Helse Førde Avvik og uønska hendingar - Som gjeld samhandling Koordineringsrådet 13.02.15 Samhandlingssjef Vidar Roseth
Avvik som gjeld samhandling - saker per år År Melde av Helse Førde Melde av kommunane Sum 2010 15 32 47 2011 19 55 74 2012 14 83 97 2013 29 88 117 2014-9 mnd 49 48 97
Melde samhandlingsavvik 2013 og 2014 2013 2014
Avviksmeldingar som gjeld innlegging
Avvik knytt til innlegging Dialog med legevaktlege Utrykking av heimesjukepleien Rusa lege på legevakt Dekning av drosje Pasienten ikkje meldt til innlegging Varsling av legevaktlege Kontakt med kommunal lege Kontakt med kommunal lege Dialog med legevaktlege Kontakt med kommunal lege Mange konsultasjonar før operasjon Kommunikasjon ved innlegging Ufrie luftvegar frå legen Kontakt med kommunal lege Pasientflyt ved ulukke Pasientflyt ved ulukker Pasient ikkje meldt lege Dialog med innleggande lege Kontakt med kommunal lege Dialog med innleggande lege
Avvik knytt til innlegging Dårleg dialog med innleggande lege Dårleg dialog med innleggande lege Usemje om transp traumepas skal til Volda eller Førde Pasientar vert ikkje henta - pasienttransport avlyst Lege svara ikkje på anrop Lege svara ikkje på anrop Fekk ikkje tak i sjukepleiar ved overgrepsmottaket Kodelås til hinder for akuttoppdrag Pasient på veg til LSH omdirigert til FSS Drosje henta ikkje ØH-pasient Taxi ikkje tilrettelagt for funksjonshemma Slagramma pasient venta for lenge på transport Smerteplaster utan datomerking Mangla sjukepleierapport frå kommunen Pasient innlagt utan tilvisning /undersøking av lege Pasient til røntgen utan tilvising frå fastlege Tilvising på feil pasient Røntgen rekvirert utan god indikasjon Ufullstendig medisinkurve registrert ved innkomst Dialog med innleggande lege
Avvik knytt til innlegging Manglande info om dårleg pasient Feil i medisinliste Inga skriftleg tilvising Dok. på feil pas.id Mangla innl.skriv Feil medisinliste ved innlegging Feil i medisinliste ved innlegging Mangla medisinliste
Hending ved opphald på sjukehus
Avvik knytt til opphald på sjukehus Adm. av KAD-senger Mista prøve på laboratoriet Lovd teneste i kommunen Ikkje fått medisin under sjukehusopphald/feil i medliste ved utskriving Feil i medikasjon til pas - ingen dokumentasjon Tidkrevjande å finne ansvarleg for munnleg rapportoverføring Ferie i kommunen, ikkje lest post Mangla innlegg.rapport Mangla innlegg.rapport Pasient ikkje informert om kreftdiagnose Sensitiv informasjon gjeve til feil pårørande Manglande informasjon om at pasient hadde lungeemboli
Hending ved utskriving
Avvik knytt til utskriving Ikkje fjerna venflon Ruspas. fekk medisin Mangla medisin i dosett Smitte-rutinar Pas. levert på feil stad Pas levert feil stad av taxi Dårleg dialog kring utskriving Mangla medisinliste Dialog, medisinliste, etikk Lite opplysning til kommunen Klage på røntgenresyme Dårleg handskrift journal Kopi av epikrise til fysioterapeut Epikrise sendt til feil pas. Epikrise på tysk, feilsendt Dårleg kval. utskrivingsrapport Dårleg kval. epikrise Diagnose kolera i epikrise Lovd teneste i kommunen Kommune etterlyser notat
Avvik knytt til utskriving Ikkje sendt epikrise ved reise Feilsending av post Mangla medisinliste Mangla id på papira Feil i medisinliste Uklar ordinering Mangla dosering på med. Feil i medisinliste/resept Feil i medisinliste Pasient utskriven og heimsendt i sjukehuspysjamas Ikkje fjerna venflon ved utreise Manglande informasjon om funn ved ultralyd Manglande informasjon om prøvesvar Manglar rekvisisjon til blodprøvetaking hjå fastlege Sondeutstyr levert fleire dagar for seint Manglande info om regelverk og kostandsdekking knytt til behandlingshjelpemiddel Heimreise for framandspråkleg barselkvinne Pasienten i samkøyrt pasienttransport fekk lang heimereise Drosjetransport til feil adresse Pasienttransport til feil tadresse
Avvik knytt til utskriving Rekvirent bestilt drosje til feil adresse Utskriven utan info til kommune Drosjetransport til feil adresse Mangelfull kommunikasjon mellom 1. og 2.linjetenesta Pasienttransport til feil adresse Drosjetransport til feil adresse Oppnådde ikkje kontakt med kommunal eining på oppgitt tlfnummer Utskriven utan info til kommune Pasient utskriven utan info til kommunehelsetenesta Utskriven utan info til kommune Utskriven utan info til kommune Utskriven utan info til kommune Pas utskriven utan nødvendig info til kommunen Pas utskr utan info til kommunen, og med feil i medliste Manglande tilvisning til heimetenesta Pas utskriven utan info til kommunen Utskriven utan info til kommune Pas utskriven utan info til kommunen Pas utskriven utan info til kommunen Terminal pas utskriven utan info til kommunen
Avvik knytt til utskriving Kommunen fekk ikkje varsel om utskriving for pasient med stort pleiebehov Ikkje varsel innan 24 timars frist Ikkje varsel innan 24 timars frist Endring i medisinliste etter orientering om uendra liste Ikkje motteke epikrise/ informasjon om pas Brev til fastlege vart ikkje send i kopi til serviceseksjonen Ikkje varsel innan 24 timars frist Ikkje varsel innan 24 timars frist Kommunen fekk ikkje varsel om utskriving for pasient Manglande informasjon om BCGvaksine var gitt til nyfødd baby Ikkje samsvar mellom ordinert og forordna medikasjon - manglande dokumentasjon Ambulansepersonell feilinformerte om MRSA Epikrise ikkje utsend Feil avsender på epikrise Epikrise utan namn og fødselsnummer Pas fekk feil informasjon om lapratomi/laparoskopi Pasient utskriven med lite informasjon Feil insulindosering i epikrise
Avvik knytt til utskriving Epikrise send til feil mottakar Feil epikrise send med pas heim Røntgenbilde på avvegar - sendt med feil pasient Manglande tilvisning etter funn ved radiologiundersøking Pasient utskriven utan epikrise og medliste Manglande samsvar mellom epikrise og resept Feil i epikrise Utskriven med feil i med.liste Feil med.dose i utskrivingspapir - pasienten brukte den nye dosen og vart intoxikert Utskriving utan info om ordinert medisinering Pas heimsend med to ulike epikriser Pasient utskriven utan medisinliste Manglar melding om Feil i medisinliste og epikrise medikamentendring i epikrise Ikkje samsvar mellom epikrise og resept Pasient utskriven utan medisinliste Pas utskriven med feil epikrise Feil i epikrise førte til digitoxinforgifting Feil i medliste Pasient utskriven utan medikasjon
Avvik knytt til utskriving Uklart smertelindringsregime i epikrise Legemiddelfeil i utskrivingspapir Utskriven med feil i medliste FSS bad sjukeheim om utlevering av medikament til heimebuande pas Feil i heimstadadresse for pasient Ikkje ferdigstilt og send info til helsestasjon Ufullstendig medisindosett - manglande overføringsrapport
Avvik som gjeld behandlingsmessige forhold