Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Sentrum Røntgeninstitutt A/S Versjon 7 November 2004 Are Løken Administrerende overlege Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 1 av 14
Innholdsfortegnelse Kapittel Emne Side Forside 1 Innholdsfortegnelse 2 Dette er Sentrum Røntgeninstitutt 3 Dette gjør SRI 4 Våre oppdragsgivere 4-5 1 Kvalitetspolitikk 5 1 Miljøpolitikk 6 1 Ledelsen 6 1 Pasientene 6 1 Henvisende leger 7 1 De ansatte 7 2 Organisasjon 7 2 Organisasjonskart 8 3 Ledelsens ansvar 9 4 Kvalitetssystemet og miljøstyringssystemet 9-10 5 Prosess for undersøkelse av pasienten 10 5.1 Generelt 10 5.2 Kontraktsgjennomgåelse 11 5.3 Pasientens egne forberedelser til undersøkelsen 11 5.4 Illustrasjon av prosess for undersøkelse av pasienten (Fig.3) 11 5.5 Ettersyn 11 6 Dokumentstyring 12 7 Innkjøp 12 8 Kontroll og prøving 12 9 Levering og kontroll av radiologirapporten 12 10 Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak 13 11 Håndtering og lagring 13 12 Registreringer 13 13 Interne revisjoner 13 14 Opplæring og kommunikasjon 14 15 Statistiske teknikker 14 16 Definisjon av begreper 14 Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 2 av 14
Dette er Sentrum Røntgeninstitutt (Forkortes SER-INN eller SRI) Sentrum Røntgeninstitutt er en selvstendig og frittstående helseinstitusjon som er godkjent av Statens Helsetilsyn som røntgeninstitutt i Oslo, Lillestrøm, Trondheim, Bergen, Stavanger og Gjøvik. Alle avdelinger av SRI er medtatt i offentlige planer for de regionale helseforetakene i sine regioner. Instituttets driftsmidler og personale er organisert i aksjeselskapet Sentrum Røntgeninstitutt AS, Organisasjonsnr.: 918 041 958. Dette vil SER-INN Legetjenestens tilgjengelighet; - dette at pasientene blir tatt i mot uten opphold - er en basal forutsetning for disse tjenestenes kvalitet. Selv den dyktigste lege blir av pasienten opplevd som en dårlig lege hvis legen ikke kan ta i mot den pasienten som søker hjelp. Dette er legeetikkens viktigste bud omsatt til praktisk handlingsnorm. For å sikre at vi til en hver tid utfører radiologiske tjenester på en kvalitetsoptimal måte, har vi valgt å sertifisere både vårt kvalitetssystem og vårt miljøstyringssystem. Sentrum Røntgeninstitutts kvalitetssystem ble sertifisert i oktober 1997 etter den internasjonale standarder NS-EN ISO 9001:2000, og vårt miljøstyringssystem ble sertifisert i februar 2000 etter den internasjonale standarden NS-EN ISO 14001. Begge sertifiseringene er utført av Dovre Sertifisering AS. Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 3 av 14
Dette gjør SRI Vi benytter medisinske bildediagnostiske metoder, det vil si røntgen-gjennomlysning, ved å ta røntgenbilder, med ultralyd, med computertomografi og magnettomografi. Resultatene av denne virksomhet, meddeles skriftlig til henvisende lege som lar dette inngå som en del av den totale diagnostiske informasjon han/hun samler inn om pasienten. Vi er altså informasjonsprodusenter og arbeider som underleverandører av diagnostisk delinformasjon til henvisende lege, som har ansvaret for å samle slik delinformasjon fra en rekke kilder i tillegg til sine egne undersøkelser. Det er også henvisende leges oppgave å sette disse bitene av diagnostiske informasjonsdeler sammen til et totalbilde og trekke en konklusjon; - nemlig å stille den endelige diagnosen. Resultatene av våre medisinske bildediagnostiske undersøkelser er enten at vi bekrefter henvisende leges mistanke om sykdom, at vi påviser en helt annen tilstand / sykdom enn den henvisende lege mistenkte, eller at vi ikke kan påvise noen sykdomstegn. Når vi ikke finner sykdomstegn - kaller vi det: NEGATIVT FUNN - som for pasienten vil oppleves som - POSITIVT FUNN, det vil si at ikke noe galt er påvist. Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 4 av 14
Våre oppdragsgivere Når det gjelder undersøkelser for sykdom eller mistanke om sykdom mottas pasientene vanligvis etter henvisning fra sin behandlende lege; heretter kalt henvisende lege. I tillegg har kiropraktorer og tannleger en begrenset henvisningsrett, disse vil i kvalitets- og miljøstyringssystemets dokumentasjon inngå i begrepet henvisende lege. Vi krever vanligvis at det skal foreligge slik henvisning, fordi det krever medisinsk kunnskap for å kunne avveie om en medisinsk bildediagnostisk undersøkelse kan være nyttig eller ikke. Resultatene av en medisinsk bildediagnostisk undersøkelse kan dessuten kreve videre undersøkelse og behandling, og det må også en lege ha ansvaret for. Vårt svar - RADIOLOGIRAPPORTEN - sendes til behandlende lege. Våre oppdragsgivere er altså behandlende leger, tannleger og kiropraktorer, men selvsagt på vegne av pasienten. Når det gjelder helsekontroll mammografi og benmineralanalyse, kreves ikke henvisning fra lege, men navn og adresse til pasientens faste lege registreres slik at legen kan informeres hvis helsekontroll-undersøkelsen avslører tegn til sykdom som må utredes videre eller behandles. Andre undersøkelser kan også unntaksvis og i øyeblikkelig-hjelp-situasjoner utføres uten henvisning fra lege, men da gjøres den medisinske vurdering av daghavende radiolog ved instituttet. 1. Kvalitetspolitikk Sentrum Røntgeninstitutts mål er å gjøre den medisinske bildediagnostikken lett tilgjengelig og å yte radiologisk service på et høyt kvalitativt nivå. Kvalitet er å tilfredsstille pasientene og henvisende leges forventninger. Dette innebærer å: ha en høy grad av tilgjengelighet uten lange ventetider tilfredsstille de medisinske forventninger legen har om å få avslørt morfologiske og andre tegn til sykdom tilfredsstille pasientens forventninger om en god service og en sikker diagnostikk med muligheter for et optimalt behandlingsresultat SRI forplikter seg til å: sette hensynet til pasienten først være en ansvarlig del av helheten innen helsevesenet oppgradere og fornye undersøkelsesprosedyrer, apparatur og utstyr i takt med den medisinsk teknologiske utvikling drive forpliktende kvalitetsutviklingsarbeid. Kvalitetspolitikken gir føringer for konkrete kvalitetsmål som ledd i vårt kontinuerlige forbedringsarbeid. Instituttet foretar kontinuerlige målinger av pasienters og henvisende legers tilfredshet med vår service. Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 5 av 14
Miljøpolitikk Gjennom våre styringssystemer, vårt kvalitetssystem og våre internkontrollsystemer har vi etablert rutiner som sikrer at alle ansatte kan delta aktivt i våre beslutningsprosesser. Det er avgjørende at de ansatte er engasjert i kvalitetsutvikling både i faglige, driftsmessige og miljømessige spørsmål. Vår miljøpolitikk skal være tilgjengelig for våre pasienter, henvisende leger og allmennheten. Vi skal søke å optimalisere bruken av materialer, prosesser og metoder slik at vi: optimaliserer stråledosene til pasienter optimaliserer bruken av fotokjemikalier optimaliserer bruken av fotografisk materiale begrenser vårt energiforbruk Vår virksomhet skal overholde myndighetenes krav til strålehygiene for eget personale og pasientene, utslipp av skyllevann fra fremkallermaskiner og borttransport og destruksjon av fotokjemikalier og røntgenfilm, samt sortering av papir, husholdningsavfall, restavfall og spesialavfall. Denne miljøpolitikk skal være tilgjengelig for allmennheten. Dette ivaretas ved at den inngår som del av virksomhetens årsoppgave til Brønnøysundregistrene og bekjentgjørelse i vår miljøredegjørelse. SRI skal arbeide for å oppnå kontinuerlig forbedring av våre miljøaspekter. Ledelsen SRIs øverste ledelse skal ha det overordnede ansvar for kvalitets- og miljøstyringsarbeidet ved instituttet. Ledergruppen (SRI-LG) skal regelmessig gjennomgå kvalitets- og miljøstyringssystemet for å påse at det til enhver tid er hensiktsmessig og effektivt for å nå våre spesifiserte kvalitetsmål, miljømål og å tilfredsstille kravene i NS-EN ISO 9001:2000 og NS-EN ISO 14001. Pasientene SRI skal tilfredsstille pasientenes forventninger om tilgjengelighet og høy standard på den faglige og menneskelige behandling. Vi skal respektere den enkelte pasient ut fra deres behov, egenart, følelser og meninger. Vi skal være et åpent, tilgjengelig tilbud uten lang ventetid og vi skal overholde den enkeltes tidsavtale. Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 6 av 14
Henvisende leger SRI skal tilfredsstille henvisende legers forventninger om tilgjengelighet og faglig kvalitet i bildediagnostisk service. Vi skal ha en kontinuerlig dialog med henvisende leger for stadig å utvikle samarbeidet og å kunne yte best mulig service. Vi skal informere om nye undersøkelsestilbud og vi skal utføre øyeblikkelig-hjelp-undersøkelser. De ansatte SRI skal tilfredsstille kravene til systematisk internkontroll av helse, miljø og sikkerhet. Vårt internkontroll-system for HMS er beskrevet i Prosedyrehåndbok 9. Informasjonsutveksling mellom ledelse og ansatte skjer regelmessig; gjennom våre månedlige informasjons- og etterutdanningsmøter ved den enkelte avdeling, gjennom fagråd og i personalforsamlingen for alle ansatte. Faglig oppdatering ivaretas i det daglige fortløpende arbeid, intern undervisning i regi av fagrådene, eksterne kurs etc. De ansatte skal informeres om og delta i utformingen av vårt kvalitets- og miljøstyringssystem. Forslag til kvalitetsforbedrende og miljøforbedrende tiltak både innen eget fagfelt og tverrfaglig, skal oppmuntres og belønnes. 2. Organisasjon Sentrum Røntgeninstitutt er en frittstående og uavhengig helseinstitusjon. Den er offentlig godkjent og inngår gjennom avtaleforhold med regionale helseforetak i deres planer. Driftsmidlene og personalet er organisert i et driftsselskap; aksjeselskapet Sentrum Røntgeninstitutt AS. Den daglige ledelse av SRI utøves av adm. overlege og administrasjonen. Sentrum Røntgeninstitutt har åtte pasientavdelinger, de er plassert i Oslo, Lillestrøm, Gjøvik, Trondheim, Bergen og Stavanger. Vårt personale omfatter radiologer, radiografer, pasientmedarbeidere og administrativt personell. Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 7 av 14
Fig.1 Administrativt organisasjonskart Generalforsamling Styret Sentrum Røntgeninstitutt AS Administrerende overlege Administrasjonen Avdelingsledere pasientavdelingene Radiografer Radiologer Pasientmedarbeidere Fig.2 Medisinsk faglig organisasjonskart Adm. overlege Daghavende radiolog Radiograf Pasientmedarbeidere Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 8 av 14
3. Ledelsens ansvar SRIs øverste ledelse har ansvaret for å sørge for tilstrekkelige ressurser og for å påse at kvalitetsmålene og miljømålene holdes med hensyn til alle arbeidsoppgaver som utføres slik at sluttproduktet; radiologirapporten, og det diagnostiske bildemateriell den bygger på blir tilfredsstillende for pasienter og henvisende leger. Ledergruppen gjennomgår kvalitets- og miljøstyringssystemet for å påse at det er hensiktsmessig og effektivt for å nå våre spesifiserte kvalitets- og miljømål. Kvalitetssjefen (Utviklingssjef) er ledelsens representant i kvalitetsspørsmål og har ansvar for å påse at kvalitetssikringsarbeidet samsvarer med våre spesifiserte kvalitetsmål i kvalitetssystemet og kravene i NS-EN ISO 9001:2000. Kvalitetssjefen skal også sikre at kvalitetssystemet blir iverksatt og holdt ved like. Kvalitet er et linjeansvar og hver avdelingsleder har ansvar for å påse at alle prosedyrene følges ved deres avdeling. Miljøsjefen (Utviklingssjef) er ledelsens representant i miljøspørsmål og har ansvar for å påse at miljøstyringssystemet samsvarer med våre spesifiserte miljømål og kravene i NS-EN ISO 14001. Miljøsjefen skal også sikre at miljøstyringssystemet blir iverksatt og holdt ved like. Miljøstyring er et linjeansvar og hver avdelingsleder har ansvar for å påse at alle prosedyrene følges ved deres avdeling. 4. Kvalitetssystemet og miljøstyringssystemet Kvalitetssystemet ved Sentrum Røntgeninstitutt er bygget opp for å sikre at alle kvalitets- og miljøkritiske arbeidsoppgaver utføres på en hensiktsmessig og forskriftsmessig måte for å tilfredsstille henvisende leger og pasientenes behov for radiologiske tjenester og service. Kvalitets- og miljøstyringssystemets dokumentasjon (SRI-KMS) består av: Kvalitetshåndboken Styringshåndboken 9 Prosedyrehåndbøker: PHB-1 Generelle prosedyrer PHB-2 Radiologi PHB-3 Radiografi PHB-4 Pasientmedarbeidertjeneste PHB-5 Medisinsk Teknisk Utstyr (MTU) PHB-6 Kontortjeneste PHB-7 Personalforvaltning PHB-8 Økonomi og administrasjon PHB-9 Internkontroll Helse Miljø og Sikkerhet & Miljøstyring Kvalitetshåndboken beskriver instituttets kvalitets- og miljøpolitikk, hvordan kvalitetsog miljøstyringssystemet er bygget opp og hvordan den dekker kravene i ISO standardene med hensyn til de ulike prosedyrer som er retningsgivende for den Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 9 av 14
prosessen som leder frem til ferdigstillelse av instituttets endelige sluttprodukt; nemlig radiologirapporten. Styringshåndboken inneholder overordnede, styrende dokumenter. Prosedyrehåndbøkene inneholder detaljerte, operasjonelle prosedyrer. 5. Prosess for undersøkelse av den enkelte pasient 5.1 Generelt Pasienten henvises til instituttet fra lege, tannlege eller kiropraktor (henvisende lege), eller pasienten henvender seg direkte til instituttet. Pasienten eller henvisende lege bestiller time. Pasienten informeres direkte i telefonen, eller skriftlig gjennom tilsendt informasjon. Pasienten mottas i resepsjonen hvor vedkommende registreres og betaler for undersøkelsen. Når det gjelder selvbestemte og selvbetalende helsekontrollundersøkelser, betaler pasienten hele kostnaden selv. Fra resepsjonen henvises pasienten til venterommet. Pasienten hentes fra venterommet til avkledningsrommet av en pasientmedarbeider. Pasientmedarbeideren er den første av instituttets personale som kommer i nærkontakt med pasienten og har ansvar for å hjelpe pasienten til rette gjennom undersøkelsesforløpet. Undersøkelsen utføres av radiograf eller radiolog. Kvalitetskontrollen av røntgenbildene gjøres først av radiografen. Deretter foretas den endelige kvalitetskontrollen av radiologen. Ultralydundersøkelser utføres av radiolog. Pasienten får enten med seg røntgenbildene når undersøkelsen er avsluttet eller de lagres hos oss. Pasienten kan forlate instituttet. Dersom det benyttes hardkopi (røntgenfilm/laserfilm), og pasienten får bildene med, er det på bildekonvolutten påført opplysninger om at bildene er spesialavfall, slik at pasientene er informert om dette. Radiologirapporten sendes til henvisende lege, eller pasientens faste lege dersom undersøkelse er utført uten henvisning. Instituttet har etablert prosedyrer for tilbakemelding fra henvisende lege om eventuelle feil eller mangler i radiologirapporten. I tillegg utføres statistiske analyser av radiologenes diagnoser, for å avsløre avvik i frekvensen av påvist sykdom ved noen av de vanligste undersøkelsene. (Mammografi og tykktarmsundersøkelse). Instituttet har etablert prosedyrer for å registrere og kartotekføre hvilken stråledose vi i gjennomsnitt påfører pasientene ved de enkelte undersøkelser, vårt forbruk av fotografisk materiale og fotokjemikalier og prosedyrer for å føre kontroll med utslipp av rensevann fra fremkallingsmaskiner. Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 10 av 14
5.2 Kontraktgjennomgåelse Avtale om undersøkelse inngås ved timebestilling enten fra henvisende lege eller pasient og bekreftes ved avtalebøker. Her avtales hvilke undersøkelser som skal gjøres og det gis informasjon om eventuelle forberedelsesprosedyrer. Fremgangsmåten er beskrevet i dokumenterte prosedyrer. I noen tilfeller utfører vi andre undersøkelser / supplerende undersøkelser som fraviker det henvisende lege har bedt om. I slike tilfeller følges dokumenterte prosedyrer. 5.3 Pasientenes egne forberedelser til undersøkelsen Pasienten fremstiller sin egen kropp til undersøkelse. For spesielle undersøkelser kreves forarbeid av pasienten. Dette gjelder eksempelvis tømming av tarm. Instituttet har utarbeidet dokumenterte prosedyrer som sikrer at pasientene er godt informert når de møter til undersøkelser som krever forberedelser av pasientene selv. Eksempelvis sendes det ut egen informasjon med tømningsregime for tykktarmsundersøkelse og urinveisundersøkelse. Kvaliteten på undersøkelser av denne art er avhengig av at pasientene følger de forhåndinstrukser som gis. 5.4 Illustrasjon av prosess for undersøkelse av den enkelte pasient Fig.3 Illustrasjon av prosess for undersøkelse av den enkelte pasient som er henvist fra lege Pasienten konsulterer henvisende lege Henvisende lege henviser pasienten til undersøkelse: Røntgenundersøkelse Ultralydundersøkelse Magnettomografi Henvisende lege eller pasienten bestiller time ved SRI Pasienten får utført undersøkelsen ved SRI Radiologirapporten utarbeides og sendes henvisende lege Henvisende lege informerer pasienten om de radiologiske funn som er beskrevet i radiologirapporten 5.5 Ettersyn Ettersynet i vår bransje kan deles inn i tre hovedområder: 1. Våre interne statistiske rutiner for å sikre bildekvalitet og diagnostikk. 2. Sammenligning av våre interne statistiske metoder med eksterne vitenskapelige arbeider. 3. Henvisende leges vurdering av vår diagnose i henhold til klinisk spørsmålsstilling, sammenholdt med øvrige kliniske og diagnostiske funn. Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 11 av 14
6. Dokumentstyring Kvalitets- og miljøstyringssystemet (KMS) omfatter dokumenterte prosedyrer for dokumentstyring som sikrer at alle ansatte ved instituttets avdelinger har siste utgave av de aktuelle prosedyrer og dokumenter. 7. Innkjøp Sentrum Røntgeninstitutt har en moderne utstyrspark. For å leve opp til instituttets formålsparagraf om å yte best mulig kvalitet og service, er vår målsetning å vedlikeholde og fornye vårt utstyr slik at våre pasienter til enhver tid får utført medisinsk bildediagnostikk i samsvar med instituttets kvalitetskrav. Ved innkjøp av fotografisk film og fotokjemikalier skal det legges vekt på å velge miljøvennlige produkter, så fremt disse er kvalitetsmessig og kostnadsmessig adekvate. Innkjøpsrutinene ved SRI deles i to: 1. Innkjøp av medisinsk teknisk utstyr og andre anleggsmidler. 2. Innkjøp av forbruksmateriell. Det benyttes kun godkjente underleverandører. Det foreligger registreringer av godkjente underleverandører. Dokumenterte prosedyrer finnes for mottakskontroll av medisinsk teknisk utstyr, som sikrer at innkjøpt produkt stemmer overens med spesifiserte krav. 8. Kontroll og prøving. Det foretas kontroll av alle bilder. Det gjøres ved en visuell kontroll av bildenes kvalitet, først av radiograf og deretter av radiolog. Avvik i svertning/kontrast/geometrisk oppløsning observeres. Slike avvik kan bero på operatørfeil, feil i utstyret eller bildedanningskjeden. Søk etter feilkilde og korrigerende tiltak iverksettes når dette skjer. Det utføres konstanskontroller. Leverandørene av medisinsk teknisk utstyr (MTU) utfører forebyggende og/eller reparativt vedlikehold. For å kontrollere stråledose til pasienter utføres det målinger av gjennomsnittlige stråledoser ved de enkelte undersøkelsestyper. Resultatene av egne målinger sammenlignes med nasjonale og internasjonale anbefalinger. Kontroll av effekten av rensing av skyllevann fra fremkallermaskiner foretas regelmessig. 9. Levering og kontroll av radiologirapporten Instituttets sluttprodukt er radiologirapporten som utarbeides på bakgrunn av det diagnostiske bildemateriell den bygger på. Radiologirapporten sendes henvisende lege. For å sikre produktidentifikasjon og sporbarhet arkiveres en kopi av alle radiologirapportene hos SRI. Prosessene for kontroll av våre røntgenbilder og røntgenrapporter er nedfelt i våre prosedyrer. Etter at radiografen har tatt røntgenbildene, blir disse kvalitetsvurdert av den radiografen som tok bildene. Radiografisk godkjente røntgenbilder blir så Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 12 av 14
godkjent av radiolog som utarbeider sin radiologirapport. Radiologirapporten inneholder eventuelt i tillegg til radiologens beskrivelse også radiologens anbefaling av eventuell videre undersøkelse og eventuell videre behandling. Sluttkontroll av radiologirapporten skjer ved at radiologen leser gjennom og signerer den, eller ved sekretærens kontroll av rapporten mot radiologens funnkode og sekretærens signatur. 10. Avvik, korrigerende og forebyggende tiltak Forbedringsprosess er en viktig del av kvalitets- og miljøstyringssystemet. Instituttet har prosedyrer for registrering og behandling av avvik. Avvik registreres og behandles fortløpende. Alle ansatte er ansvarlige for å rapportere avvik til nærmeste overordnede. Det er etablert rutiner for å evaluere effekten av korrigerende og forebyggende tiltak. Korrigerende tiltak består i å analysere/undersøke foreliggende avvik for å finne bakenforliggende årsaker, og endre fremgangsmåte/prosess for å hindre gjentagelse av avvik. Forebyggende tiltak består i å analysere/undersøke trender for å finne potensielle årsaker til avvik og endre fremgangsmåte/prosess for å forebygge avvik. 11. Håndtering og lagring Alle produkter som instituttet bruker skal lagres og håndteres på en tilfredsstillende måte. Dette omfatter produkter vi lager; diagnostisk bildemateriale og radiologirapporten; og produkter levert av andre til bruk i tilvirkningsprosessen; røntgenfilm, laserfilm, termisk printerpapir, fotokjemikalier, monitorer for granskning etc., samt bildemateriell som pasienten sender eller medbringer til instituttet. 12. Registreringer Det er utarbeidet en samlet oversikt over aktuelle registreringer som dokumenterer at kvalitetssystemet og miljøstyringssystemet etterleves, hvordan disse er identifisert, hvordan de lagres, hvem som har tilgang osv. Oversikten er laget i form av en matrise. 13. Interne kvalitetsrevisjoner og miljøstyringsrevisjoner Interne kvalitets- og miljøstyringsrevisjoner gjennomføres regelmessig for å avdekke avvik. Interne revisjoner utføres for å sikre at aktivitetene er i samsvar med kvalitetssystemet, miljøstyringssystemet, myndighetskrav, NS-EN ISO 9001:2000 og NS-EN ISO 14001. Interne revisjoner initieres av kvalitetssjef / miljøsjef (Utviklingssjef) i samsvar med NS-ISO 10011. Ledelsen gjennomgår kvalitetsresultater, miljøresultater og revisjonsrapporter. Kvalitets- og miljøstyringssystemets hensiktsmessighet og effektivitet vurderes ved ledelsens gjennomgåelse. Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 13 av 14
14. Opplæring og kommunikasjon Instituttets målsetning om god kvalitet og styring av påvirkningen på ytre miljø i alt arbeid som utføres ved hver avdeling forutsetter kompetente medarbeidere. Alt radiografisk arbeid utføres av offentlig godkjente radiografer eller annet opplært personale under veiledning av radiograf / radiolog, og all bildetolkning og utarbeidelse av radiologirapporter utføres av autoriserte leger, godkjent av helsemyndighetene som spesialister i medisinsk radiologi (= radiolog). Teoretisk og praktisk jobbopplæring av nyansatte gis av nærmeste overordnede, eller andre som blir utpekt av ledelsen til å ha opplæringsansvar, og/eller i et av våre fagråd: - Radiologkollegiet består av alle fast ansatte radiologer. - Radiografrådet består av alle fast ansatte radiologer og radiografer. - Pasientmedarbeiderrådet består av alle fast ansatte pasientmedarbeidere. 15. Statistiske teknikker Det føres statistikk over antall undersøkelser fordelt geografisk og kjønnsmessig og antall funn av sykdom og antall negative funn. Alle alvorlige pasientklager skal innrapporteres skriftlig til kvalitetsutvalget/administrerende overlege. Alle besvarte svarkort fra pasientene arkiveres og oppsummeres statistisk periodevis. Slik informasjonsinnhenting brukes til relevant forbedringsarbeid. Det føres statistikk over gjennomsnittlig stråledose til pasient ved de enkelte undersøkelsestyper, forbruk av fotografisk materiale, fotokjemikalier, elektrisk kraft og drivstoff. 16. Definisjon av begreper Begrep Kvalitet Prosedyre Produkt Avvik Korrigering Korrigerende tiltak Forebyggende tiltak Definisjon helheten av egenskaper som vedrører evnen til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov angitt metode for å utføre en aktivitet resultatet av aktiviteter og prosesser, kan omfatte tjeneste mangel på oppfyllelse av spesifiserte krav reparasjon / omarbeiding / justering av oppstått avvik tiltak for å fjerne årsakene til eksisterende avvik (nå) tiltak for å fjerne årsakene til potensielle avvik (fremtid) Slutt: Kvalitetshåndboken. Ref.:S:\KMS\KHB7.doc Kvalitetshåndboken & Miljøstyringshåndboken Versjon 7 side 14 av 14