Kurs eldremedisin, Hedmark 04. juni 2015 Kjellaug Enoksen, sykehjemsoverlege Askøy kommune. Spesialist i indremedisin og samfunnsmedisin, Godkjenning i kompetanseområde alders- og sykehjemsmedisin
Lovgrunnlag Innhold i EPJ Pleie- og omsorgssystem (PLO) Problem knyttet til bruk av PLO-system Obligatoriske krav til EPJ i PLO Nyttig lesning 2
Lov om helsepersonell m.v. Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Lov om pasient- og brukerrettigheter 3
Forskrift om pasientjournal Forskrift om nasjonal kjernejournal (kjernejournalforskriften) Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Standard standard for EPJ i helsetjenesten 1-6 4
Legens viktigste arbeidsredskap! Forsvarlig helsehjelp! Pasientsikkerhet! 5
2.1 Innledning a) Systemet må være et godt og effektivt arbeidsverktøy for helsepersonell og andre ansatte som skal benytte dette b) Systemet må tilby funksjoner for sømløs, sikker elektronisk samhandling til bruk innen egen virksomhet og med andre virksomheter. c) Systemet må være driftsstabilt, enkelt å drifte og kunne integreres i den systemarkitektur virksomheten har valgt d) Systemet må støtte opp under bestemmelser i lov eller i medhold av lov og bidra til at eventuell bruk, eller forsøk på bruk, i strid med disse, kan avdekkes raskt og enkelt. e) Systemet må sikre at opplysninger ikke skal kunne gå tapt som følge av utilsiktede hendelser. f) Systemet må sikre at de elektroniske pasientjournalene kan overføres tapsfritt til et annet EPJ-system ved et eventuelt bytte av leverandør eller ved overgang til en ny generasjon EPJ-system fra samme leverandør. 6
Personalia Dokumentasjon Skrive ned Videresende - henvisinger, epikriser o.l. Innkomne dokumenter Motta Behandle Lagre Elektronisk kommunikasjon via helsenettet Kritisk informasjon Varsling 7
Arbeidsliste Signeringsliste Fraværsassistent Oversikt Diagnoser Sykehistorie/tidligere sykdommer Familie/pårørende Fastlege Sosiale forhold Annet - NB 8
Legemidler Legemiddelliste historisk oversikt aktive medikamenter Resepter: forskrivninger e-resept Tilgang til reseptformidleren Forskrivningsstøtte interaksjoner.no Allergier/CAVE 9
Laboratorieark Systematisk oppsett med mulighet for grafisk framstilling av enkeltverdier Rekvirere Motta svar Søkefunksjon med tilgang til alle dokumenter i journalen Tilgang til skjema/maler Kjernejournal kommunikasjon 10
3 system - CosDoc, Profil og Gerica Utvikling startet på 1990-tallet. Utviklet for å understøtte søknadsprosessen saksbehandling fakturering. Videreutviklet ut fra behov meldt fra tjenesten i første omgang med hovedfokus på hjemmetjenesten videre på nasjonale prosjekter for elektronisk meldingsutveksling systemene dekker et bredt spekter av funksjoner som store deler av tjenesten er rimelig fornøyd med, særlig på områdene saksbehandling og pasient/brukeradministrasjon. 11
Systemene er ikke videreutviklet i tilstrekkelig grad for å møte endringer Pasientgrunnlaget Tjenesteutvikling Understøtting av arbeidsprosesser Sentrale helsepersonellgruppers behov (leger). Manglende funksjonalitet i systemene Stort opplæringsbehov for å endre rutiner og ta i bruk ny funksjonalitet Dette har ført til videreføring av sidesystemer, for eksempel papir og regneark. Dobbeltregistreringer i ulike system. Spredt informasjon gir merarbeid og fare for feil. 12
EPJ Standard del 2: Tilgangsstyring, redigering, retting og sletting Et EPJ-system er etter denne definisjonen ikke nødvendigvis et enkelt IT-system levert av en leverandør, det kan utmerket godt være en samling IT-systemer fra flere leverandører som hver for seg håndterer deler av opplysningene i EPJ. Termen Logisk EPJ-system benyttes tidvis for å understreke at det ikke er et spesifikt ITsystem som omtales men den samling opplysninger som utgjør pasientenes elektroniske journaler samt de grunndata som er nødvendig for å kunne håndtere disse på en forsvarlig måte. 13
Systemene er uoversiktlige, det er vanskelig å finne fram, og stor risiko for å overse informasjon. Det er svært tungvint og tidkrevende i bruk. Samme type informasjon legges inn på flere steder. Eksempelvis kan vekt skrives inn under målinger, i ernæringsskjema eller i daglig journal. Manglede funksjon for å synkronisere informasjon som legges inn, f.eks. målinger som BT, tp og vekt. Manglende oversikt over innkomne dokumenter eksempelvis epikriser og prøvesvar. 14
Manglende funksjon for å signere innkomne prøvesvar og dokumenter. Dokumenter som er en del av den medisinske journalen er lagret på flere steder, også i postjournal som er en del av saksbehandlingssystemet. Manglende standard for hvordan kritisk informasjon skal legges inn eksempelvis behandlingsintensitet, allergier, samtykkekompetanse. Medisinkortet er tungvint i bruk med risiko for feilregistrering og feilbehandling. Det mangler varsling om interaksjoner mellom legemidler. Signering av medisinkort må gjøres i papirutgave 15
Den medisinsk elektroniske journal for pasienter i sykehjem må følge de krav som er satt i lover og forskrifter. Systemene må være utformet i tråd med standard gitt av Helsedirektoratets avdeling for standardisering av EPJ. 16
Det må være klart skille mellom den medisinske journal (helsepersonelloven) og saksbehandlingsdelen (forvaltningslov) Postjournal skal forbeholdes dokumenter som kun vedgår saksbehandling 17
Medisinsk informasjon som mottas elektronisk eller scannes, skal inn i medisinsk journal. Det gjelder epikriser fra sykehus, svar på undersøkelser og opplysninger fra fastlege og lignede. Systemet må kunne kobles mot kjernejournal 18
Legemiddellisten må ha funksjon for samstemming, informasjon må kunne synkroniseres til ulike deler, informasjon fra reseptformidler må kunne hentes inn E-resept Det må være funksjon for å signere egne dokumenter som skal ferdigstilles, innkomne dokumenter og prøvesvar Kritisk informasjon må være lett synlig 19
Dokumenter som mottas elektronisk må legge seg inn på riktig sted i journal, f.eks. blodprøvesvar til laboratorieark, epikriser til mottatte dokumenter o.l. Det må være søkefunksjon slik at en ved fritekst kan søk etter informasjon i alle journaldokumenter Den medisinsk journal må være sikret mot innsyn fra uvedkommende 20
Informasjon må kunne gjøres tilgjengelig for andre berettigede brukere så snart den foreligger, uavhengig av om opplysningene formelt er godkjent og signert eller ikke. Men det må klart framgå dersom informasjonen ikke formelt er godkjent. Det skal finnes en funksjon for godkjenning av registreringer i journalen. Registreringer i journalen som ennå ikke er godkjent, skal klart markeres som "Ikke godkjent" og skal aldri presenteres sammen med godkjente opplysninger på en slik måte at det kan oppstå den minste fare for misforståelse. Godkjenning av en registrering skal skje ved å påføre en elektronisk signatur. 21
Helsepersonelloven har ingen bestemmelser om hvem som skal eller kan være journalansvarlig. Ved valg av journalansvarlig bør det blant annet sees hen til vedkommendes faglige kvalifikasjoner, jf. forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4. Derfor vil det ofte være naturlig at en lege innehar rollen som journalansvarlig sammen med en eller flere av de øvrige funksjoner eller roller som helselovene gir anvisning på. 22
Virksomhetens pasientadministrasjon kan etter helsepersonelloven 26 uten hinder av taushetsplikten gis pasientens personnummer og opplysninger om diagnose, eventuelle hjelpebehov, tjenestetilbud, innskrivnings- og utskrivningsdato samt relevante administrative data. Ettersom mange virksomheter benytter samme system både til dokumentasjon av helsehjelp, til pasientadministrasjon, og i en del tilfeller også til saksbehandling, må systemet ha funksjonalitet for tilgangsstyring som sikrer at de som utfører pasientadministrasjon og/eller saksbehandling ikke får tilgang til flere opplysninger enn det de skal. 23
Helsedirektoratets rapport IS-2221 Elektronisk pasientjournal i omsorgstjenesten Status, utfordringer og behov Rapport fra Helsetilsynet 7/2010: Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar 2008 2010 «Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging» IRIS 2014/382 «Samhandlingsreformens konsekvenser for det kommunale pleie- og omsorgstilbudet». Rapporten er utarbeidet av International Reserarch Institute of Stavanger AS og Nasjonalt senter for distriktsmedisin på oppdrag fra KS Jonas Söderström:«Jævla dritt system. Hvordan ITsystemer kan ødelegge arbeidsdagen og hvordan vi kan ta tilbake kontrollen.» 24
EPJ i PLO må være brukervennlig! Systemet må understøtte prosessen med å yte forsvarlig helsehjelp! Det må være et klart skille mellom saksbehandlingssystemet og den medisinske journal! 25
26