Pasient-og brukerombudet i Buskerud ÅRSMELDING 2018
OVERORDNEDE OMRÅDER De alvorlige hendelsene skader/feil Ivaretakelse av rettigheter Saksbehandlingen Kvalitet/forsvarlige tjenester Ivaretakelse av grunnleggende menneskerettigheter 2
Henvendelser 2015 2016 2017 2018 Klagesaker 822 748 847 824 Forespørsler 230 185 221 259 Henvendelser utenfor vårt ansvarsområde 97 97 104 98 SUM henvendelser 1 149 1 030 1 172 1 181
Nasjonale tall 2018 Kommunal helse og omsorgstjeneste Oslo Bergen Trondheim Tønsberg Drammen Skien Sandefjord Stavanger Tromsø Bærum 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 208 128 127 124 101 98 95 84 80 1351 4
2015 2016 2017 2018 Drammen kommune 131 89 139 117 Ringerike kommune 80 55 52 66 Kongsberg kommune 21 31 38 30 Øvre Eiker kommune 27 23 31 14 Røyken kommune 13 19 19 16 Nedre Eiker kommune 26 33 21 29 Modum kommune 21 17 33 25 Nore og Uvdal kommune 11 6 14 6 Lier kommune 10 20 30 32 Hurum kommune 9 4 6 12 Gol kommune 7 13 12 4 Nes kommune 1 6 19 9 Ål kommune 2 4 4 2
OVERSIKT DRAMMEN KOMMUNE ÅR TOTALT UTEN FASTLEGE 2016 89 59 2017 139 87 2018 117 69
Drammen kommune 2017 Kommunal helse- og omsorgstjeneste 0 10 20 30 40 50 60 Fastlege 52 Legevakt 24 Helsetjenester i hjemmet Tidsbegrenset opphold i institusjon 16 17 Sykehjem 13 Brukerstyrt personlig assistanse 5 Avlastning 3 Praktisk bistand og opplæring Jordmortjeneste 2 2 * Grafen viser de de ti spesialitetene med flest registreringer 7
Drammen kommune 2018 Kommunal helse- og omsorgstjeneste 0 10 20 30 40 50 60 Fastlege 48 Sykehjem 16 Legevakt Helsetjenester i hjemmet 13 14 Tidsbegrenset opphold i institusjon 8 Avlastning 4 Brukerstyrt personlig assistanse Heldøgns omsorgsinstitusjon Helsestasjonstjeneste 2 2 2 * Grafen viser de de ti spesialitetene med flest registreringer 8
Brukerråd NYLIGE BESØK PÅ TRE SYKEHJEM Mange er veldig fornøyde! Vanskelige brukerundersøkelser Hva rapporteres videre til politikere? Er lederne nok ut i miljøet? Psykisk helsearbeid til eldre? Renhold 9
ANBEFALINGER FOR VIDERE OPPFØLGING Er bemanningen tilpasset problematikk og større utfordringer hjemme og på sykehjemmene? Hva mener de ansatte må til? Sluttsamtale etter dødsfall 10
KOMMUNALE TJENESTER GENERELT Uklare ansvarsforhold angående barn Manglende kontinuitet og forutsigbarhet Ulik kvalitet på ulike sykehjem Medisinskfaglig ivaretakelse på sykehjemmene Tjenester etter utskriving Forsinkelser i hjemmetjenestene Tid i hjemmet pr besøk hjelp under måltider Mangelfull saksbehandlerkompetanse 11
KOMMUNALE TJENESTER GENERELT Informasjon om omsorgslønn Feil informasjon angående transport Identifisering av alvorlige hendelser Systematisk overvåkning av om brukerne faktisk får det de skal i henhold til vedtak Manglende ivaretakelse av rett til brukermedvirkning 12
INNHOLD I HENVENDELSER DRAMMEN 2018 Uenig i tjenestebehov/nivå- spesielt ved utskriving Dobbeltrom Alvorlig sykdomsutvikling ikke avdekket i hjemmet Får ikke påvirke tidspunkt for besøk Ønske om bytte av sykehjem Bemanningen på sykehjemmene Informasjon til pårørende 13
Bo- og tjenestetilbudet til brukere med psykiske lidelser og omfattende tjenestebehov korttidsplass? Tjenester i påvente av TSB behandling 14
DRAMMEN HELSEHUS 10 klager i 2018 Feilmedisinering Ikke nødvendig pleie Slått av annen pasient uverdig oppførsel Ikke nødvendig ro og hvile Får ikke hjelp til å gå ut Pårørende mener pasient døde som følge av manglende medisinering/behandling 15
HOVEDBEKYMRINGER 1. Tjenester etter utskriving fra sykehus 2. Lang saksbehandlingstid 3. Holdninger og god empatisk kommunikasjonskompetanse
Ombudet har sendt et generelt brev til Drammen kommune. Noen saker er sendt direkte til Fylkesmannen med anmodning om tilsynsmessig oppfølging
ANBEFALINGER Det er lov å si unnskyld og innrømme feil Det er bedre å rette feilen på rett sted i stedet for å omgå feilen ved andre løsninger Klage på enkelte ansatte må tas på alvor. Pårørendes erfaringer og opplevelser må tas på alvor. Kommunen er den profesjonelle parten Gode holdninger er avgjørende signalisere at kommunen alltid vil pasientens beste og at behov trumfer økonomi Hvordan behandles hendelser og klager der pårørende mener tjenestene ikke var riktige?
19
Fokusområde 2019 kommunale tjenester til brukere med psykiske helseutfordringer
TUSEN TAKK Anne-Lene Arnesen 32 23 52 00/478 29 606 anne.lene.arnesen@pobo.no www.pasientogbrukerombudet.no 21