Pakkeforløp for kreft IS-2518 Pakkeforløp for lungekreft Publisert 25.9.2014 Sist endret 1.8.2016
Om pakkeforløpet Nasjonal kre strategi 2013-2017 er e av fem hovedma l for kre omsorgen: «Norge skal bli et foregangsland for gode pasien orløp». Standardiserte pasien orløp, Pakkeforløp for kre, skal bidra l a heve kvaliteten pa norsk kreftomsorg og legge grunnlaget for mer forutsigbarhet for pasientene. Videre er ma let a bedre samhandling mellom fastlegene og spesialisthelsetjenesten, mellom helseforetakene og internt i det enkelte foretak. Innføring av Pakkeforløp for kreft skal bidra til rask diagnostikk og behandling uten ikke-medisinsk begrunnet ventetid slik at pasientene opplever et helhetlig, godt organisert og forutsigbart forløp. Helsedirektoratet fikk i februar 2014 i oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet a utarbeide Pakkeforløp for kreft og diagnoseveiledere for fastlegene etter modell fra Danmark. Helsedirektoratet har i samarbeid med 21 arbeidsgrupper med til sammen rundt 200 fagpersoner fra helseforetakene, fastleger og brukere utarbeidet 28 pakkeforløp for kreft, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon. Pakkeforløpsbeskrivelser, diagnoseveiledere, kodeveiledere og pasientinformasjon er gjennomgått og revidert i 2016 av Helsedirektoratet, i samarbeid med fagmiljøene og pasientorganisasjoner. Pakkeforløpene er nasjonale standardiserte pasientforløp som er faglig baserte og normgivende. Pakkeforløpene er basert pa de nasjonale handlingsprogrammene med retningslinjer for diagnos kk, behandling og oppfølging av kreft. Med utgangspunkt i pakkeforløpet skal et individuelt forløp for hver enkelt pasient lre elegges. Ma lgruppen for beskrivelsene av pakkeforløp er primært helsepersonell, ledere, administratorer og beslutningstakere pa ulike niva er i helsetjenesten, og eventuelt andre. Helsedirektoratet vil takke alle som har bidratt i arbeidet. Bjørn Guldvog Helsedirektør Arbeidsgruppens sammensetning Odd Terje Brustugun, Oslo universitetssykehus, Leder av arbeidsgruppen, onkolog Annette Fossberg, Sykehuset i Vestfold, lungekreftkoordinator/sykepleier Lars Fjellbirkeland, Oslo universitetssykehus, lungemedisiner Michael Schubert, Helse Stavanger, radiolog Pirjo-Riitta Salminen, Helse Bergen, thoraxkirurg Rolf Busund, Universitetssykehuset Nord-Norge, thoraxkirurg Sveinung Sørhaug, St. Olavs Hospital, lungemedisiner Ulf Aasebø, Universitetssykehuset Nord-Norge, lungemedisiner Øystein Stubhaug, Sykehuset Innlandet, Gjøvik, lungemedisiner Tonje Strømhaug Hajem, Vestre Viken, patolog Boel Johnsen, Helse Bergen, nukleærmedisiner Rita Sla bakk, Lungekre foreningen, brukerrepresentant Torgeir Hoff Skavøy, fastlege/allmennlege Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 2
Innholdsfortegnelse 1 Introduksjon til pakkeforløp for lungekreft 2 Inngang til pakkeforløp for lungekreft 3 Utredning av lungekreft 4 Behandling av lungekreft 5 Oppfølging og kontroll av lungekreft 6 Forløpstider i pakkeforløp for lungekreft 7 Registrering av koder i pakkeforløp for lungekreft Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 3
1 Introduksjon til pakkeforløp for lungekreft Generelt om lungekreft Det diagnos seres a rlig rundt 2900 nye lungekre - lfeller. I 2012 fikk henholdsvis 1600 menn og 1300 kvinner diagnosen. 85-90 prosent av alle som fa r lungekre er eller har vært dagligrøykere, men ogsa av-og- l-røykere og aldri-røykere kan rammes. Lungekre er vanligst i aldersgruppen 50-80 a r med en topp rundt 65 a r. Prognosen er ikke god. Fem a rs rela v overlevelse er 19 prosent for kvinner og 13 prosent for menn. Moderne behandling har gitt noe bedre prognose enn tidligere. Nasjonalt handlingsprogram Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft utgis av Helsedirektoratet. Forløpskoordinering Koordinering av pasientforløpet skal sikre effektivt forløp fra henvisning er mottatt i spesialisthelse- tjenesten til oppstart behandling eller avsluttet pakkeforløp, uten unødvendig forsinkelse og med tett samarbeid mellom alle involverte avdelinger og spesialister. Alle sykehus som utreder og behandler kreft skal ha forløpskoordinatorer som har tett og løpende kontakt med pasient og involverte instanser. Lungelege vil være den som formelt starter Pakkeforløp for lungekreft, og har en sentral rolle i koordinering mot andre spesialister etter behov. Det tverrfaglige/multidisiplinære team (MDT) Alle sykehus som behandler lungekre skal ha regelmessige tverrfaglige beslutningsmøter. Pa møter hvor lungekirurgi vurderes bør lungemedi- siner, thoraxkirurg, onkolog, radiolog, patolog, nukleærmedisiner samt forløpskoordinator delta. Møtene sikrer kvalitetskontroll av utredning og kirurgisk behandling samt planlegging av videre etterbehandling. Informasjon og dialog med pasienten Ma let er at pasient og pa rørende opplever god informasjon, involvering, medvirkning og dialog gjennom hele forløpet. Pasient og ansvarlig lege treffer i fellesskap beslutning om det videre forløpet. Hvis pasienten ikke er i stand l a medvirke, involveres pa rørende eller utpekt verge. Kommunikasjon med pasient og pa rørende skal i alle sammenhenger baseres pa respekt og empa. Informasjon og dialog skal skje pa en hensynsfull ma te og være lpasset mo akerens individuelle forutsetninger som for eksempel alder, sosiale situasjon, spra k, u rykte ønsker og behov. Videre bør kommunikasjon med pasienten inkludere avklaring vedrørende forventninger om forløpet, inkludert medvirkning av pasient og pa rørende. I den utstrekning pasienten ønsker det skal pa - rørende involveres gjennom hele pasien orløpet. Sam dig skal helsepersonellet være oppmerksomme pa at pa rørende ogsa kan ha selvstendige behov som skal ivaretas og tas hensyn til. Kommunikasjon og informasjon skal være konsistent og koordinert. Som en del av kommunikasjonen skal pasient og pa rørende løpende involveres og informeres om undersøkelsesresultater og neste trinn i pakkeforløpet. Tolketjeneste benyttes ved behov. Sykehusene skal, i samarbeid med aktuelle pasientforeninger, legge til rette for samtaler med godkjente likepersoner dersom kre pasienter og/eller deres pa rørende ønsker de e. Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 4
Flytskjema 2 Inngang til pakkeforløp for lungekreft Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 5
2.1 Risikogrupper Følgende grupper defineres som risikogrupper for lungekreft: Personer over 40 a r som er eller har vært røykere, eller har vært utsa for passiv røyking. Desto mer man har røkt desto større er risikoen Personer utsatt for eksponering av radongass over tid, spesielt i kombinasjon med røyking Personer som i yrkessammenheng har vært utsatt for asbest, metaller som for eksempel arsenikk, krom og nikkel, ioniserende stra ling og/eller polysykliske aroma ske hydrokarboner 2.2 Mistanke Ingen symptomer peker entydig mot lungekre. Alle symptomene hos lungekre pasienter kan ogsa forekomme ved andre sykdommer. Lungekreft mistenkes og bør utredes om ett eller flere av punktene nedenfor er til stede: Hemoptyse (blodig oppspytt) Et eller flere av følgende uforklarlige og vedvarende (over 3 uker) symptomer eller funn: hoste bryst-/skuldersmerter dyspne thorax-funn heshet finger-clubbing vena cava superior-syndrom tilbakevendende luftveisinfeksjoner Filterfunksjon Røntgen thorax front og side bør tas i løpet av en virkedag na r en pasient har symptomer som gir mistanke om lungekreft. Alternativt kan fastlege henvise direkte til CT thorax. 2.3 Begrunnet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløp Hvis røntgen thorax eller CT thorax gir mistanke om lungekreft, skal pasienten henvises Pakkeforløp for lungekre. De e gjelder ogsa na r bilder er ta pa annen indikasjon enn symptomer fra lunge/luftveier. Ved fortsatt klinisk mistanke om lungekreft som endret eller uforklarlig dyspnoe og hemoptyse av mer enn en ukes varighet til tross for normale eller uspesifikke funn ved røntgen thorax ma pasienten enten henvises lungelege for snarlig utredning eller det ma tas CT thorax-øvre abdomen. Ogsa funn av kre celler forenlig med lungekre i vevsprøve tatt i utredning av annen mistenkt sykdom skal lede til henvisning til Pakkeforløp for lungekreft. Pasienter bør uten a vente pa svar pa røntgen thorax henvises Pakkeforløp for lungekre ved: Persisterende hemoptyse hos røykere/eks-røykere over 40 a r Tegn pa obstruksjon av vena cava superior. Øyeblikkelig hjelp-henvisning bør vurderes Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 6
2.4 Henvisning til pakkeforløp En forutsetning for raskt pakkeforløp er at henvisning fra fastlege eller annen henvisende instans inneholder opplysninger om begrunnet mistanke om lungekreft. Henvisningen må også inneholde andre relevante opplysninger, som f.eks. bruk av blodfortynnende medikamenter og vesentlig komorbiditet. Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for lungekre» og sendes elektronisk (klart a foretrekke) eller telefonisk (unntaksvis) e erfulgt av henvisning pa papir (faks eller post). Henvisningen sendes lokalsykehuset eller nærmeste sykehus med lungemedisinsk kompetanse. 2.5 Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke Beslutningen tas av den legen som har sett pasienten og bestilt røntgenundersøkelsen(e). Avhengig av lokale ru ner kan ogsa røntgenleger som beskriver suspekte bilder ta beslutningen og ta direkte kontakt med lungemedisiner eller pasientkoordinator pa lungemedisinsk avdeling. I slike lfeller ma ogsa henvisende lege gis beskjed snarest. 2.6 Informasjon og dialog med pasienten Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til Pakkeforløp for lungekreft informere pasienten om: Den begrunnede mistanken om lungekreft Hva henvisning til pakkeforløp innebærer 2.7 Ansvarlig for henvisningen Fastlege, avtalespesialist, røntgeninstitutt eller annen lege i primær- eller spesialisthelsetjenesten kan henvise pasienter til Pakkeforløp for lungekreft i spesialisthelsetjenesten. Fastlegen skal all d fa kopi av henvisningen. Alle henvisninger skal sendes l offentlig sykehus i spesialisthelsetjenesten. 2.8 Registrering for start av Pakkeforløp for lungekreft skal registreres på dato når: 1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten. 2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten. 3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten. Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 7
journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for lungekreft. Det skal registreres: A26A beskrivelse Start pakkeforløp henvisning mottatt 2.9 Forløpstid Forløpsbeskrivelse Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling Forløpstid 7 3 Utredning av lungekreft 3.1 Utredning Først skal utredningen avklare om pasienten har en malign sykdom eller ikke. Det bør tidlig avgjøres om tilstanden mest sannsynlig er begrenset eller utbredt, og vurderes om behandlingen skal ha kura v eller pallia v ma lsetning. Ved åpenbar pallia v lstand bør undersøkelsene begrenses. Ved potensiell kura v lstand ma utredningen være lstrekkelig omfattende for å avklare histologisk diagnose, utbredelse, helsetilstand og forutsetninger og muligheter for videre behandling. Utredningsforløpet kan innebære gjentagelse av inkonklusive undersøkelser, eller nye undersøkelser pa bakgrunn av resultat fra andre rutinemessige undersøkelser som ny biopsi av uventede PET-funn. Utredningsprosessen i detaljer Det videre utredningsforløp kan skjematisk inndeles i to hovedkategorier: Sentralt beliggende svulster: Bronkoskopi med biopsering/na le- og/eller børstecytologi Endobronkial ultralydundersøkelse (EBUS) med transbronkial na leaspirasjon (TBNA) og/eller endoskopisk ultralydundersøkelse (EUS) fra øsofagus med finna lsaspirasjon (FNA) Eventuelt mediastinoskopi med biopsi avtumor Perifert beliggende lungesvulster/pleuravæske/fjernmetastaser: Bildeveiledet na lebiopsi og/eller aspirasjonscytologi (CT/UL-veiledet) Pleurapunksjon med cytologi Ytterligere supplerende undersøkelser Vurdering av spredning til lymfeknuter i mediastinum omfatter en rekke alternative og eventuelt supplerende undersøkelser: Endobronkial ultralydundersøkelse med transbronkial na leaspirasjon og/eller endoskopisk ultralydundersøkelse fra øsofagus med finna lsaspirasjon Mediastinoskopi Vurdering av eventuelle metastaser til binyre, lever, hjerne og andre organ: Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 8
Transkutan na lebiopsi av leverlesjon Flerfase CT, eventuelt MR av binyre MR/scintigrafi/biopsi av beinlesjon MR, eventuelt CT av hjerne Pasienter som vurderes for kurativ behandling, klinisk stadium I-III: Utvidet lungefunksjonsundersøkelse, gangtest, kardiopulmonal belastningstest, eventuelt kardiologisk vurdering PET-CT Enhver solitær potensiell metasta sk lesjon som kan fa terapeu sk konsekvens anbefales avklart med cytologisk/histologisk metode, subsidiært med annen bildediagnos kk for a styrke eller redusere mistanken om metastase. Noen pasienter har uavklarte røntgenfunn av typen knute og/eller subsolid knute. Disse krever som oftest en vente-og-se-tilnærming som beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram for lungekreft. Hvis slike pasienter er inkludert i Pakkeforløp for lungekreft, kan de tas ut av pakkeforløpet med koding av Pakkeforløp slu. Man kan sa pa et senere dspunkt ta pasienten inn i et ny Pakkeforløp for lungekre hvis knuten har vist tegn l malignitet pa oppfølgende CT-bilder. Histologisk og/eller cytologisk diagnose har stor betydning for behandlingsvalg og danner grunnlag for individualisert behandling. Det er derfor av stor vik ghet a lstrebe endelig histologisk diagnose hos alle før behandlingsbeslutning. Patologi i utredningsforløpet Morfologisk svar pa : Biopsier merket som cito: 4 Cytologi merket som cito: 2 Tilleggsundersøkelser som EGFR og ALK vil ta lengre tid, men bør være avklart innen 8 etter at morfologisk svar foreligger 3.2 Hyppigst oppståtte komplikasjoner Under utredning av lungekreft kan det tilkomme komplikasjoner. De fleste komplikasjonene er sjeldne og/eller ikke alvorlige. Noen komplikasjoner: Allergisk reaksjon pa kontrastmiddel ved CT/ MR-undersøkelser Pneumothorax under lungebiopsier, blødninger fra luftveier etter biopsi-taking Respirasjonsproblemer etter bronkoskopi Infeksjoner etter bronkoskopi Forverrelse av hjertesykdom ved bronkoskopi 3.3 Fastsettelse av diagnose og stadieinndeling Funn av kreft ved biopsi er basis for diagnostikk. Endelig diagnose og stadieinndeling fastsettes etter at svar fra alle adekvate radiologiske undersøkelser samt histologiske/cytologiske prøvesvar foreligger. Fastsettelse av diagnose og behandlingsbeslutning skal gjøres i MDT-møte. 3.4 Støttebehandling og sykepleie Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 9
3.4 Støttebehandling og sykepleie Informasjon og veiledning om røykeslu skal gis alle pasienter som fa r pa vist lungekre og røyker. De e er vik g for a redusere behandlingskomplikasjoner og risiko for nye svulster. Ogsa pasienter som ikke fa r pa vist lungekre bør gis informasjon og veiledning om røykeslu for forebygging av frem dig røykerelaterte lungesykdommer. 3.5 Informasjon og dialog med pasienten Ved første samtale hos lungespesialist orienteres pasienten og eventuelt pa rørende om det videre utredningsforløp. Lungemedisiner vil, etter avsluttet utredning og etter beslutning i MDT-møte, informere pasienten og eventuelt pa rørende om sykdomssitua- sjonen. Det skal gis informasjon om krefttype, a rsak, utbredelse og, hvis pasienten ønsker det, prognose. Videre gis informasjon om anbefalt behandling, slik at pasienten sammen med sine pa rørende kan ta beslutning og gi informert samt- ykke l videre behandling. Hvis mulig bør pasienten ogsa fa utlevert skri lig informasjon om planlagt behandling. Pasienten informeres ogsa om hvor vedkommende kan ta kontakt ved eventuelle spørsma l etter informasjonssamtalen. 3.6 Klinisk beslutning Etter endt utredning tas det klinisk beslutning om anbefalt behandling og om behandlingen har kura vt eller pallia vt siktema l. Beslutningen tas primært i et tverrfaglig møte/mdt-møte, men kan eventuelt tas uten MDT-møte. Alle pasienter som kan være aktuelle for kurativ kirurgisk behandling skal drøftes i MDT-møte. Beslutning om behandling tas i samråd med pasienten. Beslutningen skal journalføres, registreres i pasientadministrativt system, og pasient, fastlege eller annen henvisende lege skal informeres om beslutningen. For pasienter som ikke fa r pa vist lungekre avslu es Pakkeforløp for lungekre. 3.7 Ansvarlig Anbefalt behandling besluttes i fellesskap ved tverrfaglig møte/mdt-møte. Endelig beslutning om behandling tas av lege i samra d med pasienten. 3.8 Registrering Utredning start Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for galleveiskreft skal registreres i pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være: a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 10
b) oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: A26S beskrivelse Utredning start første fremmøte Overføring til helseforetak/sykehus Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes: A26O beskrivelse Overført til et annet helseforetak/sykehus n brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. n skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus. Klinisk beslutning Når utredningen er ferdig, og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller det er påvist kreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder: A26CK A26CM A26CA A26CI beskrivelse Klinisk beslutning Pa vist lungekre og behandling beslu et Klinisk beslutning Påvist eller mistanke om annen kreftsykdom Klinisk beslutning Pa vist eller mistanke om annen sykdom enn kre Klinisk beslutning Ikke pa vist sykdom 3.9 Forløpstid Forløpsbeskrivelse Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) Forløpstid 21 Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 11
4 Behandling av lungekreft 4.1 Hovedgrupper av behandlingsforløp Lungekre behandles med kirurgi, stra lebehandling eller kjemoterapi, enten alene eller i ulike kombinasjoner. Sykdomsutbredelse, vevstype samt pasientens allmenntilstand og eventuell annen sam dig sykdom avgjør valg av behandling. Det skilles mellom ikke-sma cellet og sma cellet lunge- kre. Rundt 20 prosent av pasientene har sa lite utbredt sykdom at potensielt kura v kirurgi er mulig. De e er sjelden aktuelt ved sma cellet vevstype. Stadium I er liten lungetumor, <5 cm, uten spredning til lymfeknuter. Ved stadium II er primærsvulsten større og/eller det er spredning til lymfeknuter nær primærsvulst. Ved stadium III er det enten spredning til lymfeknuter i brystskilleveggen eller svulsten har vokst inn i omkringliggende strukturer. Ved stadium IV er ernmetastaser pa vist. 4.2 Ikke- småcellet lungekreft Stadium I/II Pasienten tilbys kirurgi dersom det er teknisk og medisinsk mulig. Etter operasjonen vil pasienter under 70 a r og i stadium II ha ny e av kjemoterapi. Ved mulighet for gjenværende kre vev, anbefales stra lebehandling postopera vt. Sam dig hjerte- sykdom eller annen lungesykdom kan føre l at pasienten ikke vil ta le operasjon. Da er kura v stra lebehandling aktuelt. Stadium III Ved lokalavansert sykdom er kirurgi som regel ikke et alternativ grunnet innvekst i mediastinale strukturer og/eller kirurgisk utilgjengelige lymfe- knutemetastaser i mediastinum. Ved gode prognos ske faktorer skal det gis kura v stra le- behandling, vanligvis i kombinasjon med kjemoterapi. I spesielle lfeller kan kjemoterapi og stra lebehandling gis for a forsøke a gjøre svulsten operabel. Ved da rlige prognos ske faktorer lbys pasienten pallia v behandling, i form av stra lebehandling eller kjemoterapi. Stadium IV Ved metasta sk sykdom skal pasienten lbys pallia v behandling med stra lebehandling eller kjemoterapi. Ved spesifikke mutasjoner er table basert ma lre et behandling aktuelt. Ved sterkt redusert allmenn lstand bør kun lindrende behandling lbys. Hjernemetastaser ved ikke-sma cellet lungekre skal stra lebehandles. 4.3 Småcellet lungekreft Begrenset sykdom, SCLC-LD Behandles med kjemoterapi kombinert med stra lebehandling. Ved sma svulster skal kirurgi vurderes. Hjernemetastaser ved sma cellet lungekre forekommer hyppig, og kan forebygges med stra lebehandling mot hjernen. Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 12
Utbredt sykdom, SCLC-ED Vanligvis gis pallia v kjemoterapi. Ved symptom- givende metastaser kan stra lebehandling gis. Ogsa ved utbredt sykdom kan det være aktuelt med fore- byggende stra lebehandling mot hjernen. Erkjente hjernemetastaser ved sma cellet lungekre vil o e respondere pa kjemoterapi. 4.4 Øyeblikkelig hjelp ved akutte tilstander De vanligste akutte tilstandene som krever onkologisk behandling er: Kompresjon av luftveiene Vena cava superior syndrom Truende tverrsnittlesjoner Behandling med høydose steroider skal igangse es raskt, og tumorreduk v stra lebehandling startes innen e døgn e er symptomstart. Ved dligere ubehandlet intrathorakal sykdom med sma cellet histologi startes kjemoterapi, ellers skal stra lebehandling igangse es som øyeblikkelig hjelp. 4.5 Støttebehandling og sykepleie Pasienter med lungekre vil o e ha symptomer fra lu veiene, enten fora rsaket av svulsten, infeksjoner eller underliggende lungesykdom. Disse plagene vil ofte bli mer fremtredende i livets sluttfase. Det foreligger ofte primært vekttap, og ernærings- stimulerende tiltak skal vurderes og tilbys gjennom hele pasientforløpet. Kombineres op mal bruk av analge ka med stra lebehandling og kjemoterapi, eventuelt også invasive analge ske metoder, kan man i dag nesten all d oppna lfredss llende smertelindring. Kvalme og oppkast kan forekomme ba de ved langtkommet lungekre og e er tumorre et behandling. Dette kan behandles med moderne antiemetika. A ndenød er vanlig i alle faser av lungekre. Behandling vil kunne besta av: Ekstern stra lebehandling Kjemoterapi Steroider Endobronkial stra le-, laser- og/eller stentbehandling Tapping av pleuravæske Transfusjon Beroligende medikamenter Smertestillende medikamenter Pa rørendes behov for informasjon skal ogsa imøtekommes og nødvendige ltak iverkse es. 4.6 De hyppigst oppståtte komplikasjoner Etter kirurgi Kirurgiske komplikasjoner kan være blødning under operasjon, luftlekkasje eller bronkopleural fistel postoperativt eller infeksjoner senere i forløpet. De vanligste kroniske komplikasjoner er redusert Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 13
lungefunksjon og smerter. Graden av lungefunksjonstap er avhengig av hvilket inngrep som er gjort. Opp l 55 prosent kan oppleve kroniske post-thora- kotomismerter inn l 18-24 ma neder e er reseksjonen. Graden av tidlig postoperativ smerte kan predikere risikoen for kronisk smerte. E er stra lebehandling Kan ramme lunger, hud, spiserør, ryggmarg eller muskulatur. Mer sjeldent er skader pa hjertesekk og hjerte. Skadene kan være aku e og kroniske. Aku e bivirkninger er o e forbiga ende og inntrer som o est 4-12 uker e er oppstart stra lebehandling. Disse behandles med steroider. Kroniske bivirkninger oppsta r gjerne e er 3-24 ma neder hos rundt a e prosent av pasientene, og representerer ofte en irreversibel lungeskade. Etter kjemoterapi De fleste bivirkninger oppsta r under pa ga ende behandling. Et unntak er perifer nevropa som følge av vinkaalkaloider og taxaner samt oto- og nefrotoksisitet ved cisplatinbehandling. Kjemoterapiregimer som brukes ved lungekreft gir i stor grad bivirkninger som kvalme, oppkast, diare, obstipasjon, lever- og nyrepa virkning samt benmargsdepresjon, som kan lede l livstruende infeksjoner. De nyere ma lre ede behandlingsformer gir i mindre grad benmargspa virkning, men gir typisk hudbesvær og magetarmproblematikk. 4.7 Rehabilitering Behandlende lege skal vurdere den enkelte pasients behov for rehabilitering/e erbehandling sa dlig som mulig i behandlingsforløpet. Ved behov for rehabilitering eller annen etterbehandling skal behandlende lege sammen med pasienten vurdere aktuelle tiltak og hvor tiltaket best kan iverksettes. Fastlegen skal informeres om denne vurderingen. Fysisk opptrening, inkludert lungefysioterapi, bør vurderes igangsatt tidlig. 4.8 Informasjon og dialog med pasienten Na r alle undersøkelsessvar foreligger og disse er vurdert i MDT-møter, skal det gjennomføres en samtale med pasienten og eventuelt pa rørende om behandlingsmuligheter og behandlings lbud. Videre drøftes tidsperspektivet i behandlingstilbudet, mulige bivirkninger, risiko for komplikasjoner og konsekvenser hvis pasienten ikke ønsker den anbefalte behandlingen. I samtalen avklares pasientens forventninger til forløpet, og pasientens livssituasjon, eventuell engstelse, ressurser, behov og ønsker avdekkes. Pasienten oppfordres l a ha en pa rørende/ledsager med l samtalen. 4.9 Ansvarlig Ansvarlig for et kirurgisk behandlingsforløp er thoraxkirurgisk avdeling, mens ansvaret for onkologisk behandlingsforløp er i onkologisk eller lungemedisinsk avdeling. 4.10 Registrering Na r beslutning om behandling er ta, skal pasienten se es opp l behandling innen de angi e Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 14
forløps der. Pa første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. De e gjelder ba de om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overva king uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes pa dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: A26FK A26FM A26FS A26FL A26FO A26FI beskrivelse Behandling start Kirurgisk behandling Behandling start Medikamentell behandling Behandling start Stra lebehandling Behandling start Symptomlindrende behandling Behandling start Overva king uten behandling Behandling start Ingen behandling Hvis pakkeforløpet avslu es direkte av andre a rsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: A26X beskrivelse Avslutning av pakkeforløp n registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for lungekreft avsluttes. Dette gjelder der pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling, eller ved død. 4.11 Forløpstid Forløpsbeskrivelse Behandling Forløpstid Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling Stra lebehandling 14 7 14 5 Oppfølging og kontroll av lungekreft 5.1 Kontroll Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 15
Ved planlegging av kontroller etter initial behandling for lungekreft bør det skilles mellom pasienter som fa r kura v behandling og pasienter som fa r pallia v behandling. Det vises l Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft for ytterligere informasjon. Pasienter som har gjennomga kura v behandling: Forutsetningen for at man følger pasienter videre med henblikk pa residiv eller ny tumor er at pasienten er aktuell for ytterligere potensiell kurativ behandling. Postoperativ lungefunksjon, alder og pasientens ønske og funksjonsniva er vik ge elementer som ma vektlegges na r videre kontroller planlegges. Forslag l kontroller e er kura v behandling for pasienter som kan gjennomga ny behandling: En ma ned e er avslu et kura v behandling: Sykehistorie og klinisk undersøkelse Røntgen thorax Eventuelt CT ca 6 uker etter avsluttet thorakal strålebehandling 6, 12, 18 og 24 ma neder e er avslu et kura v behandling: 3, 4 og 5 a r: Sykehistorie og klinisk undersøkelse CT thorax/øvre abdomen med intravenøs kontrast Sykehistorie og klinisk undersøkelse CT thorax lavdose uten intravenøs kontrast Kontrollene bør gjennomføres ved lungemedisinsk eller onkologisk avdeling. Pasientene skal informeres om mulige symptomer og oppfordres l a ta kontakt ved nye symptomer eller forverring. Pasienter som mottar palliativ behandling: Ved kontroll e er pallia v behandling er ma let god symptomlindring og rask henvisning l sykehus na r det er pa krevd. Pasienter som har fa ini al pallia v behandling bør følges med henblikk pa behandlingskomplikasjoner, responsevaluering samt vurdering av fortsatt symptomlindrende behandling. Hvilke undersøkelser som bør gjøres og dspunkt for kontroller ma lpasses den enkelte pasient etter tilstand og stadium. Etter initial kjemoterapi bør det gjøres CT-thorax/øvre abdomen for a vurdere respons av behandlingen. Videre bør det ogsa tas CT-thorax/øvre abdomen underveis i behandling med enkelte kjemoterapeu ka og behandling med ma lre ede medikamenter. Kontrollene kan utføres i spesialisthelsetjenesten, eventuelt i primærhelsetjenesten for pasienter der dette er mer hensiktsmessig. Rutinemessige røntgenundersøkelser og blodprøver hos fastlegen er ikke indisert, med unntak av pasienter under pa ga ende kjemoterapi. 5.2 Ansvarlig Lungemedisinsk eller onkologisk avdeling har ansvaret for kontrollforløp etter initial kurativ behandling. Ved palliativ behandling kan videre oppfølging eventuelt gjøres i primærhelsetjenesten etter en første kontroll ved onkologisk eller lungemedisinsk avdeling. Spesialisthelsetjenesten bør følge pasienten sa lenge det fortsa pa ga r tumor- re et behandling. 5.3 Informasjon og dialog med pasienten Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 16
5.3 Informasjon og dialog med pasienten Ved utskrivningssamtale med pasient og eventuelt pa rørende forberedes pasienten pa hva han/hun kan forvente seg etter utskrivelsen, og det informeres om hvor pasienten kan henvende seg med problemer. Pasient og pa rørende orienteres om kontrollopplegg, hensikt, hvilke undersøkelser som gjøres, samt tidsforløp. Videre bør pasienten informeres om vanlige fysiske og eventuelt psykiske reaksjoner som kan oppsta etter kreftbehandling. Fastlegen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten er skrevet ut fra sykehus og mellom sykehusopphold. Ved mistanke om lbakefall hos pasient som har gjennomga kura v behandling skal pasienten informeres om dette, samt hvordan videre utredning planlegges. Ansvaret for informasjon til pasienten og for start av relevant utredning vil være den instans/avdeling som har ansvaret for pasienten pa de e dspunkt. Pasienten skal være informert om behandlingsmuligheter som foreligger ba de na r det gjelder onkologisk behandling og ltak for a lindre plager. 5.4 Støttebehandling og sykepleie Kirurgi De vanligste komplikasjoner etter lungereseksjoner er i akutt fase blant annet infeksjoner og behandles etter vanlige retningslinjer. Senere følgetilstander kan være redusert lungefunksjon og kroniske smerter. Her vil optimalisering av eventuelt tidligere kjent lungesykdom være viktig, samt god tidlig smertelindring etter inngrepet. Videre vil en tidlig rehabilitering etter kirurgi være viktig for noen. Dette kan eventuelt gi en raskere bedring i funksjonsniva et e er inngrepet. Stra lebehandling Aku stra lepneumoni inntrer typisk 4-12 uker e er oppstart stra lebehandling, og kan o e behandles vellykket med steroider. Sen stra lepneumoni i fibro sk fase oppsta r gjerne e er 3-24 ma neder, og representerer derimot o e en irreversibel lungeskade. Kjemoterapi: De fleste bivirkninger av kjemoterapi inntrer under pa ga ende behandling (kvalme, redusert allmenn- lstand, midler dig sviktende beinmargsfunksjon), og er forbiga ende. Noen fa kan oppleve tap av nervefunksjoner, samt redusert hørsel- og nyrefunksjon. For ytterligere informasjon vises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagno- stikk, behandling og oppfølging av lungekreft. 5.5 Håndtering av tilbakefall Mistanke om lbakefall av sykdom e er dligere gjennomført kura v behandling kan oppsta ba de ved Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 17
kontroll pa sykehus og ved oppfølging/kontakt hos fastlege. Ved mistanke om tilbakefall henvises pasienten til nytt Pakkeforløp for lungekreft. Er det svært usikkert om tilbakefall/metastaser kommer fra tidligere lungekreft, kan pasienten henvises Pakkeforløp for metastaser med ukjent utgangspunkt. Sykehuset skal iverksette utredning og behandling etter retningslinjer skissert i de nasjonale handlingsprogram og med de tidsfrister som er beskrevet i det aktuelle Pakkeforløp for kreft. 5.6 Rehabilitering Tilbud om informasjon fra ernæringsfysiolog, fysioterapeut eller andre relevante fagpersoner vurderes individuelt. Vurdere tilbud om fysisk aktivitet. 5.7 Palliasjon Palliative tiltak er sentrale for en del pasienter. Den palliative innsats retter seg mot belastende symptomer på grunn av sykdom eller behandling. 6 Forløpstider i pakkeforløp for lungekreft Tabellen viser forløpstidene i pakkeforløpet. Forløpstidene er en rettesnor. Fortsatt er det lovmessige grunnlaget pasientrettighetsloven 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester. Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 18
Forløpsbeskrivelse Fra henvisning mottatt til første fremmøte utredende avdeling Fra første fremmøte i utredende avdeling til avsluttet utredning (beslutning tas) Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra avsluttet utredning til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Fra henvisning mottatt til start behandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling Strålebehandling Kirurgisk behandling Medikamentell behandling Strålebehandling Forløpstider 7 21 14 7 14 42 35 42 7 Registrering av koder i pakkeforløp for lungekreft 7.1 Pakkeforløp start for start av Pakkeforløp for lungekreft skal registreres på dato når: 1. Henvisning merket "Pakkeforløp" mottas i spesialisthelsetjenesten. 2. Henvisning som oppfyller kravene til pakkeforløp, men ikke er merket "Pakkeforløp", er mottatt i spesialisthelsetjenesten. 3. Begrunnet mistanke om kreft oppstår eller det påvises kreft i spesialisthelsetjenesten, og dette dokumenteres i journalen til pasienten. Registreringen skal skje i offentlig sykehus, inkludert private ideelle sykehus. Det er vanligvis den kliniske sykehusavdeling som koder start pakkeforløp. Det skal løpende dokumenteres i pasientens journal at pasienten er inkludert i Pakkeforløp for lungekreft. Det skal registreres: A26A beskrivelse Start pakkeforløp henvisning mottatt 7.2 Utredning start Pasientens første fremmøte til utredning i Pakkeforløp for lungekreft skal registreres i Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 19
pasientadministrativt system. Første fremmøte kan være: a) oppmøte i sykehus (poliklinikk, innleggelse eller bildediagnostisk undersøkelse) eller b) oppmøte hos avtalespesialist Hvis avtalespesialister er gitt en rolle i utredning og eventuell behandling av pasienter i dette pakkeforløpet må tilsvarende registrering og rapportering til NPR gjøres. Sykehuset har ansvar for at denne kodingen skjer. Det skal registreres: A26S beskrivelse Utredning start - første fremmøte 7.3 Overføring til annet helseforetak/sykehus Er en pasient i pakkeforløp og overføres til et annet helseforetak/sykehus for videre utredning eller start av behandling, kodes: A26O beskrivelse Overført til et annet helseforetak/sykehus n brukes når ansvaret for pasienten overføres mellom sykehusene. Koding for overføring av pasient mellom helseforetak/sykehus registreres på dagen henvisning (brev, faks, telefon, elektronisk) oversendes. n skal ikke brukes hvis pasienten kun henvises til en spesiell undersøkelse, eller for å innhente et råd, uten at behandlingsansvaret overføres mellom helseforetak/sykehus. 7.4 Klinisk beslutning Når utredningen er ferdig og det er tatt beslutning om sykdomstilstand og om pasientens behandling (i de tilfeller der det er påvist lungekreft), skal avdelingen registrere en av følgende koder: A26CK A26CM A26CA A26CI beskrivelse Klinisk beslutning Pa vist kre i lunge og behandling beslu et Klinisk beslutning Påvist eller mistanke om annen kreftsykdom Klinisk beslutning Pa vist eller mistanke om annen sykdom enn kre Klinisk beslutning Ikke pa vist sykdom Registreringen skjer fortrinnsvis i forbindelse med MDT-møtet. 7.5 Behandling start Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 20
Na r beslutning om behandling er ta, skal pasienten se es opp l behandling innen de angi e forløps- der. Pa første behandlingsdag skal kode for behandling registreres. De e gjelder ba de om behandlingen regnes som hovedbehandling, eller som neoadjuvant behandling. Hvis det dreier seg om overva king uten behandling eller ingen behandling, skal registreringen av denne beslutningen kodes pa dato for samtale med pasienten. Følgende koder skal benyttes: A26FK A26FM A26FA A26FL A26FO A26FI Behandling start Kirurgisk behandling Behandling start Medikamentell behandling Behandling start Stra lebehandling Behandling start Symptomlindrende behandling Behandling start Overva king uten behandling Behandling start Ingen behandling 7.6 Pakkeforløp slutt Hvis pakkeforløpet avslu es direkte av andre a rsaker enn at det gjøres en klinisk beslutning, skal avdelingen registrere: A26X beskrivelse Avslutning av pakkeforløp n registreres når det tas beslutning om at Pakkeforløp for lungekreft avsluttes. Dette gjelder der pasienten ikke ønsker mer utredning eller behandling, eller ved død. Pakkeforløp for lungekre IS-2518 Sist oppdatert 1.8.2016 21