Barn og smerte : Grunner til forskning

Barn og smerte : Grunner til forskning Legevaktkonferanse Sandnes 060913 Lege Svein-Denis Moutte Allmennlege, Bergen Legevakt Stipendiat (AFU) i samarbeid med Nasjonalt kompetansesenteret for legevaktmedisin. Stipendmidler fra Norsk Barnesmerteforening Stipendmidler fra Kompetanse nettverk for legemidler til barn

Myter om smerte hos små barn 1. Smerteterskelen er høyere 2. Biologisk umodenhet gjør at smerteopplevelsen er mindre 3. De husker ikke smerte 4. De er mer utsatt for farlige bivirkninger av anestesi og smertestillende medisiner 5. De blir spesielt lett avhengige av vanedannende medikamenter

Definisjon av smerte International Association for the Study of Pain «Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og følelsesmessig opplevelse forbundet med vevsskade eller truende vevsskade, eller beskrevet med ord som for en slik skade». Smerte er dermed ALLTID en subjektiv følelse uavhengig av «størrelse» av skadene/lidelse.

Hva så med smerter hos barn? Flere utfordringer: A. Fysiologiske B. Manglende kompetanse av både foreldre og helsepersonalet C. Kulturell, fordommer D. Evaluering og vurdering av smerte E. Non-medikamentell håndtering av smerte F. Medikamentell håndtering av smerte

A - Fysiologiske utfordringer : A1- Umodenhet av nervesystemet : I dag vet vi at strukturene som skal styre nocisepsjonen (persepsjon av smerte) bygges opp i fosterlivet Anand et al 1987, Taddio et al. 1997 og 2009 Ved fødselen er en del hemmingsmekanismer i dorsale horn av ryggmargen umodne og nedadgående hemming er forsinket Boucher et al 1998, Jennings et al 1998, Fitzgerald et al 1986 Barn født prematurt med minimum 40 dager i en nyfødtavdeling, hadde øket neuronal respons til hælstikk sammenlignet med terminbarn på samme alder Slater et al. 2010

Studiene viser imidlertid at nyfødtes nervesystem, som er i utvikling, har forøket eksitabilitet. Nyfødte har i tillegg overdrevne reflekssvar (dvs lavere terskel og lengre varighet av muskelkontraksjoner som svar på visse typer traumer, som eksempelvis nålestikk Andrews, K. and M. Fitzgerald 1994, 1999

Smerteeksponering kan ha både umiddelbare, kortsiktige og langsiktige effekter på utviklingen av nervesystemet Anand 2000, Grunau 2002, Grunau et al 2006

A-2. Hukommelse Barns hukommelse om tidligere smerteopplevelse (erfaring, mestring) kan påvirke barnets svar på den aktuelle smerteopplevelsen. Negativ erfaring med smerte kan øke faren for mer frykt og ubehag senere. Frykten hos barn (og voksne) kan også generaliseres til alt som har med legebesøk å gjøre Taddio 2009, Chen et al 1999, 2000

B- Manglende kompetanser Forskning viser at barns smerter undervurderes og underbehandles til tross for et utall av smertevurderingsverktøy: Helsepersonell undervurderer barns smerter Carlson et al. 2000 Mangel på kunnskap Hamers et al 1994, 1996

B- Manglende kompetanser Sykepleiere er gode på å administrere analgetika, men stor mangel på systematisk smertevurdering Jacob and Puntillo, 1999; Twycross, 2002 Det er tidligere funnet at lege, sykepleier, helsepersonell, foreldre og barn ikke har den samme vurderingen av smerter Chambers et al. 1998, 1999, Singer et al. 2002

C- Kulturell utfordringer, fordommer Gamle fordommer som at smerte må tåles fordi det bygger karakter, kan også hindre god smertebehandling. Det er viktig å vurdere om helsepersonells bakgrunn eller fordommer påvirker eller kommer i veien for å optimalisere smertevurdering og -behandling hos barn. Charlton 2005, Walco 1994, The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 2001. 108(3): p. 793-7,

C- Kulturell utfordringer, fordommer Sykdom/smerte oppleves alltid i en spesifikk kulturell, sosial og historisk sammenheng Kulturen er som et filter som påvirker hvordan psykopatologi formes, utrykkes og kommuniseres Kleinman 1996, Bärnhielm et al 2010 Ulik kultur ulik oppfatning av sykdom/smerte ulik behandling Eks. stikkpille, IM, osv

D- Evaluering av smerte D1 - Smerteopplevelse smerteuttrykk i forhold til alders- og utviklingstrinn: Coffman et al 1997 3 mnd Smertehukommelse: refleksiv reaksjon 3-6 mnd Gråt 6-18 mnd Frykt, smertehukommelse 18-24 mnd Unnviker, uttrykker, kan vise hvor 24-36 mnd Beskriver 3-5 år Grov kvantifisering - Følelsesmessige termer 5-7 år Skille og beskrive smerteintensitet 7-10 år Forklarer hvorfor det gjør vondt > 10 år Smertens karakter

D- Evaluering av smerte: smertevurderingverktøy Spedbarn og premature:! Mulitidimensjonale adferdsskala" Composite infant pain measures" 0-3/4 år:! Adferdsskala" Ansiktsskala" Konkrete skalaer" Vurdering av adferd og fysiologiske parameter Vurdering av adferd, selvrapportering 4-5 år og oppover:! Ansiktsskalaer" Fargeskalaer" Konkrete skaler" Større barn - over 7 år:! VAS Visuell Analog Skala" Verbal skala: Enkel beskrivende" Numerisk skala: 0-10" Ansiktsskalaer! Selvrapporteringsverktøy"

D- Evaluering av smerte hos småbarn D2- Prematur, nyfødt, spedbarn, småbarn inntil 3 år: Manglende kommunikasjon. Spiss området som krever spisskompetanse for de 2 første gruppene Psykomotorisk evaluering (tidskrevende, flere smerteskala) FLACC, ALPSII

FLACC (Face Legs Activity Cry Consolability) Ansikt 0- Ingen spesielle uttrykk eller smil 1- Av og til grimaser eller rynker pannen, tilbaketrukket, uinteressert 2- Hyppig til konstant rynke i pannen, stram kjeve, skjelvende hake Scor e Ben 0- Normal stilling eller avslappet 1- Urolige, rastløse, anspente 2- Sparker, eller trekker bena opp Aktivitet 0- Ligger rolig, normal stilling, beveger seg lett 1- Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, anspent 2- Bøyd i kroppen, stiv eller rykninger. Gråt 0- Ingen gråt (våken eller sovende) 1- Stønner eller klynker, klager av og til 2- Gråter uavbrutt, skriker eller hulker, klager ofte Trøstbarhet 0- Tilfreds, avslappet 1- Lar seg trøste av berøring, klemming eller ved å bli snakket med, kan avledes 2- Vanskelig å trøste eller roe Total score (0-10)

ALPSII (Astrid Lindgren Children s Hospital) Pain Assessment scale for preverbal children For barn 1 mnd til 3 år 0 1 2 ANSIKT Avslappet Iblant gråtegrimase Gråte- grimase GRÅT Ingen Klagende ynking Skriker kraftig/oppgitt Alvorlig Stille KROPPSHOLDNING Avslappet Urolig/ Spent Spente bøyde/utstrakte ekstremiteter Urørlig AKTIVITET Sover/Stille våken Urolig Hyperaktiv/Apatisk TRØSTBARHET AVLEDBARHET Tilfreds Trøstbar Utrøstelig

D- Evaluering av smerte hos D2- Barn 3-8 år: barn bedre kommunikasjon En ny oversiktstudie (Tomlinson et al. 2010) om fire forskjellige verktøy (Wong-Baker FPRS, Oucher, FPS, og FPS-R) viste at alle fire ansiktskalaene ble tilstrekkelig støttet av psykometriske data. Når det er gitt et valg mellom ansiktsskalaer, foretrakk barn Wong-Baker FPRS. De konkluderte med at for klinisk bruk var det ingen grunn til å bytte fra en ansiktskala til en annen når en av skalaene allerede er i bruk.

Oucher Beyer et al. 1992

FPS-R Ansiktsmerteskala FPS-R: Copyright 2001, International Association for the Study of Pain. Used with permission I følgende instruksjon, si vondt eller smerte, ut fra hva som virker riktig for det enkelte barnet. Disse ansiktene viser hvor vondt noe kan gjøre. Dette ansiktet (pek på ansiktet lengst til venstre) viser ingen smerte. Ansiktene viser mer og mer smerte (pek på hvert og et fra venstre mot høyre) helt til dette (pek på ansiktet lengst til høyre) det viser veldig mye smerte. Pek på det ansiktet som viser hvor vondt du har (akkurat nå). Poengsett det valgte ansiktet 0, 2, 4, 6, 8 eller 10, telt fra venstre til høyre, slik at 0 = ingen smerte og 10 = veldig mye smerte. Ikke bruk ord som glad og trist. Denne skalaen har til hensikt å måle hvordan barn føler seg, ikke hvordan deres ansikt ser ut. Translation credit: Kari Sørensen and Lise Tuset Gustad

D- Evaluering av smerte D3- Barn 9-18 år: Vekst og forandringer av kroppen som kan føre til endringer av kroppsbildet Smerter er ikke nødvendigvis relatert til noe fysisk Smerteskala VAS, NRS eller CAS

Visuel Analogue Scale

Numeric Range Scale

CAS (Coloured Analogue Scale) 9-18 år McGrath et al 1996

Hva smertevurderingsverktøy er - og ikke er.. Smertevurderingsverktøy er en nødvendig overforenkling, indirekte vurdering av smerte Enkle smerteskalaer skjuler komplekse kliniske situasjoner Har ingen absolutte objektive verdier (som å måle cm og meter med gummistrikk) Indikerer intensitet av smerterelatert stress Hjelper oss å finne om smerter minsker, øker eller endrer karakter Gir oss en konkret verdi vi kan dokumentere og sammenligne Muliggjør forskning på barns og smerte

Mitt prosjekt Smerte hos barn og ungdom på legevakt Hvordan vurderes og håndteres smerte?

Bakgrunn for studie Smerte hos barn er undervurdert og underbehandlet ((Schechter, Berde et al. 2003)(Barn och smärta state of the art Socialstyrelsen, Stockholm, 2002) Retninglinjer for smertelindring, Den Norske Legeforening, utgave 2009, s. 30). Samtidig kommer det frem i norske aviser og noen tidsskrift at det er en overforbruk av smertestillende i Norge blant barn: http://www.bt.no/forbruker/helse/gir-dobbelt-saa-myeparacetamol-1144507.html http://www.apotektidsskrift.no/index.php? el=kapittel&seks_id=14405 Men blander man ikke feberdempende og smertestillende?

Bakgrunn for studie Vurdering av smerte hos barn i allmennpraksis eller på legevakt (dvs i prehospital medisin) er sjelden blitt studert, og i hvert fall har vi ikke funnet vitenskapelig publisert norsk studie om det. Å kartlegge håndtering og vurdering av smerte på legevakten kan gi oss et oversikt om praksis i en storby som Bergen, for å kunne eventuell forbedre håndteringen av smerte.

Hensikt med studie Er smerter undervurdert, underbehandlet? Kan vi forbedre oss? Målene med studien er å vite hvordan er smerte -håndtering og - vurdering hos barn på en stor legevakt og å kartlegge smertevurdering gjort av pasient selv, pårørende og behandlende lege på legevakt å kartlegge bruk av smertestillende Er det noe forskjell mellom de forskjellige aktører (barn, pårørende, lege)? Har kultur og/eller bakgrunn en viktig betydning? Osv

Hvor er vi nå? Den første artikkel skal kartlegge håndtering av smerte hos barn og unge av legevaktleger. Vi ville undersøke sammenhengen mellom legevaktlegers bakgrunn og håndtering av smerte hos barn. I tillegg ville vi vite om legevaktleger hadde behov for mer kunnskap, for prosedyre mht vurdering og behandling av smerte og om de var fornøyd med aktuell egen håndtering av smerte hos barn Den er nesten klar til publisering (håper jeg )

Kilde : Om å vurdere smerter hos barn, Anne-Berit Krogh Intensivsykepleier/Høgskolelektor, Høgskolen i Sør-Trøndelag Smerte hos nyfødte og premature barn, Bente Johanne Vederhus Seksjon for nyfødte, BKB, Haukeland universitetssykehus Norsk Barnesmerteforening, Tone Høivik Smertebehandlingskurs Dnlf Haukeland US, 2010 Felleskatalogen.no BNF for children Medline

Takk for oppmerksomhet!!