Antikoagulasjon ved atrieflimmer - hva bør vi tenke på før oppstart? Torstein Jensen Overlege, PhD, 1. amanuensis UIO Hjerteseksjonen, Lovisenberg Diakonale Sykehus 1
2
Hva skjer med hjertet under Atrieflimmer? Forkammerets aktivitet forsvinner Uregelmessig hjerteaksjon Rask hjerteaksjon Hjertets evne til å pumpe blod rundt i kroppen reduserers.
4
5
Uheldige effekter av atrieflimmer Blodpropper/hjerneslag Hjertesvikt på grunn av rask hjerterytme over lang tid (>130 slag/minutt) Redusert livskvalitet (Hjertebank, nedsatt yteevne)
Fra lavstatus til høystatussykdom? 7
8
9
Atrieflimmer og hjerneslag Ca 5% av atrieflimmer pasientene får slag/år ubehandlet. 1/6 slag skyldes atrieflimmer.
11
12
14
Problemer med Marevan Smalt terapeutisk vindu Mange medikament og matinteraksjoner Trenger tett monitorering (INR) blødninger Langsomt innsettende effekt
Intensitet av antikoagulasjon
Nye blodfortynningsmidler (NOAK) 18
Fordeler med NOAK Minst like effektive som Marevan Mindre intracerebrale blødninger Ingen INR kontroll Enkle å ta Færre medikamentinteraksjoner Få matinteraksjoner
Brukere av antikoagulasjon i Norge 2010-2014 140000 105000 70000 35000 0 2010 2011 2012 2013 2014 Dabigatran Rivaroksaban Apixaban Warfarin 20
Comparison of the pharmacological characteristics of newer oral anticoagulants Parameter Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Target Thrombin Factor Xa Factor Xa Factor Xa Oral bioavailability 6.5% 80 100%* ~66% 50% Plasma protein binding 34 35% 92 95% 87% 40 59% Dosing (for SPAF indication) Fixed, twice daily Fixed, once daily Fixed, twice daily Fixed, once daily Prodrug Yes No No No Half-life (h) 12 14 5 9 (young) 11 13 (elderly) 8 13 9 11 T max (h) 2-6 # 2 4 1 3 1 2 Routine coagulation monitoring No No No No *15 20 mg to be taken with food; # postoperative period Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011;62:41 57; Frost C et al. J Thromb Haemost 2007;5(Suppl 2):P-M-664; Kubitza D et al. Clin Pharm Ther 2005;78:412 421; Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331 339; Ogata K et al. J Clin Pharmacol 2010; 50:743 753; ROCKET AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340 347.e1; Ruff CT et al. Am Heart J 2010;160: 635 641.e2; Stangier J et al. J Clin Pharmacol 2005;45:555 563; Dabigatran SmPC; Eliquis SmPC; Pradaxa SmPC; Xarelto SmPC
Comparison of the pharmacological characteristics of newer oral anticoagulants Parameter Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Renal clearance 80% 33%; additional 33% cleared after metabolic degradation to inactive drug Potential drug interactions Potent P-gp inhibitors and inducers # Potent inhibitors of both CYP3A4 and P-gp,* strong inducers of CYP3A4 ~25% 35% Potent CYP3A4 inhibitors* Potent inhibitors of both CYP3A4 and P-gp *CYP, cytochrome P-450 isoenzymes; P-gp, P-glycoprotein. Strong inhibitors of both CYP3A4 and Pgp include azole antifungals (e.g. ketoconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole) and protease inhibitors, such as ritonavir # P-gp transporter inhibitors (amiodarone, verapamil, clarithromycin, quinidine and ketoconazole) and inducers (rifampicin, St. John`s wort (Hypericum perforatum), carbamazepine, or phenytoin) Eriksson BI et al. Annu Rev Med 2011;62:41 57, Xarelto SmPC May 2012
CHADS2 CHADS2 score Slag risk/ year % Slagrisiko per år ved atrieflimmer og ulik CHADS2 score. 0 1.9 1 2.8 2 4.0 3 5.9 4 8.5 5 12.5 6 18.2
Risiko for blødning 3 eller fler poeng = høy risiko, forsiktighet og hyppige kontroller 25
Fordeler med de nye antikoagulasjons midlene Minst like effektive som Marevan Mindre intracerebrale blødninger Ingen INR kontroll Enkle å ta Lite interaksjoner Kostnadseffektive
Ulemper.. Flere mage/tarm blødninger Kort virketid Nytt medikament - lite erfaring Vanskelig å måle effekt Hva med antidot?
Ved forskrivning av NOAK Før behandling: Grundig evaluering av pasient med indikasjon og blødningsrisiko Kontroller: Hb, nyre-/leverfunksjon, INR, aptt, trombocytter og medikamentbruk Bruk Pasientkort Hvor ofte bør vi kontrollere og hva skal vi kontrollere?
Kontroller etter oppstart av NOAK En gang årlig hvis pasienten har god medikament-etterlevelse, lav blødningsrisiko, få interaksjoner og god nyrefunksjon. To ganger årlig ved redusert nyrefunksjon (GFR 30-60 ml/min), over 75 år, høy blødningsrisiko eller risiko for medikamentinteraksjoner. Tre-fire ganger årlig ved alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR 15-30 ml/ min) Ved interkurrent sykdom 29
Hva ser vi etter? Blødninger eller andre bivirkninger Tegn på blodpropp? Andre bivirkninger? Etterlevelse ( tar pasienten medisinen)? Blodprøver (Hemoglobin, trombocytter, nyrefunksjon, leverprøver)
Hvem bør fortsatt ha Marevan? Pasienter som bruker Marevan nå med stabil INR og er fornøyd med det. De med mekanisk hjerteklaff Pasienter som skal ha dobbel platehemming samtidig Andre?