Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helsedirektoratet Postboks 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Vår referanse: Deres referanse: Dato: 14/00966-8 14/6213-1 09.10.2014 Saksbehandler: Gunvor Ånestad/Tobias Bøggild-Povlsen Høring - legers spesialitetsstruktur og veileder akuttmottak Det vises til Helsedirektoratets høringsbrev datert 17.12.2013. Med sørge-for ansvaret som hovedperspektiv vurderer Helse Sør-Øst RHF at forslaget som foreligger vil få store konsekvenser for prioritering og drift av sykehusene. Derfor har en funnet det nødvendig å orientere styret i det regionale helseforetaket. Hovedpunktene i arbeidet med høringen ble lagt fram i styremøte 12.9.2014, og styret vil bli orientert om den endelige høringsuttalelsen 23.10.2014. I det følgende vil hovedpunktene bli gjennomgått. Elementene i dette er spilt inn til Helsedirektoratet underveis i konsekvensutredningen. Helseforetakene har gjennomgående lagt dette til grunn, og i høringsinnspillene svart på mer detaljerte på spørsmål fra Helsedirektoratets høringsskriv. Dette er oppsummert i eget vedlegg (nr. 2). Mulige organisatoriske og økonomiske konsekvenser ved gjennomføring av de foreslåtte endringer er også oppsummert i eget vedlegg (nr. 1). Forslag om ny felles hovedstruktur for spesialiseringsforløpet Beskrivelsen av en prinsipiell hovedinndeling av spesialiseringsløpet i tre deler med innebygget fleksibilitet støttes. Videre at det innføres felles kompetansemoduler med kommunikasjon, etikk, samhandling, ledelse mv. Pasient- og pårørendeopplæring er ikke nevnt, men det er viktig at dette området integreres som en av de fire lovpålagte oppgaver for spesialisthelsetjenesten. I tillegg er opplæring i brukermedvirkning viktig. Det er nødvendig at også leger har denne type kompetanse. At turnustjenesten legges inn i spesialiseringsløpet innebærer en ønsket effektivisering. Imidlertid har en innvendinger i forhold noen enkeltspørsmål. Turnustjenesten i spesialisthelsetjenesten bør ikke forkortes fra 12 til 6 mnd. Dette kan få konsekvenser for kunnskaps- og ferdighetsnivået for utdanningskandidatene når de starter spesialiseringen i Del 2. Det vil kunne resultere i flere uerfarne leger både i kommunehelsetjenesten og i sykehusene. Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 10 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av privateide sykehus, etter avtale med Helse Sør-Øst RHF.
Videre anser Helse Sør-Øst at muligheten til å inkludere en valgfri del med 6 mnd. forskning i spesialiseringsløpet må beholdes. Forskning er grunnleggende for å gi god pasientbehandling. Leger og øvrig behandlingspersonell på alle nivå må settes i stand til å orientere seg, forstå og gjøre vurderinger i forhold til den store mengde forskningslitteratur som finnes, for å utøve en kunnskapsbasert og trygg praksis og behandling. De medisinske behandlingsmulighetene er sterkt økende, men også kostnadsdrivende Forskning må integreres i spesialiseringen for at utdanningskandidatene skal lære seg kritisk analyse av eksisterende forskningsinformasjon og for å stimulere til refleksjon i et sykehus- og samfunnsperspektiv. Det vil også styrke rekrutteringen til forskning at leger under spesialisering kan fortsette eller starte på forskningsprosjekter som en del av sin spesialisering. Det bør åpnes for forskning som en mulighet, men ikke som krav. Spesielt laboratoriefagene har alltid rekruttert godt fra gruppen leger som går videre med forskning etter grunnutdanning. Dersom forskning ikke lenger skal kunne inngå i spesialiseringsløpet, vil dette kunne svekke rekrutteringen. Det vil også svekke motivasjonen for å søke universitetets forskerlinje. Oppdatert kunnskap vil være avgjørende for at norsk medisin over tid skal utvikle seg i riktig retning. Det fremlagte forslag har ikke med diskusjon av forskningens plass i spesialiseringen. Vi anbefaler at føringene i HelseOmsorg21 og andre nasjonale strategidokumenter knyttet opp mot økt satsning på forskning innen livsvitenskap (Life Science) for bedre klinisk praksis følges opp også i spesialistutdanningen for leger. Med de ovennevnte forbehold anser vi at forslagene til ny hovedstruktur vil innebære kvalitetsforbedringer i dagens spesialiseringsløp samlet sett. I forslagene til kvalitetsforbedringer av veiledning, supervisjon og opplæring er det forutsatt å basere seg på eksisterende normer og avtaler vedrørende arbeidstid, permisjoner mv. Dette støttes, men det er sannsynlig at dette likevel vil få vesentlige økonomiske konsekvenser. Vår beregninger viser at tiltakene vil gi betydelig økte driftskostnader i form av behov for flere overleger knyttet til økte krav om veiledning/supervisjon og dermed påfølgende inntektstap i behandlingen. Driftskostnader og inntektstap for Helse Sør-Øst er estimert til å øke gradvis til 530 570 mill kroner pr. år i takt med at ny spesialiststruktur implementeres. Det er samtidig usikkerhet knyttet til størrelsen av gevinstene ved bedre logistikk og reduserte behandlingskostnader, og risiko for at de ikke vil kunne realiseres som antatt av Helsedirektoratet. Dette er nærmere redegjort for i vedlegg nr. 1. Forslag om omgjøring av grenspesialiteter til hovedspesialiteter Helse Sør-Øst støtter ikke forslaget om å endre de 8 grenspesialitetene innen indremedisin og 6 grenspesialitetene innen kirurgi til hovedspesialiteter. Alle eksisterende gren/hovedspesialiteter for øvrig er foreslått opprettholdt; ingen foreslås avviklet. Forslaget vil eventuelt resultere i 45 hovedspesialiteter, pluss en ny spesialitet i mottak. Basert på tilbakemeldingene fra helseforetakene, vil forslaget ikke ha store umiddelbare konsekvenser for regionsykehusene og de store sykehusene i hovedstadsområdet. For øvrige helseforetak vil konsekvensene bli betydelige, selv om det også her eksisterer noen grenvakter pr i Side 2 av 15
dag. Endringen vil innebære press på etablering av nye vaktlinjer og vaktberedskap. Hovedinnvendingen er likevel at det vil føre til økt grad av spesialisering med strengere avgrensning mellom fagområdene og mindre tverrfaglighet i pasientbehandlingen. For pasientene vil det kunne medføre oftere forflytninger og brudd i behandlingsforløpet. Denne bekymringen gjør seg særlig gjeldende innen indremedisin. Intensjonene for samhandling vil bli vanskeligere å oppnå. Det hevdes i Helsedirektoratets utredning at forslaget om individuelle spesialiseringsløp for 45 hovedspesialiteter ikke nødvendigvis behøver å følges opp med nye vaktlinjer, fordi hensiktsmessig sykehusstruktur bestemmes lokalt i det enkelte sykehus. Erfaring tilsier imidlertid at det vil være svært krevende for sykehusledere å gå på tvers av nye strukturer som bestemmes nasjonalt og følges opp i forhandlinger og sentrale avtaler mellom partene i arbeidslivet. Helse Sør-Øst har kostnadsberegnet også dette forslaget, og anslår kostnadene til nye vaktlinjer i sykehusene utenfor hovedstadsområdet vil beløpe seg til drøyt 300 mill kroner pr. år. Det er vist regneeksempel i vedlegg nr. 1. I høringsutkastet blir det vist til at forslaget om å omgjøre fra gren- til hovedspesialiteter er i tråd med utviklingen i andre land for eksempel Sverige, Tyskland og Hellas. Imidlertid er vi kjent med at dette har vært en trend som i noen land er i ferd med å snu for eksempel Danmark og England. Forslag om styrking av kompetanse, organisering og ledelse i mottak Ifølge forslaget skal det etableres en ny hovedspesialitet med diagnosekompetanse innen indremedisin. I tillegg skal spesialiteten ha særlig kompetanse på pasientlogistikk, organisasjon og ledelse. Helse Sør-Øst RHF har et eget regionalt fagutvalg for akuttmottak, hvor alle helseforetakene er representert. Dette utvalget har avgitt en felles uttalelse. Fagutvalget støtter initiativet til å etablere en spesialistutdanning for å sikre kompetente leger i mottak, men ikke at denne kun skal baseres på indremedisin. Fagutvalgets vurderinger gjenspeiles dels i uttalelsene fra helseforetakene, jf. oppsummering i vedlegg 2. De mindre sykehus ønsker seg en breddespesialitet for mottak med kompetanse til å vurdere pasienter med symptomer fra mange organsystemer. Det hevdes at spesialiteten bør inneholde elementer fra både indremedisin, kirurgi, ortopedi og akuttmedisin og også elementer fra de små fagene som ØNH og gynekologi. Det tas til orde for en faglig bred mottaksspesialitet, samtidig som en innser at rekrutteringen til denne vil være et problem, kanskje spesielt for de små sykehusene. Store sykehus ønsker seg større fleksibilitet i organiseringen og at eventuell spissing i retning av egen hovedspesialitet, bør rettes inn mot akuttmedisin. Både store og mindre sykehus etterspør rom for mer fleksible driftsløsninger. Det vil ta 10-15 år før en har mottaksspesialist tilgjengelig i større skala. Det er nødvendig å fortsette å utvikle mottakene for å imøtekomme pasientenes behov på en bedre måte. Om forslaget om ny spesialitet realiseres, må det i oppbyggingsperioden være ordninger som muliggjør driften og har tilstrekkelig fokus på kompetanse og kvalitet i mottakene. En mulighet vil være å etablere mottaksmedisin som kompetanseområde. I den forbindelse må det også tas Side 3 av 15
stilling til om leger fra andre spesialiteter kan godkjennes som mottaksleger etter spesifiserte kriterier. Det må komme klart fram hva som forventes av en ny kategori spesialister. En eventuell ny spesialitet bør kunne tilføre mottakene en mer robust og bred faglig kompetanse, og derfor bør det medisinskfaglige innholdet defineres tydeligere. Effektiv bruk av ressurser tilsier at mottakslegene ikke bare blir rådgivere, men faktisk kan diagnostisere og iverksette behandling. Dette vil også være nødvendig for å utvikle og opprettholde kompetansen. Helse Sør-Øst anser at valg av type bemanning til å drifte og lede mottak bør stilles mer åpent. Det er ikke hensiktsmessig at en profesjon eller spesialitet skal eie ledelse av mottak. De ulike modeller som er utviklet de senere år bør evalueres. Det er også behov for en veileder for mottak med mer tydeliggjorte krav til virksomheten, og at denne følges opp med egen forskrift. Ny ansvarsdeling mellom helseforetakene og universitetene I forslaget er det signalisert at universitetene skal sterkere inn i spesialiseringsforløpet med hensyn til alle forslag om forbedring av utdanning og veiledning. Dette er i mindre grad konkretisert eller konsekvensutredet. Ettersom spesialiseringen fortsatt skal være praksisbasert i klinisk tjeneste, er det bekymringsfullt om viktige deler tas ut. Dette vil gå på bekostning av å få til gode systemer internt i sykehusene for kunnskapsbasert praksis, ferdighetstesting, ledelsesutvikling, logistikk for spesialiseringsløpene mv. Undervisning og kurs bør utvikles i nært samarbeid mellom helseforetak og universitet. Dette gjelder også definering av læringsmål og testing av læringsutbytte. Helseregionene er i gang med et samarbeid rundt utdanning og kompetanse, og regionsykehusene bidrar betydelig som utdanningsinstitusjoner regionalt (og nasjonalt). Helse Sør-Øst etterlyser modeller hvor dette kan utvikles videre, for eksempel ved at regionsykehusene kan etablere undervisningssentre i nettverk med helseforetakene/sykehusområdene. Det kan tenkes lagt opp fleksible løp slik at leger i spesialisering ved lokalsykehus kan ha tjeneste i utdanningsstillinger ved regionsykehuset for så å returnere til lokalsykehuset slik at kompetansen beholdes og utvikles lokalt. En slik ordning vil også kunne understøtte arbeidet med fast ansetting av leger under spesialisering. Videre bør hovedansvaret for spesialiseringsforløpene legges til regionsykehusene som et særskilt ansvar. I Helse Sør-Øst er ansvarsdelingen for undervisning av leger under spesialisering diskutert i det regionale samarbeidsorganet med universitetet. Synspunktene er sammenfallende med hensyn til hovedlinjer i oppgavefordelingen mellom partene. Organisering av arbeidsdeling for undervisningsoppgavene bør utredes nærmere og konkretiseres både med hensyn til kostnadsbilde og nytte ved ulike alternativer. Avsluttende kommentarer Helse Sør-Øst ønsker at en fremtidsrettet spesialitetsstruktur i større grad tar hensyn til pasientenes behov, eksterne faktorer og utviklingen i samfunnet. Dette innebærer de endringer som fremtidens leger vil møte, bl.a.: Side 4 av 15
En legerolle under press med økt fokus på pasientsikkerhet. Pasientene har økte forventninger til å møte bredspektret kompetanse, godt faglig skjønn og kontinuitet i behandlingsforløpet Økte forventninger og krav til opplæring av pasienter og pårørende Økte foreventinger til brukermedvirkning på individ og tjenestenivå Samhandling i og ledelse av tverrfaglige team Kompetanseutfordringer knyttet til ny teknologi Kunnskapsbasert /oppdatert klinisk praksis Desentralisering av prosedyrebasert behandling Andre yrkesgruppers plass i pasientbehandlingen ny jobb- og oppgavedeling. Moderne sykehusbehandling vil fordre økt deltakelse fra fagpersonell med annen naturvitenskapelig og humanistisk utdanning. Økt samhandling med disse blir et viktig utviklingsområde som må adresseres i den nye spesialistutdanningen. Med tanke på tidsperspektivet for eventuell implementering av forslag til ny struktur, bør framtidens leger i høyere grad være forberedt på å møte utfordringene det er vist til ovenfor. Individuelle spesialiseringsløp for 45 hovedspesialiteter og evt. en ny mottaksspesialitet vil være svært vanskelig å implementere i dagens sykehusstruktur generelt. Videre planlegging må baseres på pasientgrunnlag og tilgjengelig personell/kompetanse. Allerede i dag er pasientgrunnlaget på enkelte områder kritisk lavt i forhold til å ha et robust utrednings- og behandlingstilbud til pasientene og et tilfredsstillende læringsmiljø. Forslaget om omgjøring fra gren - til hovedspesialiteter vil kunne ha store konsekvenser for nåværende sykehusstruktur. Det tilrådes at en slik endring ikke gjennomføres i forkant av Nasjonal helse- og sykehusplan. Videre ber vi om at det gjøres videre utredning av konsekvenser både med hensyn til behov for legestillinger og økonomi ved en eventuell gjennomføring. Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Alice Beathe Andersgaard fagdirektør Anne Biering HR-direktør Vedlegg: 1. Organisatoriske og økonomiske konsekvenser av forslaget 2. Oppsummering og uttalelser til enkeltspørsmål i Helsedirektoratets høringsskriv Kopi m/vedlegg til: Helseforetakene i Helse Sør-Øst Betanien Hospital, Diakonhjemmet Sykehus, Lovisenberg Diakonale Sykehus, Martina Hansens Hospital og Revmatismesykehuset Helse- og omsorgsdepartementet Side 5 av 15
Vedlegg nr. 1 Høring legers spesialitetsstruktur og veileder akuttmottak - Konsekvenser for tjeneste- og sykehusstruktur og økonomi Helse Sør-Øst har i arbeidet med konsekvensutredningen lagt fram skriftlige presentasjoner på arbeidsgruppemøter fulgt opp av formelle innspillsbrev i prosessen, samt bidratt med beregning av økonomiske konsekvenser til enkeltforslagene. Det er sendt innspill i følgende brev hittil: 1. Forslag om ny struktur for legers spesialistutdanning bistand til konsekvensutredningen, brev av 30.9.2013 (ref. 10/00215-216). 2. Konsekvensutredning av forslag til ny spesialitetsstruktur og spesialitetsinnhold for leger fremdrift og videre gjennomføring av høring, brev av 11.10.2013 (ref 13/00643-18). 3. Legers spesialistutdanning konsekvensutredning og alternative tiltak, brev av 16.1.2014 (10/00215-222). 4. Organisering av kirurgiske spesialiteter, brev av 12.5.2014 (ref 10/00215-226). De ovennevnte brever fortsatt bakgrunn for vurderinger og anbefalinger som gis i høringen. Helse Sør-Øst ga tidlig i konsekvensutredningen tilbakemelding på hvilke forslag i utredningen som hadde positiv støtte, hvor en hadde innvendinger og hvor de største økonomiske konsekvensene ville inntre. Konsekvenser for tjeneste- og sykehusstruktur Den største utfordringen er knyttet til forslaget om omgjøring av 14 grenspesialiteter til hovedspesialiteter. Det ble meldt inn fra helseforetakene at en organisatorisk struktur bygget på dette bare kan gjennomføres i de største sykehusene, dvs. regionsykehusene og sykehus med store opptaksområder, som dels har organisert avd./seksjoner ned på grenspesialitetsnivå i dag. Det vil ikke være tilfredsstillende pasientgrunnlag til å gjennomføre en slik struktur verken med hensyn til behandling eller læringsmiljø ved flertallet av sykehus i Helse Sør-Øst. Hovedspørsmålet vil imidlertid være om en slik oppsplitting er formålstjenlig for pasientene, som vil ha forventning om å møte bred kompetanse og sammenhengende behandlingsforløp. Et annet spørsmål er hensynet til fremtidig sykehusstruktur. At omgjøring av grenspesialiteter til hovedspesialiteter og forslag til ny spesialitet i mottak sannsynligvis vil få konsekvenser også for sykehusstrukturen, bør utdypes i oppfølgningen av konsekvensutredningen. Økonomiske konsekvenser av forslag til kvalitetsfordringer i spesialiseringsløpet (veiledning og supervisjon, e-læring, bedre logistikk og obligatorisk etterutdanning) Forslaget om ny spesialitetsstruktur vil på sikt kunne gi vesentlige kvalitative forbedringer og potensielt økonomiske gevinster spesielt knyttet til bedre logistikk når forslaget er fullt implementert og har fått effekt fram mot 2024. Forslagene er forutsatt gjennomført innenfor eksisterende normer og avtaler vedrørende arbeidstid og permisjoner mv og innen eksisterende budsjettrammer. Dette bygges på antakelse om forventet innsparing nasjonalt med 747 mill pr år i Side 6 av 15
lønn til leger i spesialisering og 205 mill pr år i reduserte behandlingskostnader som følge av mer effektiv behandling når den foreslåtte strukturen er implementert. Helse Sør-Øst vurderer imidlertid at forslaget og konsekvensvurderingen generelt undervurderer de økonomiske kostnader: - Gjennomgående er implementeringskostnader ut over et stimuleringstilskudd på 10 mill pr år i 7 år, ikke tatt med. Fremtidige driftskostnadene undervurdert og vurderingen av når gevinster realiseres synes noe optimistisk. Driftskostnadene i Helse Sør-Øst estimeres å øke med inntil 570 millioner kr pr år fram til reformen får full effekt og gevinstene kan realiseres - Usikkerhet rundt forutsetninger for reduserte behandlingskostnader er nedtonet Forutsetningene beskrives i kilden (Hollekim og Danielsen 2007) som skjønnsmessige, tentative og ikke empirisk begrunnet. Dette er ikke tatt hensyn til i konsekvensanalysens følsomhetsvurdering. I studiets konklusjon understrekes det eksplisitt, at estimatene for behandlingskostnadselementet ikke må overfortolkes. - Risiko- og sårbarhetsanalysen berører ikke vesentlige gevinster eller tidsaspekt i forbindelse med implementering. Vurdering av risiko for at kvalitetsforbedringer ikke kan realiseres bør innarbeides. Tilsvarende bør det gjøres en vurdering av risikoen for at spesialister etter den nye ordning ikke har oppnådd erfaring og kompetanse som gjør at de er like produktive som mer erfarne leger. Dette er punkter som har konsekvenser for de beregnede gevinster og som reelt sett betyr at ressurser vil måtte omprioriteres fra sykehusenes øvrige hovedoppgaver - pasientbehandling, opplæring av pasienter og pårørende og forskning - til utdanning i perioden 2015-2025 hvis forslaget vedtas. Alle estimater nedenfor er basert på Helse Sør-Øst sine skriftlige innspill og presentasjoner nevnt innledningsvis samt på Helsedirektoratets egne beregninger i konsekvensutredningen. Helsedirektortatet har påpekt at forslaget er en ramme for det videre arbeid og mange tiltak og forslag er derfor ikke konkretisert. Dette betyr at estimatene i dette innspillet også er utarbeidet på et tilsvarende overordnet nivå og selvsagt beheftet med usikkerhet. Implementerings- og driftskostnader: Et samlet estimat for Helse Sør-Øst tilsier at de årlige driftskostnader gradvis vil øke med 530-570 millioner kroner pr år fram til ny spesialitetsstruktur eventuelt er implementert i løpet av de neste 8-10 år. Dette er kostnader som i forslaget forventes finansiert av helseforetakene gjennom omprioriteringer og effektiviseringer: Helsedirektoratet estimerer kostnaden til obligatoriske veilederkurs og felles moduler (som løper gjennom hele spesialiseringen) til 17,6 mill pr år for Helse Sør-Øst. Denne kostnad påløper så snart ordningen trer i kraft. Det påpekes at ikke alle LiS i dag får den veiledningen og supervisjonen de har behov for. Helsedirektoratet forutsetter at dette er dekket innen gjeldende budsjettrammer. Reelt sett vil det bety at den samlede veiledning må økes og flere overleger må gi veiledning og supervisjon. Økes det med bare 1 time veiledning / supervisjon pr LiS pr mnd. gir dette en merkostnad på ca 15,6 mill pr år som påløper med en gang. Spesialistene skal ha obligatorisk etterutdanning. Helsedirektoratet forutsetter dette løst ved omlegging av eksisterende ordninger. Slik ordningen er beskrevet er det et mer realistisk anslag at kostnader på 100-150 mill pr år til lønn og systemer påløper så snart Side 7 av 15
ordningen trer i kraft. Disse tiltakene trekker i tillegg ut legeressurser fra pasientbehandlingen, og det reduserer behandlingsaktiviteten og ISF-refusjonen. Det må derfor og tas høyde for et inntektstap eller en økt lønnskostnad til vikarer. LiS-leger skal ikke gå vakt i Del 1, og i begrenset vakt i Del 2 i ny spesialitetsstruktur. Vaktene må derfor dekkes av LiS i Del 3 og overleger. Det anslås at flere overleger i vakt vil øke lønnskostnadene med ca 250 mill pr år. Denne kostnaden vil få effekt når Del 2 er implementert. Økte kostnader til å kjøpe spesialistkurs, e-læring, veilederkurs og etterutdanning fra universitetene. Helse Sør-Øst sin andel av Helsedirektoratets estimat for dette er på ca 70 mill pr år som vil påløpe i takt med at delene i den nye strukturen utvikles og settes i drift. Det vil bli relativt flere spesialister i forhold til LiS-leger. Dette gir økte lønnskostnader på 75,6 mill pr år når ny struktur er implementert. Spesialister har gjennomgående høyere lønn enn LiS-leger. Denne kostnad er den siste som får effekt, den slår inn når spesialister er ferdigutdannede etter den nye ordning For implementeringen er det sagt at den nye strukturen skal implementeres gradvis, først Del 1 og felles kompetansemoduler, deretter Del 2 og endelig Del 3- Utvikling og implementering vil ta 6-8 år og de eventuelle organisatoriske og driftsmessige tilpasninger som helseforetakene ser nødvendige vil det dermed være en rimelig planleggingstid til. I takt med at forslaget konkretiseres ytterligere vil de økonomiske konsekvenser kunne estimeres nærmere. Usikkerhet rundt forutsetninger: Det stilles spørsmål ved beregningen av hvor mye mindre effektive LiS er enn ferdige spesialister. Helsedirektoratet vurderer at merkostnadene ved å la leger i spesialisering behandle pasienter er ca 230 000 kr pr år og det antas at raskere gjennomføringstid fører til at ferdige spesialister kan redusere behandlingskostnader med 205 mill kr pr år. Forutsetningene bygger på masteroppgave fra 2007 (Hollekim og Danielsen 2007). I oppgaven antas det, ganske realistisk, at bruk av leger i spesialisering i behandlingen betyr redusert produktivitet, hovedsaklig som følge av økt prosedyretid, merforbruk av undersøkelser og diagnoser etc. og økt tidsforbruk av andre personellgrupper. Om det er en forskjell i kostnadseffektiviteten avhenger av hvorvidt LiSenes lavere lønnskostnader oppveier merkostnadene ved behandlingen de medvirker til. I studiets konklusjon understrekes det at estimatene for behandlingskostnadselementet ikke må overfortolkes da det er en betydelig usikkerhet. Videre at andre og ikke urimelige forutsetninger kan endre denne kostnaden fra 300 000 kr på grunn av kostnadseffektivitet til mer enn 700 000 kr som følge av merkostnader (begge tall i 2006 kr). Flere kostnadselementer beskrives som tentative og ikke dokumentert empirisk og videre at sensitivitetsanalysen viser at hovedestimatet for totalkostnaden er spesielt usikkert. Dette følger naturlig av at behandlingskostnadsestimatene er skjønnsmessige. Det anbefales derfor at følsomhetsvurderingene suppleres slik at de tar hensyn til de forutsetningene de er basert på. Risiko- og sårbarhetsanalysen: I dialogen med Helsedirektoratet er det stilt spørsmål ved i hvilket tidsperspektiv det er realistisk å oppnå en reduksjon i gjennomføringstiden. I forslaget forventes det at spesialiseringstiden kan reduseres med 1,5 år i snitt uten at opplæringsvolumet reduseres og uten at dette går ut over pasientbehandlingen. Dette slår inn fullt i når ordningen implementeres. Raskere tilgang på spesialister fremheves som en av de største gevinster ved forslaget. Det er positivt at dette er innarbeidet i risiko og sårbarhetsanalysen. Side 8 av 15
Risikoen for at helseforetakene ikke oppnår bedre logistikk i utdanningen vurderes som høy. Det anbefales at det utarbeides individuelle planer for hver LiS, at valgfri tjeneste avskaffes, at dette fremheves i oppdragsdokument og det gis stimuleringstilskudd på 10 mill pr år fra 2015 frem til 2022. Denne risiko bør tas hensyn til i anslag for kostnader og gevinster. Helsedirektoratet vurderer at merkostnadene ved å la leger i spesialisering behandle pasienter er ca 230 000 kr pr år. Som påpekt ovenfor er dette basert på usikre forutsetninger Det vurderes at det er en betydelig risiko for at de forventede gevinster på 205 mill pr år, når forslaget er implementert, ikke kan realiseres. Dette bør tas hensyn til i det videre arbeid. Økonomiske konsekvenser av endringer i spesialitetsstrukturen Spesialiststruktur for leger og helsetjenestens utforming, står i et gjensidig avhengighetsforhold. Tradisjonelt har spesialitetsstrukturen vært førende for organiseringen i sykehus. Det er som Helsedirektoratet påpeker selvsagt ikke en allmenngyldig regel at hver spesialitet skal ha sin egen organisasjonsenhet eller eget vaktberedskap, men en må likevel være oppmerksom på at omgjøring av 14 grenspesialiteter til hovedspesialiteter, pluss ny mottaksspesialitet, vil kunne få betydelige organisatoriske og økonomiske konsekvenser. De største sykehusene har allerede seksjonerte enheter innen kirurgi og indremedisin, og inngår i dagens vaktordninger. De nye hovedspesialitetene vil derfor få liten betydning for helseforetakene i hovedstadsområdet. For de øvrige helseforetak og sykehus kan effekten bli omfattende både organisatorisk og økonomisk, selv om det allerede eksisterer en del gren-vakter. For å illustrere omfanget kan en sette opp følgende enkle regnestykke: - En 24/7 primærbemanning av en vaktlinje vil gi et bemanningsbehov per år på 8-10 stillinger. - Det vil neppe bli behov for en slik bemanning på hvert sykehus, men hvis en for eksempel regner konservativt med egne sett vaktlinjer for en tredjedel av de nye hovedspesialitetene i hvert sykehusområde utenfor hovedstadsområdet vil det bli 5 linjer x 5 (Innlandet, Østfold, Vestre Viken, Vestfold/Telemark og Sørlandet) - Helsedirektoratet anslår en kostnad pr spesialistårsverk på 1 386 871 kr inkl sosiale kostnader. - 9 stillinger pr ny vaktlinje pr sykehusområde gir behov for 225 ekstra årsverk og dermed en merkostnad på inntil ca 312 mill kr pr år i takt med at det eventuelt etableres nye grenvakter. Det vil variere hvor raskt behovet presser seg på, og det vil antagelig være stor variasjon mellom de ulike spesialiteter, men selv om det bare ytrer seg for en tredjedel, vil de organisatoriske og økonomiske konsekvensene bli store. Med omgjøring fra gren- til hovedspesialiteter løper en risiko for å drive opp rekrutteringsbehov og legelønninger i så stor grad at det vil binde opp helseforetakenes handlefrihet med hensyn til fremtidige prioriteringer og utvikling av sykehusene. Det anbefales derfor at en slik endring ikke vurderes gjennomført i forkant av Nasjonal helse- og sykehusplan men i stedet sees i sammenheng med denne. Side 9 av 15
Vedlegg nr. 2 Høring legers spesialitetsstruktur og veileder akuttmottak Suppleringer basert på helseforetakenes innspill i forhold til spørsmålene i Helsedirektoratets høringsskriv Fra flere helseforetak blir det fremholdt at en ser positivt på intensjonene i forslaget til ny spesialitetsstruktur. Bl.a. er det positivt med mer fleksibel felles struktur for utdanningsløpene. Men det stilles spørsmål ved om tiltakene for øvrig vil bidra til direktoratets målsettinger, og om det som foreslås er radikalt nok til å møte framtidens utfordringer. Det vises for øvrig til arbeidet med Nasjonal Helse- og sykehusplan og pågående arbeid med oppgavefordeling i hovedstadsområdet, og understrekes at forslag til endringer må ses i lys av føringer fra nasjonalt og regionalt planarbeid. Helseforetakene har gitt tilslutning til argumentasjon og problemstillinger som Helse Sør-Øst RHF har tatt opp i møter og spilt inn ved brev underveis til Helsedirektoratet. Helseforetakenes konkrete uttalelser i høringen har tatt utgangspunkt i spørsmålene som er stilt i høringsskrivet knyttet til enkeltelementer. Helseforetakene har ikke gjennomført egne beregninger av konsekvenser, men stiller seg bak beregningene som er gjort av RHFet. Noen helseforetak kommenterer omtalen av økonomi som fremgår av Helsedirektoratet forslag og fremholder at beregning av økonomiske konsekvenser bør gjøres på nytt. En samlet fokusert framstilling av økonomiske konsekvenser, utgifter og gevinster savnes. Nedkorting av spesialiseringstid Flere helseforetak uttrykker bekymring for at kortere spesialiseringsløp kan resultere i svakere kompetanse at det kan bli for liten tid til å skape felles basis- og spesialkunnskap. Argumentene i høringsutkastet om at nedkortingen ikke vil innebære redusert kvalitet, men bli kompensert med effektivisering, stilles i tvil. Kortere tid som LiS-lege vil gjøre det vanskeligere å tilegne seg tilstrekkelig antall prosedyrer og få nok klinisk praksis. Det er vanskelig å se at en betydelig nedkorting av spesialiseringstiden ikke vil få konsekvenser for kunnskapsnivået og ferdigheter hos legen. Nedkorting av spesialiseringstiden vil kreve mer konsentrert innsats fra overleger som skal gi veiledning, supervisjon og undervisning og dermed også økte ressurser i helseforetakene. Det blir pekt på nødvendigheten av å sikre behovsrettet utdanning, og forslås at det legges opp fleksible løp slik at LiS fra lokalsykehus er sikret skreddersydde utdanningsstillinger ved regionsykehuset, for så å gå tilbake til lokalsykehuset slik at kompetansen kan beholdes desentralt. Videre er det behov for overordnet styring som sørger for å ivareta behovet for å utdanne tilstrekkelig antall spesialister til en hver tid. Spesialitet i mottaks- og indre medisin Det foreligger ikke entydige innspill fra helseforetakene i forhold til dette forslaget. Gjennomgående tas det til orde for en ny spesialitet i mottak, men med et annet innhold enn det som foreslås og ikke kun basert på indremedisin. Det hevdes at den nye spesialiteten bør være en breddespesialitet med fokus på pasienter med symptomer fra mange organsystemer. Den bør inneholde elementer fra både indremedisin, kirurgi, ortopedi og akuttmedisin (og også noe fra de små fagene som ØNH og gyn/føde). Gjennomgående i høringen hilser de mindre sykehus en ny og bred mottaksspesialitet velkommen, men anser at forslaget slik det foreligger egner seg best for store sykehus. De store sykehusenes ønsker seg større fleksibilitet for organiseringen og at eventuelt spissing må rettes inn på akuttmedisin. Det fremholdes at grenseoppgangen mot lokalmedisinske sentre må gås opp, men samtidig at en evt. ny spesialitet vil kunne være nyttig nettopp her og for øvrig ved legevakt. Helseforetakene påpeker at det må komme klart fram hva som forventes av en ny kategori spesialister skal ha ansvar for og utføre i akuttmottak. Den foreslåtte spesialiteten tilfredsstiller Side 10 av 15
kravet til mer generell kompetanse i mottak, da hovedtyngden av pasienter i et akuttmottak ligger mot indremedisinske pasienter. Slik spesialiteten er skissert, vil den i mindre grad bidra til å sikre kvaliteten i tilnærmingen til kirurgiske eller andre kategorier pasienter, dersom en ikke utvider kompetansekravet. Både store og mindre sykehus etterspør dessuten rom for mer fleksible driftsløsninger.. Fra helseforetak med små sykehus blir det pekt på at flertallet av de norske pasienter sogner til mindre sykehus i distriktene. De lokale sykehusene har et begrenset antall overleger og rekruttering er et problem. Disse sykehusene kan ha stor nytte av å ha erfarne overleger i akuttmottaket, leger som kan vurdere både kirurgiske og medisinske pasienter. Det fremholdes at spesialister i mottaksmedisin med tilstrekkelig breddekompetanse og erfaring vil kunne styrke distriktene og motvirke noe av den sentraliseringstendensen som samlet sett ligger i nytt forslag til spesialitetsstruktur. Effektiv bruk av ressurser forutsetter at mottakslegene ikke bare er rådgivere, men faktisk diagnostiserer og i en del situasjoner iverksetter behandling. Dette er nødvendig for å utvikle og opprettholde kompetansen. Samtidig blir det pekt på at det er usikkert hvordan en skal få rekruttert leger til spesialisering i en slik bred mottaksspesialitet. Spesialiteten forventes å ha en fremskutt tjeneste og vil måtte arbeide mye utenom normalarbeidstid. Det blir vanskelig å rekruttere til dette, og sannsynligvis vanskeligst på små sykehus. Utfordringen vil være å gjøre spesialiteten attraktiv. Videre blir det fremholdt at det vil ta mange år å utdanne nok spesialister til å bygge opp akuttmottakene. Om forslaget realiseres, må det i oppbyggingsperioden evt. være behov for overgangsordninger som muliggjør driften og har tilstrekkelig fokus på kompetanse og kvalitet. Det kan være en mulighet at mottaksmedisin også etableres som et kompetanseområde inntil nye spesialister er en realitet. Som overgangsordning må det også tas stilling til om leger med andre spesialiteter kan godkjennes som mottaksleger etter spesifiserte kriterier. Helse Sør-Øst RHF har et eget regionalt fagutvalg for akuttmottak, hvor alle helseforetakene er representert. Dette utvalget har avgitt en felles uttalelse. Fagutvalget støtter initiativet til å etablere en utdanning for å sikre kompetente leger i akuttmottak, men ikke forslaget om at spesialiteten kun skal baseres på indremedisin. Det anses at dette vil bli en særnorsk ordning som går på tvers av hva som gjøres i andre europeiske land. Det er forsøkt i Sverige, men nå endret til en egen spesialistutdanning i akuttmedisin. Dette er en godkjent spesialistutdanning i EU-systemet. Dette er en spesialistutdanning som har breddekompetanse fra mange spesialiteter, men som faglig står på egne ben Det bør legges opp til et utdanningsløp som er i tråd med internasjonale retningslinjer og standarder. Det vil lette rekrutterings- og bemanningssituasjonen, både i en oppbyggingsfase og på lengre sikt. Fagutvalget vurderer at en egen spesialitet i akuttmedisin vil være mest formålstjenlig til å tjenestegjøre i mottak, på observasjonspost, i akutt-team internt på sykehuset og på mottakelsespoliklinikk. Utenfor sykehus kan spesialistene tjenestegjøre på legevakt og innen prehospital medisin. Fagutvalgets uttalelse gjenspeiles langt på veg helseforetakenes innspill. Det er tilslutning til formålet om å styrke kompetansen i mottak, men ikke utforming og innhold i den foreslåtte nye spesialiteten.. Langsgående kompetansemoduler for alle spesialiteter Forslaget om langsgående kompetansemoduler støttes, men det fremholdes bl.a. at innholdet ikke bør gjøres for generelt og omfattende, men må tilpasses de særlige problemstillingene innenfor ulike spesialiteter. Det er store forskjeller mellom fag i hva som er vesentlig i kommunikasjonen med pasientene, f.eks. mellom spesialiteter som barnesykdommer, geriatri og onkologi For noen spesialiteter vil avgjørelser om behandlingsbegrensning være helt sentrale (f.eks. Side 11 av 15
barnesykdommer, anestesiologi), for andre kan autonomispørsmål være mye viktigere (f.eks. psykiatri). Det påpekes at plikten til å lære opp pasienter og pårørende bør ha en sentral plass i de langsgående kompetansemodulene og være felles for alle spesialitetene. Styrking av veiledningen Fra helseforetakene blir det fremhevet at økt fokus på veilederrollen og bedre opplæring i å veilede, er svært positivt. Det kan imidlertid settes spørsmålstegn ved om alle spesialister må ta veilederutdanning og være veiledere. I moderne kunnskapsbedrifter kan en tenke seg en differensiering hvor noen spesialister, helst de som er spesielt motivert og egnet, veileder flere kandidater. Det etterlyses en beskrivelse av krav til omfang og organisering av veiledningen, slik at det er mulig å dokumentere veiledningen som blir gitt. Som omtalt innledningsvis anser helseforetakene at det må avsettes betydelige ressurser i sykehusene for å kunne realisere et forkortet og mer strukturert utdanningsløp. Dette vil fordre en stram rotasjonsordning og strukturert supervisjon og veiledning, dersom alle læringsmål skal oppfylles. Dette vil igjen fordre en tydelig infrastruktur, samt at det må avsettes betydelige ressurser til support. I tillegg legges det opp til at LiS vil være mindre tilstede for å bidra i det daglige arbeidet, hvilket vil fordre betydelig mer overlegeressurser for å ivareta den daglige drift. Reduksjon av turnustjeneste? Ingen av helseforetakene går inn for at turnustjenesten reduseres. Det pekes på at turnuskandidatene gjennomgående trenger 2-3 måneder med innføring og veiledning før de kan arbeide selvstendig i sykehus. Hvis tiden for turnustjeneste halveres, vil den ikke kunne gjennomføres med dagens struktur, spesielt i de små/mellomstore sykehus. Driften vil påvirkes i stor grad og det vil medføre behov for betydelig økte ressurser til opplæring og veiledning. Det vil tvinge fram en ny organisering av turnustjenesten og endring i drift av sykehus. Ferdig spesialister må i større grad dekke vaktlinjer og pasientbehandling, og det vil få økonomiske konsekvenser for sykehusene. Det foreligger et alternativt forslag om at dersom en reduksjon i turnustiden prøves ut, bør en se på den totale perioden og evt. prøve med 2x4 mnd. i sykehus og 4 mnd. i kommunehelsetjenesten. I tillegg at Del 2 i spesialiseringen økes med et halvt år for å sikre en bredere plattform, heller enn å redusere turnustjenesten for mye. Gastrokirurgi vaktbærende kompetanse Det legges til grunn bemanning med relativt erfarne LiS kandidater (ferdig med Del 1 og Del 2) i fremskutt vakt i mottak, hvilket tilsvarer dagens situasjon for mange sykehus. I tillegg legges det opp til spesialist i bakvakt, hvilket burde sikre den faglige kvaliteten. Slik det skisseres, vil dette neppe få konsekvenser for kompetansen i mottak ved store sykehus. Dersom det legges opp til at den erfarne LiS kandidaten i tillegg kan konferere med spesialist i bakvakt, burde dette ikke være problematisk. Det fremholdes fra flere at behov for bakvakt uansett vil være der. De større sykehus i Norge har en sekundærvaktordning med LiS fra gastrokirurgi, karkirurgi, urologi og mamma/endokrinkirurgi. Det er viktig å beholde dette, i alle fall med gastro, uro og kar. Akutt/subakutt urologi og karkirurgi er en betydelig del av arbeidsbelastningen i et kirurgisk akuttmottak. I dag er det en kritisk faktor å ha nok vaktkompetente LiS i gastro og det vil bli betydelig vanskeligere om karkirurgi, urologi og mammaendokrin skal trekke sine LiS ut av vaktordningen, eller raskt trekke de over i konstituerte roller/mellomvakter. Vaktbelastningen vil bli så stor for LiS i gastrokirurgi at det vil bli svært tidkrevende å få fullført sin spesialitet som i stor grad må Side 12 av 15
bestå av elektive inngrep. For å sørge for nok elektiv trening må LiS fra karkirurgi og urologi delta i kirurgisk sekundærvakt i mer enn 1-2 år. Dersom gastro skal være vaktbærende, må spesialiteten bli mer attraktiv. En må i tilfelle utvide kompetansen særlig i forhold til diagnostikk og triagering. Eksempel kan være innenfor karkirurgiske problemstillinger. Dette fordrer gode prehospitale tjenester som triagerer pasientene til sykehus med rett kompetanse. En mulighet er også opprettelse av spesialitet i akutt/mottaksmedisin som også har kirurgiske fag, slik at kirurgisk vakt blir trukket inn ved behov. Hovedtyngden av kirurgiske pasienter som legges inn akutt har gastrokirurgiske problemstillinger. Konsekvensutredning av forslag til ny spesialitetsstruktur Det vises til vurderingene som er gitt av RHFet i brev, men for øvrig fremholdes det at de viktigste konsekvensene vil være økt sentralisering og problemer med rekruttering av spesialister og store utfordringer i forhold til vaktberedskap, særlig på mindre sykehus Spesialitetsstruktur og innhold i samfunns- og allmennmedisin SISAM Begrunnelsen for de foreslåtte endringer anses gode. Det tenkes utdannet flere fastleger med god kompetanse til å være samhandlingspartner i behandlingskjeden rundt pasientene i sitt lokalområde. Det fremholdes at dersom forslagene i SISAM- rapporten om å styrke kompetansen i allmenn- og samfunnsmedisin skal være gjennomførbare, må det innledes en bred prosess både i sykehus og kommuner slik at en ser hva slags organisatoriske og ressursmessige konsekvenser dette vil få. SISAM-rapporten vektlegger i for liten grad betydningen av: Fremtidige demografiske endringer (alder, levevaner, etnisitet og helsetilstand) IKT-utvikling og muligheter Medisinsk/teknisk utvikling Ny Pasientrolle Deltagelse i faglige samarbeidsmøter med kommunene og det lokale sykehuset foreslås å bli en obligatorisk del av både spesialisering og resertifisering. Dette er positivt, men vil kreve ressursinnsats fra sykehusene dersom sykehusleger skal delta i samhandlingsmøtene. Forslaget om at alle som starter et karriereløp innen allmennmedisin, samtidig starter sin spesialisering i faget støttes. Videre at deltakelse i kommunal legevaktsordning bør være obligatorisk for leger som spesialiserer seg i allmennmedisin. Veileder for organisering og drift av akuttmottakene Fagutvalget for akuttmottak uttaler at det er vanskelig å relatere den nye foreslåtte spesialiteten til veilederen. Veilederen må inneholde mer spesifikke krav om den skal bidra til å øke kvaliteten i norske akuttmottak. Fagutvalget mener at det bør være et krav at akuttmottak organiseres som en egen spesialavdeling og at den medisinsk ansvarlige legen har akuttmedisinsk kompetanse. Videre bør det også være krav om hvilken kompetanse som skal være tilstede på akuttmottaket til enhver tid. Fra pasientens ståsted er det viktig at den riktige kompetansen er der uansett når på døgnet vedkommende trenger det. Side 13 av 15
For å kunne sikre en forsvarlig drift er det helt nødvendig med oversikt ikke bare over aktiviteten, men også kvaliteten på pasientbehandlingen. Som basis bør det beskrives hva som er minste datasett som skal registreres. Fagutvalget for akuttmottak anbefaler at en bruker de 7 kvalitetsindikatorene fra det engelske The Collage og Emergency: 1) ambulant behandling 2) ikke planlagte re-innleggelser innen 7 dager 3) total oppholdstid i akuttmottaket 4)antall som forlot akuttmottak uten å ha fått behandling/vurdering 5) opplevd pasientkvalitet 6) ventetid til vurdering og 7) ventetid til startet behandling. Tydeliggjøring av organisatorisk plassering og faglig ansvar vil bidra positivt til kvalitet og pasientsikkerhet i mottaket. Aktivitetsregistrering er helt vesentlig for å følge opp kvalitet og ressursbruk i mottak og til å evaluere samhandling og effekt av andre tiltak som effektueres. Tydelig medisinskfaglig ansvar for klinisk ledelse vil gi sikrere medisinsk prioritering av pasientene, bedret pasientflyt, økt kvalitet på medisinske vurderinger og totalt bedret pasientbehandling og mer effekt drift av akuttmottakene. Kompetansekrav for både leger og sykepleiere er nødvendig for å forbedre tjenesten og sikre kvalitet og effektiv drift av mottak og tilgrensende deler av pasientsløyfene. Det er imidlertid viktig at økte kompetansekrav følges av krav til organisering og ledelse i en kompleks samhandlingsfunksjon. Obligatorisk etterutdanning Det vises til at det allerede er innført obligatorisk etterutdanning, jf. overlegepermisjonene. Med kortere utdanningsløp vil LiS-kandidatene ha mindre klinisk erfaring, og det vil få konsekvenser for kompetansebygging i etterutdanningen. Det er behov for å definere kvalitetskrav til etterutdanning. Konsekvenser for universitetene (og helseforetakene) Det fremholdes at de oppgavene som krever spesialistkompetanse i all hovedsak vil måtte utføres av spesialister ansatt i spesialisthelsetjenesten. I forslaget til ny oppgavefordeling er det ønsket at universitetene skal ha et større ansvar. Her er det viktig å tydeliggjøre nærmere rollefordelingen mellom universitetene og helseforetakene når det gjelder undervisning/opplæring, forskning, veiledning og supervisjon i spesialistutdanning av leger. Flere helseforetak fremholder også at det er behov for å avklare juridiske aspekter ved arbeidsgivers mulighet for styring av utdanningskandidatene som arbeidskraft. Kurs må utvikles og gjennomføres i et tett samarbeid mellom helseforetak og universitet. Det er viktig at kursene har en nasjonal overbygning og universitetsklinikkene bør ha en tydelig rolle her. Dette gjelder også definering av læringsmål. Kursene bør i større grad kvalitetssikres både mht pedagogiske virkemidler og innhold. Det kan tenkes en modell av faggrupper (ref. dagens fakultetsutvalg) hvor spesielt universitetssykehusene har en sentral rolle ved siden av universitetet, hvis mandat er å utvikle læringsmål og skissere relevante kurs og kursinnhold. Det understrekes at helseforetakene bør ha ansvar for simulering og at herunder bør regionsykehusene ha et overordnet ansvar, fordi de allerede har bygget opp en betydelig kompetanse og kunnskapsbase innen dette feltet. Dessuten bør simulering skje nært knyttet opp til de kliniske miljøene. Side 14 av 15
Avslutningsvis blir det fremholdt at forskning viser at kurs alene i liten grad fører til kultur- og praksisendring i miljøet. Det bør derfor utvikles modeller for implementering spesielt av de langsgående kompetansemodulene. Side 15 av 15