Tilbakemeldingsskjema Ekstern høring Nasjonal faglig retningslinje for LAR gravid Tre anbefalinger Frist for innspill: Mandag 20. mai Tilbakemelding: Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema Høringssvar merkes med saksnummer 19/6246, og sendes til postmottak@helsedir.no Skjemaet brukes til: knyttet til bestemte anbefalinger og eventuelle andre kommentarer Arbeidsted / Organisasjon: Navn: Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, i samarbeid med spisskompetansemiljøet sped- og små i bufetat region vest Solvor Bäcklund, seniorrådgiver i Oppvekstavdelingen i kunnskapsdivisjonen 1
«Om retningslinjen» Den opprinnelige retningslinjen er omfattende og informativ, men har behov for revidering for å sikre bedre inkludering av hensyn til fosterets/barnets utviklingsmuligheter. Presiseringer i forslagene til revidering øker dette fokuset og er derfor viktige inkluderinger. Anbefaling 1 Veiledning om bruk av prevensjon bør være del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjonsmiddel anbefales ved oppstart i LAR, til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. [] Anbefalingen, med presiseringene, tydeliggjør at det også er et barneperspektiv i begrunnelsen for å anbefale bruk av prevensjon ved oppstart i LAR. Barneperspektivet er ikke nevnt under dette punktet i den opprinnelige retningslinjen, noe som gjør at denne fremstår som mangelfull. De øvrige presiseringene framstår også som nyttige å få inn i retningslinjen. I de nye anbefalingene blir hensyn til fosteret integrert gjennom at det argumenteres for at planlegging av svangerskap kan redusere risiko og gi et bedre utgangspunkt for fosteret. Dette blir understreket ved å tematisere at reduksjon av ikke-planlagte svangerskap kan begrense dilemma og interessekonflikter mellom den gravide i LAR og foster, samt at god familieplanlegging kan gi fosteret bedre utvikling og vekstvilkår i mors liv. Dette er viktige begrunnelser for veiledning om bruk av prevensjon og de bør derfor inkluderes i retningslinjen. Barnets beste-perspektiv og barnets rett til utvikling og helse er ikke nevnt under dette punktet i den opprinnelige retningslinjen. I en retningslinje som omhandler mulig graviditet, vil det være essensielt at anbefalingen også omtaler 2
Praktisk informasjon begrunnelser som handler om barnets rett til de beste mulige forutsetninger for helse og utvikling. Dette er derfor viktige presiseringer som bør inkluderes. Veiledning rundt fordeler og ulemper for foster og kvinnen ved bruk av substitusjonslegemiddel under graviditet og risikovurdering for kvinnen og foster bør inkluderes i informasjonen som gis ved oppstart i LAR. Anbefaling 2 Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorfin foretrekkes. [] for bruk av buprenorfin i LAR behandling av gravide, da denne synes å ha noe bedre effekter på barna sammenlignet med bruk av metadon er en presisering som bør med i retningslinjen. Formuleringen Bedre effekter bør endres til mindre negative effekter. og begrunnelser i den nye anbefalingen gir tydeligere presiseringer for inkludering av hensyn til foster og barnets beste ved vurderinger som skal foretas i forhold til medisinering i svangerskapet, type medikament og dosering. Det er i den opprinnelige retningslinjen få henvisninger til føre-var hensyn og barnets beste-perspektiv, dette bør derfor inkluderes i forslaget til nye anbefalinger. Informasjon om at det er tendenser til mer positive effekter for barnet på kort og lang sikt ved bruk av buprenorfin sammenlignet med metadon er essensiell informasjon om bør inkluderes i retningslinjen. Formuleringen mer positive effekter bør endres til mindre negative effekter. Det er derfor viktig at det framheves at dette er fordelaktig for foster/barn når de to medikamentene vurderes å ha likeverdig behandlingseffekt for kvinnen, samt inklusjon av førevar prinsippet for å fremheve et medikament framfor et annet dersom det ene gir mindre risiko for skadelige effekter på fosteret enn det andre. 3
I tidligere retningslinje er det presiseringer i forhold til mulige konsekvenser for fosteret når det gjelder enkeltpreparater, og buprenorfin framstår som det preparatet som gir lavere grad av negative effekter for fosterets utvikling og varighet av abstinenser hos barnet etter fødsel. De ytterligere presiseringene i forslaget til ny retningslinje tydeliggjør dette hensynet gjennom flere henvisninger til barnet beste og føre-var prinsipper. I de nye anbefalingene framstår barnets beste og føre-var prinsipper som tydeligere fundert og bedre vektlagt enn i den opprinnelige retningslinjeteksten. Anbefaling 3 Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det [] Her er det mindre endringer, men noe mer informasjon om kompleksiteten i vurderingene og utfordringene ved at en ikke har klare svar på om nedtrapping i svangerskapet eller behandling for NAS etter fødsel vil være det beste for fosteret. Understrekingen av at det viktigste er at eventuell nedtrapping skjer under tett oppfølging fra helsepersonell av hensyn til både mor og barn bør inkluderes i retningslinjen. Understreking av betydningen av individuell vurdering, hensyn til foster/barn, kvinnens eierskap til beslutningen for forsvarlig oppfølging, samt at føre-var- 4
prinsippet, hensyn til barnets beste og rett til utvikling er særlig vektlagt, vil være nyttige formuleringer å få tydeligere inn i retningslinjen også under dette punktet. I det nye forslaget blir det videre tematisert at en ikke kan utelukke langsiktige effekter av fosterets eksponering for substitusjonslegemiddel, selv om resultater fra studier om effekter av opioideksponering under graviditet på kognitive og psykomotoriske utfall hos barna er varierende. Formuleringen om at behandling uten medikamenter ideelt sett er best for barnet, dersom dette ikke gir vesentlig økt risiko for negative effekter på barnet, bør inkluderes i retningslinjen for å sikre bedre ivaretakelse av barneperspektivet. Andre kommentarer: I opprinnelig retningslinje framkommer vektlegging på barnets beste som svakt fundert, presiseringene i de foreslåtte endringene er viktige og nødvendige for å sikre at barneperspektivet blir bedre ivaretatt i overveielser som vil kunne ha store konsekvenser for det ufødte barnet, dets framtid og livskvalitet. Avsnittet: arbeidsform med hvem som er ansvarlig for utforming av retningslinjen og navn på arbeidsgrupper er ikke mest relevant og bør legges bakerst/nederst i retningslinjen. 5