IDRETT, BENHELSE OG OSTEOPOROSE Ola Rønsen Dr. med. Jorunn Sundgot-Borgen Dr. scient. Olympatoppen Innledning Folk som driver idrett og regelmessig fysisk aktivitet har mange helsegevinster sammenlignet med personer som ikke er fysisk aktive. Allikevel vet vi at det foreligger økt risiko for akutte skader ved deltagelse i enkelte idretter, og i tillegg kan store treningsbelastninger over tid påføre enkelte deler av kroppen varige skader. Skjelettsystemet er et godt eksempel på hvordan fysisk trening kan ha både positive og negative helseeffekter, hvor kroppens benvev balanserer mellom vinning og tap avhengig av både type trening og den totale treningsbelastning (mengde og intensitet). God Trening og Benhelse Benhelse U-kurven Normal Svak Ingen Moderat s Høy Treningsbelastning Fig.1: Trening og benhelse: Sammenhengen mellom treningsbelastning og benhelse er noe forenklet fremstilt som en U-kurve. Overgang fra fysisk inaktivitet til moderat aktivitet gir økt benmasse og benstyrke, mens høy treningsbelastning kan føre til tap av benmasse og økt risiko for brudd. Vektbærende belastning av skjelettet gir økt benstyrke både i form av bedret mikroarkitektur (trabekulering) og økt benmasse (målt som benmineraltetthet = BMD). Idrett og aktivitet med mye løp, hopp og sprang som blant annet turn, får mye positiv benbyggende effekt av slik trening, mens svømming og sykling som treningsaktiviteter ikke gir en slik virkning. Denne gevinsten kan oppnås uansett alder, men i ungdomsalderen er det spesielt viktig å stimulere skjelettet med slik aktivitet for å nå høyest mulig maksimal benmasse. 06.03.2007 Dr.med Ola Rønsen Olympiatoppen s 1
På den andre side, gjennom både kliniske observasjoner og studier har vi det siste tiåret fått flere bevis på at for mye og for ensidig trening kan medføre skader på skjelettet i form av tretthetsbrudd og tap av benmasse. Tretthetsbrudd vil gjennom adekvat behandling normalt ikke føre til varig skade, mens betydelige tap av benmasse som resulterer i osteoporose vil ikke kunne kompenseres fullt ut. Igjen er risikoen for varige skader på skjelettet størst i tenårene hvor knoklene vokser og modelleres hurtigst. Normalt og osteoporotisk benvev Fig.2: Normalt benvev til høyre og osteoporotisk benvev til venstre. Osteoporose er definert som redusert benmasse (benmineraltetthet under 2,5 SD fra normalverdi) og endret mikroarkitektur som resulterer i økt risiko for benbrudd Siden utviklingen i mange idretter krever stadig mer trening og ofte tidlig spesialisering, er det ikke vanskelig å forestille seg at helsepersonell knyttet til idretten vil møte flere og større problemer relatert til benhelsen hos utøvere i tiden som kommer. Dette scenario er det heldigvis fokusert en god del på allerede i vårt hjemlige idrettsmedisinske miljø. Spesielt gjelder dette den økte forekomst av redusert benmasse blant jenter med menstruasjons- og spiseforstyrrelse, den såkalte kvinnelige triade. Selv om det så langt har vært overveldende fokus på benhelse problemer blant kvinner, er ikke denne helserisiko knyttet utelukkende kvinnelige idrettsutøvere. I en del idretter forekommer det også hos mannlige utøvere spiseforstyrrelser og ekstrem vektregulering. Ved samtidig opprettholdelse av store treningsdoser kan dette via blant annet suppresjon av kroppens anabole hormoner, også gi økt risiko for tap av benmasse blant menn. Med bakgrunn i en utvikling preget av økende benhelseproblemer blant både pensjonerte og nye idrettsutøvere, har denne artikkel til hensikt å gi en kort innføring i benhelse problematikken, samt informasjon om hvordan man best kan fange opp og utrede utøvere med patologisk tap av benmasse og økt risiko for utvikling av osteoporose. 06.03.2007 Dr.med Ola Rønsen Olympiatoppen s 2
Klassifisering av benstatus ved målinger av benmineraltetthet: K la s s if is e r in g a v b e n s t a t u s N o r m a l b e n te tth e t: M id d e lv e rd i ± 1 S D O s te o p e n i: 1-2,5 S D u n d e r m id d e lv e r d i O s te o p o r o s e : > 2,5 S D u n d e r m id d e lv e rd i A lv o r lig o s te o p o r o s e : > 2,5 S D u n d e r + b r u d d Fig.3: Klassifisering av benstatus: Inndeling i normal, osteopenisk og osteoporotisk nivå av benmasse er basert på målinger av benmineraltetthet (BMD) i ulike knokler ( SD=standard avvik). Klassifiseringen av normale, osteopeniske og osteoporotiske benmasseverdier er basert på målinger av benmineraltetthet (BMD) i ulike knokler, oftest i lumbalcolumna, bekken, collum femoris og radius, hvorpå det også kan beregnes et gjennomsnitt som uttrykk for den totale benmasse. Verdiene sammenlignes oftest med et normalmateriale av friske pre-menopausale kvinner (=T-score), men kan også relateres til en relevant aldersgruppe (Z-score). Målingene gjøres i en DXA-maskin (Dual X-ray Absorptiometry), har svært god presisjon (VK på 1-3%) og forutsier ca 80% av den totale benstyrke. Imidlertid bør man ved henvisning til slik undersøkelse sjekke hvilke og hvor mange knokler det gjøres målinger på fordi det kan være betydelig usikkerhet knyttet til enkeltstående målinger som for eksempel av bare radius. Det er også viktig å nevne at BMD-målinger ikke sier noe om mikroarkitekturen (graden av trabekulering) i knoklene som har noe (ca 20%) betydning for benstyrken. Hvilke faktorer påvirker benmassen? Det er dermed to faktorer som blir avgjørende for å unngå utvikling av osteoporose. For det første gjelder det å oppnå en høyest mulig bentetthet i den pre-menopausale perioden; dernest i størst mulig grad å begrense det aldersbetingede bentapet post-menopausalt. En rekke forhold kan påvirke disse to faktorene både positivt og negativt, og i fig.5 summeres de som har størst betydning for pre-og post-menopausal benmasse. 06.03.2007 Dr.med Ola Rønsen Olympiatoppen s 3
Fig 4: De vanligste årsaksfaktorer til positive og negative endringer i benmasse Benmassen påvirkes av: Genetiske faktorer (bestemmer 60-80% av BMD) Kost-faktorer (kalsium og Vit.D) Kroppsvekt (totalinntak av kalorier) Hormoner (østrogener, gestagener, PTH, Calcitonin) Kron.sykdommer (malabsorb, Mb Crohn, Ulc.colitt) Medikamenter (kortison, cytostatica, immunsuppres) Tobakk og alkohol Immobilisering (sengeleie, gipsing, krykkeavlastning) Trening (type/modalitet og totalbelastning) Forekomst osteopeni og osteoporose Forekomsten av osteopeni hos pre-menopausale kvinner ligger gjennomsnittlig på ca 15% og for osteoporose på 0,5-1%, både i befolkningen generelt og blant idrettsaktive. Normalt nås den maksimale bentetthet alderen 20-30 år og holder seg relativt stabilt frem til menopausen (se fig.4). Deretter inntreffer et raskt benmassetap på 3-6% pr år de første 4-6 årene, og ca 15% av kvinnene har allerede etter de første 5 årene utviklet osteoporose. Senere stabilisere tapet av benmasse seg på 1-3 % pr år, og ved 75 års alder er forekomsten av osteoporose på 35-40%. I flere idrettsgrener er det registrert høyere bemasseverdier hos de mest aktive sammenlignet med gjennomsnittet for alderen. I figur 5 er dette illustrert ved en utøver som har klart høyere bentetthet (BMD) enn øverste normalverdi for kvinner på 25 år. Det er først i de idrettsgrenene hvor lav kroppsvekt og/eller slank kroppsfigur har prestasjonsmessig eller estetisk verdi at forekomsten av osteopeni og osteoporose er økt i forhold til kontrollpersoner utenfor idretten. 06.03.2007 Dr.med Ola Rønsen Olympiatoppen s 4
Figur 5: Illustrasjon på enkeltmålinger av bentetthet (BMD) i korsryggen hos to idrettsutøvere og normalverdier for BMD hos kvinner mellom 25-80 år. Et markant fall i bentetthet oppstår i forbindelse med overgangsalder (menopause). Den fylte røde sirkelen illustrerer en utøver som har klart høyere bentetthet (BMD) enn øverste normalverdi for kvinner på 25 år. Den fylte blå sirkelen illustrer en utøver som har osteoporotisk bentethetsverdi (BMD er merr enn 2,5 SD fra middelverdi). Grønn sone på figuren representerer 1standard avvik fra snittverdien (sort linje) og rød sone representerer 2 standard avvik over og under snittverdien. Utredningsstrategi og diagnostikk Når bør vi tenke på benhelsen i idrettssammenheng? Hvis man som lege eller fysioterapeut kommer i kontakt med idrettsutøvere som over lengre tid, dvs. mer enn 3 mnd, har en eller flere av risikofaktorene vist i fig 6., bør man vurdere utredning av utøveren med hensyn på benhelsen. For eksempel bør man ved diagnostisering av tretthetsbrudd hos en idrettsutøver ikke bare tenke på de treningsmessige og mekaniske årsakene til utviklingen av tretthetsbruddet. Det er svært viktig at man tenker helhetlig rundt utøveren og vurderer andre årsaker til at tretthetsbruddet har oppstått. 06.03.2007 Dr.med Ola Rønsen Olympiatoppen s 5
Tilstander som kan indikere redusert benhelse Menstruasjonsforstyrrelser Spiseforstyrrelser Lav kroppsvekt/bmi Store treningsdoser Overtrening BENHELSE Patologiske brudd Tretthetsbrudd Lakto-vegitarianer Kostmangler Fig 6:Tilstander som krever vurdering av benstatus og eventuelt videre utredning En grundig anamnese og god klinisk undersøkelse er som i så mange andre medisinske sammenhenger det viktigste redskapet i den første fase av en slik utredning. Fokuset må selvsagt rettes mot de plager som utøveren presenter (f eks. menstruasjonsforstyrrelse eller symptomer på tretthetsbrudd), men også mot bakenforliggende faktorer som øker risikoen for redusert benhelse. Dette inkluderer kosthold, spiserutiner, forhold til mat, vektvariasjoner, menarchealder, menstruasjonsforhold, bruk av medikamenter, den totale treningsbelastning og ikke minst om det er disponerende sykdommer av hormonell, gastro-enterologisk eller hematologisk karakter. Er det misstanke om en spiseforstyrrelse som utøveren ennå ikke har erkjent selv, bør man nøye vurdere om man selv skal gå inn i denne problematikken eller henvise til spesielle fagpersoner. Ved henvendelse til helseavdelingen på Toppidrettsenteret kan man få informasjon om hvordan man bør håndtere slike situasjoner. Av laboratoriemessige utredning kan det være riktig å gjøre en standard blodscreening på jernstatus inklusiv Hgb og diff telling av leukocytter, men eller bør blodanalysene rettes mot spesifikke forhold som fremkommer i anamnesen eller ved klinisk us. Ved umiddelbar misstanke om osteopeni/osteoporose tar vi ved Toppidrettsentret følgende supplerende prøver i tillegg til Hgb og diff telling av leukocytter: Ferritin,, CRP, Østradiol, Progesteron, FSH, LH, SHBG, Cortisol, PTH, Osteocalcin, TSH, F-T4, Benspesif. alk.fosf. Imidlertid stilles diagnosen osteopeni eller osteoporose ved hjelp av bentetthetsmåling med DEXA metodikk, og utøveren bør derfor henvises til slik måling på et sykehus eller godt privat laboratorium. Som nevnt tidligere er det viktig at minst 3 ulike anatomiske områder inngår i målingen, evt. også total skjelett, for å få en sikker diagnose. I tillegg kan det være nødvendig å supplere med vanlig røntgen og/eller CT for å vurdere mikroarkitekturen i enkelte knokler, spesielt ved misstanke om lokal osteoporose. Ved misstanke om tretthetsbrudd er MR å foretrekke som billeddiagnostisk hjelpemiddel. 06.03.2007 Dr.med Ola Rønsen Olympiatoppen s 6
Til slutt vil vi nevne to forhold som er avgjørende for en grundig utredning og eventuelt senere oppfølging / behandling. For det første må en som lege/terapeut søke å etablere et tillitsfullt forhold til utøveren med respekt for idrettsutøverens bakgrunn og måte å tenke på. Dernest må en se sin egen begrensningen i å gå inn i alle de ulike problemmråder som en slik utredning ofte medfører. Det er viktig å søke råd og hjelp hos ulike spesialister (endokrinologi, ortopedi, psykiatri, gynekologi, ernæring etc) avhengig av hvor og hvor mye skoen trykker hos utøveren. Olympiatoppen har en etablert faggruppe for spiseforstyrrelser og relaterte helseproblemer ved helseavdelingen på Toppidrettsentret. Utøvere som ansees å ha betydelige problemer i forhold til benhelse og spisevaner kan henvises dit. I denne artikkelen har vi lagt vekt på forhold rundt benhelsen for idrettsutøvere og dermed ikke gått spesielt inn på post-menopausal og aldersbetingede benhelseproblem. Av hensyn til omfanget har vi heller ikke berørt ulike behandlingsalternativer og strategier ved pre-eller post-menopausal osteoporose, selv om disse temaene er av stor betydning for det folkehelsemessige perspektiv. 06.03.2007 Dr.med Ola Rønsen Olympiatoppen s 7