PERSONOPPLYSNINGER Pasientata Navn øselsnr. (11 siffer) Dato for innhenting av personopplysninger Datoen a personopplysningene i ette skjemaet ble hentet inn. Nasjonalitet Lan Norsktalene Kan pasienten forstå og gjøre seg forstått på norsk? Delvis Ukjent Aresse og kontaktinformasjon Aresse Postnummer Postste Alternativ aresse Mobilnummer Alternativt telefonnummer Epostaresse v1.0
REGISTRERINGSTYPE 1. Dato Skriv inn ato for henelsen (utrening, behanlingsstart, behanlingslutt, avbrutt behanling). Ve utrening, skriv ato for første utreningskonsultasjon. 2. Registreringstype Velg type registrering/henelse som skal opprettes (ette avgjør hvilke skjema som skal besvares). or pasienter uner 18 år, som mottar behanling ve en enhet for voksne, velg registreringstypen voksen. Motsatt, for pasienter på 18 år eller elre, som mottar behanling ve en enhet for barn og unge, velg registreringstypen ungom/barn voksen ungom/barn Startregistrering voksen Startregistrering ungom/barn Sluttregistrering voksen Sluttregistrering ungom/barn Avbrutt behanling voksen Avbrutt behanling ungom/barn 3. Henvisning mottatt ato (besvares kun ve utrening og startregistrering) Skriv inn ato a henvisningen ble mottatt. 4. Henvisene instans (besvares kun ve utrening og startregistrering) Pasienten selv astlege/primærlege Øvrige primærhelsetjeneste Spesialisthelsetjeneste Barnehage/skolesektor/PPT Sosialtjeneste/barnevern Politi/fengsel/rettsvesen Rehabiliteringsinstitusjon/sykehjem Privatpraktiserene spesialister Annet v1.0
DIAGNOSER Voksne i Diagnoser (ICD-10) Registrer ut fra pasientens tilstan ve behanlingsstart, selv om man i NorSpis foretar registreringen ve slutten av behanlingen. Spiseforstyrrelsesiagnose i ICD-10 (ve behanlingsstart) Skriv inn en gylig spiseforstyrrelsesiagnose. Ve manglene eller ufullstenig informasjon kan en Z iagnose være et alternativ. ICD-10-koe Beskrivelse Anre -iagnoser i ICD-10 (ve behanlingsstart) oreligger et anre psykiske lielser eller atfersforstyrrelser, skal isse fylles inn her. ICD-10-koe Beskrivelse Relevante somatiske iagnoser v1.1 Malabsorpsjonstilstaner Diabetes Alternativer: Ingen, ett eller to kryss. SNU
i DSM-5 spiseforstyrrelsesiagnose (valgfritt å registrere) Registrer ut fra pasientens tilstan ve behanlingsstart, selv om man i NorSpis foretar registreringen ve slutten av behanlingen. Det er kun mulig å registrere én DSM-5-iagnose. Kryss av for en aktuelle iagnosen, og eretter subtype og alvorlighetsgra. 307.52 Pica 307.53 Drøvtygging 307.59 Unnvikene/restriktiv matinntaksforstyrrelse 307.1 Anorexia nervosa Subtype Alvorlighetsgra 1. Restriktiv form 1. Lett tilstan BMI 17 2. Overspisings-/tømningsform 2. Moerat tilstan BMI: 16-16,99 3. Alvorlig tilstan BMI: 15-15,99 4. Ekstrem tilstan BMI < 15 307.51 Bulimia nervosa Alvorlighetsgra 1. Lett tilstan Kompenserene atfer: 1-3 episoer per uke 2. Moerat tilstan Kompenserene atfer: 4-7 episoer per uke 3. Alvorlig tilstan Kompenserene atfer: 8-13 episoer per uke 4. Ekstrem tilstan Kompenserene atfer: > 13 episoer per uke 307.51 Overspisingsforstyrrelse Alvorlighetsgra 1. Lett tilstan Overspisingsepisoer: 1-3 per uke 2. Moerat tilstan Overspisingsepisoer: 4-7 per uke 3. Alvorlig tilstan Overspisingsepisoer: 8-13 per uke 4. Ekstrem tilstan Overspisingsepisoer: > 13 per uke 307.59 Annen spesifisert ernærings- eller spiseforstyrrelse 1. Atypisk anorexia nervosa 2. Subterskel bulimia nervosa(lav hyppighet eller varighet) 3. Subterskel overspisingsforstyrrelse (lav hyppighet eller varighet) 4. Tømningsforstyrrelse 5. Nattspisingssynrom 307.50 Uspesifisert ernærings- eller spiseforstyrrelse v1.1
BEHANDLING Avbrusregistrering i Stjerne (*) inikerer obligatoriske spørsmål. Avbrusgrunn * Årsak til avbrutt behanling. Pasientinitiert avbru Behanlerinitiert avbru Annen grunn Hvis annen grunn, skriv inn avbrusårsak helst me et beskrivene or (maks. 120 tegn) Avbrusårsak Oppfølgingstilbu * Ble pasienten tilbut oppfølging ve eres enhet etter avbrutt behanling?, men pasienten avstår Døsfall uner behanling * Døe pasienten i behanlingsperioen? Ukjent Hvis ja, ato for øsfall * Tvungent psykisk helsevern * Ble et brukt tvungent psykisk helse-vern uner behanlingsperioen? Hvis ja, kryss av for en eller e paragrafene som ble benyttet uner behanlingsperioen. 3-2 jf. 3-5 1. le Tvungen observasjon m/øgnopphol 3-2 jf. 3-5 3. le Tvungen observasjon u/øgnopphol 3-3 jf. 3-5 1. le Tvungent psykisk helsevern m/øgnopphol 4-4 a Behanlet me legemiler uten eget samtykke 4-4 b Ernæring uten eget samtykke Alternativer: Ingen, ett eller to kryss. 3-3 jf. 3-5 3. le Tvungent psykisk helsevern u/øgnopphol 4-4 a Behanlet me legemiler uten eget samtykke 4-4 b Ernæring uten eget samtykke Alternativer: Ingen, ett eller to kryss. Registrering av tiltak * Ble behanlingstiltak satt i gang? Hvis ja, registrer tiltak(ene) på neste sie. Hvis nei, avslutt registreringen. v1.0.1
Tiltak 1 Tiltak 2 Behanlingstiltak Registrer et eller e tiltakene pasienten har hatt. Spørsmål 1-7 utgjør ett tiltak. Stjerne (*) inikerer obligatoriske spørsmål. ærre enn to ganger per uke. Inivi Gruppe amilie lerfamilie orverring registrere et som et eget tiltak å å å å m m å å å å m m ærre enn to ganger per uke. Inivi Gruppe amilie lerfamilie orverring registrere et som et eget tiltak v1.0.1 å å å å m m å å å å m m
Tiltak 3 Tiltak 4 ærre enn to ganger per uke. registrere et som et eget tiltak ærre enn to ganger per uke. registrere et som et eget tiltak Inivi Gruppe amilie lerfamilie Inivi Gruppe amilie lerfamilie v1.0.1 orverring å å å å m m å å å å m m orverring
Tiltak 5 Tiltak 6 ærre enn to ganger per uke. registrere et som et eget tiltak ærre enn to ganger per uke. registrere et som et eget tiltak Inivi Gruppe amilie lerfamilie Inivi Gruppe amilie lerfamilie v1.0.1 orverring å å å å m m å å å å m m orverring å å å å m m å å å å m m