Journalføring og journalopplysninger 29.mai 2019 Randi Askjer

Journalføring og journalopplysninger 29.mai 2019 Randi Askjer

Flere spørsmål:

Formålet med journalføring Å synliggjøre underbygge eller begrunne helsehjelpen Sikre forsvarlig pasientbehandling Sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes både for en selv og annet helsepersonell (verktøy for helsepersonell) men ikke bare det! Innsyn Gi tilsynsmyndighet og andre relevante instanser innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Journalføringsplikten Lov om helsepersonell Kapittel 8. om Dokumentasjonsplikt 39. Plikt til å føre journal 40. Krav til journalens innhold mm. 41. Plikt til å gi pasienter innsyn i journal. 42. Retting av journal 43. Sletting av journalopplysninger 44. Journal på feil person 45. Utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger 45 a. Epikrise 46. Elektronisk pasientjournal 47. Opptegnelser og journal som bevis. 20.06.2019 Forfatter: Randi Askjer 4

Lov om helsepersonell mv. 2. juli Nr. 64. 1999 39. Plikt til å føre journal. Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen. Departementet kan i forskrift pålegge helsepersonell som nevnt i først ledd å føre egen journal som pasienten oppbevarer selv (egenjournal) 20.06.2019 Forfatter: 5

Overordnet ansvar for journalen «I helseinstitusjoner skal det utpekes EN person som skal ha det overordnede ansvaret for journalen..» Dette innebærer bl.a å påse at det opprettes journal, at journalen struktureres og avsluttes på forsvarlig vis i henhold til virksomhetens journalsystem. Dette innebærer at journalen må ordnes slik at den fungerer som et hensiktsmessig arbeidsverktøy i samsvar med formålet Det er denne som har det overordnede ansvar for journalen som avgjør hvilke opplysninger som skal tas inn i journal, om innsyn, retting og sletting i journal. 20.06.2019 Forfatter: 6

Lov om helsepersonell mv. 2. juli Nr. 64. 1999 40. Krav til journalens innhold mm. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendig for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Departementet kan gi nærmere forskrift 20.06.2019 se forskrift om pasientjournal Forfatter: Randi Askjer 7

Nærmere om hva som skal dokumenteres? Forskrift om pasientjournal 8. Krav til journalens innhold 20.06.2019 Forfatter: Randi Askjer 8

Forskrift om pasientjournal 8. Krav til journalens innhold Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: a) Tilstrekkelige opplysninger til å kunne identifisere og kontakte pasienten b) Nærmeste pårørende c) Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, hvem samtykker på vegne av pasienten d) Når og hvordan helsehjelpen er gitt, eks ordinær konsultasjon, telefonkontakt, sykebesøk eller institusjon 20.06.2019 Forfatter: 9

8. Krav til journalens innhold forts. e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskrivning f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølging som settes i verk og resultat av dette. Plan eller avtale om videre oppfølging. g) Eventuell uenighet hos helsepersonell (se 6 4. ledd) 20.06.2019 Forfatter: 10

8. Krav til journalens innhold forts. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette. j) Om pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp. Pasientens alvorlige overbevisning eller vegring mot helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven 4-9. k) Om det er gjort gjeldende rettigheter som innsyn i journal og krav om retting og sletting, utfallet av dette, ved avslag at pasienten er gjort kjent med klageadgangen, og eventuell klage i slik sak 20.06.2019 Forfatter: Randi Askjer 11

8. Krav til journalens innhold forts. l) Utveksling av informasjon med annet helsepersonell, for eksempel henvisninger, epikriser, innleggelsesbegjæringer, resultater fra rekvirerte undersøkelser, attestkopier m.m. m) Pasientens faste lege. Det helsepersonell som har begjært innleggelse eller har henvist pasienten. n) Individuell plan o) Sykemelding og attester p) Uttalelser om pasient, eks. sakkyndig uttalelser q) Om det er gitt opplysninger til politi, barneverntjenesten, helseog omsorgstjenesten, sosialtjenesten mv., og om samtykke er innhentet fra pasienten eller den som har kompetanse til å avgi samtykke i saken. Det skal angis hvilke opplysninger som er gitt. r) Tvangsinnleggelser 20.06.2019 Forfatter: 12

8. Krav til journalens innhold forts. t) Opplysninger om hvorvidt pasient med psykisk sykdom, rus, eller alvorlig somatisk sykdom har mindreårige barn u)opplysninger om foreldrene som har konsekvens for barnets behandlingssituasjon, herunder nødv. oppl om foreldres helsetilst. Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte. Andre opplysninger enn de som er nevnt i første og andre ledd skal tas inn i journalen i den utstrekning de er relevante og 20.06.2019 nødvendige. Forfatter:Randi Askjer 13

En felles elektronisk pasientjournal (EPJ) generell del deljournaler? Uansett hvordan journalen er organisert Tenk EN pasientjournal i virksomheten

Hvem trenger vite hva/ ha lesetilgang til hva? «Need to know prinsippet» Helsepersonelloven 25 «Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dett er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp»

Noe som ikke hører hjemme i barnets journal? BARN Dersom man yter helsehjelp til mor- og ikke som en del av oppfølging til barnet MOR

Hvordan føre journal på en god og tydelig måte? 1. Hva er god yrkesskikk? Holdninger Subjektive beskrivelser- Synsing.. 2. Skille mellom FAKTA og VURDERING Objektive fakta er de objektive? 3. Hva bygger du dine vurderinger på? Egne holdninger erfaring oppdatert kunnskap Gjeldende veiledere/ retningslinjer/ prosedyrer/ forskrifter

Lykke til videre! Ta gjerne kontakt om dere lurer på noe. Helse og omsorgsavdelingen hos Fylkesmannen i Vestfold og Telemark Fagsjef: Randi Askjer - Utviklingsoppgaver Linda Endrestad Tilsyn og klagesaksbehandling Lisbeth Øverjordet Tvang og makt Merethe Lohne NAV Sosial