Pustestyrt strålebehandling ved St. Olavs Hospital Medfys 2016 Jomar Frengen
Lang prosess mot oppstart Nedsatt arbeidsgruppe i mai 2010. Klinikkbesøk ved Stavanger, Uppsala og Ullevaal for å vurdere utstyr. Varian Elekta C-rad
Konklusjon fra arbeidsgruppe januar 2011 Pustestyrt stråleterapi har et stort potensial for besparing av hjerte og lunge ved bestråling av Ca. Mammae. Teknikken tenkes å kunne brukes uten vesentlig økt total ressursbruk ved stråleterapiavdelingen, men man forventer en omdisponering av ressurser fra planleggingsavsnittet (for både leger, stråleterapeuter og fysikere) til behandlingsapparat. Det foreslås i første omgang en egenprodusert svært rimelig teknologisk løsning basert på laseravstandsmåling.
Randomiserte kliniske studier nødvendig? Dyp innpust Fripust Fripust Ingen randomiserte studier tilgjengelig. Krevende med minimum10 års oppfølging for hjertetox. Dosimetriske og strålebiologiske modeller god erstatning? ALARA-prinsippet kan legges til grunn. Cost- benefit blir avgjørende.
Nye publikasjoner nye retningslinjer. Nye nasjonale retningslinjer sommeren 2013. Middeldose til hjerte anbefales under 2 Gy. Pustestyring anbefales. St. Olavs hospital må følge opp med pustestyring og C-rad bestilles sammen med 2 nye linacer. Bakgrunn: Derby SC.N Engl J Med. 2013 Mar 14;368(11):987-98 A total of 963 women with major coronary events and 1205 controls were included in the study. diagnosis of breast cancer between 1958 and 2001, were younger than 70 years of age at the time of diagnosis, and had received radiotherapy. Virtual simulation and planning based on computed tomography (CT) (or, for a few regimens, manual planning) were used to reconstruct each radiotherapy regimen on the CT scan of a woman with typical anatomy.
Oppstart med C-rad Sentinel på CT, Catalyst på 2 linacer. Teknisk test med fantomer av at nivåforskjeller leses ut korrekt på CT og linac. Sammenligning av pasientposisjonering med C-rad og XVI.
Prinsipp for C-rad Sentinel på CT skanner konturen med å sveipe over pasienten med en laserlinje. Rekonstruerer ytterkontur over noen sekunder. Catalyst på behandlingsapparat skanner kontinuerlig hele konturen. Identifiserer avvik og visualiserer på pasient ved fargekodet projektorlys. Pustepunkt på sternum måler vertikal bevegelse. Under pustestyring på CT scannes 3 linjer med ca 1 cm avstand kontinuerlig.
Utfordring ved skrå overflater Ved heving av overflate (stiplet linje) treffer laseren i et annet aksialplan når det er skrå overflater. Dette kan gi feil utlesning av nivåendringen fra Sentinel.
Testing av nivåmåling med Sentinel B A Nivåmåling med C-rad ble testet ved å heve skråputen puten på bildet med 20 mm. Målte i to punkt med ulik helling. Sentinel (CT): A: 24.8mm B: 15.0mm Plan pute måler 20mm Catalyst (linac): korrekt utlesning på 20mm i begge punkter uavhengig av vinklet overflate.
Bordbevegelse Long-forflytning av objekt på CT Bildene viser kjøring av bord med skråpute ut fra CT (over) og inn i CT (under) over en lengde på ca 60-70 cm. Resultatene varierer gjerne noe fra gang til gang med drifting på 2-7 mm i høydeutlesning under bordkjøring. Vi finner motsatt retning på høyde-drifting avhengig av hvilken vei overflaten på måleobjektet heller Dette vil gjøre det vanskelig for pasienten å holde pusten innenfor et vindu på 2mm under CT-opptak. Løsning: Pasienten trekker pusten inn i vinduet, lukker øynene og holder pusten stabil under CT-opptak
Arbeidsgang på CT (1-1.5 timer) Pasienten legges opp på vanlig måte og vinkles litt opp for å få mest mulig plan brystkasse i nedre del av sternum. Trening på bruk av pusteutstyret via briller. NB! Viktig å puste med brystkassen. Pustetriggepunkt legges på et mest mulig plant område og gjerne langt ned på sternum, men ikke så lagt ned at magen kommer opp i laserstrålen ved dyp innpust. Tren igjennom 3-4 maks innpust med en periode med fripust innimellom. Baseline settes som nedre nivå i pustesyklusen. Nivået for maks innpust defineres som middel av de to siste innpustingene. Gatevinduet settes til 80 % av maks-innpust som øvre nivå og 2 mm under som nedre nivå. CT-opptak Pasienten puster seg inn i vinduet. Når CT-bordet settes i bevegelse bes pasienten lukke øynene og holde pustenivået under CT-opptak. CT-opptak i fripust med lav dose for å få referanse-ytterkontur ved opplegging med Catalyst på behandlingsapparat. Standard CT-opptak for doseplanlegging tas i dyp innpust som en del av samme CT-studie. Referanse for pustevindu på behandlingsapparat bestemmes fra høydeforskjell i pustepunktet mellom CT-opptakene.
Doseplan lokoregional mamma Tangensielle felt kaudalt for clavikula, suppleres med felt forfra kranielt. Unngår stort sett kiler og energiskifter for å oppnå kort bestrålingstid. 10-20 felt på lokoregionale mammabehandlinger. Dosekrav 95-110% i PTV.
Pustestyring også på Lymfompasienter Gjennomsnittsdose til hjerte redusert fra 10.9 Gy til 5.7 Gy. Gjennomsnittsdose til lunge redusert fra 7.3 Gytil 5.0 Gy.
Arbeidsgang ved behandling Justering av pasientleie v.hj.a. catalyst-anvisning. Pustetrening og etablering av baseline. Nullstilling på referansepunkt i fripust Forflytning til isosenter. XVI i dyp innpust første 3 fraksjoner deretter ukentlig. Lite ekstra tidsbruk for de fleste
Posisjonering med Catalyst Svært presis definering og posisjonering av fantomer i ulike former (+/-1-2mm) Fargekodet projeksjonslys på pasienten nyttig for justering av pasientens positur/leie (hake, armer, rotasjon osv..). Har vist seg nyttig ved f.eks tilpasning av ny maske og justering av målvolum på armer og bein. Kan ikke skanne overflaten samtidig som pustestyringsmodulen er aktiv. Dette vanskeliggjør sjekking av behandlingsleie i dyp innpust. Katalyst er kalibrert til posisjonering i forhold til isosenter, men kan den erstatte tradisjonelt laserkryss og XVIposisjonering?
Sammenligning av forflytningsverdier mellom C-rad og XVI 15 fortløpende høyresidige lokoregionale mamme. Samtidig registrering av forflytningsverdier fra XVI og Catalyst
Forflytningsvektor med og uten korreksjon for C-rad-måling. N= 6 N=10 N=15 N= 5 N=8 N=5 N=12 N=12 N=6 N=7 N=4 N=5 N=12 N=8 N=7 Midlere vektorlengde Standardavvik
Mulig årsak til missamsvar Referansepunktet legges på pasientens mest stabile struktur. Catalyst bruker hele pasientoverflaten som referanse og inkluderer dermed deformerbare ustabile strukturer. Mulig løsning å lage et verktøy der man kan definere begrensede regioner som inkluderes i posisjoneringstilpasningen. Catalyst HD med 3 scannere vil muligens være bedre.
Oppsummering Presisjonen ved posisjonering basert på Catalyst-data er pasientavhengig og samsvarer ikke nødvendigvis med matching på indre strukturer med XVI. Catalyst HD og endrede prosedyrer kan forbedre dette. Catalyst nyttig for tilpasning av pasientpositur og gir pålitelig og effektiv arbeidsflyt ved pustetyrt stråleterapi. Sentinel på CT kan potensielt gi noe avvikende nivåmålinger.