Hvordan kan multidose bidra til trygg legemiddelbehandling? Utfordringer. Muligheter. Nasjonale faglige råd Kristin Klem, seniorrådgiver, Helsedirektoratet
Hva er multidose? Maskinell pakking av legemidler i poser som skal tas til samme tid Til den enkelte pasient (skreddersøm) Hver pose er merket med hvilke legemidler, pasientens navn og tidspunkt for inntak Leveres vanligvis i ruller for 1-2 ukers bruk Helsedirektoratet 2
Hvorfor multidose Innført tidlig på 2000-tallet i kommuner som et kvalitetstiltak for pasienter med vedtak om bistand i sin legemiddelhåndtering: Mindre feil enn ved manuelle rutiner for legging av legemidler i dosett = trygg legemiddelbehandling Effektivisere tidsbruken for sykepleiere Mindre kassasjon av legemidler Økende antall pasienter som får sine legemidler i multidose. Ca 90 000 brukere i 2017/ ca 94 000 i 2018 (kilde - Norges Apotekforening). Helsedirektoratet 3
Multidose i et systemperspektiv multidoseordningen Helsedirektoratet 4
Helsedirektoratet 5
Multidose status og veien videre 2015 Oppdrag 2015 Oppsummere kunnskap/ erfaringer med multidoseordningen, og foreslå tiltak Ett av tiltakene var felles faglige råd og rutiner for ordningen: Nasjonale kriterier og faglige råd skal blant annet beskrive kriterier for valg av pasienter i multidose, ansvarsforhold mellom aktørene i multidose, informasjonsutveksling, informasjon til pasienter og pårørende mv Nytt oppdrag Utarbeide nasjonale faglige råd for multidose Helsedirektoratet 7
Nasjonale faglige råd for multidose 2019 Ferdigstilt og publisert på helsedirektoratet.no Rådene er delt opp i syv kapitler: Om multidose og de faglige rådene (innledning) Samhandling og rutiner Multidose til den enkelte pasient Skifte av omsorgsnivå Legemiddelhåndtering med multidose Multidoseleveranser fra apotek Evaluering og tiltak Helsedirektoratet 8
Hvordan kan multidose bidra til trygg legemiddelbehandling? 3 ulike perspektiver - Utfordringer. Muligheter. Nasjonale faglige råd: Brukeren Apoteket - Samhandlingen Helsedirektoratet 9
Utfordringer ved multidose, muligheter og nasjonale faglige råd: FOR BRUKEREN SINTEF Digital, avdeling Helse, Kristine Holbø
MIN MEDISIN Utvikle løsninger for å støtte opp om legemiddelhåndteringen til hjemmeboende personer som har reseptbelagte medisiner. Tjenestetilbudet vil kunne støttes med bruk av (velferds)teknologi Trondheim Stavanger Bjugn
Riktig pasient Riktig legemiddel Riktig legemiddelform Riktig styrke Riktig dose Riktig måte Riktig tid
Hjelp til resepter Hjelp til å dosere Hjelp til å få medisinene utlevert Hjelp til å ta medisiner (fysisk, tid, motivasjon)
Ulike brukere Valgt målgruppe Varierende antall tjenester Varierende ønske om å ta medisiner Kognitiv svikt Motoriske utfordringer Rus/psykiatri Kun hjelp til utlevering av medisiner WHO, Rapport: Adherence to long-term therapies Evidence for action 2003
Ulike teknologier Utgangspunkt for prosjektet Dosett Multidose Medisindispenser Kan ikke løse alle utfordringene ved medisinering
Multidose
BEHOVSKARTLEGGING Fase 1 6 Workshops med 8-10 ansatte kommunale tjenestene Dybdeintervju med 13 hjemmeboende legemiddelbrukere Fase 2 Utprøving av løsninger Dybdeintervju med 7 hjemmeboende legemiddelbrukere
Utfordringer hos brukere Hjelp til å huske Kunnskap om medisiner Praktiske utfordringer Kostnader Glemsomhet Misforståelse Bivirkning Fornektelse av sykdom Ikke ha tro på medisineringen Frykte bivirkninger Frykte avhengighet Tro at sykdommen er kurert Praktiske utfordringer Kostnader WHO, Rapport: Adherence to long-term therapies Evidence for action 2003
RESULTATER
Mangler informasjon om medisinene Hvordan skal de tas? Bivirkninger? Synonympreparater? Hvem de kunne spørre?
Kvinne 80 tar piller hun har på lager Kvinne 50 savner pakningsvedlegg "Og det jeg alltid savner er det at hvis man får nye legemidler så får man heller ikke brukerveiledningen. Jeg måtte jo vite hva det var for noe, det jeg putter i munnen." ". det er en liten rund som jeg ikke er sikker riktig hva er. jeg trodde det var smertestillende men vet du hva, jeg har hatt en sånn en i veska. når jeg tar tabletten så, jeg kjenner ingenting og så er jeg så god.. Vet ikke hva den er nei."
Praktiske utfordringer i hjemmet Mellomlagrer tablettene Ikke alltid dosert til riktig tid i posen Mister tabletter på gulvet Mangler reservetabletter
Kvinne 50 strever med posene "De er veldig vanskelig å rive av. Det å få den løs. Det hender jo at tablettene spretter rundt. Ja, den posen kan være vrien av og til. Hvis det ligger tabletter oppi og de spretter på gulvet, så er det ikke alltid like lett å finne de igjen. Det er ikke like lett for alle å krype på gulvet heller. Jeg kan godt komme meg ned på gulvet, men jeg kommer meg ikke opp igjen." Kvinne 50 doserer om alle multidoseposene "Jeg har tabletter som ikke går opp i multidosen. Derfor sitter jeg og river av alle, og hiver de opp i dosett. Så står det på multidosen at jeg skal ta sovemedisinen klokken 21. Men det passer ikke meg. Tar den når jeg legger meg. Jeg synes det er på nippet til at jeg vurderer å gå tilbake til å bare få utlevert (og heller dosere selv) når du allikevel ikke får alt opp i, så er det bedre å få alle tablettene utlevert."
Utfordrende å huske medisiner utenfor rutine Gode rutiner hjemme, utfordrende ute Problem når ikke alle medisinene var i multidosen Lite oversiktlig
Mann 20 trenger system for å få med medisiner på tur "Jeg kan bli med kompiser ut, og da er det ikke alltid jeg har med meg medisinene mine, og så blir jeg borte lenger enn planlagt"
LØSNINGSFORSLAG MULTIDOSETJENESTEN
1. Informasjon til brukere
Informasjonsmøte og brosjyre
Multidose Nasjonale faglige råd Pasient/pårørende skal få nødvendig informasjon av kommunen om hvordan multidoseordningen fungerer før oppstart
2. Kartleggingsverktøy
Kartlegging av tiltak for sikker medisinering
Multidose Nasjonale faglige råd Kommunen bør avklare pasientens behov for kjennskap til og informasjon om sine legemidler Kommunen bør bidra til oversiktlig og sikker oppbevaring og håndtering av legemidler hos pasienten Kommunen bør følge med på hvordan multidose fungerer for den enkelte pasient
3. Ny emballasje
Multidose Nasjonale faglige råd Alle aktører bør være pådrivere til at multidose gir bedre kvalitet i legemiddelhåndteringen
Takk for oppmerksomheten! Teknologi for et bedre samfunn Kristine.Holbo@sintef.no
Multidose fra et apotekperspektiv. Utfordringer, muligheter og faglige råd Anette Vik Jøsendal, stipendiat Nasjonalt senter for e-helseforskning, Tromsø Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo
Innhold Hverdagen i et multidoseapotek Reseptmangler på multidoseresepter Erfaringer fra multidose i e-resept
1 4 2 3
1 4 2 3
Simvastatin mangler styrke.
Råd: Kommunen i samarbeid med legen må sikre at pasient har gyldige resepter slik at multidoseruller kan leveres som planlagt
Råd: Apoteket skal sikre at legemidler i multidose leveres i samsvar med det som er rekvirert på gyldig resept
3. Erfaringer fra multidose i e-resept Intervju med 24 personer 17 sykepleiere 4 leger 3 farmasøyter Kontrollert > 300 legemiddellister https://sykepleien.no/forskning/2018/04/e-multidose-er-bedre-pasientsikkerheten-enn-dosett-og-faks https://www.farmatid.no/artikler/vitenskap/riktigere-legemiddellister-med-multidose-e-resept
Nye utfordringer med multidose i e-resept 23 % av pasientene manglet gyldige resepter på fast brukte medisiner. Hjemmesykepleien mangler tilgang «Jeg må mase mer på apoteket om e- reseptene er fornyet. Jeg har ingen tilgang til modulen, og vi har veldig lite oversikt, egentlig og vi må også ringe legene en del for å sjekke hva de har lagt inn» Det forskrives ikke nok på reseptene «Det er lite hensiktsmessig når du bruker én tablett hver kveld i multidose, og legen skriver ut 30 tabletter [ ] istedenfor [ ] ett år om gangen.» Apotekansatte Sykepleier
Råd: Multidoseapoteket bør kontaktes hvis resept til pasient med multidose ekspederes ved et annet apotek Råd: Legen skal ikke sende e-resept i tillegg til ordinasjonskort ved papirbasert rekvirering av multidose
Riktigere legemiddellister Mer effektivt Bedre oversikt https://sykepleien.no/forskning/2018/04/e-multidose-er-bedre-pasientsikkerhetenenn-dosett-og-faks
«Det varierer fra lege til lege» «Når det først går bra, så går det så innmari bra. Folk svarer fort, og du får tydeliggjort» Apotek
Takk for meg Anette Vik Jøsendal, stipendiat Nasjonalt senter for e-helseforskning, Tromsø Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Samhandlingsutfordringer med multidose. Muligheter og nasjonale faglige råd -særlig fokus på legens rolle og ansvar Bente Thorsen Samhandlingsoverlege, OUS Leder i arbeidsgruppe for MD i Hovedstadsområdet
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e En «klassisk» multidosepasient
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Mange legemidler Mange aktører Gammeldagse løsninger Pasient Pårørende Hjemmetjeneste Apotek Sykehus Helsehus Sykehjem KAD Legevakt
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Mange kommuner - har innført multidose uten å involvere fastlegene og øvrig legetjeneste - mangler samarbeidsrutiner med legene - mangler samarbeidsrutiner med sykehusene som sikrer pasienter med multidose i overgangene
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Usikkerhet hos legene om handlingsrommet Hvem beslutter egentlig at pasienten settes på multidose? Hva gjør jeg ved behov for raske endringer? Hva er hastebestilling? Hvem kan be om det? Når bør vi midlertidig eller permanent ta pasienten ut av MD? Kan leger i sykehus, helsehus og på KAD ordinere endring i MD eller må det via fastlegen?
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Forbedringsarbeid: Anbefalinger om samarbeid for pasienter med multidose i hovedstadsområdet Alle sykehusene: OUS, Lovisenberg, Diakonhjemmet og AHUS Oslo kommune: bydeler, fastleger, helsehus, KAD og legevakt Forankring Samarbeidsutvalget for hovedstadsområdet, november 2017 Oppstart: Januar 2018, arbeidsgruppe og referansegruppe. Ferdigstilles: Høsten 2019
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Problemer med multidose i hovedstadsområdet Det kan ta to tre uker fra lege beslutter endring i legemiddelbehandling, til ny MD rull foreligger hos pasienten Hjemmesykepleien bruker mye tid på å hente ekstra legemidler på apoteket i påvente av at ny MD rull er på plass Uheldig praksis med å klippe opp poser og legge i dosett, risiko for feil Mange feil i legemiddellistene; kopifeil, skrivefeil uteglemmelser, utdaterte lister En pasient mange ulike lister Flere resepter på ett legemiddel Hyppige endringer gir ekstrautgifter for pasienten Fastleger mister kontakten med pasienter som har MD «det ruller og går av seg selv»
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Utvikling av samarbeid for multidose inngår i en sammenheng Møteplass Oslo Samhandlingsprosjektet VEL HJEM, OUS og 3 bydeler: Brukersentrerte tjenester for den multisyke pasienten Læringsnettverket for gode pasientforløp Oslomodellen med sjekklister
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Legemiddelbehandling er ferskvare Multidose skal ikke fungere som et konserveringsmiddel Legen som signerer ordinasjonskortet er faglig og juridisk ansvarlig for behandlingen Legetime Ved oppstart av MD Avtalt medisinsk oppfølging Ved behov Ved fornyelse av resepter
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Samhandling og rutiner (Kapittel 2) Kommunen bør, i samarbeid med leger og apotek, utarbeide skriftlige rutiner for hvordan samhandlingen om multidose skal fungere. Kommunen bør i samråd med aktuelle leger utarbeide kriterier for hvilke pasienter/pasientgrupper som kan tilbys multidose Eksempel: Stabil legemiddelbehandling = når det ikke er planlagt endring i løpet av kommende 4 uker.
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Multidose til den enkelte pasient (kapittel 3) Multidoselegen bør gjøre en klinisk vurdering med samstemming og legemiddelgjennomgang før oppstart av Multidose Eksempel: Den som tar initiativet til oppstart av Multidose, avklarer med fastlegen om time er nødvendig før MD settes i gang. Time bør i alle fall setts opp dersom det har gått mer enn 3 måneder fra siste kontroll. Ved fornyelse av ordinasjonskortet Eksempel: Legetime bør som regel settes opp dersom det er mer enn 3 mndr. siden siste kontroll, og som minstekrav en gang årlig.
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Legemiddelhåndtering av Multidose (Kapittel 5) Hjemmetjenesten bør unngå å endre innholdet manuelt i utleverte multidoseposer Ved endringer av legemiddelbehandlingen må både apotek og kommune få oppdatert liste fra legen med informasjon om når endringen skal iverksettes. Eksempel: Fastlege sender PLO melding med oppdatert LiB liste etter alle konsultasjoner. Fastlegen sender oppdatert ordinasjonskort til apoteket ved alle endringer i legemiddelbehandlingen Pasienten får oppdatert LiB liste med seg etter alle konsultasjoner Eksempel: Ved behov for endring i legemiddelbehandling innen et døgn: Lege må ringe hjemmetjenesten og avtale om det skal bestilles hasteompakk eller løses på annen måte.
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Skifte av omsorgsnivå (kapittel 4) Innleggelser av denne pasientgruppen er ofte Ø-hjelp, og medfølgende opplysninger kan være mangelfulle Mottakende enhet bør avklare om pasienten får legemidler i multidose Eksempel: Alle samhandlingsparter må ha egne rutiner /sjekklister for opptak av legemiddelanamnese og samstemming av legemiddelliste, hvor spørsmål om multidose inngår
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Utskrivelse fra sykehus til hjemmet: Et kritisk punkt med stor risiko for pasienten Som hovedregel bør endring av legemidler i multidose bekreftes av multidoselege før pakking Utskrivende enhet har ansvaret for legemiddelbehandlingen frem til fastlegen er informert Eksempel Lege i utskrivende enhet kan gjøre manuell endring av ordinasjonskortet og fakse det til MD apoteket. Utskrivende enhet kontakter hjemmesykepleien for å avklare om det skal bestilles hasteompakk eller løses på annen måte. Ordinasjonen har i så fall begrenset gyldighet (4 uker). Ved utskrivelse bestilles oppfølgingstime hos fastlege innen 4 uker. Pasienter som trenger hjelp til å bestille time, får slik hjelp. Utskrivende enhet bør sørge for at pasienten får med seg nok legemidler til multidose har startet opp igjen
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Evaluering og tiltak (Kapittel 7) Kommunen bør ha jevnlig kontakt med leger og apotek om rutinene og samarbeidet om multidose Eksempel: Det avtales at hjemmetjenesten deltar i minst et ALU-møte pr år for å diskutere samarbeidet, herunder samarbeidet for Multidose Samarbeid om legemiddelbehandling og Multidose er tema minst en gang årlig i lovpålagte samarbeidsorgan mellom kommune og sykehus
P a s i e n t s i k k e r h e t s k o n f e r a n s e n 2 0 1 9 M u l t i d o s e Alle aktører bør være pådrivere til at multidose gir bedre kvalitet i legemiddelhåndteringen Visste ikke hva som var i posene med legemidler Medisinlisten var gammel Det var andre navn på legemidlene i posen enn på legemiddellisten Forsto ikke regningen hun fikk fra apoteket Fikk potente legemidler (opioid-plaster, prednisolonkur og antibiotika) utenom Multidose. Dette ble ikke registrert noe sted hos henne. Datter (lege) passet på. Var prisgitt hjelpen hun fikk av andre. Uten pårørendes hjelp hadde hun ikke klart seg.