Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen i Sykehuset Innlandet til etterretning. 2. Styret vedtar Handlingsplan for virksomhetsstyring for 2014 og ber om tilbakemelding på status som en del av tertialrapporteringen. Brumunddal, 28. april 2014 Morten Lang-Ree administrerende direktør
SAKSFREMSTILLING SAK NR. 037 2014 Bakgrunn Sykehuset Innlandet har siden etablering av foretaket prioritert arbeid med å etablere god virksomhetsstyring. I Oppdrag- og bestillerdokumentet (OBD) fra Helse Sør-Øst RHF (HSØ) til SI i 2010 står blant annet følgende i forhold til internkontroll: Styret i Sykehuset Innlandet HF har ansvar for at helseforetaket har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Ved omstilling av virksomheten må det foreligge risikovurderinger for hvilke konsekvenser tiltaket vil ha for andre deler av virksomheten og det samlede tjenestetilbudet for pasientene. Styrets gjennomgang av intern kontroll og risikostyring skal inngå i tertialrapporteringen i 2010. Det skal redegjøres for arbeidet med intern kontroll og risikostyring i årlig melding. Det er fortsatt behov for større systematikk i oppfølging av rapporter fra ulike tilsynsmyndigheter, for å sikre at tiltak iverksettes og at organisasjonen kontinuerlig lærer av gjennomførte tilsyn. Sykehuset Innlandet HF skal delta aktivt i dette arbeidet. Styret ble i sak 041-2010 orientert om oppfølging av krav i OBD slik: Adm. direktør vil derfor etablere et prosjekt for å utarbeide en overordnet plan for å styrke kvalitetsarbeidet, internkontrollen og virksomhetsstyringen i Sykehuset Innlandet. Arbeidet fra prosjektgruppa ble fulgt opp bl.a. i styresak 064/2010 om virksomhetsstyring og intern kontroll. Årlig presenteres årets Oppdrags- og bestillerdokument, inkludert en helhetlig plan for virksomhetsstyringen for Styret. I 2014 har det vært arbeidet ytterligere med systematisk å gjennomgå hovedprosessene for virksomhetsstyring og omsatt hva de ulike elementene betyr for Sykehuset Innlandet. Målet med dette er å få videreutviklet arbeidet med virksomhetsstyring ved en mer helhetlig plan der det er kvalitetssikret at alle elementer er med. Gjennom foreliggende styresak og presentasjon ønsker administrerende direktør å redegjøre for det arbeidet som skal foregå gjennom året for å følge opp kravene til virksomhetsstyring. Saksframstilling Virksomhetsstyring i Sykehuset Innlandet HSØ har utarbeidet veilederen Rammeverk for god virksomhetsstyring, intern styring og kontroll, i Helse Sør Øst. Veilederen bidrar til å gi en omforent forståelse for hvordan foretaket gjennom prinsipper og metoder for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll kan legge til rette for systematisk forbedring og måloppnåelse. SI bygger eget arbeid med god virksomhetsstyring i foretaket etter denne veilederen. Veilederen definerer virksomhetsstyring på følgende måte: Prosessene og aktivitetene som foretaket gjennomfører for å sette mål og definere oppgaver for å nå målene, å måle resultater mot målene og bruk av informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre virksomheten. Side 2 av 5
En effektiv virksomhetsstyring forutsetter at det er etablert en god intern kontroll og styring i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler. SI utarbeider årlig egen plan for virksomhetsstyring i form av en årsplan (årshjul) som skal bidra til forutsigbarhet gjennom året. I planen forutsettes det at følgende hovedprosesser gjennomføres: 1. Strategi og mål for 2. Budsjett (Mål og budsjett og Økonomisk langtidsplan) 3. Plan for virksomhetsstyring 4. Oppdrags- og bestillerdokument 5. Rapportering gjennom månedsrapportering, tertialrapportering, risikovurdering og årsregnskap 6. Oppfølgingsmøter 7. Årlig melding Strategi og mål følges opp gjennom Strategisk fokus og utviklingsplanen. Det gjøres justeringer i forhold til målformuleringer eller endrede styringssignaler osv. Grunnlag for mål og strategi kommende år, skal innarbeides som en del av budsjettprosessen. Budsjettprosessen baseres på resultater fra foregående år inklusive risikovurderinger, mål for SI, eiers styringssignaler og resultatutviklingen inneværende år. Det legges frem årlig budsjettsak og det utvikles et 4-årig langtidsbudsjett (ØLP) som i de kommende år rulleres og justeres i takt med strategisk fokus. I ØLP skal de økonomiske konsekvensene av strategien fremkomme (likviditet, investeringsbehov etc.) Plan for virksomhetsstyring rulleres gjennom plan og årshjul for helhetlig virksomhetsstyring. Det utarbeides årlig egen handlingsplan for arbeidet med virksomhetsstyring. Oppdrags- og bestillerdokument (OBD). Eiers krav og andre styringsbudskap fra det regionale helseforetaket blir formidlet i oppdrags- og bestillerdokumenter og foretaksmøter. OBD vedtas årlig gjennom foretaksmøte i januar/februar. Dokumentet skal gi en totaloversikt over krav og føringer som SI skal levere gjennom året. Fra Helse Sør-Øst RHF som eier er det etablert et styrings- og rapporteringssystem som skal ivareta oppfølgingen av det samlede styringsbudskapet. Rapportering. De samlede krav og forventninger medfører store krav til rapportering og dokumentasjon i alle ledd. Gjennom månedlige og tertialvise rapporteringer holdes styret orientert om de viktigste resultater samt uttrekk av styrings- og kvalitetsindikatorer for å følge utviklingen og analysere hva som påvirker denne. Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering gjennomføres for 1. og 3. tertial årlig. Årsregnskap og årsrapport utarbeides årlig. God og komplett rapportering er en nødvendighet for at SI skal kunne gjøre riktige prioriteringer og følge opp mål. Oppfølgingsmøter gjennomføres etter egen plan mellom administrerende direktør og divisjonsdirektørene. Møtene brukes til å gjennomgå styrings- og kvalitetsindikatorer, oppfølging av handlingsplaner, virkemidler for å lukke avvik, gjennomføring av det samlede styringsbudskapet i oppdrags- og bestillerdokument og vedtatte strategiplaner. Det er etablert tilsvarende oppfølgingsmøter mellom den enkelte divisjonsdirektør og avdelingene. Årlig melding utarbeides etter de krav til innhold og prosess som følger av OBD og lovverk. Det er viktig å sikre god forankring av arbeidet med brukere og tillitsvalgte. Internkontrollforskriftene Spesialisthelsetjenesten er underlagt tre ulike forskrifter knyttet til internkontroll: 1. Forskrift om internkontroll for å oppfylle næringsmiddellovgivningen 2. Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter 3. Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften) Side 3 av 5
Forskriftene fastsetter ikke en detaljert standardmal for hvordan internkontrollen i den enkelte virksomhet skal se ut, men beskriver hvilke funksjoner internkontrollen skal ivareta. Virksomhetene stilles langt på vei fritt til å bestemme hvilke prosedyrer og andre administrative tiltak internkontrollen skal omfatte. Det er likevel noen grunnleggende elementer som må være på plass for at virksomheten skal ha tilstrekkelig internkontroll. I presentasjonen som følger vedlagt til styresaken synliggjøres de ulike prosessene i SI innen virksomhetsstyring gjennom et rammeverk kalt COSO-rammeverket. Dette er en global standard og er i flere land innarbeidet som en del av lovgivningen. I Norge er COSO-rammeverket f. eks innarbeidet som en del av økonomireglementet og også benyttet innen risikostyring. Elementene i COSO rammeverket tar utgangspunkt i 4 styringselementer. Disse kan forenklet fremstilles slik: - Internt Styrings og kontrollmiljø - Etablere mål og styring av risiko - Tiltak for å ha styring og kontroll - Oppfølging Internt styrings og kontrollmiljø Intern styring og kontroll utføres på alle nivå i SI, dvs. styre, ledelse og ansatte. Styret skal påse at det er etablert god internkontroll som gir rimelig sikkerhet for at foretaket når sine mål. Videre skal ledelsen gjennom sin ledelseskultur (filosofi) ivareta at driften understøtter god intern styring og kontroll. Ansvar og myndighet defineres årlig gjennom delegasjonsreglement slik at rapporteringslinjene er klare. Det skal og være etablert en hensiktsmessig organisering med tilhørende organisasjonskart. SI har etiske verdier og regler og disse skal kommuniseres og følges opp. Det arbeides med å utvikle en god meldekultur der alle ansatte skal kunne ta opp relevant informasjon som en kilde til forbedring. Ved bruk av medarbeidersamtaler og medarbeidertilfredshetsundersøkelsen Ta Pulsen gis de ansatte mulighet til å gi årlig tilbakemelding på arbeidsmiljø og psykososiale forhold. Etablere mål og styring av risiko Gjennom styringsdokumenter (f.eks OBD og foretaksmøteprotokoller), budsjett og kvalitetspolitikk er det etablert og systematisert mål på foretak og divisjonsnivå. Målene forutsettes gjennom bruk av lederavtaler å bli operasjonalisert og fulgt opp i oppfølgingsmøter. Innenfor områder hvor det er fare for svikt, skal det gjennomføres systematiske risikovurderinger og etableres systemer for risikostyring for å redusere skade og forebygge, forhindre og avdekke avvik. Ledelsens gjennomgåelse (LGG) gjennomføres hvert halvår (1. og 3. tertial) og er et verktøy for styring og kontroll av virksomheten for ledere på alle nivå. LGG baseres på skriftlig rapportering av informasjon fra sykehusets systemer i ansvarslinjen og dialog mellom ledernivåene, og det utarbeides egen handlingsplan med tiltak. LGG legges fram for styret 2 ganger per år og oversendes Helse Sør-Øst en gang per år i forbindelse med årlig melding. Det er etablert rutiner som interne revisjoner, for å kontrollere om lover, forskrifter og prosedyrer følges og om avvikshåndteringssystemene fungerer etter hensikten. Årlig utarbeides det styresak med plan for interne revisjoner for å kunne avdekke områder hvor det er behov for forbedringstiltak. Det gjennomføres også årlig vernerunder i alle avdelinger for å sikre HMS arbeid og avdekke risikoområder. Tiltak for å ha styring og kontroll For å sikre at uønskede hendelser og funn fra tilsyn blir fanget opp i hele organisasjonen, må det legges til rette for kollektiv læring av avvik og systemsvikt. I SI er det etablert kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (SIKPU og DKPU)for å få til læring av en uønsket hendelse i hele sykehuset. Det er og etablert kvalitetsnettverk med representanter fra alle divisjoner som arbeider med kvalitet. Side 4 av 5
Oppfølging For å sikre at det er etablert systemer og rutiner for å ha god styring og kontroll, og at disse etterleves og fungerer, etableres systemer for oppfølging. Dette gjøres gjennom løpende oppfølging som integrert del av driften og som del av den daglige ledelse. I SI er det etablert løpende oppfølging gjennom ledelsesrapportering på foretak og divisjonsnivå hvor rapportering av styringsdata på kvalitet, aktivitet, bemanning (HR) og økonomi gjennomføres. Rapportering utføres både til eier, styret og ledelse. Det gjennomføres månedlige oppfølgingsmøter mellom administrerende direktør og divisjonsdirektørene. Oppfølgingsmøtene skal sikre at sykehuset har et kontinuerlig fokus på måloppnåelse og resultatforbedring innen viktige, definerte områder. Fokus skal være på tiltak og gjennomføring. I 2014 er det utarbeidet lederavtaler med alle linjeledere, hvor mål og tiltak primært rettes mot gjennomføringen av Oppdrags- og bestillerdokumentet for 2014. Administrerende direktørs vurdering God virksomhetsstyring handler om hvordan vi gjennom mål og strategier planlegger, gjennomfører, følger opp, evaluerer og forbedrer virksomheten i sykehuset. Det handler om hvordan vi gjennomfører internkontrollen, rapportering og oppfølging av kvalitets- og styringsindikatorer i ulike systemer. Arbeidet med virksomhetsstyring og internkontroll krever målrettet styring og ledelse ved hjelp av strukturer og verktøy, slik at vi systematisk kan forbedre og styrke virksomheten og bidra til en bedre måloppnåelse. Det arbeides kontinuerlig for å utvikle og forbedre systemene, og å bruke informasjonen til å ha styring, kontroll og læring for å utvikle og forbedre tjenestetilbudet til pasienter og brukere. Helse Sør-Øst stiller i de årlige oppdragsdokumentene krav om at SI har god intern kontroll og systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens mål og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen. Med dette som grunnlag er det viktig at det skapes en gjennomgående kultur for god virksomhetsstyring, slik at mål og metoder er formidlet og forstått blant alle ansatte og at ledelsen underbygger denne tenkningen gjennom handlingsplaner, beslutninger, kommunikasjon og daglige handlinger. SI sine mål, strategier og handlingsplaner beskriver prioriterte områder og oppgaver som skal gjennomføres, hvem som har ansvaret for gjennomføringen og hvilke ressurser det forventes skal benyttes. Økonomiske langtidsplaner og årlig budsjett er sentrale dokument i denne prosessen. Plan for virksomhetsstyring er presentert gjennom denne styresaken og i vedlagte presentasjon til styret, samt handlingsplan for 2014, anses som et godt grunnlag for å sikre at styret og ledelse får tilfredsstillende styring og kontroll med virksomheten. Som vedlegg til saken er det utarbeidet handlingsplan for virksomhetsstyring for 2014. Adm. direktør forutsetter at det i tertialrapportene til styret rapporteres på status i handlingsplanen. Vedlegg Vedlegg 1 Rammeverk for virksomhetsstyring, intern styring og kontroll i Helse Sør- Øst Vedlegg 2 Presentasjon for styret av God virksomhetsstyring i SI Vedlegg 3 Handlingsplan for virksomhetsstyring i SI for 2014 Vedlegg 4 Årshjul for virksomhetsstyringen Side 5 av 5