alvorlig legemsbeskadigelse, drap mv. I flg Helsepersonellovens 23, nr 4 er taushetsplikten etter samme lovs 21 ikke til hinder for at opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettsmessig å gi opplysninger videre. Pasienten blir samme kveld operert for skuddskaden. Postoperativt utvikler han en dyp venetrombose i leggen. Det igangsettes behandling for denne tilstanden. Neste morgen finnes han død på toalettgulvet i tilknytning til pasientrommet. Det ses dødsflekker på lavereliggende deler av kroppen. Det er dødsstivhet kun i hals og kjeve. b) Du er fortsatt på vakt og konstaterer at døden har inntrådt. Fyll ut 2 eksemplarer av vedlagte Legeerklæring om dødsfall fra feltet Opplysning om dødsårsaken og nedover. (Til eksamenskandidaten: Ikke undertegn med ditt eget navn!) Eksempel på diagnoseoppsett som vil være riktig her: Ia Ib Ic Lunge-emboli Dyp leggvenetrombose Skuddskade i fot (De øvrige rubrikker legger vi ikke vekt på i bedømmingen, men kandidaten bør ha undertegnet kun på venstre side og krysset av for at det er gitt melding til politiet på høyre side nedad på skjemaet). c) Hvilke overveielser kan du gjøre angående dødstidspunktet? -dødsflekkene kommer vanligvis til syne ½-2 timer etter døden. - dødsstivheten inntrer vanligvis 2 5 timer etter døden. Som regel kjennes den først i halsens muskler, brer seg til tyggemusklene og andre ansiktsmuskler, videre til kroppen, så til armene og sist til bena. d) Seksjonsoverlegen på din avdeling mener det bør rekvireres sykehusobduksjon. Du mener dødsfallet bør meldes til politiet og argumenterer mot din overordnede. Hvordan er din argumentasjon? Begrunn ditt standpunkt med bakgrunn i gjeldende lovverk. Selv om man her kan mistenke lunge-emboli som dødsårsak, så er dødsårsaken uviss og døden må antas å ha inntrådt plutselig og uventet. Videre kan dødsfallet settes i sammenheng med skuddskaden i foten, slik at man ikke kan se bort ifra at annen persons handling kan ha medvirket til dødsfallet. Endelig har dødsfallet skjedd under pågående medisinsk behandling. Det er således flere momenter som hver for seg gjør at dette er å betrakte som et unaturlig dødsfall. Plikten til å melde dødsfall som det er grunn til å anta er unaturlige er hjemlet i Helsepersonellovens 36 (se evt http://www.lovdata.no/all/tl-19990702-064- 007.html#36). Meldepliktige dødsfall er nærmere spesifisert i Forskrift om legers melding til politiet om unaturlige dødsfall ol av 21.12.2000 (se evt Side13 av 16

http://www.lovdata.no/for/sf/jd/td-19850628-1679-021.html), som harmonerer med Straffeprosesslovens 228 (se evt http://www.lovdata.no/all/tl-19810522-025- 030.html#228) og med påtaleinstruksen (se evt http://www.lovdata.no/for/sf/jd/td- 19850628-1679-020.html) som instruerer politiet om når et unaturlig dødsfall skal føre, hhv bør føre til at rettsmedisinsk obduksjon utføres. e) Hva kjennetegner en innskuddsåpning, uavhengig av skuddavstand? Felles for alle innskuddsåpninger, uansett skuddavstand, er en kontusjonsring (en 1-3 mm bred sone som danner kanten av innskuddsåpningen, der huden er avskrapet, forbrent og ofte noe svertet). Oppgave 5 Du er legevaktslege som har tatt hånd om en kvinne som angir at hun er blitt utsatt for et seksuelt overgrep. Du har skrevet en vanlig medisinsk journal og en sporsikringsjournal som grunnlag for en sakkyndig rapport for bruk i et eventuelt rettsoppgjør. Kvinnen anmelder forholdet til politiet og du blir stevnet som sakkyndig lege i rettssaken. c) Hvordan forholder du deg til taushetsplikten i dette tilfelle? I flg Helsepersonellovens 27 er taushetsplikten ikke til hinder for at helsepersonell som opptrer som sakkyndig gir opplysninger til oppdragsgiver, dersom opplysningene er mottatt under utførelse av oppdraget og har betydning for dette. Av samme lovparagraf framgår videre at den som opptrer som sakkyndig skal gjøre pasienten oppmerksom på oppdraget og hva dette innebærer. Her framgår det ikke at kvinnen ble gjort kjent med at opplysninger fra konsultasjonen kunne bli brukt i en sakkyndig-erklæring. Hun må derfor gi sitt samtykke til at du benytter opplysningene som sakkyndig, jfr Helsepersonellovens 22. b)til hvilken sentral instans skal du sende kopi av den sakkyndige rapporten? I flg Straffeprosesslovens 147 skal enhver som tjenestegjør som sakkyndig i medisinske spørsmål straks sende Den rettsmedisinske kommisjon (i Justisdepartementet) avskrift av den skriftlige erklæring som vedkommende gir retten eller påtalemyndigheten. Oppgave 6 Du er legevaktslege i et avsidesliggende distrikt. Politiet på stedet ber om din assistanse i forbindelse med at et hittil uidentifisert lik er funnet hengende i et tre. Liket henger med et tau omkring halsen. Det er ca. 60 grader bøy i knærne og fotsålene er i kontakt med underlaget. a)gjør rede for vanlige dødstegn og skader ved en utvendig likundersøkelse etter en slik hengning. Dødstegn: Dødsflekker på nedre deler av kroppen samt for- og baktil på bena. Det kan være blødninger (vibices) i dødsflekkene. Avbleking av fotsålene, fordi de har vært i kontakt med underlaget. Side14 av 16

Skader: Dette er en inkomplett hengning (føttene berører underlaget). Man kan da se punktformige blødninger i øynenes bindehinner, ansiktshuden og munnslimhinnen. Videre finnes ofte en snørefure på halsen. Furen løper vanligvis oppover mot opphengningspunktet. Ved avgangsstedet for tauet til opphengningspunktet går tauet og derved furen oppover fra begge sider som en omvendt V. Hvis dette er i nakken, kalles hengningen typisk, ellers benevnes den atypisk. b)hvem har ansvaret for identifisering av liket? Politiet. KRIPOS har en egen identifiseringsgruppe som kan bistå politikamrene. c)liket bringes til rettsmedisinsk obduksjon. Gjør kort rede for hvilke metoder man har for identifisering av liket. Politiet kan bidra med kriminaltekniske undersøkelser (av klær, smykker mv). Legen kan ved den sakkyndige likundersøkelsen generelt bidra til identifiseringen ved å kartlegge følgende: - Er likrestene av et menneske? (Baseres på anatomi, evt DNAundersøkelse). - Hvilket kjønn er liket? (Baseres på anatomi, evt DNA-undersøkelse). - Hva var legemshøyden? (Baseres på måling av knokler). - Hva var levealder? (Baseres på anatomi). - Finnes spesielle kjennetegn? (Anomalier, arr, sykelige forandringer, proteser, tatoveringer, yrkesstigmata). Dersom det foreligger konkrete, pålitelige opplysninger om tennene hos en kjent saknet person kan en rettstannlege bidra til identifiseringen ved å sammenholde de framlagte opplysninger (tannkort/tannlegejournal) med likets tenner. Endelig kan en rettsgenetiker bidra med sammenliknende analyse av genetisk materiale (DNA-analyser) fra avdøde og nære slektninger,- en slik undersøkelse kan være identifiserende. Allmennmedisin Oppgave 7 a) Lokal antiseptisk behandling av såret for å hindre sekundærinfeksjon med bakterier. For personer over 65 år er antiviral behandling indisert for å redusere sjansen for postherpatisk smerte. b) Paracetamol eventuelt NSAIDS som ibuprofen. c) Smertetrapp Trinn1: Paracetamol, NSAIDs. Trinn 2: Svake opioider som kodein eventuelt i kombinasjon med paracetamol eller tramadol, gjerne med tilleggsbehandling (antidepressiva). Trinn 3: Sterke opioider som morfin i kombinasjon med paracetamol/nsaids. Trinn 4: Parenteral tilførsel av opioider, transdermalt, spinalt eller epiduralt. (Om ikke alle detaljene er på plass hos studenten, skal prinsippene vises) d) Antidepressiva i lav dose og/eller antiepileptika. e) Mavesmerte. Blødningsfare. Hudreaksjoner. Hodepine.Væskeretensjon. Side15 av 16

Oppgave 8 a) Legen skal forstå problemstillingene og kontaktårsak i pasientens perspektiv. Denne forståelse skal så forenes med adekvat medisinsk forståelse. Pasientperspektivet legges som grunnlag for konsultasjonen. b) Fase 1: åpningsfasen - etablere kontakt, kartlegge temaer, avtale videre gange i konsultasjonen. Fase 2: sonderingsfasen tanker pasienten har gjort seg om årsak, hva som skal komme ut av konsultasjonen, angst, sorg og bekymring knyttet til konsultasjonen, hvordan plagene virker inn på dagliglivet og pasientens funksjon. Fase 3 hypotesetesting: spesifikk anamnese og klinisk undersøkelse. Fase 4: Tiltaksfasen oppsummering med mulige tiltak, pasientens holdninger til tiltakene og om tiltakene som informasjon, forskrivning av medikamenter, utredninger. Fase 5: Avslutningsfasen - avtaler for eventuelt oppfølginger. c) Feil i fase 1 åpning: Kontaktårsaken ikke tilstrekkelig klarlagt - tar opp det minst viktige problem. Feil i fase 2 sondering: For kort fase med for tidlig spørsmål om symptomer. For lang fase med utflyting fordi legen ikke tar styring til hovedpoeng. Feil i fase 3: Anamnese og undersøkelse på feil hypotese. Rigid utspørring og ledende spørsmål. Ikke adekvat undersøkelse. Feil i fase 4 tiltaksfasen: Informasjonsfeil for lite (bivirkning av medisin) eller for mye eller om det som ikke er relevant. Iverksetter tiltak uten at pasienten forstår betydningen. Feil i fase 5 avslutning: fasen utelates. d) Åpne spørsmål: Bruker spørsmål hvor pasienten forteller - hvorfor kommer du til meg i dag., hva tror du selv er årsaken til plagene dine, hva vil du aller helst at jeg skal hjelpe deg med nå?. Lukkede spørsmål: Spørsmål som kan besvares konkret og knapt - ofte med ja eller nei. e) Bruke åpne spørsmål i sonderingsfasen og mer lukkede spørsmål i hypotesefasen. f) Dørklinkesymptom: Nye problemstillinger pasienten reiser når han/hun skal gå. Tillit kan være etablert under konsultasjonen slik at pasienten nå tørr ta dette opp, viktig at dette ikke avvises, men at man møter det positivt f. eks med forslag om ny time. Oppgave 9 Hp positiv Hp negativ Positiv test 360 (sens 90 %) 132 Negativ test 40 468 (spes 78 %) 400 (40 % syke) 600 1000 Positiv prediktiv verdi= Reel positiv test (360) delt på alle positive tester (360+132)* 100 % = 73 % Negativ prediktiv verdi= Reelt negativ test (468) delt på alle negative tester (40+468)* 100 % = 92 % Side16 av 16