- Workshop - Avvikshåndtering i diagnostikk Novembermøte 2012 Gardermoen, 12.11.2012
Bakgrunn Mangelfull håndtering og oppfølging av nestenhendelser og avvik innen diagnostikk Hvordan vet vi det? Kunnskap fra tilsyn Få meldinger til Strålevernet Få avviksmeldinger internt og eksternt Tror ikke på en perfekt verden Kunnskap fra bl.a England Vet at det skjer en del. Menneskelig å feile!
Bakgrunn Krav til avvikshåndtering Internkontrollforskriften FOREBYGGE - AVDEKKE - RETTE OPP
Bakgrunn Samlet inn informasjon: 1. Hvilket overordnet avvikssystem er i bruk lokalt ved virksomheten, og er dette felles for alle sykehusene/enhetene i virksomheten? 2. Er melding av strålevernsrelaterte hendelser implementert i lokalt avvikssystem? 3. Er strålevern en kategori i lokalt avvikssystem, dvs. er det lett å få ut statistikk på strålevernrelaterte avvik som er meldt? Hvis ja: ta ut statistikken for 2011 og send til oss. 4. Har virksomheten utarbeidet klare kriterier for hvilke hendelser som skal meldes lokalt. Send en oversikt over disse kriteriene til oss. 5. Har virksomheten utarbeidet klare kriterier for hvilke hendelser som skal meldes til Strålevernet, jf. 19? Send en oversikt over disse kriteriene til oss. 6. Andre innspill til avvikshåndtering både lokalt og hos oss.
Resultater fra innspill om avvikshåndtering 6 5 5 4 3 2 3 2 3 15 virksomheter har svart på henvendelsen 1 1 1 0 EQS SYNERGI DocMap TQM Aptoma Eget 1. Implementert 2. Egen kategori 3. Kriterier lokalt 4. Kriterier Strålevernet 5. Innspill Ja 13 7 10 9 2 Delvis 1 0 3 5 Nei 1 8 2 1 13
Hva / Hvordan Strålevernet har laget en oversikt over de eksisterende/foreslåtte kriterier for hvilke hendelser som skal meldes lokalt og hvilke som skal meldes til Strålevernet. Liste over innsendte avvik gir en oversikt over type avvik som per i dag meldes innen strålevern. Oppsummering grunnlag for arbeid i grupper: Gå igjennom avvikene på listen. Sorter. Grupper. Systematiser. Hva skal meldes internt. Hva skal meldes Strålevernet. Grenseverdier. Samler forslagene og lager et utkast utav dette.
Mål for workshopen Øke fokuset på avvikshåndtering lokalt Lage et utkast til kategorisering av avvik innen diagnostikk for internt og eksternt bruk, som kan brukes som nasjonal retningslinje Utarbeide et utkast til et meldeskjema for avvik innen strålevern som skal meldes til Strålevernet
Kategorisering og inndeling av avvik Workshop Novembermøte 2012 Gruppenr/navn.: Gruppe Eksempler på avvik Grenseverdi Grenseverdi (Navn, nr.) Melde internt Melde Strålevernet 1 Hendelser som forårsaker eller kan ha forårsaket utilsiktet eksponering av arbeidstakere, pasient eller andre personer vesentlig utover normalnivåene. 2 Tap eller tyveri av strålekilder. 3 Utilsiktet utslipp av radioaktive stoffer til omgivelsene. 4 Hendelser som medfører bestråling til allmennheten, slik at individ kan bli eksponert for mer enn 0,25 msv/år. 5 Vesentlig teknisk svikt av strålevernmessig betydning ved strålekilden. 6 Vesentlig avvik fra adekvat dose/aktivitet til behandlet vev hos pasient. 7 Alvorlig radioaktiv forurensning av virksomhetens område eller utstyr. 8 Funn av eierløse strålekilder. 9 Undersøkelse av feil pasient
Eksempler på gruppering av avvikene 1 Gjentagelse av undersøkelser Undersøkelser som blir gjort fordi henvisende lege ikke har skaffet seg tilgang til undersøkelser gjort ved et annet sykehus eller akuttmottak Undersøkelser som er dobbelt rekvirert, for eksempel to henvisende leger som ikke snakker sammen 2 Mangelfull informasjon fra henvisende lege Ikke oppgitt viktig informasjon i henvisningen for eksempel at pasienten har protese Mangelfull informasjon som fører til feil undersøkelsesmetode, for eksempel røntgen caput fremfor ultralyd caput 3 Feil på utstyr For eksempel CT som stopper midt i en serie slik at man må starte opptak på nytt 4 Avvik fra prosedyre Bildeplate som er plassert med feil side opp Eksponert feil kroppsdel 5 Undersøkelse på feil pasient
Kommentarer:
Oppsummering 1. Meldinger til Strålevernet. Hvordan? Mulige løsninger: Elektronisk meldesystem Felles skjema med andre tilsynsetater (DSB, Helsetilsynet osv) Hvilken informasjon vil vi ha? Innspill? 3 dager frist for kort? Andre? Vi kommer tilbake med informasjon om endelig løsning 2. Hvordan jobber vi videre?