Internrevisjonsrapport 02/2014 Kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten i Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Transkript

1 Internrevisjonsrapport 02/2014 Kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten i Universitetssykehuset Nord-Norge HF Internrevisjonen i Helse Nord RHF,

2 Innholdsfortegnelse 1 Sammendrag Formål Konklusjon Anbefalinger Innledning Bilambulansetjenesten Formål og omfang Formål med revisjonen Omfang og avgrensninger Regelverk Revisjonskriterier Metoder Observasjoner og vurderinger Organisering, roller og ansvar Observasjoner Internrevisjonens vurderinger vedrørende organisering, roller og ansvar Kompetanse Observasjoner Internrevisjonens vurderinger vedrørende kompetanse Arbeidstid Observasjoner Internrevisjonens vurderinger vedrørende arbeidstid Hviletid Observasjoner Internrevisjonens vurderinger vedrørende hviletid Oppfølging Observasjoner Internrevisjonens vurderinger vedrørende oppfølging Konklusjon og anbefalinger Konklusjon Anbefalinger Vedlegg

3 1 Sammendrag 1.1 Formål Formålet med revisjonen er å undersøke om Universitetssykehuset Nord-Norge HF har styring og kontroll med bilambulansetjenesten som gir rimelig grad av sikkerhet for at gjeldende krav til kompetanse, arbeids- og hviletid etterleves. 1.2 Konklusjon Universitetssykehuset Nord-Norge HF har etablert en styring og kontroll som gir tilfredsstillende grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til kompetanse i bilambulansetjenesten. Internrevisjonen konstaterer likevel at det foreligger muligheter for å forbedre styringen med vedlikehold og heving av kompetansen. Tiltakene som skal sikre etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten har svakheter som har muliggjort et betydelig antall brudd på disse kravene i Internrevisjonen konkluderer derfor med at foretaket ikke har etablert en styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid. Forbedringstiltak er igangsatt, men ytterligere endringer er nødvendige for å forebygge slike lovbrudd i framtiden. 1.3 Anbefalinger Internrevisjonen anbefaler foretaket å gjennomføre seks tiltak for å oppnå bedre styring og kontroll med bilambulansetjenesten. Anbefalingene, som er oppsummert i kapittel 6.2, gjelder: Gjennomføring av risikovurderinger, innhold i arbeidsavtaler, vedlikehold og utvikling av kompetanse, arbeidstidsplanlegging, fremskaffelse av pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven, og bruk av avviksmeldinger. 3

4 2 Innledning Denne rapporten er utarbeidet etter internrevisjon i Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Prosjektet inngår i vedtatt revisjonsplan for 2013/2014 og gjennomføres i alle de fire sykehusforetakene i Helse Nord. Revisjonen er utført av internrevisor Bjørn Ole Kristiansen og revisjonssjef Tor Solbjørg. Internrevisjonen har omfattet følgende aktiviteter: Melding om internrevisjon sendt Dokumentgjennomgang. Oversikt over dokumenter som er innhentet i forbindelse med revisjonen er gitt i vedlegg 1, Dokumentoversikt Intervjuer med ansatte og ledere i Tromsø og Skånland, 06., 07. og Tester ved stasjonene i Tromsø og Skånland. Se nærmere beskrivelse i kapittel 4. Oppsummeringsmøte, videokonferanse Rapportutkast sendt , tilbakemelding mottatt Bilambulansetjenesten Ledelsen for ambulanseavdelingen, som omfatter bil- og båtambulanse, er lokalisert ved UNN Tromsø. Tjenesten er delt inn i sju seksjoner (distrikt), og hver seksjon har seksjonsleder med ansvar for underliggende stasjoner. En oversikt over tjenestens seksjoner og stasjoner er tatt inn i vedlegg 2. Avdelingen har 35 biler med døgnberedskap og 11 biler med beredskap deler av døgnet. I 2012 utførte bilambulansetjenesten ca ambulanseoppdrag og kjørte over 2 millioner km. Tjenesten hadde på revisjonstidspunktet totalt 268 ansatte i turnus, 20 administrative stillinger og 27 lærlinger. Oppdragene deles inn i tre typer, som vist i figur 1. Figur 1. Fordeling av bilambulanseoppdrag i UNN, Akutt 30 % Haster 34 % Vanlig 36 % 4

5 3 Formål og omfang 3.1 Formål med revisjonen Formålet med revisjonen er å undersøke om Universitetssykehuset Nord-Norge HF har styring og kontroll med bilambulansetjenesten som gir rimelig grad av sikkerhet for at gjeldende krav til kompetanse, arbeids- og hviletid etterleves. 3.2 Omfang og avgrensninger Båt- og luftambulansetjenesten er ikke omfattet av denne revisjonen. Tester og intervju med ambulansepersonell er bare gjennomført ved stasjonene i Tromsø og Skånland. 3.3 Regelverk Følgende regelverk er særlig aktuelt i denne revisjonen: LOV Lov om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) o kapittel 10, arbeidstid o 14-6 Minimumskrav til innholdet i den skriftlige avtalen LOV Lov om vegtrafikk (vegtrafikkloven) o 3 Grunnregler for trafikk o 21 Alminnelige plikter FOR Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (akuttforskriften) o kapittel 4 Ambulansetjeneste ( 17 Bemanning og helsefaglig kompetanse) Andre aktuelle, styrende dokumenter: NOU 1976:2 Utdanning av ambulansepersonell Retningslinjer fra Helse Nord RHF, : Ambulansetjenesten nødvendig døgnhvile Retningslinjer fra Helse Nord RHF vedr. forskrift: Krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus, PR 12311, Avvikshåndtering i Docmap 3.4 Revisjonskriterier Revisjonskriterier er de krav og forventninger som revisjonens observasjoner sammenlignes med. I denne revisjonen er revisjonskriteriene utledet fra aktuelt regelverk og et anerkjent rammeverk for Intern kontroll, COSO 1. 1 COSO: The Comittee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission. Boken Intern kontroll et integrert rammeverk ble publisert i norsk versjon første gang i

6 Vi legger følgende revisjonskriterier til grunn: Organisering, roller og ansvar o Tjenesten er tydelig organisert o Det er klar fordeling av oppgaver, ansvar og myndighetsforhold o Alle ansatte har arbeidsavtaler hvor arbeidsvilkårene er definert o Risikovurderinger benyttes systematisk for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse Kompetanse o Det er utarbeidet plan for å sikre tilstrekkelig kompetanse, og denne utvikles og vedlikeholdes o Kompetansen tilfredsstiller minimum kravene i akuttforskriftens 17, NOU 1976:2 kapittel 7, 8 og 9 og eventuelle tilleggskrav fastsatt i foretaket o Kompetansetiltak og resertifisering dokumenteres Arbeidstid o Det er utarbeidet arbeidsplaner for skiftarbeid i alle soner o Arbeidsplanene følger arbeidsmiljølovens 10-3 og tariffavtaler om arbeidstid o Arbeidsplanene omfatter også vikarer ved kjent/planlagt fravær o Kravene til arbeidstid i arbeidsmiljølovens kapittel 10 og i tariffavtaler blir overholdt Hviletid o Hviletiden i planlegging og gjennomføring av tjenesten tilfredsstiller kravene i lov. Herunder: Døgnhvile. Hovedregelen er døgnhvile på elleve sammenhengende timer eller minst tre + ni timer hvert døgn Ukehvil. Hovedregelen er at senest etter seks døgn skal det gjennomføres en ukehvil på minst 35 timer o Fører av kjøretøyet må være skikket til å kjøre på en trygg måte Oppfølging o Rapportering følger normalt lederlinja o Intern styring og kontroll knyttet til kompetanse, arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten følges opp løpende o Avvik meldes og håndteres i avviksmodulen i Docmap, og benyttes til kontinuerlig læring og forbedring 4 Metoder Dokumentgjennomgang Tilsendte/fremlagte dokumenter er gjennomgått som en del av grunnlaget for forberedelse til intervju og tester. Se vedlegg 1 Dokumentoversikt. 6

7 Intervju Det er gjennomført intervju av 19 ledere og medarbeidere ved UNN: administrerende direktør, HR-sjef, leder av ambulansetjenesten, tillitsvalgte og hovedverneombud for bilambulansetjenesten, samt ansatte (gruppeintervju) og ledelse ved stasjonene i Tromsø og Skånland. Verifikasjoner/tester Følgende tester er gjort ved stasjonene Tromsø og Skånland for perioden : Kompetanse Test 1: Er turnus planlagt gjennomført med påkrevd kompetanse Test 2: Er alle vakter i turnusen gjennomført med påkrevd kompetanse Arbeidstid Test 3: Er turnus planlagt innenfor de rammer og krav som gjelder Test 4: Hvor stor andel av oppdragene starter i stasjonens passivtid Hviletid Test 5: Overholdes kravene til hviletid i planlegging av turnus 5 Observasjoner og vurderinger 5.1 Organisering, roller og ansvar Observasjoner Avdelingen har egen undervisningsleder i 100 % stilling, lokalisert i Tromsø. Undervisningsleder har, sammen med medisinsk fagansvarlig, ansvar for kompetanseplanlegging og opplæring. De sju seksjonslederne har budsjett- og personalansvar for eget område, og er således ansvarlig for at planlagte tiltak er budsjettert og blir gjennomført. Internrevisjonen fikk opplyst at de har to 50 %-stillinger som fagkoordinator. I hver seksjon er det i tillegg en funksjon som fagutvikler (ambulansepersonell som frikjøpes). Det fremkom i intervjuene at roller, ansvar og myndighet oppleves avklart og kjent internt i ambulansetjenesten. Seksjon 5 Tromsø, har ambulansearbeidere som er på rullerende vakt i AMKsentralen 2, som AMK-operatører. Det er også etablert samarbeid med andre aktuelle aktører som legevakt, pasientreisekontor, nødetater m.fl. 2 AMK: AkuttMedisinsk Kommunikasjonssentral 7

8 Avdelingen har tatt inn flere spesielle arbeidsvilkår (fag- eller kompetansevilkår) eller særvilkår, i arbeidsavtalene. Eksempler på dette er krav til: årlig bestått medisinsk sertifisering førerkort kl B/C1 kompetansebevis for utrykningskjøring I de fremlagte arbeidsavtalene er det ikke tatt inn andre krav til resertifisering/ vedlikehold av etablert kompetanse eller ferdigheter, enn kravet om årlig bestått medisinsk sertifisering. Dette bekreftes også i intervju med undervisningsleder. Foretaket har ikke gjennomført dokumenterte risikovurderinger på områdene som omfattes av denne revisjonen. Det ble gitt uttrykk for at det gjøres slike vurderinger i hverdagen, men omfanget er uklart. Ett eksempel er at faglig og medisinsk ledelse årlig vurderer ulike risikoer som grunnlag for beslutning om hvilke kompetansetiltak som bør prioriteres for neste år. Det ble opplyst at det i én seksjon (seksjon 4) har vært gjennomført en vellykket sammenslåing av små distriktsstasjoner, og at erfaringene fra dette bl.a. er at rekrutteringen av fagpersoner er bedret Internrevisjonens vurderinger vedrørende organisering, roller og ansvar Ambulansetjenesten er tydelig organisert, og det er en klar fordeling av oppgaver, ansvar og myndighetsforhold. Arbeidsmiljølovens 14-6, 1. ledd stiller følgende krav til innhold i arbeidsavtalen: arbeidsavtalen skal inneholde opplysninger om forhold av vesentlig betydning i arbeidsforholdet. Hva som er av vesentlig betydning må vurderes av virksomheten selv. Slike forhold er delvis tatt inn i de inngåtte arbeidsavtaler, men det er f.eks. ikke tatt inn krav til vedlikehold eller heving av kompetanse. Etter internrevisjonens vurdering kan det dermed stilles spørsmål ved om alle forhold av vesentlig betydning er tatt inn i arbeidsavtalene og om disse, slik de foreligger i dag, tilfredsstiller arbeidsmiljølovens krav. Selv om avdelingen i praksis drøfter risikoer i driften, bør dette arbeidet etter internrevisjonens oppfatning systematiseres og dokumenteres. Foretaket bør: 1. Foreta dokumenterte risikovurderinger for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse. 2. Vurdere om alle vesentlige avtaleforhold er omtalt i inngåtte arbeidsavtaler og, om nødvendig, endre praksis for hvilke forhold som tas inn. 8

9 5.2 Kompetanse Observasjoner Ambulansearbeideres kompetansenivå kan grupperes slik: A 1: Forutsetter autorisasjon eller lisens som ambulansearbeider og kjøreseddel for utrykningskjøring. Kvalifiserer til å være fartøysjef (personell 1 i ambulansen). A 2: Forutsetter en individuell vurdering og godkjenning av dokumentert grunnutdanning, kompetanse og erfaring. Kvalifiserer til å være personell 2 i ambulansen. Lærling: Kan i 2. års læretid gis godkjenning som A 2, etter individuell vurdering. Gjennom fremlagt dokumentasjon og intervjuer har det fremkommet at det arbeides aktivt med å vedlikeholde og heve kompetansen i foretaket. Det foreligger et utkast til kompetanseplan, som fungerer som retningsgivende inntil endelig godkjenning av denne foreligger. Det er etablert en egen kjøreopplæring i foretaket, ved bruk av egen godkjent opplæringsbil og kjørelærer. Opplæringen er godkjent av Statens vegvesen, som etter bestått prøve utsteder kompetansebevis for utrykningskjøring. I flere intervjuer ble det imidlertid etterlyst vedlikehold av kjøreferdigheter. Det fremkom i intervjuene at krav om årlig resertifisering bare er satt for medikamenthåndtering, det er ikke krav til resertifisering eller vedlikeholdsintervall i de øvrige modulene. Se også kapittel Det er heller ikke satt krav til hvordan nyansatte skal fases inn i etablert kompetansenivå (interne krav). Ansatte etterlyste også vedlikehold av kompetanse innen redningsteknisk område. Medisinsk fagansvarlig og ledelsen vurderer årlig hvilken kompetanse som skal gjennomgås og trenes på i fagdagene (fire dager pr år). Resertifisering er fast post på agendaen disse dagene. En del av vedlikeholdet av kompetansen skal skje gjennom ambulansearbeidernes egentrening og øvelser. Dette kan skje både via e-læring (teori) og kollegatrening. Behovet for egentrening er avhengig av hvor mye trening (praksis) den enkelte får gjennom oppdragene. Dokumentasjon på egentrening og øvelser skal oppbevares hos den enkelte. Det fremkom i intervjuer at det ikke gjennomføres vurdering av behovet og at egentrening ikke er satt i system, og følgelig ikke dokumenteres. Kartlegging og oversikt over kompetansen hos ambulansearbeiderne gjøres hos avdelingsledelsen og hos seksjonsleder, og lagres i egne regneark/oversikter. 9

10 Det er ikke satt krav til fysisk aktivitet eller fysisk test for ambulansearbeiderne. Det blir i dag, som en del av ansettelsesprosedyrene, gjennomført en fysisk funksjonstest av lærlinger og vikarer. I de to stasjonene hvor internrevisjonen har gjennomført tester, Tromsø og Skånland, har alle fast ansatte godkjent kompetanse som A 1 eller A 2. Alle vikarer har fått nødvendig opplæring og tilfredsstiller kravene til A 2 på bilen. Internrevisjonen har testet om vaktene er planlagt og gjennomført av personell med påkrevd kompetanse som ambulansearbeider. Testene ga følgende resultat ved begge stasjonene: Test 1: Alle vaktene i mai 2013 var planlagt med to ambulansearbeidere som hadde påkrevd kompetanse. Test 2: Alle vaktene i mai 2013 ble gjennomført med påkrevd kompetanse Internrevisjonens vurderinger vedrørende kompetanse Internrevisjonens tester og intervjuer viste at ambulanseoppdragene både planlegges og gjennomføres med påkrevd kompetanse. I avdelingen arbeides det kontinuerlig med systematisering og etterlevelse av kompetansekrav, og med vedlikehold og heving av kompetansen. Beskrivelsene av hvilken kompetanse som skal fornyes/vedlikeholdes, og hvordan dette skal gjennomføres og dokumenteres, er mangelfulle, bl.a. vedrørende egentrening. Etter internrevisjonens vurdering er det uheldig at det ikke føres logg over egentrening. Internrevisjonen konstaterer at mangelfulle krav til resertifisering, vedlikehold og heving av kompetansen, vanskeliggjør vurderinger om behov og nødvendige tiltak. Foretaket bør: 3. Stille klare krav til hvordan etablert kompetanse skal vedlikeholdes, utvikles og dokumenteres. 5.3 Arbeidstid Observasjoner Turnusene omfatter både aktiv- og passivtid. Stasjonene har ulik fordeling av aktiv- og passivtid gjennom døgnet. I aktivtid er ambulansearbeiderne kasernert på stasjonene, i passivtid har de enten hjemmevakt eller passivvakt på stasjon. En time passivtid teller mindre enn en klokketime i turnusplaner. Turnusplanene er satt opp slik at alle oppdrag som gjennomføres av ambulansearbeidere i passivtid, i hjemmevakt, skjer som overtidsarbeid. 10

11 Utrykning på tilstedevakt (passivtid) er ikke overtid men betales med et utrykningstillegg, og medfører ikke AML-brudd. Internrevisjonen har gjennomført tester (3 og 4) av om bemanningen på vakt har vært planlagt innenfor de rammer og krav som gjelder for arbeidstiden. Testene ga følgende resultat: Tromsø og Skånland, mai 2013: Test 3: Det er etablert vaktplan (arbeidsplan/turnusplan) i henhold til arbeidsmiljølovens 10-3 ved begge ambulansestasjonene. Internrevisjonen ble imidlertid gjort oppmerksom på at lokal avtale i Skånland er oppsagt, og at drøfting pågår. Avtalens vaktplan benyttes fortsatt. De fremlagte vaktplanene inneholdt ingen direkte brudd på lovens bestemmelser om arbeidstid. Internrevisjonen har også gjort tester på hvor stor andel av ambulanseoppdragene som startet i stasjonens passivtid (test 4). Testene omfattet aktivitet i mai 2013 ved stasjonene Tromsø og Skånland, og krevde en kartlegging av aktiviteten denne måneden. Resultatet av test 4 framgår av tabell 2. Tabell 2: Andel oppdrag med oppstart i passivtid, mai 2013 Stasjon Antall Aktiv tid Passiv tid Andel oppdrag med oppdrag antall oppdrag antall oppdrag oppstart i passivtid Skånland % Tromsø % Test 4 viste at det har vært relativ lav aktivitet i passivtid. Dette gjelder særlig for Tromsø, som også har betydelig mindre passivtid i turnusplanen enn Skånland. Fremlagt dokumentasjon viser at det likevel var betydelig overtidsbruk i Tromsø i mai 2013, og at viktige årsaker til dette var overtid etter vakt og ekstravakter ved fravær (med begrenset tilgang til vikarer må fraværet dekkes av fast ansatte). En stor del av overtiden kan også knyttes til etterbetaling for kursvirksomhet vinteren Overtiden i Tromsø var ulikt fordelt. I mai 2013 var 71 % av overtiden utført av 10 av stasjonens 33 ansatte. Oversikter for 2012 viste at noen nesten ikke hadde overtid, mens ca 20 måtte få dispensasjon fra overtidsreglene (200/300-timers grensen). Det var kjent for ledelsen på begge stasjonene at overtidsbruken har medført en rekke brudd på arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser. Omfanget av overtidsarbeid i 11

12 avdelingen har vært høyt over tid, og brudd på arbeidsmiljølovens arbeidstidsbestemmelser har forekommet over lang tid. Dette ble bekreftet i intervjuene. Ambulanseledelsen peker på at vaktordningene til ambulansepersonellet allerede inneholder det maksimale antall arbeidstimer man kan ha med avtale. Dermed får man ved overtid straks brudd på arbeidstidsbestemmelsene: daglig/ukentlig/månedlig arbeidstid og daglig/ukentlig hviletid. Det fremkom i intervjuene at det også i forbindelse med ferieavviklingen i Tromsø i 2013 ble brukt mye overtid for å få avviklet tjenesten med kvalifisert personell. Seksjonsleder orienterte om at det var satt i verk tiltak for å unngå samme situasjon i Ambulansesjefen orienterte om at avdelingen har startet arbeidet med aktivitetsstyrt bemanningsplanlegging, men at det er for tidlig å konkludere om eventuelle effekter Internrevisjonens vurderinger vedrørende arbeidstid Internrevisjonen konstaterer at det utarbeides planer for skiftarbeid, og at disse ikke inneholder direkte brudd på gjeldende krav. Likevel har det vært stort og nokså stabilt omfang av overtidsarbeid over tid, og et betydelig antall brudd på arbeidsmiljøloven. Dette har sammenheng med at avtalene er satt opp med maksimalt antall timer i ordinær vakt, dermed oppstår ofte AML-brudd når fast ansatte må settes inn i ekstravakter ved fravær og eller arbeide overtid etter vakt. Foretaket bør: 4. Gjennomføre endringer i arbeidstidsplanleggingen for å redusere overtidsbruk og forebygge brudd på arbeidsmiljølovens arbeids- og hviletidsbestemmelser. 5.4 Hviletid Observasjoner Hviletid i henhold til arbeidsmiljøloven dreier seg, i denne sammenheng, hovedsaklig om nødvendig hvile i døgnet og tilstrekkelig lang ukehvil. Kravene avhenger av type vakt (hjemmevakt på stasjonen osv), og partene kan avtale andre vilkår enn det som er lovens utgangspunkt. Seksjonslederne som ble intervjuet opplyste at kravene til hviletid generelt overholdes i turnusplanlegging. Dette ble også bekreftet i internrevisjonens test av om turnusene er planlagt gjennomført innenfor hviletidsbestemmelsene i AML Testen (test 5) viste at bestemmelsene er fulgt i turnusplanene for Tromsø og Skånland for mai

13 I intervjuene ble det påpekt at hviletiden pr døgn utfordres når det blir mye overtid. Når ansatte må gå doble vakter eller ta vakter flere dager før/etter egen vakt, kan også ukehvilen utfordres. Ledelsen pekte på at de forsøker å unngå slike situasjoner, slik at ansatte skal slippe å være utslitt før de går på neste vakt. Noen ganger gjør imidlertid fravær dette umulig å unngå, ikke minst i distriktene hvor det er vanskelig å skaffe vikarer. Det ble bekreftet i intervjuene at avdelingen har mange brudd på hviletidsbestemmelsene. Langturer med pasienttransport til sykehus utfordrer også hviletidsbestemmelsene. Møtebiler er enkelte ganger benyttet for å redusere kjøretiden. Det ble opplyst at dersom sjåførene har behov for å melde seg ut av tjeneste for å hvile (etter å ha levert pasient), så er det tilrettelagt for dette. Det ble vist til Helse Nords Hviletidsprosedyre og interne prosedyrer for AMK. Til tross for utfordringene som er nevnt ovenfor, ble det opplyst at det er svært sjelden en ambulansearbeider har vurdert det nødvendig å melde seg ut av tjeneste for hvile. Både ansatte og ledere mener at rutinen for å melde seg ut av tjeneste fungerer godt Internrevisjonens vurderinger vedrørende hviletid De gjennomførte revisjonshandlinger tilsier at det ikke legges turnusplaner som bryter med arbeidsmiljølovens krav til hviletid. I intervjuer er det imidlertid påpekt at både døgnhvil og sammenhengende ukehvil kan være problematisk å overholde, spesielt i tilknytning til overtidsarbeid, og at det oppstår mange brudd på arbeidsmiljølovens hviletidsbestemmelser (se også kapittel 5.3 foran). Se anbefaling 4 foran. 5.5 Oppfølging Observasjoner Gjennom intervjuer og fremviste eksempler fremkom det at rapportering internt i ambulanseavdelingen følger lederlinja, foregår både elektronisk og muntlig, og gjennomgås jevnlig i lederfora. Styringsdata om økonomi, sykefravær, vikartimer, overtidstimer, oppdrag i aktiv-/passivtid og oppdragslengde er noe av det som rapporteres helt opp til administrerende direktør. Det ble imidlertid gitt uttrykk for at ledelsen i liten grad etterspør tiltak mot brudd på arbeidsmiljøloven. Det ble opplyst at det ikke foreligger noen korrekt og pålitelig oversikt over antall brudd på arbeidsmiljøloven i avdelingen, men det fremkommer av datasystemet GAT 3 at antallet er betydelig. Internrevisjonen er imidlertid blitt orientert om en rekke feil og mangler i GAT, som eksempel mangelfull registrering av dispensasjoner og 3 GAT: Datasystem for rapportering og administrering av arbeidstid og fravær for ansatte. 13

14 grenseverdiene for beregninger. Dette er det også redegjort for i flere styresaker i Helse Nord RHF, bl.a. i sak 32/2013 og 133/2013. Det fremkom i intervjuene at overholdelse av arbeidsmiljølovens regler har hatt betydelig fokus, særlig den senere tid, og det er gjennomført en rekke tiltak, bl.a.: - korrigeringer av datasystemet for å få mer pålitelige data - rapporter fra GAT er lagt inn i ledelsens gjennomgang - egen ledermøtesak om status og tiltak - utarbeidelse av rutiner for lederoppfølging, anbefalinger og tiltak I intervju med HR-sjefen fremkom det at HR-avdelingen aktivt vil følge opp bruken av aktivitetsbasert bemanningsplanlegging, også i ambulanseavdelingen. I intervjuer fremkom det at planlegging, gjennomføring og dokumentasjon av egentrening ikke etterspørres av avdelingsledelsen. Det meldes få skriftlige avvik i Docmap ved avdelingen. Både ledere og ansatte fremholdt i intervjuene at avvik meldes muntlig, og diskuteres i personalmøter. Det er ikke definert, eller gitt veiledning om, hvilke avvik relatert til kompetanse, arbeids- og hviletid som skal meldes Internrevisjonens vurderinger vedrørende oppfølging Det er uheldig at foretaket ikke har relevant og pålitelig styringsinformasjon om brudd på arbeids- og hviletid, bl.a. som grunnlag for kontinuerlig læring og forbedring. De observerte manglene i oppfølgingen av vedlikehold av kompetanse kan ses i sammenheng med mangelfulle krav til vedlikehold av kompetansen (se 5.2.1). Rapportering og oppfølging av avvik dokumenteres ikke alltid på en systematisk måte. For å få til en god lærings- og forbedringseffekt, er det ikke tilstrekkelig å håndtere avvik muntlig, jf. PR 12311, Avvikshåndtering i Docmap. Foretaket bør avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. Foretaket bør: 5. Fortsette arbeidet for å fremskaffe pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven. 6. Avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. 14

15 6 Konklusjon og anbefalinger 6.1 Konklusjon Universitetssykehuset Nord-Norge HF har etablert en styring og kontroll som gir tilfredsstillende grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til kompetanse i bilambulansetjenesten. Internrevisjonen konstaterer likevel at det foreligger muligheter for å forbedre styringen med vedlikehold og heving av kompetansen. Tiltakene som skal sikre etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid i bilambulansetjenesten har svakheter som har muliggjort et betydelig antall brudd på disse kravene i Internrevisjonen konkluderer derfor med at foretaket ikke har etablert en styring og kontroll som gir rimelig grad av sikkerhet for etterlevelse av kravene til arbeids- og hviletid. Forbedringstiltak er igangsatt, men ytterligere endringer er nødvendige for å forebygge slike lovbrudd i framtiden. 6.2 Anbefalinger Internrevisjonen har gitt følgende anbefalinger i kap. 5 foran: Foretaket bør: 1. Foreta dokumenterte risikovurderinger for å avdekke og håndtere risikofaktorer knyttet til tjenestens måloppnåelse. 2. Vurdere om alle vesentlige avtaleforhold er omtalt i inngåtte arbeidsavtaler og, om nødvendig, endre praksis for hvilke forhold som tas inn. 3. Stille klare krav til hvordan etablert kompetanse skal vedlikeholdes, utvikles og dokumenteres. 4. Gjennomføre endringer i arbeidstidsplanleggingen for å redusere overtidsbruk og forebygge brudd på arbeidsmiljølovens arbeids- og hviletidsbestemmelser. 5. Fortsette arbeidet for å fremskaffe pålitelige styringsdata om brudd på arbeidsmiljøloven. 6. Avklare i hvilke tilfeller avviksmelding skal benyttes, relatert til denne revisjonens tema. 15

16 7 Vedlegg Vedlegg 1 - Dokumentoversikt Dokumenter som er gjennomgått i forbindelse med revisjonen: Styrende dokumenter: Organisasjonskart Ambulanseavdelingen Organisering av Akuttmedisinsk klinikk, Kompetanseplan for ambulanseavdelingen UNN-HF (utkast) Rammeavtale for kalenderplan aktivitetsstyrt bemanning Vedlikeholdstrening for utrykningsførere, februar 2011 Protokoll, 2007, Hjemmevaktsordningen, UNN Delta - Særavtaler og protokolltilførsler, UNN Delta Protokoll, 2011, Arbeidstidsordninger, Spekter LO/Fagforbundet PR Avviksbehandling UNN PR 4727 Mottak av bestillingsoppdrag på ambulansebil Prosedyre Helse Nord Hviletidsbestemmelser PR 7514 Koordineringsretningslinje AMK PR 6579 Koordinering av ambulansebiler UNN HF s primærområde RL 2210 Sertifisering av ambulansepersonell (medikamenthåndtering) RL 3315 Styringsmyndighet AMK RL 2221 Døgnbok RL 2208 Vaktskifte, vaktskiftemøte, personlig ansvar i jobb RL 1611 Kjøring av ambulanse av lærling RL 2235 Bemanning av ambulanse RL 2200 Bruk av vaktlag på hvilende vakt og disponering av ambulanseressurser RL 1608 Bruk av GAT RL 2193 Beordring av personell Virksomhetsplan 2013 Resultatdokumenter: Kopi av arbeidsavtaler (eksempler) Årshjul 2013 Dialogavtaleverktøy på intranett (demonstrasjon) Rapport fra internrevisjon 2012 Aktivitet 2012 Aktivitet 2013 Kompetanseoversikter, Tromsø og Skånland Turnusplaner mai 2013, Tromsø og Skånland 16

17 Vedlegg 2: Oversikt over seksjoner og stasjoner i bilambulansetjenesten ved UNN: Antall Seksjon Ambulansestasjon ansatte i turnus 1 Ambulansetjenesten Kvænangen 5 Ambulansetjenesten Nordreisa 10 Ambulansetjenesten Skjervøy 5 Ambulansetjenesten Kåfjord 10 2 Ambulansetjenesten Storfjord 6 Ambulansetjenesten Lyngen, Lyngseidet 6 Ambulansetjenesten Lyngen, Sør-Lenangen 6 Ambulansetjenesten Balsfjord, Nordkjosbotn 14 Ambulansetjenesten Balsfjord, Meistervik 6 3 Ambulansetjenesten Bardu 6 Ambulansetjenesten Målselv, Andslimoen 8 Ambulansetjenesten Målselv, Rundhaug 6 Ambulansetjenesten Salangen 10 4 Ambulansetjenesten Dyrøy 6 Ambulansetjenesten Tranøy 6 Ambulansetjenesten Torsken 0 Ambulansetjenesten Berg 6 Ambulansetjenesten Lenvik 31 5 Ambulansetjenesten Tromsø 33 Ambulansetjenesten Karlsøy, Hansnes 6 Ambulansetjenesten Karlsøy, Vannvåg 1 6 Ambulansetjenesten Narvik 18 Ambulansetjenesten Tysfjord 5 Ambulansetjenesten Ballangen 5 Ambulansetjenesten Narvik, Bjerkvik 5 Ambulansetjenesten Gratangen 5 7 Ambulansetjenesten Harstad 22,4 Ambulansetjenesten Skånland 10 Ambulansetjenesten Lødingen 9 Ambulansetjenesten Bjarkøy 5 Ambulansetjenesten Ibestad 5 17