Internrevisjonsrapport 04/2014. Kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten i Nordlandssykehuset HF

Internrevisjonsrapport 04/2014 Kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten i Nordlandssykehuset HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF, 19.08.2014

Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag... 3 1.1 Formål... 3 1.2 Konklusjon... 3 1.3 Anbefalinger... 3 2 Innledning... 4 2.1 Bilambulansetjenesten... 4 3 Formål og omfang... 5 3.1 Formål med revisjonen... 5 3.2 Avgrensninger... 5 3.3 Regelverk... 5 3.4 Revisjonskriterier... 6 4 Metoder... 7 5 Observasjoner og vurderinger... 7 5.1 Organisering, roller og ansvar... 7 5.1.1 Observasjoner... 7 5.1.2 Internrevisjonens vurdering av organisering, roller og ansvar... 8 5.2 Kompetanse... 8 5.2.1 Observasjoner... 8 5.2.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende kompetanse... 10 5.3 Arbeidstid... 11 5.3.1 Observasjoner... 11 5.3.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende arbeidstid... 12 5.4 Hviletid... 13 5.4.1 Observasjoner... 13 5.4.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende hviletid... 13 5.5 Oppfølging... 13 5.5.1 Observasjoner... 13 5.5.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende oppfølging... 14 6 Konklusjon og anbefalinger... 15 6.1 Konklusjon... 15 6.2 Anbefalinger... 15 7 Vedlegg... 16 2

1 Sammendrag 1.1 Formål Formålet med revisjonen har vært å undersøke om Nordlandssykehuset HF har styring og kontroll med bilambulansetjenesten som gir rimelig grad av sikkerhet for at gjeldende krav til kompetanse, arbeids- og hviletid etterleves. 1.2 Konklusjon Nordlandssykehuset HF har etablert en styring og kontroll som gir tilfredsstillende grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til kompetanse i bilambulansetjenesten. Internrevisjonen konstaterer likevel at det foreligger muligheter for å forbedre styringen med vedlikehold og videreutvikling av kompetansen. Tiltakene som skal sikre etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten har svakheter som har muliggjort et betydelig antall brudd på disse kravene i 2013. Internrevisjonen konkluderer derfor med at foretaket ikke har etablert en styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid. Forbedringstiltak er igangsatt, men ytterligere endringer er nødvendige for å forebygge slike lovbrudd i framtiden. 1.3 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler foretaket å gjennomføre seks tiltak for å oppnå bedre styring og kontroll med bilambulansetjenesten. Anbefalingene, som er oppsummert i kapittel 6.2, gjelder: Gjennomføring av risikovurderinger, innhold i arbeidsavtaler, vedlikehold og utvikling av kompetanse, arbeidstidsplanlegging, fremskaffelse av pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven, og bruk av avviksmeldinger. 3

2 Innledning Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon i bilambulansetjenesten i Nordlandssykehuset HF. Prosjektet inngår i vedtatt revisjonsplan for 2013/2014 og tilsvarende revisjon gjennomføres i alle de fire sykehusforetakene i Helse Nord. Revisjonen er utført av internrevisor Bjørn Ole Kristiansen og revisjonssjef Tor Solbjørg. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Melding om internrevisjon sendt 12.11.2013. Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i vedlegg 1, Dokumentoversikt. Intervju av ambulansepersonell og ledere i Svolvær, Oppeid, Ørnes og ledere i Bodø, 03.-06.03.2014. Tester ved stasjonene Svolvær, Oppeid og Ørnes. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4, Metoder. Oppsummeringsmøte, nettmøte 16.05.2014. Rapportutkast sendt 13.06.2014, tilbakemelding mottatt 04.07.2014. 2.1 Bilambulansetjenesten Ambulanseavdelingen er en avdeling i prehospital klinikk i Nordlandssykehuset. Klinikkleder og fagavdelingen er lokalisert i Bodø, sammen med medisinsk fagansvarlig. Det samme er ledelsen for bilambulansetjenesten. Tjenesten er delt inn i sju soner (distrikt), hvor hver sone har sin enhetsleder som har ansvar for de underliggende stasjoner. Enhetslederne er lokalisert ved de største stasjonene i hver sone. Oversikt over bilambulansestasjoner i Nordlandssykehuset, se vedlegg 2. Bilambulansetjenesten, som disponerer 29 ambulanser og 6 bårebiler, hadde over 19 000 oppdrag og kjørte 1,3 mill km i 2013. Oppdragsmengden har vært stabil de siste årene. Tjenesten hadde på revisjonstidspunktet 160 fast ansatte, 80 vikarer og 20 lærlinger. Oppdragene deles inn i tre typer, som vist i figur 1. Figur 1. Fordeling av bilambulanseoppdrag i Nordlandssykehuset 2013. Akutt Haster Vanlig Akutt: 5828 oppdrag, haster: 7604 oppdrag, vanlig: 5716 oppdrag. 4

3 Formål og omfang 3.1 Formål med revisjonen Formålet med revisjonen er å undersøke om Nordlandssykehuset HF har styring og kontroll med bilambulansetjenesten som gir rimelig grad av sikkerhet for at gjeldende krav til kompetanse, arbeids- og hviletid etterleves. 3.2 Avgrensninger Båt- og luftambulansetjenesten er ikke omfattet av denne revisjonen. Tester og intervju med ambulansepersonell er bare gjennomført ved stasjonene Svolvær, Oppeid og Ørnes. 3.3 Regelverk Følgende regelverk er særlig aktuelt i denne revisjonen: LOV-2005-06-17-62 Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) o kapittel 10, arbeidstid o 14-6 Minimumskrav til innholdet i den skriftlige avtalen LOV-1965-06-18-4 Lov om vegtrafikk (vegtrafikkloven) o 3 Grunnregler for trafikk o 21 Alminnelige plikter FOR-2005-03-18-252 Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (akuttforskriften) o kapittel 4 Ambulansetjeneste ( 17 Bemanning og helsefaglig kompetanse) Andre aktuelle, styrende dokumenter: NOU 1976:2 Utdanning av ambulansepersonell Retningslinjer fra Helse Nord RHF, 24.5.2005: Ambulansetjenesten nødvendig døgnhvile Retningslinjer fra Helse Nord RHF vedr. forskrift: Krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, 7.7.2005 PR 12311, Avvikshåndtering i Docmap 5

3.4 Revisjonskriterier Revisjonskriterier er de krav og forventninger som revisjonens observasjoner sammenlignes med. I denne revisjonen er revisjonskriteriene utledet fra aktuelt regelverk og et anerkjent rammeverk for Intern kontroll, COSO 1. Vi legger følgende revisjonskriterier til grunn: Organisering, roller og ansvar o Tjenesten er tydelig organisert o Det er klar fordeling av oppgaver, ansvar og myndighet o Alle ansatte har arbeidsavtaler hvor arbeidsvilkårene er definert o Risikovurderinger benyttes systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse Kompetanse o Det er utarbeidet plan for å sikre tilstrekkelig kompetanse, og kompetansen utvikles og vedlikeholdes o Kompetansen tilfredsstiller minimum kravene i akuttforskriftens 17, NOU 1976:2 kapittel 7, 8 og 9 og eventuelle tilleggskrav fastsatt i foretaket o Kompetansetiltak og resertifisering dokumenteres Arbeidstid o Det er utarbeidet arbeidsplaner for skiftarbeid i alle soner o Arbeidsplanene følger arbeidsmiljølovens 10-3 og tariffavtaler om arbeidstid o Arbeidsplanene omfatter også vikarer ved kjent/planlagt fravær o Kravene til arbeidstid i arbeidsmiljølovens kapittel 10 og i tariffavtaler blir overholdt Hviletid o Hviletiden i planlegging og gjennomføring av tjenesten tilfredsstiller kravene i lov. Herunder: Døgnhvile. Hovedregelen er døgnhvile på elleve sammenhengende timer eller minst tre + ni timer hvert døgn Ukehvil. Hovedregelen er at senest etter seks døgn skal det gjennomføres en ukehvil på minst 35 timer o Fører av kjøretøyet må være skikket til å kjøre på en trygg måte Oppfølging o Rapportering følger normalt lederlinja o Intern styring og kontroll knyttet til kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten følges opp løpende o Avvik meldes og håndteres i avviksmodulen i Docmap, og benyttes til kontinuerlig læring og forbedring 1 COSO: The Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission. Boken Intern kontroll et integrert rammeverk ble publisert i norsk versjon første gang i 1996. 6

4 Metoder Dokumentgjennomgang Tilsendte/fremlagte dokumenter er gjennomgått som en del av grunnlaget for forberedelse til intervju og tester. Se vedlegg 1 Dokumentoversikt. Intervju Det er gjennomført intervju av 32 ledere og medarbeidere ved Nordlandssykehuset HF: Administrerende direktør, HR-sjef, avdelingsleder for ambulansetjenesten, tillitsvalgte og hovedverneombud, samt ambulansearbeidere (gruppeintervju) og ledelse ved stasjonene i Svolvær, Oppeid og Ørnes. Verifikasjoner/tester Følgende tester er gjort ved stasjonene Svolvær, Oppeid og Ørnes for perioden 1.5. 31.5.2013: Kompetanse Test 1: Er turnus planlagt gjennomført med påkrevd kompetanse Test 2: Er alle vakter i turnusen gjennomført med påkrevd kompetanse Arbeidstid Test 3: Er turnus planlagt innenfor de rammer og krav som gjelder Test 4: Hvor stor andel av oppdragene starter i stasjonens passivtid Hviletid Test 5: Overholdes kravene til hviletid i planlegging av turnus 5 Observasjoner og vurderinger 5.1 Organisering, roller og ansvar 5.1.1 Observasjoner Det har vært stor utskifting av ledere i klinikken og avdelingen de seneste årene, og på revisjonstidspunktet var både klinikkleder og avdelingsleder konstituert. Både ansatte og mellomledere gir i intervjuene uttrykk for at de er fornøyd med dagens organisering og synes at oppgaver, ansvar og myndighet er klart og tydelig fordelt. Enhetslederne har budsjett- og personalansvar for sin sone. Man er i ferd med å oppnevne assisterende enhetsledere (stedsfortredere) i hver sone. Kompetanseområdet er organisert i egen fagavdeling i ambulanseavdelingen, ledet av fagutviklingsansvarlig og medisinsk fagansvarlig lege. Videre opprettes det nå to 7

fagrådgiverstillinger som skal bidra med oppfølging av lærlinger og lokal opplæring i sonene. Internrevisjonen har fått fremlagt dokumentert risikovurderinger i en sone, som er utført på bakgrunn av pålegg fra Arbeidstilsynet. Det opplyses at det ikke er gjennomført andre systematiske risikovurderinger, men at ulike risikoer ofte drøftes i hverdagen. Det ble opplyst at det er inngått arbeidsavtaler for alle ansatte. Det er ikke satt krav til spesielle arbeidsvilkår (fag- eller kompetansevilkår) eller særvilkår som skal være med i arbeidsavtalene, og internrevisjonen er ikke gjort kjent med at dette er vurdert spesifikt for ambulansetjenesten. HR-avdelingen opplyste at de ikke har gjennomført slik vurdering, eller lagt føringer for gjennomføring av det. 5.1.2 Internrevisjonens vurdering av organisering, roller og ansvar Internrevisjonen vurderer det som positivt at ambulanseavdelingen er organisert med klar og tydelig fordeling av roller, ansvar og myndighet. Risikovurderinger er viktige grunnlag for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til driften. Internrevisjonen mener det er uheldig at det ikke gjennomføres systematiske, dokumenterte risikovurderinger i bilambulansetjenesten. Arbeidsmiljølovens 14-6, 1. ledd stiller følgende krav: arbeidsavtalen skal inneholde opplysninger om forhold av vesentlig betydning i arbeidsforholdet. Hva som er av vesentlig betydning må vurderes av virksomheten selv. Når det stilles spesielle krav eller betingelser til stillinger (for eksempel beståtte prøver i forbindelse med resertifiseringer), kan slike krav være av vesentlig betydning. Etter internrevisjonens vurdering kan det følgelig stilles spørsmål ved om arbeidsavtalene, slik de foreligger i dag, tilfredsstiller arbeidsmiljølovens krav. Foretaket bør: 1. Foreta dokumenterte risikovurderinger for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse. 2. Vurdere om alle vesentlige avtaleforhold er omtalt i inngåtte arbeidsavtaler og, om nødvendig, endre praksis for hvilke forhold som tas inn. 5.2 Kompetanse 5.2.1 Observasjoner Ambulansearbeideres kompetansenivå er i Nordlandssykehuset gruppert slik: 8

Personell trinn 1: Personell trinn 2: Personell trinn 3: 2. års lærling, vikarer med vikarkurs, sykepleier/4. års legestudent Autorisert sykepleier med akuttmedisinsk praksis Ambulansefagarbeider eller paramedic med autorisasjon (fartøysjef) Det fremgår av fremlagt dokumentasjon at grunnkompetansen i avdelingen er god, og dette er bekreftet i intervjuer med fagutviklingsansvarlig og enhetslederne. Andelen ansatte med godkjent fagbrev er høy, 92 %, og resterende er i rekruttering eller under utdanning. 42 % av de fast ansatte har grunnutdanning som tilfredsstiller minimumskravet i NOU 1976:2, resten har høyere fagutdanning. Det opplyses at det arbeides med en kompetansekartlegging som grunnlag for å utarbeide en helhetlig kompetanseplan for tjenesten. Hvilke kompetansekrav som gjelder, er for internrevisjonen noe uklart. Eksempelvis fremkom det i intervju med ambulansesjef at det bare er satt krav til sertifisering på medikamenthåndtering, mens det i Utdanningsmatrise og i dokument MS 0474 Tiltaksplan drift ambulansetjenesten 2013 vises til flere delegeringer som skal måles jevnlig. Videre fikk vi opplyst at det gjennomføres årlige tester på nett for AHLR og halvårlige prøver for medikamenthåndtering og påfølgende delegering/resertifisering. Det er ikke beskrevet hvordan gjennomførte kompetansetiltak skal dokumenteres, men det ble opplyst at både AHLR-kurset og medikamenthåndtering blir dokumentert på websiden (bestått prøve) og ved at enhetslederne arkiverer/ajourfører delegeringene. Vi har fått opplyst at delegeringstestene omhandler anatomi/fysiologi, indikasjoner/ kontraindikasjoner og prosedyrer for pasientbehandling m.m. Videre fremkom det at det er lagt stor vekt på utvikling av faglig innhold, og verktøy i kurs- /opplæringsaktiviteten i de senere årene. Internrevisjonen får opplyst at det er satt av fast fagtid i turnusene ved alle hjemmevaktstasjonene. Avdelingsledelsen opplyser at dokumentasjon for egentrening og øvelser er av varierende omfang og kvalitet, og at loggføringen generelt fungerer bedre i sone 4 enn i resten av tjenesten. Internrevisjonen konstaterte også ved besøk på stasjonen på Oppeid (sone 4) at egentrening og øvelser i fagtid (etter prosedyrer i MOMen 2 ) er dokumentert i egen perm. (Ørnes, i sone 2, var også kommet i gang med lignende opplegg.) I intervjuene med avdelingsledelsen fremkom det for øvrig at de ikke har oversikt over hvor mange stasjoner som driver systematisk egentrening eller øvelser. Det ble også opplyst at det ikke er satt av fagtid i alle øvrige turnusavtaler, og at det ikke er et organisert opplegg for hvordan fagtiden skal brukes. 2 MOM: Medisinsk Operativ Manual med beskrivelser av aktuelle akutt- og medisinske tilfeller. 9

Det er ikke innført krav om fysisk test for fast ansatte i Nordlandssykehuset, men det gjennomføres en funksjonstest for deltakere på vikarkurs. Krav til den ansattes fysiske skikkethet er ikke beskrevet, men det oppfordres til fysisk aktivitet, bl.a. gjennom treningsavtaler. I intervjuene fremkom det at lederne mener vikarkurset har vært faglig bra, men at denne oppfatningen ikke deles av de ansatte. På bakgrunn av bl.a. tilbakemeldinger fra ansatte, er vikarkursets innhold justert noe i 2014. Tilgangen på kvalifiserte vikarer oppgis å være variabel i avdelingen, og det fremkom i intervjuer at flere ledere ønsker vurdert opprettet vikarpool for tjenesten for å gjøre vikartilgangen bedre. De mener også at det ville blitt en rimeligere løsning. Internrevisjonen har testet om vaktene har vært planlagt og gjennomført av personell med påkrevd kompetanse som ambulansearbeider ved stasjonene i Svolvær, Oppeid og Ørnes. Testene ga følgende resultat: Test 1: Alle vaktene i mai 2013 var planlagt med to ambulansearbeidere som hadde påkrevd kompetanse. Test 2: Alle vaktene i mai 2013 ble gjennomført med påkrevd kompetanse. Der hvor det var innleid vikar, hadde denne godkjent kompetanse. Det fremkom i intervjuene med enhetslederne at ferieperioden 2013 ble avviklet med personell med tilstrekkelig kompetanse. Det var en fast ansatt sammen med godkjent vikar på hver vakt. 5.2.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende kompetanse Internrevisjonen konstaterer at grunnkompetansen er god, og våre tester og intervjuer viste at ambulanseoppdragene både er planlagt og gjennomført med påkrevd kompetanse i perioden som ble testet. Planer og beskrivelser av hvilken kompetanse som skal fornyes/vedlikeholdes og utvikles, både for det akuttmedisinske, pleiefaglige og redningstekniske område, er etter internrevisjonens vurdering mangelfulle. Det gjelder også beskrivelser av hvordan dette skal gjennomføres og dokumenteres. Hvilke krav som er gjeldende fremstår som noe uklart. Det er ikke satt krav til bruk av fagtiden i tjenesten. Etter internrevisjonens vurdering er dette forhold som er uheldige. 10

Internrevisjonen konstaterer at mangelfulle krav til resertifisering, vedlikehold og heving av kompetansen, vanskeliggjør vurderinger av behov og nødvendige tiltak. Foretaket bør: 3. Planlegge nødvendige kompetansetiltak og stille klare krav til hvordan kompetansen skal vedlikeholdes, utvikles og dokumenteres. 5.3 Arbeidstid 5.3.1 Observasjoner Turnusene omfatter både aktiv- og passivtid. Stasjonene har ulik fordeling av aktiv- og passivtid gjennom døgnet. I aktivtid er ambulansearbeiderne kasernert på stasjonene, i passivtid er de i beredskap på stasjonen. Noen har dessuten hjemmevakt og er dermed i beredskap utenfor stasjonen. En time passivtid/hjemmevakt teller mindre enn en klokketime i turnusplaner. Turnusplanene er satt opp slik at alle oppdrag som gjennomføres av fast ansatte i passivtid/hjemmevakt 3, skjer som overtidsarbeid. Internrevisjonen har i test 3 undersøkt om bemanningen på vakt har vært planlagt innenfor gjeldende rammer og krav. Testen ga følgende resultat: Ørnes, Svolvær og Oppeid: Vaktplanene (arbeidsplan/turnusplan) for mai 2013 er satt opp i henhold til arbeidsmiljølovens 10-3 ved alle ambulansestasjonene ingen av de fremlagte vaktplanene inneholdt direkte brudd på lovens bestemmelser om arbeidstid. På Ørnes var det etablert ny vaktplan, gjeldende fra august 2013, internrevisjonen testet derfor også november måned på Ørnes. Også her har bemanningen på vakt vært planlagt innenfor de rammer og avtaler som gjelder for arbeidstiden. Internrevisjonen har også undersøkt hvor stor andel av ambulanseoppdragene som startet i personellets passivtid (test 4). Testene omfattet aktivitet i mai 2013 ved stasjonene Svolvær, Oppeid og Ørnes og krevde en kartlegging av månedens aktivitet. For Ørnes er det i tillegg testet for november, fordi det var en vesentlig ressursendring sommeren 2013, samt endring av turnus. Resultatet av test 4 framgår av tabell 2. Tabell 2: Andel oppdrag med oppstart i passivtid, mai 2013 Stasjon Antall Aktiv tid Passiv tid Andel oppdrag med oppdrag antall oppdrag antall oppdrag oppstart i passivtid Svolvær 141 111 30 21 % Oppeid 14 0 14 100 % Ørnes mai 2013 66 34 32 48 % Ørnes nov. 2013 41 30 11 27 % 3 Passivtid/hjemmevakt: senere omtalt bare som passivtid. 11

Testen viser at på Oppeid startet all aktivitet i passivtid. Dette skyldes at de har en ren hjemmevaktstasjon, og kun har fagtid/aktivtid i vaktbytte på tirsdager. For Ørnes har mengden oppdrag i passivtid blitt vesentlig redusert fra mai til november. Hovedårsakene oppgis å være økte ressurser og endret turnus. Det ble bekreftet i intervjuene at generelt er oppdragsmengden i passivtid relativ stabil over tid. Dette, sammen med sykefravær, oppgis å være hovedårsaken til overtidsarbeid ved stasjonene, og medfører også brudd på arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser. I tillegg kan lange turer til sykehus medføre noe overtid. For Ørnes har situasjonen endret seg som følge av ny turnus og endret ressurs. Det oppgis at det nå er lite overtidsarbeid, stort sett bare knyttet til korttidsfravær hvor man ikke rekker å få inn vikar. Ambulansesjefen opplyste at avdelingen har startet arbeidet med aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging, men at det er for tidlig å konkludere om eventuelle effekter. Det fremkommer av statistikker i GAT 4 at antallet brudd på arbeidstidsbestemmelsene er betydelig. Også i intervjuene ble det opplyst at det oppstår en rekke brudd, hvorav de fleste er knyttet til overtid etter endt vakt og oppdrag i passivtid. I gjennomgangen kom det samtidig frem at det registreres en rekke AML-brudd i GAT uten at det reelt har forekommet brudd. Årsaken oppgis bl.a. å være at grenseverdier for vaktene, turnus (dag-/uketurnus, aktiv-/passivtid) m.m. ikke er lagt inn på den enkelte ansatte. 5.3.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende arbeidstid Internrevisjonen konstaterer at det utarbeides planer for skiftarbeid, og at disse ikke inneholder direkte brudd på gjeldende lovkrav. Internrevisjonen registrerer imidlertid også at det over tid har vært et stort og nokså stabilt omfang av overtidsarbeid som har medført et betydelig antall brudd på arbeidsmiljøloven. Etter internrevisjonens vurdering er dette en uheldig situasjon som det er viktig å rydde opp i. Foretaket bør: 4. Gjennomføre endringer i arbeidstidsplanleggingen for å redusere overtidsbruk og forebygge brudd på arbeidsmiljølovens arbeids- og hviletidsbestemmelser. 4 GAT: datasystem for registrering og administrering av arbeidstid for ansatte 12

5.4 Hviletid 5.4.1 Observasjoner Hviletid i henhold til arbeidsmiljøloven dreier seg, i denne sammenheng, hovedsaklig om nødvendig hvile i døgnet og tilstrekkelig lang ukehvil. Kravene avhenger av type vakt (hjemmevakt på stasjonen osv), og partene kan avtale andre vilkår enn det som er lovens utgangspunkt. Lederne i bilambulansetjenesten som ble intervjuet opplyste at kravene til hviletid generelt overholdes i turnusplanleggingen. Dette ble også bekreftet i internrevisjonens test 5, som viste at turnusene for Svolvær, Oppeid og Ørnes er planlagt gjennomført innenfor hviletidsbestemmelsene i arbeidsmiljølovens 10-8. Likevel er antallet brudd på hviletidsbestemmelsene betydelig. Dette fremkommer av statistikker fra GAT, som riktignok er svært upålitelige, og ble også bekreftet i intervjuer. Her ble det påpekt at hviletiden pr døgn utfordres når det blir mye kjøring i passivtid (særlig langturer med pasienttransport til sykehus). I intervjuene kom det frem at det er innført enkelte tiltak for å motvirke dette, bl.a. møtekjøring. Til tross for utfordringene som er nevnt ovenfor, ble det opplyst at det ikke er ofte ambulansearbeidere har vurdert det som nødvendig å melde seg ut av tjeneste for å hvile (etter å ha levert pasient). Det ble opplyst at dersom sjåførene vurderer at de har behov for dette, så er det tilrettelagt for det. Det ble vist til intern prosedyre Ambulansetjenesten hviletid og interne prosedyrer for AMK. Både ansatte og ledere mener at rutinen for å melde seg ut av tjeneste fungerer godt. 5.4.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende hviletid De gjennomførte revisjonshandlinger tilsier at det ikke legges turnusplaner som bryter med arbeidsmiljølovens krav til hviletid. I intervjuer er det imidlertid påpekt at både døgnhvil og sammenhengende ukehvil kan være problematisk å overholde, spesielt i tilknytning til overtidsarbeid, og at det oppstår mange brudd på arbeidsmiljølovens hviletidsbestemmelser (se også kapittel 5.3 foran). Se anbefaling 4 foran. 5.5 Oppfølging 5.5.1 Observasjoner Rapportering internt i ambulanseavdelingen følger lederlinja, foregår elektronisk og muntlig, og gjennomgås jevnlig i lederfora. Styringsdata om bl.a. økonomi, sykefravær, vikartimer, overtidstimer, oppdrag i aktiv-/passivtid og oppdragslengde blir rapportert. 13

Det ble opplyst at det ikke foreligger korrekt og pålitelig oversikt over antall brudd på arbeidsmiljøloven som ledelsen kan legge til grunn for oppfølging i avdelingen. Rapporter fra datasystemet GAT viser at antallet er betydelig, men internrevisjonen er kjent med at det er en rekke feil og mangler i GAT (se pkt 5.3.1 foran). Dette er det også redegjort for i flere styresaker i Helse Nord RHF, bl.a. i sak 32/2013 og 133/2013. Det ble for øvrig opplyst at HR-avdelingen nå har etablert støttefunksjon for bruk av GAT. Fra enhetslederne ble det gitt uttrykk for at ledelsen i liten grad etterspør tiltak mot brudd på arbeidsmiljølovens krav. I intervju med HR-sjef fremkom det at HR-avdelingen har besluttet å aktivt støtte arbeidet med aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging i ambulanseavdelingen (kartlegging/gjennomgang av hver sone er igangsatt). Det fremkom i intervju både med ledere og ansatte at, med unntak av Oppeid, var det ikke oppfølging av hvordan egentrening ble planlagt, gjennomført eller dokumentert. Avdelingsledelsen opplyser at de ikke har en fullverdig oversikt over hvordan egentrening og øvelser skjer i de enkelte soner. Det meldes få skriftlige avvik i Docmap ved avdelingen. Både ledere og ansatte fremholdt i intervjuene at avvik meldes muntlig, og diskuteres i personalmøter. Det er ikke definert, eller gitt veiledning om, hvilke avvik relatert til kompetanse, arbeids- og hviletid som skal meldes. 5.5.2 Internrevisjonens vurderinger vedrørende oppfølging De observerte manglene i oppfølgingen av vedlikehold av kompetanse kan ses i sammenheng med mangelfulle krav til slikt vedlikehold (se 5.2.1). Mangelen på pålitelig styringsinformasjon om brudd på arbeids- og hviletid gjør det svært vanskelig for ledelsen å sikre at kravene etterleves. Korrekte styringsdata er viktig også som grunnlag for kontinuerlig læring og forbedring i tjenesten. Rapportering og oppfølging av avvik dokumenteres ikke alltid på en systematisk måte. For å få til en god lærings- og forbedringseffekt, er det ikke tilstrekkelig å håndtere avvik muntlig, jf. PR 12311, Avvikshåndtering i Docmap. Foretaket bør avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. Foretaket bør: 5. Fortsette arbeidet for å fremskaffe pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven. 6. Avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. 14

6 Konklusjon og anbefalinger 6.1 Konklusjon Nordlandssykehuset HF har etablert en styring og kontroll som gir tilfredsstillende grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til kompetanse i bilambulansetjenesten. Internrevisjonen konstaterer likevel at det foreligger muligheter for å forbedre styringen med vedlikehold og videreutvikling av kompetansen. Tiltakene som skal sikre etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten har svakheter som har muliggjort et betydelig antall brudd på disse kravene i 2013. Internrevisjonen konkluderer derfor med at foretaket ikke har etablert en styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid. Forbedringstiltak er igangsatt, men ytterligere endringer er nødvendige for å forebygge slike lovbrudd i framtiden. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen har gitt følgende anbefalinger i kap. 5 foran: 1. Foreta dokumenterte risikovurderinger for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse. 2. Vurdere om alle vesentlige avtaleforhold er omtalt i inngåtte arbeidsavtaler og, om nødvendig, endre praksis for hvilke forhold som tas inn. 3. Planlegge nødvendige kompetansetiltak og stille klare krav til hvordan kompetansen skal vedlikeholdes, utvikles og dokumenteres. 4. Gjennomføre endringer i arbeidstidsplanleggingen for å redusere overtidsbruk og forebygge brudd på arbeidsmiljølovens arbeids- og hviletidsbestemmelser. 5. Fortsette arbeidet for å fremskaffe pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven. 6. Avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. 15

7 Vedlegg Vedlegg 1 - Dokumentoversikt Oversikt over dokumenter som er gjennomgått i forbindelse med revisjonen. Styrende dokumenter: Ambulansetjenesten hviletid Koordinering av ambulansetjenesten i henhold til hviletidsbestemmelsene PR12311 Avvikshåndtering i Docmap PR0007 Avvik og forbedringsforslag Kompetanseplan 2013/2014, del 1-3 Organisasjonskart Organisasjonsplan, prehospital klinikk Ambulansetjenesten sone 3 Protokoll Avtale for ambulansetjenesten Protokoll merarbeid, 2013 Rulleringsplan ambulanser, NLSH 2013-2017 Utdanningsmatrise ambulanse NLSH Resultatdokumenter: Mal arbeidsavtaler Arbeidstidsordningen i Sone 3 Nasjonal kartlegging av bemanning og kompetanse i ambulansetjenesten, brev til Helsetilsynet 2011 I tillegg til dette er en rekke utskrifter fra datasystem gjennomgått i forbindelse med testing av aktivitet i mai 2013. 16

Vedlegg 2 - Oversikt over bilambulansestasjoner Avdeling Stasjon Antall ansatte Sone 1 Bodø 18 Tverlandet 4 Sone 2 Engavågen 4 Ørnes 10 Inndyr 4 Sone 3 Fauske 14 Saltdal 8 Beiarn 4 Sone 4 Steigen 8 Oppeid 4 Drag 4 Sone 5 Moskenes 4 Gravdal 12 Svolvær 13 Sone 6 Bø 5 Myre 5 Stokmarknes 10 Sone 7 Andenes 5 Åse 5 Sortland 14 Totalt 155 17