Eksamen i Kariologi OD4200 (8. semester) Våren 2018 Oppgave 1 a: samlet 30 poeng (5 poeng for hvert delspørsmål) Se vedlagte kliniske fotos og røntgen. Teksten under i kursiv er klippet fra henvisningen. Pasienten er en 25 år gammel kvinnelig pasient henvist til IKO for «en klinisk og røntgenologisk undersøkelse, og nødvendig tannbehandling». I henvisningen kommer det frem at «pasienten har lettere angst for tannbehandling. Har dårlig råd. Pasienten lurer på om hun kan ha en form for medfødt tannemaljesvakhet/feil, da tenner stadig «smuldrer opp»». Henvisende tannlege synes det «er vanskelig å fastslå om dette stemmer eller ikke, da pasienten er forholdsvis ny, og bare har kommet sporadisk.» I anamnesen kommer det frem at pasienten er klart overvektig, pusser tennene 2 ganger daglig selv om det er smertefullt, og har, etter egen oppfatning, et sunt kosthold, da «hun velger salat fremfor hamburger og cola». Pasienten opplyser om smerter til tider fra høyre side underkjeve. Hun opplyser videre at hun er diagnostisert med ADHD og tidvis har brukt Ritalin 20 mg/dgl. Pasienten har en DMFT=23 (DT=12, FT=9 og MT=2). 1. Gi en overordnet vurdering av denne pasientens tannhelse. 2. Hvordan vil du vurdere hennes tidligere karieserfaring og behandlingsbehov? 3. Hvilke tilleggsundersøkelser vil du foreta? 4. På bakgrunn av foreliggende BW-røntgen, registrer funn og diagnoser bare i 1. kvadrant og kvadrant. 5. Hvilken tilbakemelding vil du gi henvisende tannlege? 6. Hvilken behandling ville du som behandlende tannlege prioritere å starte med? Begrunn svarene og diskuter kort. Oppgave 1a.1 (5 poeng) Har for sin alder høy karieserfaring: prevalens, til dels dype fyllinger, har gjennomgått omfattende behandlinger. Har fjernet to tenner 46 og 37, mest sannsynlig grunnet karies. Åpne karieslesjoner (eks i front); har behov for omfattende og omgående behandling, mest sannsynlig også endobeh. Det er flere dype lesjoner (Gr 5). Pas har synlig plaque og demineralisering, er kariesaktiv. Tegn på erosjoner ved nokså gjennomsiktige incisalkanter på de anteriore tenner. Usikkert om pas er villig, eller interessert i omfattende og oppfølgende beh (kommer uregelmessig til tl, kommer sporadisk til tannlege). Ging rødlig / ødematøs regio 12 11, piercing i tunge, men periodontale forhold virker tilfredsstillende. Dype lesjoner 27 og 37, kan ikke vurdere om 32 er til pulpa eller ligger buccalt. Fylling 37er mest sannsynlig i pulpa, ses antydning til periap reaksjon ved mes rot. Kan ikke vurdere kvalitet av tidligere arbeider. Slimhinner virke normal fuktet i hht fotos. Pas har forsømt tannhelse og kan virke som resultat av en ikke optimal livsstil. Oppgave 1a.2 (5 poeng) DMFT er summen av D (decayed, eller kariøse), M (missing eller mistede) og F (filled eller fylte) tenner. Pasienten har dermed 12 kariøse tenner og 9 tenner med fyllinger fra tidligere behandling av karies. Dette er et betydelig behandlingsbehov (12 tenner med karies). Om hennes karieserfaring er høy eller lav vil være avhengig av hva som er gjennomsnittlig karieserfaring
i denne aldersgruppe på nåværende tidspunkt (basert på epidemiologiske kariesdata). Denne pas har en meget høy karieserfaring, og sannsynligvis også høy aktivitet, LES: mye synlig plaque. Basert på nyere undersøkelser er DMFT 23 en meget høy karieserfaring for en 25-åring i 2018. Behov for omfattende hygieneinstr, muligens også kostholdsveiledning. Behov for omfattende restorativ behandling, div til dels kompliserte komposittfyllinger, endobehandling og muligens krone tann 45. Mulig erstatning av tapte tenner utsettes i alle fall til karies situasjoner under kontroll (det er også lite plass; derfor ingen erstatning) Oppgave 1a.3 (5 poeng) Full rtg status, evnt OPG med suppl av apikal rtg av tenner med dype fyllinger og lesjoner. Grundig klinisk us, kostholdsskjema, grundigere anamnese med presisering at muligens ikke alt er kommet frem i første omgang, salivasjonstest, buffertest evnt bakterietesting (selv om nytten av dette kan diskuteres). Henvise til Ritalin-bruk som kan gi redusert salivasjon og studenten må vise til normale og patologiske sekresjonsverdier (grenseverdier 0.1 ml/min (ustimulert) og 0.7 ml/min stimulert). Perkusjonstesting av tenner med dyp karies; vit.test anses som mindre aktuell da en uansett må gi operativ behandling. Oppgave 1a.4 (5 poeng) Tann 17, MO komp, dyp, pulpanær Tann 16, OD og M kompositt, dyp, pulpanær Tann 15, OD kompositt, M kompositt, D sec. karies (må verifiseres klinisk ved klinisk us.) Tann 14 karies d Gr 4/5. karies M Gr 4. Tann 13 D komp, sec.caries D Tann 48 Karies Gr 3 O/B Tann 47 MO komp, omfattende radiolucence bucc (mest sannsynlig) karies grad ¾ Tann 46 manglende Tann 45 rotrest, midlert fylling, påbegynt endo Tann 44 D karies Gr 5, evnt mistet fylling, M kompositt Tann 43 D karies Gr 5, evnt mistet fylling OK periodontale forhold, men gingivitt ihht kliniske fotos (også synlig plaque). Gracile røtter, mes. tippet 47, rest av am 47?. Kliniske fotos viser demineraliseringer, plaque og åpne lesjoner i front! Oppgave 1a.5 (5 poeng) Tvil om pas. motivasjon for omfattende (og kostbar) behandling. Lite sannsynlig foreliggende «tannemaljesvakhet», pas ER definitivt kariesaktiv og har omfattende karieserfaring. Tvil om pas oppriktighet i anamnese / kosthold («salat fremfor hamburger», og pasienten er overvektig). Må gi omfattende kostholdsveiledning. Pas er diagn. med ADHD, disse er kjent for å ha et usunt kosthold. Vurdere nødvendighet av Ritalin, men alle lign prod kan gi munntørrhet. Pas trenger spesiell oppfølging / re-call-rutiner. Oppgave 1a.6 (5 poeng) - Innledende kostholds- og hygieneinformasjon, samt legge til rette for et godt samarbeide. Informere om at det mest sannsynlig ikke foreligger noen mineraliseringsforstyrrelser, men høy kariesaktivitet. Presisere at for suksess og god prognose må hun samarbeide og følge opp instruksjoner.
- Men pas opplyser om tidvise smerter hs. ukj. Prioritere å begynne her: perkusjon, ekskavering, partiell ekskavering avhengig av lesjonens dybde, IRM. Starter med de dypeste lesjonene for å redusere fare for pulpakomplikasjoner. - Kan vurdere å fortsette med front, puss og åpne karieslesjoner kan virke motiverende for pasienten. Oppgave 1b. (10 poeng) Beskriv kort et passende kariesforebyggende program for en pasient i tyveårene med høy kariesaktivitet. Kariesforebyggende Basisprogram Munnhygiene instruksjon 1) Informasjon om den kariesforebyggende betydning av regelmessige bruk av fluortannkrem 2) Vurder kostholdsinformasjon etter bruk av kostholdsskjema (avkryssingsskjema) Tilleggsprogram 2 3) Behandling på klinikken en årsaksrettet kariesbehandling (tiltak etter vurdering av saliva, plakkmengde og lokalisasjon, og pasientens kosthold) karieslesjonene behandles med fluorlakk (5% NaF Duraphat lakk) eller pensles med 2% NaF væske ved hvert besøk under den innlednende instruksjons- og behandlingsfasen,. Gjentas til kariesaktiviteten avtar, maksimum 6 ganger pr. år. 4) Egenaktivitet - tannpuss med fluortannpasta (1500 ppm) minst ett minutt, 2-3 ganger daglig - i tillegg daglig ett av følgende: fluorskylling (0,2% NaF) 2 ganger daglig, 2-4 fluortabletter (0,25 mg F) daglig eller 2-4 fluortyggegummi (0,25 mg F) daglig Gjelder så lenge kariesaktiviteten er høy Oppgave 1c. (10 poeng) Hvilke faktorer vil du bedømme for å vurdere en pasients kariesaktivitet? Anamnestiske opplysninger: - kosthold - pussevaner og fluorbruk - medikamentbruk og eventuelt generelle sykdommer Klinisk undersøkelse: - karieserfaring DMFT eller DMFS - kariesinsidens (tilvekst) - saliva forhold munntørrhet, mukøs/serøs saliva - munnhygiene (plakk-indeks)
- eventuelt bakterietesting Lesjonene: - alvorlighetsgrad, størrelse og utbredelse - beliggenhet i tannsettet - farge, form og konsistens Oppgave 1d. (10 poeng) Ved videre behandling av denne pasienten (fra Oppg. 1 a.) vil det være aktuelt å legge diverse komposittfyllinger. Hvilke behandlinger vil være aktuelle for tennene 14 og 15? Beskriv punktvis eventuelle behandlingsvalg av tennene 14 og 15, og begrunn valgene. Tann 15: usikker sec.lesjon distalt, evnt skifte komp. Studenten må vise at denne er noe usikker og må vise at et evnt tilleggs rtg kan gi sikrere svar. I tillegg vil en grundig klin us her være avgjørende, samt vurdering av hennes kariesaktivitet må tas i betraktning. Tann 14 mes karieslesjon Gr 4, kompositt, ekskavering rent. Studenten bør vurdere bruk av CaH2- holdig produkt (Dycal) i bunn av lesjon, foring. Tann 14 dist, karies gr 5. Studenten bør vurdere trinnvis ekskavering og kjenne stegene, eller partiell ekskavering til «læraktig dentin» og kjenne prosedyrene. Det viktigste er at studenten vurderer flere muligheter her. Oppgave 2 (40 poeng, hver delspørsmål verdt 8 poeng) Se vedlagt kliniske fotos og kopier av BW-røntgen (2 sider) Tekst i «kursiv» er pasientens egne opplysninger. Denne pasienten er 48 år, lege og omtaler seg selv som treningsnarkoman, spesielt mht løping. Stort sett virker han noe urolig (stresset) da han «alltid skal nå et møte eller har en pasient som venter». Han er 192 cm høy og veier ca. 90 kg, og «er stort sett fornøyd med den orale helsen». Han bruker ingen faste medikamenter. For tre år siden fikk han utlevert bittskinne som kun tidvis benyttes. Han innrømmer «å drikke noe cola, men på ingen måte mer enn andre.» Ved konsultasjon observeres relativt hvitlige / tørre lepper og pasienten fukter dem ofte med en, for ham, ubevisst tungebevegelse. 1. Beskriv i korte trekk tannstatus hos denne pasient (maks 1 side). 2. Hvilke diagnoser hører til fellesbetegnelsen «tannslitasjeskader» eller «tooth wear»? Hva er definisjonen på disse og hva er hovedårsakene til disse skadene? 3. VEDE-systemet graderer erosjonsskader på flatenivå. Beskriv kort de ulike gradene i VEDE-systemet. 4. Saliva spiller en viktig rolle i det orale miljø. Redegjør kort for salivas funksjoner i det orale miljø. 5. Hvilken behandling er aktuell og hvilke råd vil du gi denne pasienten?
Oppgave 2.1. Pas er lege og det forutsettes at han har god innsikt i egen helse, og han opplyser å være stort sett fornøyd med sine tenner på det nåværende tidspkt. Han ser ikke på deg under samtalen og virke ikke særlig interessert i råd. Mao, det virker som han ikke er særlig bekymret for sin tannhelse nå. Tannsett med betydelige erosjons/attrisjonsskader, blottlagt dentin inc i front på alle tenner, og i pmol og mol region. Avflatede cusper, cuppings, rtg ses lite emalje occl, markant «innslitte tenner». Tenner i front virker klart forkortet gr. Slitasje. Han har hardt bitt, ref opptak og bitt på BW-holderen. Det er små / grunne restaureringer bortsett fra tann 16, 15 og 46. Fylling 15 har tydelig spalter. Det ses ingen saliva-pooling, slimhinner virker normalt blek-rosa, men noe tørre, skinner ikke. Periodontale forh tilfredsstillende. Plaque tannstein bucc ukj front. Oppgave 2.2. Dentale erosjoner (latin: erosio, avgnaging): - Definisjon: Progressivt tap av dentalt hardvev som ikke skyldes bakterier (Pindborg J: Pathology of the dental hard tissues, Munksgaard, Copenhagen. 1970;312-325) Et fysisk resultat av et patologisk, kronisk og lokalisert tap av dentalt hardvev som er kjemisk etset bort fra tannoverflaten av en syre og/eller en chelator som ikke stammer fra bakterier (ten Cate JM, Imfeld T: Dental erosion, summary. Eur J Oral Sci 1996;104:241-244) - Hovedårsakene til erosjonsskadene: Høyt inntak av sur mat og drikke, samt oppkast og gastrointestinale forstyrrelser (refluks-sure oppstøt) Abrasjon (latin: abradere, slite ned): - Definisjon og hovedårsak: Tap av tannsubstans som følge av mekaniske krefter fra et fremmedlegeme som f.eks. tannbørste, tannkrem, pipe/penn/sugerør Attrisjon (latin: attritio, skrubbing): - Definisjon og hovedårsak: Tap av tannsubstans som følge av tann-mot-tann kontakt
Oppgave 2.3. Oppgave 2.4. Viktige salivafunksjoner: Tann-relaterte: - remineralisering (prolinerike proteiner [PRPs], staterin, kalsium, fosfat) - inhibisjon av demineralisering (muciner, kalsium, fosfat) - smøring/viskoelastisitet (muciner, PRPs) - «clearance» (vann og proteiner) - bufferevne (bikarbonat- og fosfatsytemer, salivaproteiner) Mikrobe-relaterte: - antibakterielle, antifungale, antivirale (peroksidaser, laktoferrin, lysozym, histatiner, cystatiner, muciner, agglutinin, Igs, histatiner) Mat-relaterte: - smak (vann, proteiner, elektrolytter) - bolus (vann, muciner) - fordøyelse (amylase, lipase, protease)
Oppgave 2.5. Grundig info om tilstand Diskutere pas egen oppfatning av slitasjeskadene og hans ønsker, presisere at vi (odontologisk) oppfatter hans grad av slitasje som alvorlig. Råd om sure mat- og drikke varer Råd om væskeinntak. Nok/rikelig med drikke, spes ved og etter trening Kan vær munnpuster Ad dette ta hensyn til at han er medisiner Forsøke ny bittskinne, motivere Vurdere oppbygging front (kompositt I 1. omgang) Vurdere skifte fylling komp i 14 Vurdere rettigheter i HELFO (innslagspkt. 9)