West Alpha Utføre en rskoanalyse lagrngsmetode Rskoanalyse kke gjennført Utføre en rskovurderng Rskovurderng kke gjennført Hendelse- årsaksanalyse Etablerng Etablerng rørstatv rørstatv jonts jonts Mangelfull rskovurderng teknsk utmng kbnasjon med håndterngsmetode Snarng Snarng løfteslng løfteslng bruk bruk ved ved vertkal vertkal håndterng håndterng rør rør ED Manglende teknsk løsnng DK Mangelfull skkerhetsanalyse ED Manglende teknsk løsnng JE Fel bruk/utelatt bruk utrustnng DK Mangelfull skkerhetsanalyse 1
6.1.2008 kl 16:30 ca kl 20:45 Hendelse- årsaksanalyse Arbedsordre Arbedsordre fra fra Ass. Ass. Drller Drller kranfører kranfører løftng løftng jonts jonts Oppryddng dekk Beslutnng Beslutnng td td utførelse utførelse arbedet arbedet Mannskapet snket 3 dager pga dårlg vær Løfteoperasjonen utsatt pga helkopter dekk med teknske problemer Forsnkelsene stresset kke gjennførngen 2
Rolledelng Løfteleder kke defnert Rskovurderng Rskovurderng kke strekkelg utført kl 20:55 Hendelse- årsaksanalyse Arbedsgruppen Arbedsgruppen gjenngår gjenngår 4 punkts punkts sjekklste sjekklste Det blr kke klarert hvem s er løfteleder Blndløft, rggbevegelser nøyaktg plasserng last BE Mangelfull planleggng/ansvarsdelng GB Potensell rsko kke dskutert/stått 3
Styretau skal g nødvendg kontroll last. Bruk ett styretau montert ved snarng gr kke strekkelg kontroll last. Hendelse- årsaksanalyse kl 21:00 ca kl 21:05 sgnalman sgnalman monterer monterer løftestropper. løftestropper. Kranfører Kranfører går går kran. kran. Ett styretau montert ved snarng løftestropp Første Første løftet løftet satt satt plass. plass. GB Potensell rsko kke dskutert/stått JE Fel bruk/utelatt bruk utrustnng 4
Normalt Stopp korrgere. Operasjonen tsetter uten korrgerng. Hendelse- årsaksanalyse kl 21:08 kl 21:09 Pup Pup 2 løftes løftes fra fra lagrngsplass lagrngsplass rørstatv styrngstauet tar tar tak tak rørstatv styrngstauet kl 21:10 2 3 mslykkede mslykkede søk søk entrng entrng øvre øvre førngshull førngshull Operasjon kke brutt å korrgere rggen. GB Potensell rsko kke dskutert/stått 5
Unngå å gå under hengende last. Oppholdt seg under hengende last. God kmunkasjon Brudd kmunkasjonen. kl 21:11 Hendelse- årsaksanalyse klatrer klatrer opp opp rørstubber rørstubber under hengende last. Står utrygt underlag. Mangelfull kpetanse. roper roper hva hva skjer? skjer? svarer kke tsetter. varsler kke kranfører. JD Manglende egenkontroll å unngå fel JB fra nstruksjon/prosedyre JB fra nstruksjon/prosedyre KC Mangelfull opplærng mht prosedyrer/ rutner 6
Hendelse- årsaksanalyse Last skal kke berøres før under skulderhøyde. søker søker å tre tre andre andre styretau styretau rundt rundt nedre nedre kontakt med lasten. Berører last med he. God kmunkasjon. roper roper va va rado rado svarer kke tsetter. Brudd kmunkasjon. Høyre Høyre underarm underarm klemmes klemmes mell mell rør rør statvet statvet det det hengende hengende røret røret Hendelse JD Manglende egenkontroll å unngå fel JB fra nstruksjon/prosedyre JB fra nstruksjon/prosedyre KC Mangelfull opplærng mht prosedyrer/ rutner 7
kl 21:11 kl 21.12 Hendelse- årsaksanalyse hopper hopper kontrollert kontrollert ned ned dekk dekk oppfatter oppfatter at at har har passert passert øvre øvre førngshull førngshull gr gr ordre ordre å senke senke helt helt ned. ned. klager klager smerter smerter høyre høyre underarm underarm 8
kl 21:12 Hendelse- årsaksanalyse stopper stopper Løftestropp kke demontert grunnet at ble stoppet. Ders løftestropp skulle vært montert blr kst svært vanskelg (umulg) ved lange rør. ledsager ledsager sykepleer sykepleer kl 22:10 fraktes sykehus 9