Foto: Farten Rudjord Døden kan man leke med, men ikke livet. Leve livet! Arto Paasilinna, fra romanen Kollektivt selvmord Når mørket frister Thomas Joiner vil avsløre mytene rundt selvmord. Kim Larsen råder terapeuter til å snakke om temaet tidlig og tydelig. Nicholas Carr forteller om sin enkle og effektive modell for akuttsamtaler etter selvmordsforsøk. 159
Selvmordsforskningens mythbuster Psykologer må bli mer opptatt av å verne om pasienters sikkerhet. Selvmordsfare står langt nede på lista til de fleste psykologer, det bør være helt på toppen, sier Thomas Joiner, en av verdens ledende forskere på selvmord. Et viktig steg er å avsløre mytene om selvmord, som eksisterer i beste velgående også blant helsepersonell. Tekst: Johan Siqveland Foto: Helge Skodvin Når mørket frister Thomas Joiner Kim Larsen Nicholas Carr Selvmord er vårt samfunns mest stigmatiserte handling, og det må vi gjøre noe med. Det er to måter å redusere selvmordsstigmaet på; den ene er å redusere frykten for selvmord, det andre er å øke kunnskapen. Jeg vil ikke at vi skal redusere frykten for selvmord, frykten er sunn og beskytter oss, det er mangelen på kunnskap jeg vil gjøre noe med, sier Thomas Joiner da vi møter ham under Regionalt resurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging Vest sin årlige septemberkonferanse. Joiner mener det eksisterer mange myter om selvmord, også blant helsepersonell. Mytene får leve fordi de har en beskyttende funksjon, de lindrer smerten for de etterlatte, ved å tilsløre fakta ved selvmord. Den interpersonlige teorien I løpet av doktorgradsstudiet ble jeg kjent med flere psykologiske teorier om selvmord. Noen var etter min mening helt feilaktige. Andre var jeg mer enig med, men mente at de kunne presiseres, eller at de manglet sentrale elementer. Én psykologisk teori om selvmord, Schneidmans, la vekt på begrepet psychache, at selvmord er utløst av en psykologisk smerte knyttet til utilfredsstilte psykiske behov. Dette mente jeg stemte, men teorien sa mindre om hvilke av disse psykologiske behovene som var viktigst. Jeg ville lage en teori som var mer presis og som kunne gi grunnlag for testbare hypoteser, forteller Joiner. I 2005 kom boka Why people die by suicide, hvor Joiner beskriver sin interpersonlige teori om selvmord. Teorien hans kalles interpersonlig fordi den ser forholdet til andre som en viktig forutsetning for menneskers selvmordsønske. Ifølge Joiner er de som dør av selvmord, de som ønsker det, og som samtidig kan det. Det er tre faktorer som, når de er til stede samtidig, gir høy risiko for selvmord (se figur side 162): en opplevelse av å være en byrde for andre, manglende tilhørighet og fryktløshet i møte med døden. Mennesker som føler seg som en byrde for andre og særlig for sine nærmeste, tenker at for andre er deres død mer verdt enn at de lever. Joiner understreker at det er personens egen tolkning av dette spørsmålet som er viktig, og at mennesker med depresjon er sårbare for å utvikle nettopp denne typen misoppfatninger. Den andre faktoren bak selvmordsønsket er manglende tilhørighet; at personen ikke føler tilhørighet til en gruppe som han eller hun ønsker å være en del av, eller ikke har verdifulle en-til-enrelasjoner til andre. Når disse to beslektede, men allikevel ulike tankene er til stede samtidig vil noen konkludere med at de ikke har noe å leve for, og ønske å dø. Oppøvd evne Den viktigste nye komponenten i min teori om selvmord er allikevel fryktløshet, eller den oppøvde evnen som gjør at man blir i stand til å ta livet sitt. Denne faktoren har i stor grad vært oversett av andre teorier så langt. Den oppøvde evnen Joiner snakker om, er en kombinasjon av medfødt temperament og livserfaringer. Tidligere selvmordsforsøk eller selvskading er de viktigste opplevelsene som øker evnen til å ta sitt eget liv. Selvskading og tidligere mindre alvorlige selvmordsforsøk skaper en tilvenning til smerte og flytter mentale barrierer. Den oppøvde evnen til alvorlig selvskading er det som er vanskeligst å endre i psykoterapi. Ønsket om å dø bør derfor være i fokus for psykoterapeutisk arbeid med selvmordsfare, heller enn evnen til å dø, hevder Joiner. Tanken om at man er en byrde for andre, og at de nærmeste ville hatt det bedre 160
Thomas Joiner Robert O. Lawton professor ved Florida State University En av verdens ledende forskere på selvmordsatferd Forfatter av Why People die by suicide (2005) og Myths about suicide (2010) Har skrevet 500 artikler og vært redaktør for mer enn 15 bøker Tildelt en rekke priser, blant andre den amerikanske psykologforenings pris for viktige bidrag fra unge forskere (2000) Faget og livet: Da den unge Thomas Joiner oppdaget at selvmord både var den alvorligste og den minst undersøkte tilstanden knyttet til depresjon, begynte han på et doktorgradsarbeid om temaet. Tre år senere tok hans egen far livet sitt. I dag er Joiner en internasjonal kapasitet på feltet. om man var død, er en depressiv misoppfattelse. Ved å korrigere disse tankene gjennom vanlige kognitive teknikker for utfordring av irrasjonelle tanker, kan ønsket om å dø reduseres. Når det gjelder manglende tilhørighet, kan den terapetiske relasjon i seg selv være en slik meningsfull relasjon der noen andre bryr seg. Det er ikke alltid så mye som skal til for at mennesker skal føle seg mer knyttet til andre. Joiner forteller om en studie som ble gjort for noen år siden der et sykehus sendte ut et håndskrevet kort til alle som hadde vært innlagt til medisinsk behandling etter et selvmordsforsøk. På kortet stod det at sykehuset håpet at personen hadde det bra, og at de var velkomne til å ta kontakt dersom de trengte hjelp. Denne enkle intervensjonen bidro til å redusere gjentagelsen av selvmordsforsøk, som i utgangspunktet er høy det første året. Dette er et eksempel på at enkle metoder kan hjelpe mennesker føle seg sett og ivaretatt. Far tok livet sitt Opprinnelig var Joiner interessert i depresjonsforskning. Men da han oppdaget at selvmord samtidig var den alvorligste og den minst undersøkte tilstanden knyttet til depresjon, begynte han på et doktorgradsabeid om selvmord. Tre år inn i doktorgradsarbeidet tok Joiners egen far livet sitt. Dette var en av grunnene til at han så behovet for en ny teori om selvmord. Joiner opplevde at faren ikke passet inn i noen av teoriene om selvmord som han kjente. De vanlige oppfatningene syntes heller ikke å treffe blink. En av forestillingene som stemte dårlig, var at personer som tar livet sitt er feige. At faren min skulle være feig, var noe jeg ikke kjente igjen, snarere var han fryktløs, det var det som gjorde at han kunne ta livet sitt. Bare de som gjennom en kombinasjon av temperament og smertefulle livserfaringer har overkommet frykten for selvmord, kan død av selvmord. Jeg opplevde heller ikke fars selvmord som en aggressiv handling for å skade oss nærmeste eller å ta hevn, som noen oppfatter som et sentralt motiv for selvmord. Jeg tror heller at selvmordet hans var knyttet til en misforstått omsorg, at han i sin depresjon mente at vi hadde det bedre uten ham. Behandling Mange klinikere mangler kunnskap om selvmord, fortsetter Joiner, og det gjør dem mindre effektive i selvmordsforebygging. For det første spør klinikere alt- for lite om selvmordsfare. Dernest er det viktig at klinikere vet hvordan de skal forholde seg til selvmordsrisiko hos pasientene. Klinikere må ha ferdigheter både i krisehåndtering, mer langsiktig behandling, og håndtering av selvmordsfare. Behandlere må trene på å være trygge på hva de skal si og hva de skal gjøre når de møte pasienter som er i en selvmordskrise. Dette handler om konkrete kliniske ferdigheter, som å aktivere pasientens formelle og uformelle nettverk og ved akutt selvmordsfare å legge inn pasienten om nødvendig. Alle psykologer må kjenne til muligheter for å koble inn andre deler av pasientens nettverk, og om prosedyrene for innleggelse på akuttavdeling er i området der 161
Hvorfor dør folk i selvmord? naturlig antidepressiv effekt. Denne metoden er enkel for klinikere å lære og å bruke. Opplevelse av å være en byrde + Manglende tilhørighet Alvorlige forsøk eller død ved selvmord de jobber, understreker Joiner. Håndtering av selvmordskriser kan handle om å vite når man skal tilby en ekstra time, ta telefonkontakt eller koble inne andre kolleger. I de aller fleste tilfeller er imidlertid ikke innleggelse nødvendig. De fleste pasienter med lav eller moderat selvmordsfare kan og bør behandles poliklinisk, understreker Joiner. Det å involvere familien er generelt en god ide. Familier har nytte av informasjon om selvmord generelt og om hvor de skal henvende seg når de er bekymret Men familien må aldri bli overlatt ansvaret for å gjøre risikovurderingen, det må alltid være klinikerens ansvar. I et mer langsiktig perspektiv må klinikere også mestre metoder som er effektive i behandling av de psykiske lidelsene som er mest knyttet til økt selvmordsrisiko: alvorlig depresjon, bipolar affektiv lidelse, anoreksi, emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse og schizofreni. Spør Noen har hevdet at det å spørre om selvmordsfare for tidlig i samtalen, før man har en god relasjon, kan føre til at pasienten lukker seg. Vår forskning sier noe annet, nemlig at det ikke spiller noen rolle om Oppøvd evne til alvorlig selvskade man spør med en gang eller senere. Det viktigste er at man spør, resten er mer detaljer. En åpen rett fram-tilnærming er den beste for å snakke om selvmordstanker, mener Joiner, men det krever at man selv er trygg på det man skal snakke om. En psykolog som vegrer seg og har vansker med å snakke om selvmord, er som en kirurg med blodfobi. Thomas Joiner er opptatt av å gi klinikere konkrete og effektive metoder for å hjelpe selvmordstruede mennesker. Han forteller at det finnes effektive og godt dokumenterte metoder som gir reduksjon i selvskading og selvmordsforsøk, for eksempel dialektisk atferdsterapi. Men disse er ofte omfattende å sette i verk og drive, slik at ikke mange nok får tilbudet. Etter min mening finnes det enklere metoder mot de psykiske lidelsene som er nærmest knyttet til selvmord for eksempel depresjon som blir altfor lite brukt selv om vi vet at de er effektive. For eksempel «behavior activation», som fokuserer på å hjelpe mennesker med depresjon til å bryte vaner med unngåelse, inaktivitet og isolasjon som forverrer depressive symptomer og å finne tilbake til aktiviteter som kan gi positiv forsterkning og ha en En psykolog som vegrer seg og har vansker med å snakke om selvmord, er som en kirurg med blodfobi Myten om impulsivitet og rus I sin nyeste bok Myths about suicide går Thomas Joiner igjennom ulike myter om selvmord og undersøker om de stemmer med resultater fra forskningen. En av de vanligste mytene er at selvmord skjer på impuls eller i rus. Selvmord som en plutselig og impulsiv handling skjer noen ganger, men jeg mener det er veldig sjelden. Det strider mot alt i menneskets natur at en så drastisk handling kan skje plutselig uten mentale forberedelser over lang tid. Selv om personer som har gjort alvorlige selvmordsforsøk sier at de før det aktuelle forsøket tenkte på selvmord i bare en kort tid, kan vi se at de ofte har tenkt på det lenge før, men at de tidligere har lagt tankene på hylla eller gjort mindre alvorlige forsøk. Tidligere selvmordstanker eller selvmordsforsøk er viktige forberedelser til alvorlige selvmordshandlinger ved en senere anledning. En annen myte er at mennesker som dør av selvmord, ofte er beruset. Joiners forskning viser noe annet. En metaanalyse av studier av blodalkohol målt ved obduksjon viser at 80 prosent av de som dør av selvmord, enten var edru eller hadde drukket tilsvarende en drink når de døde. Avsløringen av disse to mytene peker i samme retning: Et selvmord er i de fleste tilfeller ikke et øyeblikks impuls eller en full persons handling, det skjer etter lengre tids mentale forberedelser. Overlegget og bevisstheten til personen er imidlertid nesten alltid preget av en diagnostiserbar psykisk lidelse. Bedre behandling av psykiske lidelser er derfor helt essensielt for å forebygge flere selvmord, mener Thomas Joiner. Videre forskning Den viktigste veien videre i forskning på selvmord er å gjøre flere gode studier med selvmord som utkomstvariabel. Vi har mange studier som viser effekt av ulike tiltak på selvmordsforsøk og selvskading, men vi har svært lite forskning på hva som faktisk reduserer antall selvmord. Dette er selvsagt metodologisk krevende siden selvmord, heldigvis, er en sjelden hendelse. Vi trenger derfor å inkludere svært mange personer i forskningen, det er nødvendig 162
fordi det er viktige forskjeller mellom de som dør av selvmord og de som skader seg. I de fleste vestlige land har vi ca. 12 selvmord per 100 000 personår, og det krever derfor veldig store datamaterialer å finne ut effekten av tiltak mot selvmord. Eksperimentelle studier av selvmordsatferd er også viktig i tiden fremover. Disse kan gi et bedre grunnlag for å trekke konklusjoner om kausalitet Vi gjør nå studier i mitt laboratorium hvor vi undersøker hvor villige folk er til å gi seg selv sjokk i en prosedyre hvor vi manipulerer at de mislykkes og taper i et spill. Folk som er villige til å straffe seg selv, vil vi forvente er er mer tilbøyelige til å forsøke å ta livet sitt i vanskelige situasjoner, og det finner vi da også. Snakk tidlig og tydelig om selvmord Hvis en pasient vurderer selvmord, kan klinikere forståelig nok bli for opptatt av ikke å få skylden. Det kan hindre dem i å åpne seg for pasienters livsverden, mener psykologspesialist Kim Larsen. Tekst: Øystein Helmikstøl Foto: Fartein Rudjord Når mørket frister Thomas Joiner Kim Larsen Nicholas Carr Han sier klinikere bør legge vekt på den felles menneskelige erfaringsverden: Tenk på hvordan din egen opplevelse av smerte hadde vært uten bevisstheten om at den vil gå over. Det er den verdenen mange suicidale lever i. Kim Larsen mener mange klinikere kan bli tvunget til å være opptatt av å dekke seg selv juridisk, slik at de ikke skal få skylden hvis en pasient tar livet av seg. Dette skyldes økt juridisk fokus i helsevesenet og at media er raske til å plassere skyld hos be- Direkte: «Har du hatt selvmordstanker?» Slik vil psykologspesialist Kim Larsen at klinikere spør i den første samtalen med en pasient. 163
Ingen har noensinne manglet en grunn til å ta selvmord. Vær oppmerksom på den subjektive opplevelsen av tap og håpløshet handleren når det skjer selvmord. Effekten er beklagelig: Tankene om egen praksis og om juss kan hindre klinikerens åpenhet for pasientens livsverden, advarer Larsen. Det kan skje en «energilekkasje» fra klinikken til jussen, for å si det slik. Larsen jobber med kompetanseheving og formidling i suicidologi og er ansatt på Sykehuset Østfold. Han er også tilknyttet Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging (NSSF) ved Institutt for klinisk medisin ved Universitetet i Oslo. Han har flere råd til klinikere, det skal han komme tilbake til. Men først noe som kan ligne litt terapi, siden jeg nå har anledning til å snakke med en ekspert om dette: «Er jeg normal?» Jeg har selv tenkt på om det hadde vært like greit og kanskje bedre hvis jeg tok livet av meg. Er jeg normal? Ja. Selvmordstanker er utbredt. Det er gjort flere undersøkelser med collegestudenter i USA som viser at det er normalt å tenke på det. Det er også derfor det er så vanskelig å forutsi selvmord, fordi det ikke bare er personer i høyrisikogrupper som tenker på det. Mange tenker på det, få gjør det. Larsen siterer Friedrich Nietzsche, som skriver at «Tanken på selvmord er en stor trøst: med den kan man komme seg velberget gjennom mang en tung natt». Hvis en grunnleggende tanke er at du kunne vært død, kan livet ses på som en «bonus», sier Larsen. Personer som har overlevd selvmordsforsøk, har noen ganger beskrevet en sterk livsglede etterpå. Dette kommer særlig frem ved de alvorligste forsøkene, ved bruk av metoder som har nesten hundre prosent dødelighet. Det er for eksempel bare ca. ti personer som har overlevd selvmordsforsøk ved utsprang fra Golden Gate Bridge, men over 1400 som har utført selvmord derfra siden den sto ferdig i 1937. De overlevende som er blitt intervjuet, rapporterer om en eksistensialistisk Litteratur om selvmord Psykologspesialist Kim Larsens litteraturanbefalinger. Retterstøl, N., Ekeberg, Ø. & Mehlum, L. (2001): Selvmord et personlig og samfunnsmessig problem. Oslo: Gyldendal. Den beste boken på norsk. En bredspektret og panoramisk fremstilling av feltet. Hawton, K. & van Heeringen, K. (red.) (2000): The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: John Wiley. Maris, R. W., Berman, A. L. & Silverman, M. M. (med flere) (2000): Comprehensive textbook of suicidology. London: Guilford Press. O`Connor, R., Platt, S. & Gordon, J. (red.) (2011): International handbook of suicide prevention. Research, policy and practicek. Chichester: John Wiley. Oversiktsverker og håndbøker som presenterer «state of the art» og er suicidologiens «Hakkespettbøker»; de besvarer ethvert spørsmål om selvmord så langt det lar seg gjøre ut fra suicidologisk teori og forskning. Uansett hvilket fagområde du arbeider med, vil du finne noe av interesse om suicidal adferd og selvmord i disse bøkene; demografi/statistikk, teoretiske modeller og forståelsesformer, ulike aldersgrupper og pasientpopulasjoner, risikovurdering, forebygging og behandling. For klinikeren: Simon, R. I. & Hales, R. E. (red.) (2006): The American Psychiatric Publishing textbook of suicide assessment and management. Washington: American Psychatric Publishing. Klinikknær og nyansert omtale av forskjellige pasientgrupper og karakteristiske utfordringer som oppstår i risikovurdering og terapi. Simon, R. I. (2011): Preventing patient suicide. Clinical assessment and management. London: American Psyciatric Publishing. Kortfattet og poengtert beskrivelse av selvmordsrisikovurdering og selvmordsforebyggende tiltak på individnivå. Jobes, D. A. & Michel, K. (2011): Building a therapeutic alliance with the suicidal patient. Washington: American Psychological Association. Den terapeutiske relasjonen er et sine qua non både i risikovurdering og terapi. En essensiell bok i vår faglige Zeitgeist, som vektlegger rasjonalistisk instrumentalisme på en måte som dessverre lett kan overskygge det relasjonelle og emosjonelle. McKeon, R. (2009): Suicidal behavior. I serien Advances in psychotherapy. Evidence-based practice. Gøttingen: Hogrefe & Huber. En liten bok med stor klinisk nytte. Det er imponerende hvor mye forfatteren har klart å få inn på dette beskjedne sidetallet. Det selvopplevde: Gambotto, A. (2003): The eclipse. A memoir of suicide. Australia: Broken Ancle Books. Mesterlig beskrivelse med høy litterær verdi av å være etterlatt etter selvmord. Styron, W. (1991): Darkness visible. A memoir of madness. London: Vintage Books. Berømt forfatter beskriver sin egen depresjon og suicidalitet. Skrev blant annet boken Sophie`s choice (1979), som ble filmatisert. : Hunt, T. (2006): Cliffs of despair. A journey to the edge. New York: Random House. Oppsøkende journalistikk på sitt beste. Beskriver livet rundt Englands selvmordshotspot, Beachy Head-klippene. Skjønnlitteratur: Leo Tolstoj (1875/1962): Anna Karenina Selvmordsscenen her er en av verdenslitteraturens beste skildringer av den selvmordnære bevissthet. Johann Wolfgang von Goethe (1774/1999): Den unge Werthers lidelser Selvmord som følge av ulykkelig kjærlighet. Boken ble forbudt flere steder i Europa fordi den angivelig hadde utløst en selvmordsbølge. Arto Paasilinna (1990/2007): Kollektivt selvmord Humoristisk vinkling på selvmord. En gruppe bestemmer seg for å utføre kollektivt selvmord, men utsetter det stadig som følge av begivenheter i gruppen. Som følge av gruppedynamikken som utvikler seg, får de livsgnisten tilbake. Gruppen gir dem både mening med livet og menneskelige relasjoner som gjør selvmord stadig mindre aktuelt. Nettsteder: www.selvmord.no Informasjon om litteratur og kurs/konferanser både nasjonalt og internasjonalt. Mange nyttige lenker. Kontinuerlig oppdatert. Drives av Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging ved Medisinsk fakultet, Universitetet i Oslo. Fagtidsskriftet Suicidologi ligger her i fulltekst. www.rvts.no Regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging. Artikler om selvmord som kan lastes ned. 164
reorientering til livet, noe i retning av «det må være en mening med at akkurat jeg overlevde». Larsen understreker forskjellen mellom tanken på selvmord og tanker om en konkret plan. Tanker om metode og plan betyr økt risiko. Jo mer konkret og detaljert, desto farligere. Ei jente jeg kjenner, sa at hun ville skade seg med kniv. Jeg visste ikke hva jeg skulle si til det. Hva burde jeg svart? Hvis hun mente at hun ville bruke kniven for å dø, ville jeg absolutt tatt det alvorlig og rådet henne til å ta kontakt med for eksempel legevakt eller helsestasjon. Hun er for det første kommet til et punkt der hun sier det til andre, og det virker som hun har tenkt mer konkret på det. Hvis hun vil bruke kniven for å skade seg selv, er det noe annet. Selvskading kan være et forsøk på å slippe unna en diffus smertetilstand. Selvskadere kan gjøre det for å føle seg bedre, ikke verre. Dynamikken her er forskjellig sammenlignet med suicidale. Men selvskading gjentatte ganger er selvsagt en risikoatferd, og man kan dø selv om den suicidale intensjonen er lav. Selv om selvmord og selvskading har forskjellig underliggende dynamikk, er det likevel slik at de overlapper. Smerten en selvskader forsøker å unngå, kan også bli for stor og uutholdelig, slik at resultatet blir selvmord. Golden Gate Da jeg vokste opp, sa vi ofte at «jeg er med på alt utenom selvmord og ekteskap». Hvor mye kan man tulle om selvmord? Som foreleser om selvmord føler jeg ingen trang til å være humørløs. Å spøke om selvmord kan fjerne tabuer, men en skal selvfølgelig også være forsiktig. Jeg tillater meg å spøke på forelesninger om de som bor nær Oakland Bay Bridge i San Fransisco-området, men som likevel kjører over den broen for å ta livet av seg fra Golden Gate Bridge. Oakland Bay Bridge kunne gjort akkurat samme nytten, og den ligger nærmere der de bor og kjører fra og er like høy som Golden Gate Bridge. Det virker som de er involvert i et slags selvmordsmessig «gå over bekken etter vann»- prosjekt. Ved å trekke fram de to broene ønsker Larsen å få fram et pedagogisk poeng: Golden Gate Bridge har en symbolsk betydning for dem som vil ta selvmord. Det ser ut til at de som vil ta livet sitt der, ønsker et slags fellesskap med dem som har gjort det derfra før. Og det understreker det tankevekkende at vi mennesker er opptatt av fellesskap og symboler også inn i døden. Dette ser en også når det kommer til selvmordsmetoder: I land hvor henging er blitt brukt som dødsstraff, er det mindre brukt som selvmordsmetode. Jeg er fra Jørpeland i Rogaland, og selvsagt introvert. Er risikoen større for at jeg tar selvmord enn at en urban klubbløve fra Grünerløkka i Oslo gjør det? Slike overliggende personlighetstyper har i utgangspunktet ikke så mye å si. Det går mer på evnen til å finne mening i livet og på å finne fellesskap med andre. Når det gjelder det siste, har kanskje utadvendte en fordel. Men geografi har betydning. Selvmord er mindre utbredt på bygda. Samtidig viser statistikkene her et interessant fenomen: I de områdene som tradisjonelt har hatt lav forekomst, har selvmordsraten i de siste årene økt mer enn i de områdene der det har vært høy forekomst. Det virker som om områdene med lav forekomst «tar innpå» de høye. Internasjonalt er det grovt sett slik at jo lenger sør en kommer, jo bedre er selvmordsstatistikken. Og jo lenger øst, desto verre. Selvmordsrater ser ut til å være relativt stabile. Mange av de forskjellene mellom land og områder som sosiologen Émile Durkheim baserte seg på i sin klassiske studie fra 1897, er til stede også i dag. Selvmordsraten i Norge er ca. 12 selvmord per 100 000. I noen østeuropeiske land er den 40 per 100 000. Vurdering av selvmordsrisiko Statistiske faktorer: Kjent sinnslidelse/alvorlig depresjon? Tidligere selvmordsforsøk (ruspåvirkning, impulsivitet, hvordan avverget)? Alkohol/stoff/medikamenter? Tapsopplevelser (nære relasjoner/arbeid/utdanning/sosial anseelse)? Selvmord i familien? Manglende sosial integrasjon (arbeidsløshet/skoleproblemer/isolasjon)? Alvorlig eller smertefull fysisk sykdom? Endringsfølsomme faktorer: Vrangforestillinger, hallusinasjoner og eventuelt imperative stemmer? Agitasjon/sinne/rastløshet? Impulsivitet? Fastlåsthet i tankemønstre/eksessive grublerier/håpløshet? Selvforakt? Selvmordstanker? Selvmordsplaner (konkret)? Meddelelser (forberedelser? Rus/ruspåvirkning? Beskyttelsesfaktorer: Nettverk/relasjoner/annet? Håp/fremtidsperspektiv/meningsgivende aktiviteter/«reasons for living»? Religion, livssyn, holdningsmessige sperrer mot selvmord. Kilde: Sykehuset Østfold Åpenhet og aksept I Øst-Europa er selvmord mer akseptert, det ser man for eksempel i mer eksplisitte dødsannonser. Og når det er mer kulturelt akseptert å ta livet sitt, er det lett å tenke at flere vil gjøre det. Larsen mener også at Japan er et eksempel på land med høy aksept for selvmord. Der er selvmord vanlig i bestemte situasjoner hvor det nærmest er forventet at du skal ta livet av deg, for eksempel ved en konkurs. Larsen sier dette understreker dilemmaet mellom destigmatisering, åpenhet og aksept på den ene siden, og tabu og diskresjon på den andre siden. Han mener selvmord fremdeles er tabubelagt i Norge. Tallene fra 2004 er ganske representative for 2000-tallet: 275 døde i trafikkulykker, det var 39 drap mens 529 tok livet sitt. Larsen mener man burde snakke mer om dette i Norge, og frykter ikke at mer åpenhet vil føre til flere selvmord. Kina er det eneste landet i verden der flere kvinner enn menn tar livet av seg. Det er så oppsiktsvekkende at en har diskutert om det kan skyldes feilkilder i registreringen. Men forskere mener mange kvinner på landsbygda i Kina opplever en låst og «håpløs» livssituasjon når de etter inngått ekteskap flytter inn hos svigerfamilien. Og hevn ser ut til å være et motiv: Ved å ta livet sitt påfører kvinnen svigerfamilien vanære i generasjoner. I Norge er det ca. tre ganger flere menn enn kvinner som tar selvmord. For hvert selvmord blant yngre kvinner i Norge er det 40 selvmordsforsøk, mens for eldre menn er tallet tre selvmordsforsøk for hvert selvmord. Risikoen øker med alder. Det er «bare» ti til 15 prosent av dem som 165
har prøvd å ta livet sitt, som senere dør ved selvmord. Grovt sett kan man si at ca. 30 prosent av selvmordene skjer på bakgrunn av rusmisbruk. Og 30 prosent av de som tar selvmord, er ruset i gjerningsøyeblikket. Spør direkte Det er viktig å vite at spredningseffekter ikke oppstår ved individuelle samtaler, sier Larsen. På Klinikk for psykisk helse ved Sykehuset i Østfold blir alle pasienter spurt om selvmord. Og de spørres tydelig og direkte allerede i den første samtalen. Larsen mener det er detabuiserende, og at pasienten opplever det som empatisk og som et uttrykk for at noen bryr seg. Hvis pasienten opplever det negativt, eller blir overrasket, ufarliggjør vi det med å si som sant er, at dette er noe vi spør alle om. Han understreker at det finnes veldig få eksempler på at selvmordsfaren hos en pasient øker hvis klinikeren bringer det inn i samtalen. Hvordan skal en kliniker spørre? Ikke gå rundt grøten. Spør gjerne slik: «Har livet noen gang vært så mørkt at du har tenkt på å ta livet av deg?» Eller bare: «Har du hatt selvmordstanker?» Klinikeren Kim Larsen har snakket med mange klinikere om selvmord de siste årene. Til dem har han klare råd: Sett dere inn i de mest kjente risikofaktorene (se faktaboks side 165). Har du dårlig tid, så bruk rådene psykiater Ewa Ness utformet til Oslo legevakt: Sjekk om rus, psykiatrisk lidelse, brudd i relasjon og tidligere forsøk. Han understreker at klinikeren må være bevisst på at dette er faktorer på gruppenivå. Ingen har noensinne manglet en grunn til å ta selvmord. Vær oppmerksom på den subjektive opplevelsen av tap og håpløshet. Sett deg inn i pasientens emosjonelle verden. Ha sjekklister og skalaer i bakhodet, men ikke stikk dem opp i ansiktet på pasienten. Det er selvsagt upersonlig og relasjonelt usensitivt. Han er uenig med professor Thomas Joiner (se intervju på sidene foran) på noen punkter. Joiner slår i hjel gamle myter, men kommer i skade for å erstatte dem med nye. Det kommer dessverre frem i den siste boken hans, Myths about suicide fra 2010. Han mener Joiner i den siste boken bidrar til en forenklet forestilling om at selvmord kun er et drastisk symptom på en psykisk lidelse. Det er klart det er en sammenheng mellom psykisk lidelse og selvmord. Men Joiner bidrar til en ensidig medikalisering og psykiatrisering av selvmord som innsnevrer forståelsesrammen og som dermed også kan hindre forebygging. Kunnskap Et mangefasettert fenomen som selvmord bør møtes med mangefasetterte forståelsesrammer, understreker Larsen. Han likte Joiners første bok Why people die by suicide fra 2005 godt, men i sin siste bok blir han for kategorisk og endimensjonal, mener Larsen, som mener at Joiner er blitt forelsket i sin egen teori slik at han har mistet blikket for alternative tolkninger. Joiner mener mange klinikere mangler kunnskap om selvmord. Er du enig i det? Både ja og nei. De mangler kunnskap fordi økt oppmerksomhet om feltet, slik vi opplever nå, er såpass nytt. Det er først i de siste årene det har vært suicidologi på studiene. Nå når dette er løftet mer fram også ved kursing og i etterutdannelse, kommer flere og flere til å skaffe seg mye mer kunnskap om selvmord. Klinikere har i mange år hatt mindre spesifikk suicidologisk kunnskap, men de har også heldigvis kommet langt med generell faglig kunnskap. Larsen sier han tror mange klinikere føler på egen hjelpeløshet når de skal vurdere selvmordsfare. Det er ikke mulig å predikere individuelle selvmord, det beste man kan få til er en velbegrunnet vurdering av risikoen og å sette i gang tiltak, samtidig som en tar hensyn til langsiktige behandlingsmål og til den terapeutiske relasjonen. Det er klart at det er emosjonelt krevende for klinikeren å forholde seg til suicidale personer. Larsen er helt enig med Joiner i at klinikere spør altfor lite om selvmordsfare. Men igjen: Dette kommer til å endre seg når det blir vanlig å ha mer kunnskap om selvmord, tror Larsen. Intervju og nesten-terapi er snart over. Jeg er oppvokst som pinsevenn. Betyr det noe? Det er en beskyttelsesfaktor sammen med nettverk, relasjoner og meningsgivende aktiviteter. Religion mener jeg er undervurdert blant psykologer som en beskyttelsesfaktor. Men, eh, jeg takket for meg både til pinsebevegelsen og Gud i sin tid. Da er det en risikofaktor. Et slikt brudd kan for eksempel innebære konflikter og brudd med familie og tidligere venner og kan være en markant tapsopplevelse, som er en risikofaktor. Kremt. Takk for den. Kim Larsen skjuler ikke at han har Bob Dylan på T-skjorta. Er det noe trøst å finne der? Jeg bruker aldri Dylan når jeg foreleser om selvmord. Det er forsket på temaet musikk og selvmord, men med lite definitive konklusjoner. Men så sannelig. Musikk blir det. I en tom kantine på Sykehuset Østfold siterer Kim Larsen Pink Floyds «Us And Them»: Us and them. And after all we re only ordinary men. Me, and you. Det er noe å tenke over i relasjonen kliniker og pasient. Og albumet Dark Side Of The Moon er heller ikke verst eksistensiell visdom fra unge menn i slutten av 20-årene. Les mer om tema på bloggen nyemeninger.no/ohelmikstol Tips og følg gjerne Øystein Helmikstøl på twitter.com/helmik 166
Djupe spor: Den første erfaringa som psykolog ved Haukeland sjukehus sette djupe spor hos Nicholas Carr. Eg såg kor stor forskjell det var på korleis personellet meistra det å møta pasientar som hadde sjølvskada seg eller gjort forsøk på å ta livet sitt, seier han. Akuttsamtalar med unge som har skada seg sjølv Ei krise er ein sjanse til å gripa livet Den verdskjende konsertpianisten Arthur Rubinstein var over 90 år før han fortalde om sjølvmordsforsøket sitt. Denne opplevinga i ungdomsåra gav han syn for at livet kanskje var verdt å leva, trass i alt. Tekst: Arne Olav L. Hageberg Foto: Helge Skodvin Når mørket frister Thomas Joiner Kim Larsen Nicholas Carr Sidan gledde han hundretusenvis av menneske med kunsten sin. Men eit sjølvmordsforsøk måtte altså til for at Rubinstein skulle koma dit. Ei krise er ein sjanse til å gripa livet, konkluderer Nicholas Carr, som til dagleg arbeider med å vurdera risikoen for sjølvmord hos born og unge som kjem til behandling. Han gjev òg behandling som siktar mot å hjelpa unge vekk frå ein livssituasjon der sjølvmord og sjølvskading opplevest som adekvate meistringsstrategiar. Og som om ikkje dette var nok: Han forskar på kva følgjer eit sjølvmord har på 167
Sjølvmordsforsøket er eit traume for pasienten. Dette må vi bearbeida. Å gjera det er ikkje risikovurdering, det er terapi Nicholas Carr behandlarane som hadde ansvar for den som tok sitt eige liv. Kvifor denne interessa for sjølvmord som fenomen, symptom og handling? Augneopnar Det var den kliniske erfaringa som leidde meg inn i nyfikenheita, svarar han. I 1996 blei Nicholas Carr som første psykolog tilsett ved Haukeland sjukehus i Bergen for å jobba med konsultasjonar og vurdering av sjølvmordsfare hos pasientar ved medisinske avdelingar. Arbeidssituasjonen viste seg å bli svært travel, gjerne med opp til tre vurderingar av risiko for sjølvmord per dag. Det var ei umenneskeleg belasting over tid, seier han i dag, og fortel om eit stort behov for å ta tak i eigne reaksjonar og reflektera over pasientane etterpå. Men som einaste psykolog i eit travelt medisinsk miljø fekk han minimalt med kollegastøtte. Den måtte han henta eksternt. Midt i alt skulle likevel denne tøffe arbeidserfaringa visa seg å bli retningsgjevande for Nicholas Carr. For han såg sjukepleiarar som var slitne, men som likevel gjorde ein utmerkt jobb i møte med desse pasientane, og han såg legar som var skremmande uinteresserte i mennesket bak skadane. Det blei ein augneopnar for meg. Eg såg kor stor forskjell det var på korleis det medisinske personellet meistra det å møta pasientar som hadde sjølvskada seg eller gjort forsøk på å ta livet sitt. Dette tente nysgjerrigheita hans for korleis behandlarar blir påverka av den nære kontakten med personar som forsøker å ta livet sitt eller på anna vis skadar seg sjølve. Resultat frå forskinga til Carr og kollegar publisert dei seinare åra tyder på at det å mista ein pasient kan påverka psykologen sin sensitivitet og opplevinga av meistring. Eg reduserte stillinga etter to år, fordi det var lurt, kommenterer han lakonisk. Dels var belastinga i den nokså kaotiske jobben stor, men dels var dette også tida for igangsettinga av Statens helsetilsyn sin Handlingsplan mot sjølvmord. Her fekk Nicholas Carr ei 50 prosent stilling. No kunne han jobba vidare med tankane og problemstillingane som hadde utkrystallisert seg i åra ved Haukeland. For mange unge Den nasjonale handlingsplanen mot sjølvmord blei vedteken av Stortinget i 1994. Statens helsetilsyn forvalta dei vel 40 millionar kronene som blei sett av til arbeidet, og arbeidet gjekk føre seg fram til 1999. Den overordna målsettinga for handlingsplanen var at helsetenesta skulle bidra til å redusera talet på sjølvmord i Noreg. Nicholas Carr var ein av rundt 40 prosjektmedarbeidarar som jobba med forsking og prosjekt knytt opp mot handlingsplanen. Vitskapsmannen i han vegrar seg mot å påstå ein årsakssamanheng mellom handlingsplanen og det faktum at talet på sjølvmord i Noreg blei redusert med 25 prosent frå 1988 til 1998, men han seier at alle involverte likar å tru at det er ein samanheng. Sidan den tid har tala flata ut, med ein liten oppgang dei siste åra. Men sjølvmordstala for unge er mykje meir urovekkande, seier Carr. Dei har ikkje vist den same nedgangen. Unge står med andre ord for ein større del av den totale mengda sjølvmord i dag enn dei gjorde før Handlingsplanen. Tek vi mørketal og overdosar med i teljinga, blir bildet nedslåande. Mi tolking er at vi her ser resultatet av mangelen på målretta tiltak for unge, seier Nicholas Carr, som i dag jobbar ved Klinikk psykisk helsevern for barn og unge i Helse Bergen. Sjølv ikkje dei aller nyaste retningslinjene frå 2008 for behandling og førebygging ved sjølvmordsfare seier noko særskilt om dei under 21 år. Betyr det at dei som lagar retningslinjene, tenker at dei same tiltaka er effektive også for unge? spør Carr. Vi skreiv i høyringsrunden at det måtte differensierast mellom unge og vaksne. Det er svært skuffande at vi ikkje tilpassar helsevesenet til verken kjønn eller alder. Skal ein jobba med sjølvmordstruga unge, finn ein ikkje det ein treng i dagens retningslinjer, understrekar psykologen. Fleire risikofaktorar Vurderingar av sjølvmordsrisiko hos unge skil seg frå ei vaksenvurdering i det at unge både har fleire nivå av risikofaktorar, og fleire faktorar på kvart nivå. I all risikovurdering er det alminneleg å kartlegga rus, psykiatri og graden av beskyttelse. Men blant unge er det typisk med fleire relevante faktorar på gruppenivå. Det kan vera mobbing, familiekontekst, eller hendingar og endringar i ungdomskulturen, til dømes ruskulturen. Har den unge vore i kontakt med høgreekstreme eller andre særmerkte ideologiske grupper? Sjølvmordet kan opplevast som ei løysing for mange unge sinte menn, fortel Nicholas Carr. Unge gjev eit meir samansett bilde, og intensjonane deira kan vera svært uklare. 168
Det er hovudgrunnen til at vi ofte ikkje får fanga dei opp før det er for seint, seier Carr. Han siterer Atle Dyregrov, som hevdar at det å jobba med unge stiller heilt særskilte krav til terapeuten. Dette krev ein annan klinisk stil. Korleis skal ein i det heile få ein relasjon? Korleis skal ein ivareta den? Det er rett og slett andre krav til kommunikasjon. Og dette er sagt om det generelle kliniske arbeidet. Tar ein steget over i det akuttkliniske, blir bildet ytterlegare komplisert av eit høgt stressnivå og knappheit på tid. Akuttsamtalen i eit nøtteskal Kan henda for å koma tidspresset og stresset i forkjøpet har Nicholas Carr utvikla ein enkel og effektiv struktur for akuttsamtalen, som han gjerne deler med våre lesarar (sjå eigen boks side 169). Den er bygd på ting han har lese, kombinert med eiga klinisk erfaring frå nokre hundre slike samtalar. Carr har opplevd at metoden hans ligg godt i handa, som han seier. Dessutan er han oppteken av å tilby eit tydeleg alternativ til det han kallar «MADRS-legane»: Dei kjem til akuttsamtalen for å få svar på alle spørsmåla i Montgomery and Åsberg depression rating scale, og scorar pasienten over en viss poengsum, får han antidepressive medisinar. Forskrekkeleg, seier Carr, som opplever at samtalestrukturen han bruker, er meir enn nok også for unge og urøynde terapeutar. Den gir ein peikepinn om kor samtalen skal starta og slutta, men fridomen til å hoppa litt og samtala naturleg innanfor dei enkle rammene skapar også ro i samtalen. Eit viktig tilleggsprinsipp for Nicholas Carr er at ein så sant det er mogleg, alltid skal vera to behandlarar til stades i akuttvurderinga. For det første gjev det rutine. Akuttsamtalar er heldigvis nokså sjeldne for dei fleste, men det betyr òg at det er vanskeleg å bli god, fordi ein manglar mengdetrening. Går ein to på kvart tilfelle, har ein med ein gong dobla erfaringa. Dessutan kan ein spørja den andre: «Fekk du med deg kroppsspråket? Var det noko eg gløymte å spørja om?» For det andre er det ofte behov for at den eine av terapeutane står ute på gangen og snakkar med mor eller andre pårørande. I det heile er ofte journalarbeidet med unge i sjølvmordsfare svært omfattande. Det kan vera aktuelt å snakka med både legen, pasienten, pårørande, barnevernet, vener og folk i psykiatrisystemet. Men den viktigaste grunnen til at ein bør vera to, er at det gjev mulegheit for å ta vare på sin eigen reaksjon anten den kjem akutt i løpet av samtalen med pasienten, og ein treng avløysing, eller den kjem i etterkant. Handverket og tida Carr understrekar kor viktig sjølve det terapeutiske handverket er det å vita korleis ein skal bruka samtalemodellen, kva ein skal velja ut og utforska, korleis ein forvaltar fleksibiliteten. Eg trur at vi i akutte samtalar blir påverka av tidspresset og ansvaret. Då treng vi ein enkel struktur for å halda oss på plass. Og vi treng tid. Minimum ein til to timar, meir to enn ein, seier han. Forsking viser at det er ein samanheng mellom kor mykje tid behandlaren har til akuttsamtalen og opplevinga av belastning. Kjem ein ikkje ordentleg inn i noko, så kjem ein heller ikkje ordentleg ut av det. Ein må ta den tida. Då er ikkje alltid dagen lang nok, men det er viktig for ein sjølv at ein gjer seg ferdig med den akutte fasen. Og det er avgjerande for pasienten, seier han. Sjølvmordsforsøket er eit traume for pasienten. Dette må vi bearbeida. Å gjera det er ikkje risikovurdering, det er terapi. Den største utfordringa i akuttsamtalen er balansen mellom å gje og å ta gje krisehjelp og ta ei risikovurdering. I den balansen pleier eg å vandra fram og tilbake. Det å ha ein streng struktur skapar fridom. Å lata seg bli rørt er òg heilt nødvendig, seier Carr, også i akuttsamtalen, kanskje spesielt akkurat då, når ein møter pasientar som er i ein mobilisert tilstand. Dei har ein hukommelse klar som krystall. To år etterpå kan ungdomane fortelja kva slags klede han hadde på seg under akuttsamtalen. Mange terapeutar orkar ikkje å vera med når det er blod eller forgifting eller drama. Men det er nett då ein treng å vera Strukturen i akuttsamtalen Dei følgjande fire punkta viser ein anbefalt struktur for ein akuttsamtale. Dei gir samtalen eit naturleg forløp og sikrar at ein kjem innom det viktigaste. Set av opp til to timar til akuttsamtalen. Aktuell episode: Gå inn på grunnen til at pasienten er på sjukehuset. Vedkomande har overlevd og har nettopp vakna. Det er heilt naturleg, og anbefalt i akuttlitteraturen, at ein snakkar om siste aktuelle hending først. La pasienten få bearbeida siste døgnet. Dette er det skumlaste og mest vanskelege punktet Førre episode: Gå så inn på førre gong dei hadde tankar om å skada seg. Be dei skildra kva for sjølvmords tankar dei hadde, og kva for handlingar dei gjennomførte. Når du har fått tak i kva som har endra seg: Få tak i meistringsmønster. Første episode: Gå tilbake til første gong pasienten fekk tankar om sjølvmord. Kor kom tankane frå? Få oversikt over kor lenge prosessen fram mot siste hending har vart, og kva som har vore viktige hendingar. Framtida: Korleis ser det ut dei næraste 14 dagane med tanke på det som var utløysande for siste hending? Dersom du skulle leva videre, kva skulle til for å gje livet meining? Om pasienten framleis planlegg sjølvmord, kan pasienten sjå for seg neste episode? Utforsk episodar som kjem til å skje, eventuelt med rollespel der terapeuten er til dømes far eller mor som utløysande faktor 169
Den største utfordringa i akuttsamtalen er balansen mellom å gje og å ta gje krisehjelp og ta ei risikovurdering Nicholas Carr til stades som terapeut, for å klara å kopla seg fri igjen etterpå, seier Carr, som opplever at klinisk erfaring med mindfulness har hjelpt han også i akuttsamtalen. Sjølvskadinga Den som skadar seg sjølv, gjer det for å regulera intense psykisk smerter, eller for å påverka andre. Nicholas Carr understrekar at han alltid snakkar om kuttinga som ein del av meistringsstrategien som overlevingsåtferd. Det verste med sjølvskading er at det verkar! Det har desse jentene erfart. Eg veit om ein terapeut som forsøkte det på seg sjølv fordi han ville kjenna korleis det var. Smart, men ikkje nødvendig å testa ut for fleire, seier Carr. Det første han seier til pasientane, er at han ikkje skal ta frå dei sjølvskadinga. Kva har eg då gjort med risikoen? spør han. Ein kan ikkje ta sjølvskadinga frå pasientane, men ein kan freista å hjelpa dei til å finna ein alternativ mestringsstrategi. Men då må ein spørja på ein heilt annan måte enn det som blir gjort av MADRS- 170 legane. For desse spør aldri om dei gongane det gjekk bra: «Du seier at det er kjærasten din som alltid utløyser sjølvskadinga, men i går skjedde det ikkje, sjølv om de hadde krangla. Kva var det som gjorde at du lét vera?» Nøkternt og sakleg Han fortel om ei ung jente han møtte i ein akuttsamtale. Ho fortalde at ho var lei, lei av å vera på sjukehuset kvar gong ho skada seg, og frustrert over dei som jobba der. «De har så merkelege reaksjonar,» sa ho. «Anten får de panikk, kastar dykk over meg og held meg fast, eller så går de forbi.» Carr følgde opp med å spørja korleis ho ville hatt det om ho fekk velja, og jenta svara at ho ville bli møtt som han møtte henne. «Ja, vi har god kontakt no,» sa Carr. «Men kan du beskriva det eg gjer?» «Du er nøktern, sakleg og verker vant til det, og så er du litt tørr, på ein måte.» Nicholas Carr smilar litt sjølvironisk når han fortel om den siste kommentaren frå jenta. Men kjernen i det ho etterlyste, har han teke med seg, det med den nære, men nøkterne, grunnhaldninga. Det med å visa like stor interesse kvar gong, same kva som har skjedd. Det har blitt en leietråd for han. Ein må gjennomføra ei nøktern undersøking av krisa heilt ope og avgjera om det er liten eller stor risiko for gjentaking. Om ein treffer pasientar over tid, utviklar ein ofte ei førehandsmeining: «Ho har jo ei personlegdomsforstyrring, ho kjem ikkje til å ta livet sitt.» Men gjentekne forsøk gjev faktisk høgare risiko dette kan vera akkurat denne gongen det går gale. Eg trur ungdomane likar ei open og nøktern haldning, konkluderer terapeuten. Vrengesida Det er slettes ikkje uvanleg at personar som går i terapi, held fram med å skada seg sjølve over mange år. Arbeider ein som terapeut i omgivnader der dugleik og suksess i klientarbeidet blir målt gjennom betring ein kan observera, og der det er venta at betringa skjer relativt raskt, kan det opple-
vast nedslåande å ikkje oppnå resultat sjølv med svært godt terapeutisk arbeid. Dette kan leia ut i fagleg uvisse, særleg om pasienten blir dårlegare. Er ein utrygg, kan det føra til usikre vurderingar eller gå over i ei aggressiv haldning og autoritære intervensjonar overfor pasienten. Ifølgje Carr er vegen då kort til ein av dei fire terapeutiske fellene: Riddaren: Ein blir den som skal redda pasienten; ved å stoppa åtferda, få panikk, beskytta eller ta frå henne ansvar Den blinde: Ein opptrer likegyldig, ignorerer, viser mindre empati, ser ikkje bodskapen, tar mindre ansvar Sjefen: Ein blir autoritær og inngår kontraktar det ikkje er grunnlag for, overtalar eller pressar pasienten Læraren: Ein blir den som skal læra pasienten å oppføra seg, vist gjennom ei moraliserande og nedlatande haldning Slike motoverføringar av kjensler til pasienten oppstår som resultat av reaksjonar som ikkje blir arbeidde med. Nokre gongar vil det òg utvikla seg slike haldningar blant fleire tilsette i institusjonen overfor same pasient, åtvarar Carr. Scooter Vi kostar på oss eit sideblikk som gjev håp: Carr fortel om ein pasient han hadde i tre år. Ho var 15 første gong dei møttest, og ingen gav henne særleg gode odds. Saman førte dei to logg. Jenta fekk ei arbeidsbok der ho teikna kroppen og noterte kvar ho hadde skada seg, tidspunktet og kva som var den utløysande faktoren. Denne viste ho Nicholas Carr i byrjinga av kvar time. Dette opna opp for at eg kunne spørja: «Har du ikkje skada deg på tre veker? Kvifor?» og visa like stor interesse for meistring som for patologi. Mange er ikkje klare over si eiga meistring, seier terapeuten. Etter ei tid kom jenta tilbake og fortalde at ho var slutta med sjølvskadinga: «No drikk eg alkohol i staden.» Da prøver eg å halda maska, smilar Carr. Men etter ei stund fekk ho kontroll med alkoholen og byrja å køyra scooter. Det viste seg at ho trong ei slags flyt erfaring der ho måtte gløyma seg sjølv. For ungdomane hatar seg sjølve. Det er den farlegaste risikoen. Då blir ho sin eigen fiende, som Freud seier. Hatar du Sjølvet, er det fare på ferde. Då gjeld det å få tak i noko som gjer at dei gløymer seg og får stor nok avstand til å fokusera på nytt. Mange bruker musikk, eller noko anna som krev merksemd frå sansane. Det gjeld å bli oppslukt av noko. Og det største kicket er sjølvsagt det å bli forelska. Og ho med scooteren? Ho har gjort ein kjempejobb. I dag har ho to ungar, har vore med meg og halde foredrag fleire gongar og køyrer framleis. l Når mørket frister Se også fagartikkelen av Tormod Stangeland på side 138 og bokanmeldelsen på side 178 Har du reaksjoner eller tips om tema? Send til: redaksjonen@psykologforeningen.no 171