Kompetansehevende tiltak for lindrende behandling og omsorg ved livets slutt. (Tilkuddsmidler 2010-2011) STATUSRAPPORT LCP FASE 1 Videreføring til fase 2 Tittel på tiltak /prosjekt: Liverpool Care Pathway Lindrende behandling i kommunehelsetjenesten Innføring av Liverpool Care Pathway,(LCP) - en kunnskapsbasert tiltaksplan for ivaretakelse av døende og deres pårørende som tilbringer den siste tiden i eget hjem eller på sykehjem. Frist: 01.04.12 Statusrapport pr 25.03.12.(Fase 1) Rapporten sendes til : Helsedirektoratet Ansvarlig: leder Åslaug Brænde USHT i Hordaland Prosjektleder: Sønneve Teigen Sammendrag: Prosjektet har som mål å bidra til implementering av LCP i flere sykehjem og samtidig prøve LCP ut på pilotsteder i hjemmesykepleien. (for første gang i Norge). Dette for å sikre bedre ivaretakelse av den døende og deres pårørende, samt bedre samhandling rundt døende pasienter i kommunehelsetjenesten. Prosjektet er et interkommunalt samarbeid mellom 3 kommuner i Hordaland LCP er så langt i prosjektet innført i 25 sykehjem og til utprøving i 8 soner i hjemmesykepleien, godt fordelt i deltakende kommuner. Tiltaksplanen har vært brukt i 56% av alle dødsfall på sykehjemmene og i 43% i hjemmesykepleien. Over 1800 helsepersonell har fått undervisning i palliasjon og bruk av tiltaksplanen. Suksess faktorer i prosjektet har vært: god ledelsesforankring, god organisering, tett oppfølging og oppnevnelse av egne LCP- ansvarspersoner lokalt. LCP planen oppleves av helsepersonellet som et godt verktøy, og flere sykehjem og soner i hjemmesykepleien ønsker å implementere planen. Behov for videre prosesser: Videre implementering Pårørende/ etterlattearbeid. Fortsettelse i formidling av informasjon/ kunnskap om LCP Hvordan samarbeide sykehus og fastlege/tilsynslege? Evaluering
Kort beskrivelse av tiltaket/prosjektet: LCP brukes nå i over 20 land, og er et internasjonalt anerkjent verktøy for å kvalitetssikre omsorgen til døende og deres pårørende. Tiltaksplanen skal utprøves i hjemmesykepleie og innføres i flere sykehjem i Bergen, Fjell og Kvam kommuner. Det er første gang i Norge at en prøver tiltaksplanen i hjemmesykepleien. Det er et mål at både sykehus, sykehjem, fastleger og hjemmesykepleien skal være i stand til å gi god omsorg ved livets slutt. Et viktig tiltak i denne målsettingen vil være å innføre LCP som retningslinjer for behandling og pleie som dokumentasjonsverktøy for forventede dødsfall hos sykehjemspasienter og hjemmeboende pasienter. LCP kan brukes ved alle forventede dødsfall, ikke bare kreftpasienter. LCP er unik idet samme plan kan brukes både i sykehus, sykehjem og hjemmetjenestene, med kun ubetydelige variasjoner. Det betyr at implementering av LCP kan bidra til å innføre en felles kultur og kompetanse i omsorgen for den døende og familien på tvers av nivåene i helsetjenesten. Tiltaksplanen kan dermed bli et viktig verktøy for å kvalitetssikre omsorgen til pasienten i siste livsfase. Forskning har vist effekter av LCP både i forhold til grundigere dokumentasjon, bedret symptomlindring og bedre oppfølging av pårørende. Helsepersonell har vurdert tiltaksplanen som et nyttig kvalitetsverktøy. Bakgrunn for å innføre LCP ved forventet død i sykehjem og i hjemmesykepleien, er å sikre bedre ivaretakelse av den døende og deres pårørende, samt bedre samhandlingen rundt denne pasientgruppen i kommunehelsetjenesten. Prosjektet er et interkommunalt samarbeid mellom 3 kommuner: Bergen - 250.000 innb, Fjell-22.500 innb. og Kvam - 8.500 innbyggere. I tillegg er det samarbeid med Kompetansesenter for lindrende behandling region Vest og Senter for Omsorgsforskning Vest. Prosjektstøtte er gitt med bakgrunn i søknad fra Bergen kommune juni-2010 og mars-2011 ved Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland, samt tildelingsbrev fra Helsedirektoratet 25.06.2010 og 23.06.2011. Prosjektet er todelt: - Utprøving av LCP i hjemmesykepleien - Spredning av tidligere kunnskap ved implementering av LCP i flere sykehjem. Framdrift: Prosjektet hadde en noe forsinket start, da prosjektleder først kunne tiltre i stillingen fra november 2010. Arbeidet med prosjektet har siden gått som planlagt og er i tillegg blitt mer omfattende enn det prosjektplanen opprinnelig presenterte ved forrige rapportering i april-11. Det er totalt 25 sykehjem (Bergen 20- Kvam 4 og Fjell 1) som har innført LCP via prosjektet i 2011. Det er totalt 8 soner i hjemmesykepleien (2 bydeler i Bergen, 2 soner i Fjell og 4 soner i Kvam) som har startet opp som pilotsteder for utprøving av LCP i hjemmesykepleien. Videre implementeringskontakt /oppfølging med hjemmesykepleiesonene vil pågå ut hele 2012. I sykehjemmene er prosessen startet med å avslutte prosjektet for de som startet implementering av LCP vår 2011. Avslutningen blir vurdert i hvert enkelt tilfelle, der prosjektleder og institusjonsledelsen er enige om at implementering og bruk av LCP fungerer så godt at det ikke lenger er behov for strukturert oppføling. Det er 6 sykehjem som pr 25.03.12 er avsluttet i prosjektet.
Resultatrapportering og-vurdering: Undervisning i palliasjon og bruk av LCP: Prosjektet omfatter undervisning av ansatte ved 25 sykehjem og 8 hjemmesykepleieområder, fordelt på 3 kommuner. Det har pr 25/03-12 vært avholdt 153 møter med etatssjefer, ledere, ressurspersoner og ansatte på de ulike tjenestesteder i deltakende kommuner. Møtene har vært informasjon, planlegging, undervisning og gjennomgang av tiltaksplanen, samt oppfølging i implementeringsfasen. Totalt 1872 helsepersonell har deltatt på informasjon /undervisning. Det er også gitt muntlig og skriftlig informasjon til legene i deltakende kommuner. Det har fortløpende vert orientering, undervisning, iverksetting og oppfølging av de tjenestesteder som har tatt i bruk LCP. Prosjektets deltakere i hjemmesykepleien og sykehjem har fått orientering om LCP på ledelsesnivå, har utpekt egen lokal LCP -ansvarsperson, og fått direkte undervisning knyttet til palliasjon og bruk av tiltaksplanen. Det har vært avholdt 4 møter med styringsgruppen og 7 møter med prosjektgruppen Iverksetting med bruk av LCP-tiltaksplan: Prosjektets målsetting er nådd ved at alle deltakende tjenestesteder har innført LCP i prosjektperioden. Alle sykehjem i Fjell og Kvam, samt 50 % av sykehjemmene i Bergen. Positive tilbakemeldinger om LCP- erfaringer, har resultert i at Etat for sykehjem i Bergen kommune har besluttet at LCP skal implementeres i alle kommunale sykehjem i løpet av 2012. Etaten oppfordrer også private sykehjem til å gjøre det samme. (totalt 39 institusjoner i Bergen kommune) Det er 8 pilotsoner i hjemmesykepleien som har iverksatt bruk av LCP alle soner i Fjell og Kvam kommuner, 2 soner i Bergen kommune. Her er også målsettingen i prosjektet oppfylt. Da det har vært få hjemmedødsfall og dermed også lite bruk av LCP, er det behov for mer erfaring med bruk av LCP i hjemmesykepleien. Fase 2 i prosjektet har nå økt fokus på legerollen og bruk av LCP i hjemmesykepleien. Nasjonal og regional spredning av kunnskap og erfaringer i 2011/12: Poster om LCP-prosjektet Det har i prosjektperioden blitt utarbeidet en egen poster/abstrakt som ble presentert på Landskonferansen for kreftsyklepleiere i Trondheim 6-8.oktober 2011 Landskonferanse for geriatriske sykepleiere i Trondheim 15-16 mars 2012 Muntlig presentasjon om LCP prosjektet Erfaringskonferanse for USHT-Hordaland 18.november 2011 presentasjon(30 min) Landskonferansen for Geritariske sykepleiere i Trondheim 15-16 mars-2012 Deltakelse i internasjonalt LCP fora: Flere representanter fra USHT var også til stede på den årlige internasjonale LCPkonferansen i London 1 des.2011. Prosjektleder var i startfasen på et 2 ukers hospiteringsopphold ad LCP i Sverige: Stokholms Sjukhem / hemsjukvård og Palliativt team i Dalarna) Samarbeid - Det har i hele prosjektåret vært et tett og gjensidig samarbeid med Kompetansesenter for lindrende behandling region vest (KLB). Det har vært felles aktiviteter knyttet til både undervisning og oppfølging av hospitanter fra andre kommuner. Prosjektet har også bidratt i tilrettelegging for oppstart av en pårørende undersøkelse (før og etter LCP) på sykehjem i Bergen (arr.klb)
- Senter for omsorgsforskning Vest har bidratt til nyttig rådgivning i forbindelse med registrering av data og forberedelse for grunnlag til en fagartikkel. Det har vært et godt samarbeid mellom prosjektleder og deltakende kommuner. Flertallet av de lokale LCP kontaktene som brukerstedene har valgt er også ressurssykepleiere som er knyttet til nettverket administrert av KLB. Dette har også vært intensjonen i prosjektet. - Styringsgruppen har representanter fra alle de 3 kommunene. Samarbeidet i styringsgruppen og prosjektgruppen har fungert godt i henhold til prosjektleders ønske. Prosjektgruppen har medlemmer som representerer både bruker og ulike yrkesgrupper fra både sykehjem og hjemmesykepleien. Gjennomføring/utfordringer: Metoden for implementering av LCP har vært lik uavhengig om det har vært i sykehjem eller hjemmesykepleie i de ulike kommunene. I Kvam kommune, har det imidlertid vært felles undervisning med både hjemmetjenesten og sykehjemstjenesten da samhandlingen mellom tjenestene her har vært tettere enn i de større kommunene. Implementeringsprosessen har vært ca 50/50 vår og høst 2011. Fra november 2011 har alle deltagende kommuner og tjenestesteder iverksatt bruk av LCP. Det har vært fra 3-5 sammenkomster á 1-2 timer på hvert tjenestested knyttet til at prosjektleder har orientert og undervist ansatte. I tilegg kommer oppfølgingsmøter. ting tar tid Samarbeid knyttet til det enkelte tjenestested har hele tiden vært godt, men i starten ble fasen mellom å ønske å bruke LCP til det praktisk kunne iverksettes for lang.(flere mnd) Prosjektleder har i løpet av prosjektperioden funnet strategier og rutiner som innebærer en mer effektiv og bevisst bruk av tid. Dette bla i form av en mer styrt fremdriftsplan for det enkelte tjenestested, og tettere kontakt med lokal LCP-ansvarlig. Evalueringsgrunnlag Sykehjem: Det har i prosjektet vært fortløpende registrering i bruk av LCP etter hvert som det enkelte tjenestested har iverksatt tiltaksplanen. Resultatene pr 29.02.12 viser at LCP gjennomsnittlig brukes i 56% ved totalt alle dødsfall på sykehjemmene. (målet har vært minst 50%)Variasjon i bruk på det enkelte sykehjem har variert fra 0-100%.Størrelsen på sykehjem variere fra 10-174 plasser. 2 sykehjem har ikke hatt dødsfall etter oppstart av LCP, mens andre har hatt mellom 25-40 dødsfall. 13 sykehjem har brukt LCP i over 60% og flere av disse har totalt hatt over 20 dødsfall. Hjemmesykepleien: Erfaringene så langt viser at pilotstedene som deltar i prosjektet fra hjemmesykepleien, har få forventede dødsfall hjemme pr.år. Det er ingen kartlagt årsak til dette, men en av målsettingene med bruk av LCP er å unngå institusjonsinnleggelser den siste tiden. Dette vil først kunne la seg evaluere når LCP har vært brukt en tid. Pr 29.02.12 har det på pilotstedene vært totalt 6 pasienter som har brukt LCP. Dette er ca 43% av meldte hjemmedødsfall, og under målsettingen på 50%. Hjemmesykepleien rapporterer at de hadde planlagt flere brukere som var tiltenkt bruk av LCP, men at de ble innlagt institusjon, av ulike grunner: vanskelig med hjemmeoppfølging fra lege, uventet akutt forverring, utrygge pårørende og at pasient/ pårørende ikke var innforstått med forventet snarlig død.
I oppfølgingssamtaler har det også kommet frem at det er avgjørende hvor trygg personalet er for at hjemmedød kan planlegges og LCP iverksettes. Tett samarbeid med fastlegen er her en viktig forutsetning. Pasientsituasjonene har vært utfordrende sykdomsforløp, hvor det har vært vurdert at sykepleier mer eller mindre har måttet vært til stede hele tiden. Det blir rapportert at hjemmedød har vært mulig fordi: de rette personer har vært på jobb. Det har vært god kompetanse innen for palliasjon i gruppene, og godt samarbeid med tilgjengelig lege. En viktig faktor var også at det i forkant har vært en tydelig avklaring med ledelsen i sonen i forhold til ressursbruk, samt forståelse fra det utearbeidende team for at sykepleier har måttet prioritere den døende pasienten. Hjemmesykepleien melder likevel at det er behov for mer erfaring og oppfølging eksternt, knyttet til å få forankret implementering i bruk av LCP. Fase 2 i prosjektet har fokus på dette. Tilbakemeldinger både fra hjemmesykepleien og sykehjemmene er at det er vanskelig å vurdere når det er rett tidspunkt for å starte opp med LCP. Men når planen først er i bruk, formidler personalet at de opplever LCP som et godt strukturert og systematisert verktøy både innefor planlegging av nødvendige tiltak og sikring av dokumentasjonen i omsorgen til den døende. Legekontakt/oppfølging - behov for videre oppfølging i fase 2 Å finne en legekontakt knyttet til registrering for bruk av LCP i hjemmesykepleiesonene var en utfordring i startfasen. (Fastlegen har oppfølgingsansvar for den enkelte pasient.) På sykehjemmene gikk registreringen uten problemer da det er tilsynslegen som er ansvarlig for bruk av LCP på det enkelte sykehjem. Ved opparbeidelse av en god kontakt mellom prosjektgruppen, kommuneoverlegene, helsevernetaten og legevakten i Bergen, ble LCP registrering i hjemmesykepleien løst ved at kommuneoverlegene i Fjell og Bergen står for registreringen, mens det i Kvam kommune ble overlege for sykehjemslegene. Tilgjengelig legetilgang ved oppstart og videre oppfølging i bruken av LCP, har vært; og er fortsatt en utfordring når LCP skal i verksettes og følges opp både når det gjelder på sykehjem og i hjemmesykepleien. Det viser seg at det er et behov for fortløpende informasjon og undervisning til legene knyttet til bruk av LCP. Det er en positiv prosess som nå er startet, men det vil være behov for fortløpende aktivitet for å få den forankret hos flest mulig leger. Hva er gjort for LCP-opplysning til legene?: Informasjon: utarbeidelse av informasjon presentert i lokale meldingsblader til fastleger og sykehjemsleger. Eget informasjonsskriv tilsendt legekontorer og distribuert elektronisk til hver enkelt sykehjemslege/ og fastleger i Bergen. I Fjell og Kvam er denne informasjonen sendt til Kommuneoverlegene for videre distribuering lokalt i kommunene. Undervisning: Leger fra prosjektgruppen og Kompetansesenter for lindrende behandling har hatt flere undervisningsinnlegg knyttet til LCP i ulike legefora. I tillegg har prosjektleder hatt orientering og undervisning om LCP på hvert av de 25 sykehjem som har deltatt i prosjektet. Det er kun et sykehjem hvor tilsynslegen/e ikke har deltatt i den lokale tverrfaglige LCP undervisning. Ved få unntak har alle legene vist positivt engasjement og interesse for å bruke tiltaksplanen.
I oppfølgingsmøtene forteller sykepleierne som hovedregel at det er en utfordring å få tilstrekkelig kontakt med lege for iverksetting og medisinsk oppfølging ved ønsket oppstart av LCP på den enkelte pasient. Prosjektet avdekker et behov for en mer omfattende og strukturert opplæring og oppfølging av legefunksjonen knyttet til døende pasienter generelt og LCP spesielt. Særlig gjelder dette tilgjengelighet fra fastleger i tilrettelegging for forventet og ønsket hjemmedød. Hjemmesykepleien har flere ganger formidlet at de er klar, men at legen ikke er tilstrekkelig tilgjengelig for å kunne gjøre både pasient, pårørende og hjemmesykepleien trygge på den medisiniske oppfølgingen. I de 5 tilfeller hvor LCP har vært brukt i hjemmet, har tilbakemeldinger vært at tiltaksplanen er et godt verktøy og legene har hatt et godt samarbeid med hjemmesykepleien. Prosjektleder får i form av et strukturert tilbud om oppfølging på brukerstedene, et signal på at personalet både i sykehjem og hjemmesykepleien har behov for råd og veiledning på hvordan de i forkant og underveis, kan forholde seg slik at LCP planen blir brukt på riktig måte. Dokumentasjonsverktøy Papirversjon og mål om elektronisk versjon: LCP blir pr i dag brukt kun i papirversjon, uavhengig om det er på sykehjem, hjemmesykepleien eller sykehus. Det er et mål at det skal utarbeides en elektronisk versjon som dokumentasjonsverktøy ved bruk av LCP. Det arbeides aktivt både lokalt og internasjonalt for å utarbeide en elektronsk versjon som kan tilpasses ulike eksisterende elektroniske pasientjournaler. På et sykehjem (Løvåsen sykehjem) er det i samarbeid med Kompetansesenter i lindrende behandling Vest, et pågående arbeid med dette. Den elektroniske LCP journalen skal i løpet av de første måneder i 2012 prøves ut på sykehjemmet. Erfaringer fra prosjektleders hospiteringsopphold i Stockholm vil også kunne bidra til innspill for en elektronisk versjon. Også i Nederland pågår det nå en omfattende utprøving av en elektronisk versjon hvor målet er at den skal kunne anvendes internasjonalt. Tilbakemeldinger under oppfølgingen har vist at språket i selve tiltaksplanen har vært noe uklart og derfor på flere brukersteder skapt usikkerhet i starten i forhold til dokumentasjonen. Dette begrunnes først og fremst i at den norske oversettelsen fra engelsk ikke er optimal for mange ute i tjenesten, og skaper noe usikkerhet. Det er derfor i prosjektet utarbeidet en enkel prosedyre på hvordan man både skal bruke planen og hvordan man best mulig skal dokumentere i den. Alle som har tatt prosedyren i bruk melder at det er en god hjelp når LCP brukes. Prosjekt: Videreutvikling og spredning av LCP FASE 2 Satsingsområder og mål for neste år 2012 /overførte midler tildelt i 2011: Tildelte midler innebærer 1 prosjektleder stilling i 50% ut 2012. A: Prosjektet ser seg ferdig med fase1(tilskudd for 2010) og er nå startet med fase 2 ( tilskudd for 2011) Det arbeides med å utvide nye pilotsteder i hjemmesykepleien samtidig som personalet følges tettere opp på de stedene som er i gang. En ønsker å tilegne seg mer erfaring med bruk av LCP i hjemmesykepleien. Dette innbærer også å øke og bevisstgjøre kompetansen hos hjemmesykepleien på palliativ omsorg de siste levedager. Det er behov for at prosjektleder fortløpende holder undervisning m/ veiledning til alle personalgrupper i hjemmesykepleien. Flere grupper i hjemmesykepleien er nå registrert inn som pilotsteder.
Flere sykehjem ønsker også en hjelp til å komme i gang med og videreføre refleksjonsgrupper (veiledning) for personalet knyttet til bruk av LCP. B: Videre implementering: Erfaringer fra prosjektet har direkte bidratt til at Etaten for alders- og sykehjem også vil at aldershjemmene i Bergen kommune skal implementere LCP. Prosjektet er i fase 2 gang med å starte denne implementeringsprosessen. C: Pårørende/ etterlattearbeid. Ved samtaler med personalet i etterkant av et dødsfall, viser det seg at rutiner som tilsvarer del 3 i LCP planen (hvilke prosedyrer og planer tjenestestedet har for å følge opp etterlatte), mange steder er mangelfulle. Da ivaretakelse av pårørende og etterlatte er vektlagt som en viktig del av en god palliativ omsorg er dette et arbeid som det må legges mer ressurser og som prosjektet vil ha fokus på i fase 2. D: Fortsettelse i formidling av informasjon/ kunnskap om LCP: Bergens Tidende og Bergenseren (Bergen kommune sin lokal informasjons avis til alle innbyggerne) har i januar-12 hatt dekning om prosjektet og intervju fra flere sykehjem knyttet til implementering av LCP i Bergen kommune. Flere kommuner både i Hordaland og andre deler av landet har tatt kontakt for å tilegne seg kunnskap om de erfaringer som er gjort så langt i prosjektet og for å få hjelp til å starte opp implementering av LCP på eget brukersted. Fylker og kommuner som har tatt kontakt er bla, Oppland, Gjerdrum, Stord, Fusa, Os, Granvin, Kvinnherad, Osterøy, Vaksdal og Askøy. Det er utarbeidet abstrakt og poster som ble presentert på den 15. Landskonferanse for kreftsykepleie i Trondheim oktober-11. I mars 2012 skal prosjektet bidra med en muntlig presentasjon og poster om LCP- prosjektet på Landskonferansen for fagsykepleier i Geriatri og Demens i Trondheim. Det søkes også om å få presentere prosjektet på landskonferansen i palliasjon- om utfordringer ved livets slutt i Oslo september 2012. E: Hvordan samarbeide sykehus og fastlege/tilsynslege? Når pasienten ikke er på sykehus og det er klargjort at det er fastlegen/tilsynslegen som har det medisinske ansvar for pasienten, er Sunniva Senter (Diakonissehjemmets sykehus Haraldsplass), tilgjengelig for helsepersonell i kommunehelsetjenesten, for å gi råd og veiledning knyttet til lindrende behandling og bruk av LCP. Bruk av LCP bidrar ikke alene til å gi den trygghet som er nødvendig for å kunne planlegge en god hjemmedød. Erfaringer i prosjektet tilsier at det er behov for å arbeide videre med å klargjøre i god tid før pasienten er døende hvem som til enhver tid har det medisinske hovedansvaret og hvem som følger opp pasienten hjemme. Et godt samarbeid mellom fastlege og hjemmesykepleien er sentral. Hjemmesykepleien formidler at dersom de og pårørende føler seg trygge på at legen er tilgjengelig så kan det i flere tilfeller planlegges hjemmedød der pasienten ønsker det. Det er antatt at hver fastlege vil ha 1-2 pas hvert år hvor dette er aktuelt. For at flere leger skal oppleve å ha nok kunnskap og faglig backup til å ivareta en god behandling/omsorg til den døende pasienten og de pårørende, vil det være behov for omfattende undervisning og opplæring knyttet både til palliasjon og bruk av LCP. Dette vil være et omfattende arbeid som prosjektet har et ønske om å arbeide videre med.
F: Evaluering: Erfaringsgrunnlaget i bruk av LCP på de ulike tjenestestedene er foreløpig noe ulikt da bruk av verktøyet i fase 1 varierer fra 2mnd-11mnd. For å få et likt tidsperspektiv i evalueringsgrunnlaget, vil prosjektleder i fase 2 følge opp alle tjenestesteder som har deltatt i prosjektet i ca 8 mnd etter start med bruk av LCP. Når det foreligger et likt tidsperspektiv på å kunne evaluere bruk av LCP i de ulike kommuner, vil det bli mulig å sammenligne bruk av LCP som verktøy i stor og mindre kommuner.