0000 101077 GRMAT P#5583EE.book Page 209 Monday, February 14, 2011 4:13 PM Spilleavhengighet Erik Arntzen Spilleavhengighet er et voksende fenomen i alle samfunn. I Norge regner man med at opp mot 30 000 personer har problemer med pengespill. Det er oftest unge menn som har slike problemer, og forekomsten av spilleproblemer viser seg også å være høyere blant de som er født utenfor landets grenser, enn blant de som er født i Norge. Forskning viser også endringer i spilleatferdsmønster i de senere årene ved at folk med spilleproblemer spiller på flere spill enn tidligere (Bakken & Weggeberg, 2008). Spilling over Internett har også tiltatt. I dette kapittelet fokuserer vi på en del historiske fakta om spilling, hva spilling og spilleavhengighet er, hva som skal til for å få diagnosen spilleavhengig, teoretisk forståelse av forhold ved spilling, og til slutt hva slags behandlingsstrategier som kan være aktuelle. Det finnes mange definisjoner av spilling. Whelan, Steenbergh og Meyers (2007) definerer spilling som enhver atferd som innebærer risiko med hensyn til penger eller verdi avhengig av resultatet av spill, konkurranse eller en annen hendelse, og hvor resultatet i det minste delvis er bestemt av tilfeldighet. Spilling med penger, som er hovedfokus i dette kapittelet, har visse likhetstrekk med dataspill, for eksempel ved at begge er tidstyver. Historisk bakgrunn Spilleavhengighet, eller ludomani, ble observert allerede i oldtiden. Det finnes historisk og kulturell evidens som underbygger at spilling er en lært væremåte som er influert av kulturelle verdier. Arkeologiske funn tyder på at det var spill med terninger ca. 3500/ 3000 f.kr. og brettspill tilbake til ca. 2600 f.kr. I det femte århundre f.kr., da penger ble oppfunnet i Hellas, førte dette til at spilling om penger ble populært. I romertiden spilte velstående personer om slaver, kveg og penger. Den romerske dikteren Juvenal, som var aktiv i det første og andre århundre, skrev «panem et circenses», som innebærer at folket trenger brød, spill og fornøyelse. Denne uttalelsen er opphavet til metaforen «brød og sirkus til folket». I Europa finnes det en rekke beskrivelser av terningspill, kort og hesteveddeløp. Fra det 12. til det 15. århundre var det kasinoer og korthus overalt i Italia. I 1566 ble det første lotterispillet grunnlagt i Europa av dronning Elisabeth 1. av England. På 1700- tallet var det mange spillere som etablerte seg i Paris, og særlig 50 år etter den franske revolusjon var byen et mekka for spillere. Napoleon legaliserte de viktigste spilleklubbene i 1806 for å sikre staten både bedre kontroll og inntektene. I 1837 ble spilleklubbene stengt og «festen» avsluttet (Barnhart, 1992). Kolonien Virginia i USA ble finansiert gjennom lotterier, og det heter seg at George Washington kjøpte det først loddet. Man prøvde å avskaffe spilling i det 16. århundre og fram til slutten av det 19. århundre. I USA var den første spillebølgen representert ved kolonister (spesielt skotsk-irske immigranter) og varte fram til borgerkrigen. Den andre bølgen begynte etter borgerkrigen 1865. Den tredje bølgen er dagens situasjon, hvor man etter ca. 50 år med streng statlig kontroll nå har tillatt spilling, og den er en del av dagliglivet. I dag har 32 stater i USA kasinoer (McCown & Howatt, 2007; Petry, 2005). I Norge er spill med penger i prinsippet forbudt, jamfør straffeloven 298 og 299. Det første lovlige
0000 101077 GRMAT P#5583EE.book Page 210 Monday, February 14, 2011 4:13 PM 210 pengespillet kom til Norge i 1719. Overskuddet gikk til veldedige formål. Pengelotteriet ble innført i 1912 og lovfestet fra 1925. Dette skulle fremme skogsaken og kampen mot tuberkulose. I 1927 ble det tillatt med spill på hester. Overskuddet av dette skulle støtte hestesport, avl og hestehold. De såkalte knipsekassene ble innført i 1937 som næringsvirksomhet. Tidlig i 60- årene kom bingo, som er et velkjent spill for alle som har vært med i ulike foreninger. I 1995 ble automater lovregulert til å skulle støtte samfunnsnyttige og humanitære organisasjoner. Norsk Tipping AS ble opprettet i 1946 og ble et heleid statlig aksjeselskap fra 1993. Selv om spill med penger i utgangspunktet ikke er tillatt i Norge, er det gitt tillatelser som er avgrenset av to lover når det gjelder pengespillmarkedet. Pengespilloven regulerer statlige pengespill (lotto, Joker, tipping, Oddsen osv.), mens totalisatorloven regulerer spill på hester (V5, V65, V75 osv.). I 2008 ble det spilt for 19 milliarder kroner på regulerte pengespill. Dette utgjør ca. 4000 kr per person. Dette er en nedgang på 8 milliarder sammenlignet med 2007. Man må her ta i betraktning to forhold. For det første ble spilleautomatene stoppet i juni 2007. For det andre er spill på internasjonale nettspill ikke tatt med i statistikken. Av de 19 milliardene ble 11,1 milliarder tilbakeført til spillerne i form av gevinster. Man antar at det ble brukt 1,4 milliarder kroner på nettspill i 2003 og minst 7 milliarder kroner i 2008. Det er i dag en rekke typer av spill. Disse kan deles inn i hvor stor grad resultatet er avhengig av ferdigheter. Det er da åpenbart at spilleautomater, terningspill, bingo, lotto og skrapelodd er basert kun på tilfeldigheter, mens spill som sjakk og bridge er basert på ferdigheter. Videre vil noen spill som, tipping, heste- og hundeveddeløp og poker være spill som i alle fall delvis er basert på ferdigheter (Hansen & Skjerve, 2006). Situasjonen i dag Et søk i databasen PsycInfo viser at forskere har vært svært interessert i spilleavhengighet det er publisert et stort antall artikler og bøker om temaet. Disse viser at det har vært en kraftig økning de syv siste årene (se tabell 24.1). I vår tid har det vært en enorm oppblomstring av spilling, spesielt i den vestlige delen av verden (Ladouceur & Walker, 1996). Samtidig har det vært en liberal Tabell 24.1 Tabellen viser resultatene fra ett søk (26.6.10) i databasen PsycINFO. Tallene i parentes er fra et tilsvarende søk fra våren 2003. Søkeord Antall treff gambling 4770 (1929) pathological gambling 2238 ( 812) obsessive compulsive disorder 9842 (5426) addictive behavior 722 ( 402) noncontingent reinforcement 382 ( 310) innstilling til pengespill ved at det er legalisert en rekke spill (Beconã, 1996). For eksempel er det også vist til at Norge har vært et av de mest liberale landene når det gjaldt spilleautomater. Det er også verd å merke seg spilleautomater er regnet som det mest avhengighetsskapende av pengespillene (Fekjær, 2001). I dag foregår veldig mye av spillingen via internasjonalt nettspill. Kartlegging og diagnostisk verktøy Man deler gjerne spillere i kategorier, så som sosiale spillere og rekreasjonsspillere, problemspillere og patologiske spillere. Sosiale spillere og rekreasjonsspillere kjennetegnes gjerne ved at de setter av tid og penger til spilling, men at spillingen ikke forstyrrer andre aspekter av livet deres. Problemspillere kjennetegnes ved at de setter av mye tid og penger og tenker mye på spilling, samt at spillingen begynner å forstyrre aspekter ved livet deres. Patologiske spillere kjennetegnes ved at de er opptatt av spilling hele tiden. En mer presis klassifisering kan gjøres med tester for spilleavhengighet. Det mest vanlige redskapet her er South Oaks Gambling Screen (SOGS; (Lesieur & Blume, 1987), som bygger på kriteriene i diagnosemanualen (se nedenfor). Det er et spørreskjema som består av 20 spørsmål for å evaluere patologisk spilling, hvor maksimumsskåren er 20 poeng. En skår på tre eller fire poeng indikerer potensielle spilleproblemer, fem eller seks indikerer sannsynlige spilleproblemer, mens ni og mer indikerer alvorlige spilleproblemer. Et annet redskap er Diagnostic Interview for Gambling Severity (DIGS), som er et strukturert intervju som består av 20 spørsmål. Dette skjemaet er blitt benyttet til klinisk evaluering framfor prevalensstudier.
0000 101077 GRMAT P#5583EE.book Page 211 Monday, February 14, 2011 4:13 PM Spilleavhengighet 211 Et tredje redskap er NORC DSM Screen for Gambling Problems (NODS), et tilsvarende skjema, som består av 17 spørsmål. NODS klassifiserer respondentene som ikke-spillere, lav-risiko-spillere (spillere uten uheldige konsekvenser), risikospillere (spillere som tilfredsstiller ett eller to av DSM-kriteriene), problemspillere (spillere som tilfredsstiller tre eller fire kriterier) og patologiske spillere (spillere som tilfredsstiller fem eller flere kriterier). Offisielt ble patologisk spilling inkludert i 1980 i diagnosemanualen DSM III og klassifisert som en impulskontrollforstyrrelse (Sylvain, Ladouceur & Boisvert, 1997). Det brukes to forskjellige systemer for diagnoser, ICD- og DSM-manualene. Blant annet i Norge brukes ICD-systemet, mens land som USA bruker DSM-systemet. I ICD-10 er patologisk spilling kategorisert under vane- og impulsforstyrrelser (F63). Dette er beskrevet i manualen slik: Visse atferdsforstyrrelser som ikke kan klassifiseres i andre kategorier. Disse atferdsforstyrrelsene kjennetegnes ved gjentatte handlinger som mangler rasjonell motivering, som ikke kan kontrolleres, og som generelt skader både pasientens og andres interesser. Pasienten forteller at atferden er forbundet med handlingsimpulser. Årsaken til disse lidelsene er ukjent. De blir klassifisert sammen på grunnlag av deskriptive fellestrekk, og ikke fordi de har andre viktige forhold felles. Patologisk spillelidenskap (F 63.0) er kjennetegnet ved hyppige, gjentatte episoder av spilling, som dominerer målpersonens liv, og som skader hans/ hennes sosiale, jobbmessige og familiære forpliktelser. Dette samsvarer med kriteriene i DSM IV, hvor patologisk spilling blir sett på som en impulskontrollforstyrrelse. Impulsivitet er blitt operasjonalisert som situasjoner hvor personen velger en liten, men umiddelbar forsterker framfor en større, utsatt forsterker (Critchfield & Kollins, 2001; Logue, 1995; Rachlin, 1974), mens selvkontroll er det motsatte (Rachlin & Green, 1972). Ettersom mye av forskningen har foregått og foregår i land som bruker DSM-systemet, er det relevant å se nærmere på DSM-IV. I henhold til DSM-IV er de diagnostiske kriteriene for 312.31 patologisk spilling. I diagnosemanualen er patologisk spilling kategorisert under «impulsive control disorder not elsewhere classified». A. Vedvarende og tilbakevendende ikke-adaptiv spilleatferd er kjennetegnet ved fem eller flere av de følgende betegnelser: Er besatt av spilling (besatt av å gjenta tidligere spilleopplevelser, forhindre eller planlegge den neste satsingen eller tenke på måter å skaffe seg penger på som kan brukes til spilling) Må spille med økende mengde penger for å få den ønskede opphisselsen har gjentatte mislykkede forsøk på å kontrollere, redusere eller stoppe spillingen Blir irritabel og rastløs når han/hun prøver å kutte ned på eller stoppe spillingen Spiller for å slippe unna problemer eller lindre dysforisk humør (for eksempel følelse av hjelpeløshet, skyld, angst og depresjon) Returnerer en annen dag for å komme à jour etter å ha tapt penger Lyver for familiemedlemmer, terapeut eller andre for å skjule omfanget av spillingen Har begått ulovlige handlinger, som forfalskning, bedrageri, tyveri eller underslag, for å finansiere spillingen Har satt på spill eller mistet signifikante relasjoner, jobb eller utdannelses- eller karrieremuligheter pga. av spillingen Stoler på at andre skaffer penger for å lette på den desperate finansielle situasjonen som er forårsaket av spilling B. Spilleatferden er ikke en manisk periode. I den senere tid har det vært vanlig å se på spilling langs et kontinuum. For eksempel har Petry (2005) brukt et kontinuum bestående av fire nivåer. Nivå 0 er personer som ikke har spilt i det hele tatt. Nivå 1 er kjennetegnet ved at det er spilling som ikke gir noen problemer av betydning, mens nivåene 2 og 3 gir nevneverdige problemer for den individuelle spiller og dennes familie. Ved nivå 2 av spilling snakker man om risikospilling og problemspilling, og nivå 3 er det som kalles patologisk spilling. En som er på nivå 3, er engasjert i spilling som forhindrer daglig fungering. I enkelte sammenhenger blir dette betegnet som kompulsiv spilling, men det kan være litt uheldig, fordi det kan blandes sammen med tvangsmessig spilling. Dette har også blitt sett i sammenheng med diagnosesystemet, som er satt opp ut fra antall kriterier
0000 101077 GRMAT P#5583EE.book Page 212 Monday, February 14, 2011 4:13 PM 212 som er oppfylt: risikogruppe: 1 2 kriterier; problem: 3 4 kriterier; og patologi: 5+ kriterier. Oppsummert kan vi si at spilling er et problem når det har negative effekter på forhold, familie og venner, helse, skole/arbeid både med hensyn til oppmøte og utførelse, økonomiske forhold og lovlydighet. Prevalens I de senere år har patologisk spilling fått økt interesse etter som prevalensen og de tilhørende problemene er blitt mer vidtrekkende (Freidenberg, Blanchard, Wulfert & Malta, 2002). Man regner med at mellom 84 og 92 prosent av den voksne befolkning deltar i ulike typer spill (Volberg, 1994). Fra 1980 og utover ble man i USA klar over at det var et stigende behov for å gi behandling til personer med spilleavhengighet. På det tidspunktet hadde 2 5 prosent av den voksne befolkningen tendens til spilleavhengighet. Prevalensundersøkelser viser at 1 2 prosent av den voksne befolkningen i en rekke land er spilleavhengige (Ladouceur & Walker, 1996; Ronnberg et al., 1999), og studier fra USA har vist en livstidsprevalens av spilleavhengighet på 2,8 6,3 prosent og en nåværende prevalens på 1,4 2,8 prosent (se for eksempel Westphal & Rush, 1994). En metaanalyse fra USA viste at det var en livstidsprevalens av spilleavhengighet på 5,2 prosent og en prevalens for året før på 3,9 prosent (Shaffer, Hall & Vander Bilt, 1997). Det finnes ingen større undersøkelser rundt spilleavhengighet i Norge, men basert på tall fra Sverige (Ronnberg et al., 1999) kan man anta at det er titusentalls personer i Norge med store spilleproblemer. En nyere norsk epidemiologisk undersøkelse av Götestam og Johansson (2003) viste at prosentandelen personer som aldri hadde spilt, var 31,2, prosentandelen personer som spilte ofte, var 21, mens majoriteten hadde spilt en del ganger. Menn spilte mer enn kvinner. Lotto var det mest populære spillet 76 prosent hadde benyttet seg av det, fulgt av fotballtipping, spillemaskiner og lotterier. Den totale frekvensen når det gjaldt problematisk spilling, var 1,97 prosent for dem mellom 18 og 30 år, mens den var 0,1 prosent for dem over 30 år. Ingen over 50 år i dette utvalget ble karakterisert med problematisk spilling. Undersøkelser i USA (tilsvarende tall fra Norge er ikke kjent) har vist at 6,2 prosent av legebesøk hos allmennpraktikere skyldtes spilleavhengighet (Pasternak & Fleming, 1999). Både den australske legeforeningen, den kanadiske folkehelseforeningen og det svenske folkehelseinstituttet har betegnet spilleproblemet som et folkehelseproblem, og i mange land øremerkes omkring 1 prosent av omsetningen til forskning, forebygging og behandling (Fekjær, 2001). Igjen tall fra USA: Man regner med at forholdet mellom menn og kvinner som er spilleavhengige, er 3:1, og de fleste er yngre enn 30 år, ikke hvite og ugifte (Westphal & Rush, 1994). Det er også en viss overhyppighet av komorbiditet blant spilleavhengige; det er vanlig at spilleavhengighet er forbundet med alkohol- og narkotikamisbruk (Ramirez, McCormick, Russo & Taber, 1984). Man har også funnet at det har vært en sammenheng mellom patologisk spilleavhengighet og andre mer tradisjonelle psykiatriske problemer, for eksempel tvangshandlinger eller tvangstanker (Bland, Newman, Orn & Stebelsky, 1993; Lesieur, Blume & Zoppa, 1986; Shaffer & Korn 1997). Videre er det undersøkelser som viser en forekomst på selvmordsforsøk mellom 17 og 24 prosent hos personer med patologisk spilleavhengighet (DeCarcia, Hollander, Grossman, Wong & Mosovich, 1996), men det er derimot få studier som har sett på spilleavhengighet og fysiologiske symptomer (Pasternak & Fleming, 1999). Tilgjengelighet Prevalensen av spilleavhengighet ser ut til å være økende med økende muligheter for å spille (Pasternak & Fleming, 1999; Petry & Armentano, 1999; Volberg, 1996). Studier fra USA viser at det er flere foreninger for anonyme spillere i stater hvor det er legale muligheter for spilling i kasinoer, spilleautomater et cetera (Lester, 1994). Videre er det påvist at prevalensen i ulike stater i USA har økt etter at man har åpnet kasinoer der (Volberg (1995) som referert i Pasternak & Fleming, 1999). Hvorfor oppstår spilleavhengighet? Det finnes en rekke modeller for forståelse av spilling. De mest vanlige er psykoanalytisk, biomedisinsk, kognitiv og atferdsteoretisk (se for eksempel Ladouceur, Sylvain, Boutin & Doucet, 2002; Porter & Ghezzi, 2006). Vi skal ikke her diskutere disse, men derimot rette søkelyset mot det faktum at overdreven spilling er lært atferd, og så spørre hvordan læring kan resultere i
0000 101077 GRMAT P#5583EE.book Page 213 Monday, February 14, 2011 4:13 PM Spilleavhengighet 213 spilleavhengighet. Det forskningsområdet som spesielt er opptatt av læring i forståelse av normal og avvikende atferd, er atferdsanalysen (Eikeseth & Svartdal, 2010). Atferdsanalysen ser på spilling som kompleks atferd som er under kontroll av ulike regler og samtidig under forsterkningskontroll (Lyons, 2006; se kap. 6, bind I). I tillegg er man i atferdsanalyse opptatt av å avdekke de betingelsene som skaper spilleatferd. Når man eksempelvis ser nærmere på hvordan spilleautomater virker, er det åpenbart at det er en ganske stor likhet mellom variabler som er til stede når folk spiller på spilleautomater, og det som foregår i et operant kammer med rotter eller duer. Variabler som diskriminative stimuli, forsterkningsskjemaer og betingede forsterkere er avgjørende for forståelse av hva som foregår i dyreforsøk. På samme måte er disse variablene blant de som er viktige i forståelsen av patologisk spilling. At forsterkningsskjemaer er viktig for opprettholdelse av spilleatferd, er det stor enighet om. Spørsmålet er derfor hvorfor noen i befolkningen utvikler patologisk spilling, mens andre ikke gjør det. Dette er et spørsmål som på langt nær er avklart. En relevant sammenligning her er avhengighet relatert til rusmisbruk (Rachlin, 1997). En av modellene Rachlin diskuterer, innebærer at jo mer man spiller, desto mer gjeld får man. Det motiverer til enda mer spilling; man må spille mer for å oppnå «overskudd». Dette vil medføre at det blir mindre muligheter for å utføre andre aktiviteter enn tidligere. Sammenlignet med spillingen vil det å delta i andre aktiviteter etter hvert bli mer og mer krevende og mindre og mindre forsterkende. Det blir en spiral som kan ende i patologisk spilling. Denne type analyse gir også direkte tips til behandlingsstrategier, hvor det å få spilleren til å delta i konkurrerende aktiviteter vil være med på å bryte spiralen. Det har vært påpekt av flere at analyser av verbal atferd og selvgenererte regler vil være viktig informasjon med hensyn til å forstå hva som opprettholder spilleatferd (Arntzen, 2008; Weatherly & Dixon, 2007). I mer kognitiv teori vil dette være knyttet til at det har vært framsatt hypoteser om at folk som spiller, lager seg falske antagelser om hvordan spillingen er påvirket av omgivelsene, og at dette skaper patologisk spilling (Ladouceur et al., 2002). For eksempel kan sånne typer misforståelser være at spillere tenker seg at et terningkast eller en spinning av ruletten vil være avhengig av hva som har vært i de foregående kastene eller spinningene dersom ruletten har landet fem ganger på rad på svart, så må det bli rødt neste gang. Disse forfatterne argumenterer med at uavhengighet mellom omgangene er grunnleggende i forståelsen av spilling. Et annet eksempel de bruker for å illustrere dette, er spillet «kron eller mynt», hvor en person skal si noe om sannsynligheten av utfallet av det tiende kastet. Personen blir informert om antall «kron» og antall «mynt» og rekkefølgen på disse i de ni foregående kastene. Sannsynligheten for at det blir «kron» eller «mynt» i det tiende kastet er selvsagt 50 prosent for hvert utfall utfallet er helt uavhengig av hva som har skjedd i de ni foregående kastene. Ettersom alle spill, som lotto, bingo, rulett, terningspill et cetera, innebærer uavhengighet mellom hver omgang, krever dette ingen ferdigheter av noe slag hos spilleren. Videre er det en del som har den oppfatningen at det for eksempel er mindre sannsynlig å få logiske tallrekker (5 10 15 20 25 30) konsentrerte (9 10 11 12 13 14). Hvis man tenker seg at man bruker fargede baller, så er det lettere å forstå for mange spillere at alle kombinasjoner har like stor sannsynlighet, fordi trekningen starter på nytt hver eneste gang. Et annet forhold som ofte kjennetegner folk som spiller, er antagelsen om at de nesten har vunnet (gambler s fallacy, se kap. 8, bind I). Hvis de for eksempel har en tallrekke hvor ett eller to tall er forskjellig fra vinnerrekken, så snakker noen om at de nesten har vunnet. Dette er selvsagt ikke riktig. Det er ingen som nesten har vunnet i slike spill, det er enten eller. Det tredje forholdet som ofte trekkes fram, er at mange har en illusjon om kontroll over hendelser. Eksempler på dette kan være at de bruker datoer for spesielle jubileer, fører statistikk over tidligere trekninger, bruker lykketall, unngår spesielle tallkombinasjoner, etc. i forbindelse med spilling. Relatert til det som ble nevnt tidligere om spillespiralen, er det mange spillere som tror de er i stand til å vinne tilbake det de har tapt, ved å spille mer. Det betyr at gjentatte tap ikke ser ut til å endre denne typen atferd. Et siste forhold går på effektene av utsatte konsekvenser, og studier har vist at spilleavhengige avslår utsatte konsekvenser i mye større grad enn ikke-spilleavhengige. Det betyr altså at de foretrekker umiddelbare konsekvenser (Dixon & Holton, 2009; Dixon, Jacobs & Sanders, 2006; Dixon, Marley & Jacobs, 2003). Det at spilleavhengige er mindre sensitive for utsatte konsekvenser, er viktig for hvordan behandlingsopplegget blir tilrettelagt (Petry, 2005).
0000 101077 GRMAT P#5583EE.book Page 214 Monday, February 14, 2011 4:13 PM 214 Oppsummert kan man si at det er flere forhold som virker inn på en spillers atferd, og at spilleres atferd som Ladouceur og medarbeidere (2002) har foreslått, er under kontroll av flere falske eller villedende regler enn ikke-spilleres atferd. Behandling effektstudier Det blir argumentert for at en tidlig diagnose fører til et bedre behandlingsresultat, men det har vært gjort lite internasjonal forskning på resultatene med behandling av patologisk spilleavhengighet (Pasternak & Fleming, 1999). I Norge har behandlingstilbudet vært lite til tross for at det her til lands er betydelig mer pengespill per innbygger enn det er i våre naboland (Fekjær, 2001). Studier som har sammenlignet behandlingsresultater mellom spilleavhengighet og rusmisbruk, har funnet at resultatene er klart bedre ved behandlingen av spilleavhengighet, enda det er brukt mindre ressurser (Lopez Viets & Miller, 1997). Det har vært argumentert med at det kan skyldes at spilleavhengighet er et mer avgrenset problem (Fekjær, 2001). Dette innebærer at rusmisbruk i større grad vil influere på en del andre områder enn bare selve rusingen. Forskjellene vil nok være større i startfasen av problemene enn senere, hvor spilleproblemene etter hvert også vil influere på en større del av livsførselen. Litteraturen viser at de behandlingene som gir best resultat, er psykodynamisk terapi, kognitiv terapi, kognitiv atferdsterapi, atferdsterapi, psykofarmakologisk terapi og noen andre. Flere av studiene har klare begrensninger; for eksempel har de studiene som har vært klassifisert som psykodynamiske, vært dårlig kontrollert. Mange av dem som er basert på medikamentell behandling, mangler replikasjoner, og det er vanskelig å si noe om effektene av disse medikamentene. Den største andelen av den effektbaserte forskningen har rettet søkelyset mot kognitiv terapi, kognitiv atferdsterapi og anvendt atferdsanalyse, og man har funnet støtte for disse tilnærmingene, dvs. at spilleavhengighet kan bli behandlet med et vellykket resultat med slike behandlingsmetoder (Lopez Viets & Miller, 1997). Særlig i anvendt atferdsanalyse har behandlingsteknikker som endring av stimuluskontroll, regelstyring, desensitivisering, etablering av et alternativt atferdsrepertoar og «think aloud»-prosedyrer vært brukt (se for eksempel Arntzen & Stensvold, 2007). Arntzen og Stensvold brukte flere av disse prosedyrene i behandlingsopplegget, men et av de viktigste momentene var å etablere alternativ atferd til spilleatferden. Dette er i tråd med Rachlins (1997) analyser om hvordan spilleavhengighet opprettholdes, i den forstand at skal en bryte spiralen, så er det gunstig å etablere alternative atferdsmønstre til spillingen. Ladouceur og medarbeidere (2002) nevner en del viktige prinsipper for vellykkede behandlingsopplegg. Ettersom risikoen for spilling øker med tilgang til penger, er det grunnleggende i alle behandlingsopplegg å begrense denne. Dette kan man gjøre ved å få en annen til å administrere spillerens penger. I tillegg vil behandlingen starte med at muligheter for spilling begrenses. Dette er vesentlig ettersom spillere ofte forklarer problemene sine med at de fortsetter å spille for at de lett skal få tak i penger, og at de dermed skal unngå daglige problemer. Samtidig må en del av behandlingen innebære en gradvis eksponering for muligheter for spilling, men dette bør begrenses i starten. Et annet moment som det er viktig å huske på, er at spilleren ofte isolerer seg, slik at trening på sosiale ferdigheter kan være viktig. Videre kan det være viktig å redusere alkohol- og rusmiddelbruken. Det er også viktig å huske på at det er en stor risiko for tilbakefall, og at man må forberede den spilleavhengige på dette. Oppsummert om behandling kan man si at de fleste effektive behandlingene har sine røtter i en atferdsmessig modell, og at mange studier består av såkalte behandlingspakker (Ladouceur et al., 2002). Dette gjør at man ikke vet med sikkerhet hvilke komponenter som er effektive. Avslutning Som vist i dette kapittelet er spilling ikke en ny avhengighetstilstand, men noe som har foregått over lang tid. Og det er et voksende problem, hvor unge menn er den gruppen som oftest har spilleproblemer. Statens forbud mot spillemaskiner har ikke ført til noen reduksjon av spilleavhengighet. Det skyldes selvsagt at folk spiller over Internett, for eksempel nettpoker. Det finnes et utall slike nettpokersteder. Man ser ikke på spilleavhengighet som en primær tvangshandling, som for eksempel overdreven vasking. De fleste mennesker med spilleproblemer mister ikke kontrollen hver gang de spiller. Videre er det en sammenheng mellom tilgjengelighet for spilling og utvikling av spil-
0000 101077 GRMAT P#5583EE.book Page 215 Monday, February 14, 2011 4:13 PM Spilleavhengighet 215 ling som problem. Avslutningsvis er det ikke slik at behandlingen av patologisk spilling er identisk med den som brukes ved andre typer avhengighet. Det finnes få metastudier, men det ser ut til at behandling som bygger på kognitiv atferdsterapi og atferdsanalyse er det mest effektive. Referanser Arntzen, E. (2008). On the role of verbal behavior in understanding gambling behavior. Analysis of Gambling Behavior, 2, 111 113. Arntzen, E. & Stensvold, J. (2007). Treatment of Compulsive Gambling. Analysis of Gambling Behavior, 1, 50 58. Baer, D. M., Wolf, M. M. & Risley, T. R. (1987). Some Still-Current Dimensions of Applied Behavior Analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 20(4), 313 327. Bakken, I. J. & Weggeberg, H. (2008). Pengespill og pengespillproblemer i Norge 2008. SINTEF, Rapport A8499. Barnhart, R. T. (1992). Gambling in revolutionary Paris The Palais Royal: 1789 1838. Journal of Gambling Studies, 8, 151 160. Bland, R. C., Newman, S. C., Orn, H. & Stebelsky, G. (1993). Epidemiology of pathological gambling in Edmonton. Canadian Journal of Psychiatry, 38, 108 112. Critchfield, T. S. & Kollins, S. H. (2001). Temporal discounting: Basic research and the analysis of socially important behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 34(1), 101 122. DeCarcia, C. M., Hollander, E., Grossman, R., Wong, C. M. & Mosovich, S. A. (1996). Diagnosis, neurobiology and treatment of pathological gambling. Journal of Clinical Psychiatry, 57, 80 84. Dixon, M. R. (2007). Why behavior analysts should study gambling behavior. Analysis of Gambling Behavior, 1, 1 3. Dixon, M. R. & Holton, B. (2009). Altering the magnitude of delay discounting by pathological gamblers. Journal of Applied Behavior Analysis, 42, 269 275. Dixon, M. R., Jacobs, E. A. & Sanders, S. (2006). Contextual control of delay discounting by pathological gamblers. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 413 422. Dixon, M. R., Marley, J. & Jacobs, E. A. (2003). Delay discounting by pathological gamblers. Journal of Applied Behavior Analysis, 36(4), 449 458. Eikeseth, S. & Svartdal, F. (Red.) (2010). Anvendt atferdsanalyse: Teori og praksis. 2. utgave. Gyldendal Akademisk. Fekjær, H. O. (2001). Spilleavhengighet. Tidsskrift for Norsk Legeforening, 17, 121. Freidenberg, B. M., Blanchard, E. B., Wulfert, E. & Malta, L. S. (2002). Changes in physiological arousal to gambling cues among participants in motivationally enhanced cognitive-behavior therapy for pathological gambling: A preliminary study. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27, 251 260. Gotestam, K. G. & Johansson, A. (2003). Characteristics of gambling and problem gambling in the Norwegian context: A DSM-IV based telephone interview study. Addictive Behaviors, 28, 189 197. Hansen, M. & Skjerve, R. (2006). Game over Selvhjelpsbok for spilleavhengige. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. Ladouceur, R., Sylvain, C., Boutin, C. & Doucet, C. (2002). Understanding and Treating the Pathological Gambler. New York, NY: John Wiley & Sons, Inc. Ladouceur, R. & Walker, M. (1996). A cognitive perspective on gambling. I P. M. Salkovskis (red.), Trends in Cognitive and Behavioural Therapies (s. 89 120). New York: John Wiley & Sons. Lesieur, H. R. & Blume, S. B. (1987). The South Oaks Gambling Screen (The SOGS): a new instrument for the identification of pathological gamblers. American Journal of Psychiatry, 144, 1184 1188. Lesieur, H. R., Blume, S. B. & Zoppa, R. M. (1986). Alcholism, drug abuse and gambling. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 10, 33 38. Lester, D. (1994). Access to gambling opportunities and compulsive gambling. International Journal of Addiction, 29, 1611 1616. Logue, A. W. (1995). Self-control: Waiting for Tomorrow for What You Want Today. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. Lopez Viets, V. C. & Miller, W. R. (1997). Treatment approaches for pathological gamblers. Clinical Psychological Review, 17, 689 702. Lyons, C. A. (2006). Methodological considerations in the experimental analysis of gambling. I P. M. Ghezzi, C. A. Lyons, M. R. Dixon & G. R. Wilson
0000 101077 GRMAT P#5583EE.book Page 216 Monday, February 14, 2011 4:13 PM 216 (red.), Gambling: Behavior Theory, Research, and Application (s. 91 104). Reno, NV: Context Press. McCown, W. G. & Howatt, W. A. (2007). Treating Gambling Problems. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons. Meyer, G. (1992). The gambling market in the Federal Republic of Germany and help-seeking of pathological gamblers. Journal of Gambling Studies, 8, 11 20. Pasternak, A. V. & Fleming, M. F. (1999). Prevalence of gambling disorders in a primary care setting. Archives of Family Medicine, 8, 515 520. Petry, N. M. (2005). Pathological Gambling: Etiology, Comorbidity, and Treatment. Washington, DC: American Psychological Association American Psychological Association. Petry, N. M. & Armentano, C. (1999). Prevalence, assessment, and treatment of pathological gambling: A review. Psychiatric Services, 50, 1021 1027. Porter, J. C. K. & Ghezzi, P. M. (2006). Theories of pathological gambling. I P. M. Ghezzi, C. A. Lyons, M. R. Dixon & G. R. Wilson (red.), Gambling: Behavior Theory, Research, and Application (s. 19 43). Reno, NV: Context Press. Rachlin, H. (1974). Self-control. Behaviorism, 2, 94 107. Rachlin, H. (1997). Four teleological theories of addiction. Psychonomic Bulletin & Review, 4(4), 462 473. Rachlin, H. & Green, L. (1972). Commitment, Choice and Self-Control. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 17(1), 15 22. Ramirez, L. F., McCormick, R. A., Russo, A. M. & Taber, J. I. (1984). Patterns of substance abuse in pathological gamblers undergoing treatment. Addictive Behaviors, 8, 425 428. Rodger, N. A. M. (1993). The Insatiable Earl: A life of John Montagu, Fourth Earl of Sandwich 1718 1792. London: Harper Collins. Ronnberg, S., Volberg, R. A., Abott, M. A., Moore, W. L., Andrén, A., Munck I. et al. (1999). Gambling and problem gambling in Sweden. Stockholm Folkhälsoinstitutet. Shaffer, H. J., Hall, M. N. & Vander Bilt, J. (1997). Estimating the Prevalence of Disordered Gambling Behavior in the United States and Canada: A Meta-Analysis. Boston, Massachusetts Division of Addictions, Harvard Medical School. Shaffer, H. J. & Korn, D. A. (1997). Gambling and related mental disorders: A public health analysis. Boston, Massachusetts Division of Addictions, Harvard Medical School. Skinner, B. F. (1953). Science and Human Behavior. New York: Free Press. Volberg, R. A. (1994). The prevalence and demographics of pathological gamblers: Implications for public health. American Journal of Public Health, 84, 237 241. Volberg, R. A. (1996). Prevalence studies of problem gambling in the United States. Journal of Gambling Studies, 12, 111 128. Weatherly, J. N. & Dixon, M. R. (2007). Toward an integrative behavioral model of gambling. Analysis of Gambling Behavior, 1, 4 18. Westphal, J. R. & Rush, J. (1994). Pathological gambling in Louisiana: an epidemiologic perspective. Journal Louisiana State Medical Society, 148, 353 358. Whelan, J. P., Steenbergh, T. A. & Meyers, A. W. (2007). Problem and Pathological Gambling. Cambridge, MA: Hogrefe & Huber Publishers.