Forløp og saksgang for slagpasienter Beskrivelsen av forløpet tar utgangspunkt i pasienter innlagt ved Slagenhet v. UNN- Narvik. AKUTT FASE Diagnostisering, vurdering om trombolysebehandling er aktuelt og iverksettelse av medisinsk behandling i henhold til retningslinjer om slagbehandling i Helse Nord. SUBAKUTT Pasienten overføres/legges inn på slagteam v. medisinsk avdeling. Slagteamet består av lege, slagsykepleier, fysioterapeut, ergoterapeut ART og øvrig pleiepersonal. Her foretas videre kartlegging av utfall og konsekvenser av slaget/blødningen. To ganger i uken gjennomføres tverrfaglige møter hvor en oppsummerer status, og det legges plan for den videre behandling. Det blir tatt kontakt med aktuell kommune muntlig og ved at det sendes tidligmelding om sannsynlig fremtidig behov for bistand. Videre blir pårørende kontaktet. Verktøy som benyttes ved slagenheten er: Tidligmelding Barthel ADL-Index MMS (Mini Mental Status) PMS (Praktisk Mental Status) Når en tydeligere ser hvilke ressurser og bergrensinger pasienten har utarbeides det en plan for videre rehabilitering etter utskriving fra sykehuset. Det innkalles til samarbeidsmøte med representanter fra kommunen og andre v. behov. Dette kan være primærlege, NAV, psykiatri osv. Ut fra behov og potensiale avklares det om pasienten skal skrives ut til hjemmet, sykehjem eller annen rehabilitering. Referat fra samarbeidsmøte Om det er Art som kaller inn skriver vi referat i henhold til mal for planlegging og gjennomføring av samarbeidsmøte, interne fagmøter. Er det behov for samarbeid/samordning foretar ART hjemmebesøk med representant fra kommunen, for å kunne forberede utskriving i fht. hensiktsmessig tilrettelegging og oppfølging. Kartleggingsnotat sendes til primærlege og ansvarlig i kommunen (rehabiliteringskoordinator) Skal pasienten til rehabiliteringsavdeling går rapport fra hjemmebesøk til rehabiliteringsinstitusjonen. Rapporten gir oversikt på forholdene pasienten skal tilbake til og kan være en hjelp og motivasjonsfaktor for fokus i videre opptrening. Rapport fra hjemmebesøk/kartleggingsnotat På grunnlag av vurderingene under innleggelsen, hjemmebesøket og samarbeidsmøtet utskrives pasienter fra slagteamet til:
Ferdigmelding sendes kommunen. Hjemmet, m. evt. poliklinisk oppfølging/førekortvurdering Sykehjem korttidsplass i påvente av alternativ bolig, eller tilrettelegging av eksisterende bolig. Langtidsplass v. sykehjem Rehabiliteringsavdelingen på UNN- Harstad Lødingen Rehabiliteringssenter FMR UNN- Tromsø Skal ART følge opp etter sykehusoppholdet går epikrise fra lege som henvisning til ART Utskriving fra rehabiliteringsinstitusjon foregår i samarbeid med ART (om ART fortsatt skal følge opp) og representanter fra kommunen. Det gjennomføres utskrivingsmøter eller avtaler gjøres pr. telefon og oppfølging med utgangspunkt i epikrise og tverrfaglig rapport. I hvert enkelt tilfelle avklares det sammen med pasient og kommune om pasienten har behov/rett til Individuell plan (IP)eller Tiltaksplan. Ved komplekse behov kan det utarbeides IP. Ved samarbeid med ART gjennomføres planarbeidet med ansvarsgruppe i henhold til oppsatt prosedyre: Prosedyre / Tiltakskjede for Individuell Plan og Tiltaksplan, (koordinator, ansvarsgruppe beskrives i prosedyre) Individuell plan ART, UNN Narvik, Samtykkeerklæring fra pasient. Er det ikke behov for IP sikres den videre oppfølging og evaluering med samarbeidsmøter gjennom tiltaksplan. Videre avtales det i hvert enkelt tilfelle om ART tar kontakt med pas. evt. kommune etter en viss tid. Når pasienten har et velfungerende tilbud og system rundt seg skrives: Avslutningsnotat/epikrise Avslutningsnotatet går til henvisende instans, nødvendige samarbeidspartnere etter pas. samtykke og primærlege.
Forløp og saksgang for utskrivningsklare pasienter Forløpet bygger på forskrift om ferdigbehandlet pasient. Punktmarkering viser dokumentasjon underveis i forløpet. INNLEGGELSE Pasient legges inn på sykehusavdelingen via primærlege og/eller at pasient og pårørende tar direkte kontakt med AMK på tlf. 113. Innleggelsesskriv Øyeblikkelig hjelp Når pasienten kommer til Medisinsk eller Kirurgisk avdeling, evt via Intensivavdeling informerer ansvarlig sykepleier kommunens helsetjeneste om mulig behov for bistand muntlig og skriftlig. Tidligmelding Pasientens samtykke muntlig/skriftlig Det opprettes kommunal kontaktperson i kommunen som er ansvarlig for å sende aktuell innformasjon til sykehuset. Dette kan være opplysninger om funksjonsnivå, hjelpebehov og sykdomsutvikling før det inntrufne. Sykepleierapport Barthel ADL-index IPLOS-skjema Individuell plan I henhold til forskrift om ferdigbehandlet pasient avklares/vurderes: Problemstillingen(e) ved innleggelsen slik disse var formulert av innleggende lege skal være avklart. Øvrige problemstillinger som har framkommet skal som hovedregel være avklart. Ansvarlig er lege og sykepleier i aktuell avdeling. Journal (skjema, sted i DIPS?) Dersom man avstår fra endelig å avklare enkelte spørsmål skal dette redegjøres for av ansvarlig lege. Journal Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), samt videre plan for oppfølging av pasienten. Lege og øvrige faggrupper er ansvarlig for dokumentasjon og i samarbeid med kommunal helsetjeneste sikre at dette blir fulgt opp. Journal Epikrise
Pasientens samlede funksjonsnivå, endringer fra forut for innleggelse, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. Lege, sykepleier, evt. Fysioterapeut og rehabiliteringsteam er ansvarlig for å kartlegging og dokumentasjon. Journal, lege, sykepleie, fysio. Ambulant Rehabiliteringsteam Barthel ADL-Index MMS, andre utredninger På grunnlag av konsekvensene etter det inntrufne avklares behov for videre oppfølging og pleie. Dette kan om nødvendig avklares i samarbeidsmøte mellom kommune, sykehus, bruker, pårørende og evt. andre nødvendige instanser. Det kan søkes skriftlig på kommunal tjeneste, med tilstrekkelig informasjon for saksbehandling. Behov for enkle hjelpemidler (støttehåndtak, toalettforhøyer o.l.) meldes til Tildelingskontoret/Lokalt lager, som er bestiller. Ved behov for samarbeidsmøte innkaller ansvarlig sykepleier til møte. Journal Referat i henhold til mal for planlegging og gjennomføring av samarbeidsmøte Dersom pasienten har behov for spesialisthelsetjenester som er utenfor den aktuelle avdelingens ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres, og plan for denne oppfølgingen beskrives av lege. Egnethet for bilkjøring/sertifikat og våpenlisens vurderes og evt. Hevises Ger. Pol. for vurdering Journal Henvisning Når pasienten er utskrivningsklar sendes varsel til ansvarlig instans i aktuell kommune. Ferdigmelding UTSKRIVNING Ansvarlig sykepleier avtaler tidspunkt for utskriving med kommunal kontaktperson. Videre gis pasient og pårørende nødvendig informasjon om avtaler og tidspunkt for utskriving. Sykpleieepikrise Legeepikrise Fysioterapiepikrise Rapport fra Ambulant Rehabiliteringsteam Barthel ADL-index MMS
Ansvarlig lege og sykepleier sørger for at pasienten har nødvendige medikamenter og resepter tilgjengelig etter utskriving. Avtaler med kommunal helsetjeneste om plan for videre oppfølging. Ansvarlig lege og sykepleier, evt andre faggrupper sørger for at helseinformasjon til kommunal helse- og sosialtjeneste også følger pasienten.
LOMMEKORT SYKEPLEIERE UTSKRIVINGSPROSESSEN 1. - Be om før-barthel og spl.epikrise fra tildelingskontoret. - Dag 1-2. Har du sendt tidligmelding til tildelingskontoret? Husk samtykke fra pasient. - Barthel, MMS? Ut fra opplysningene fra sykehuset, gir hjemmetjenesten beskjed til oss om hvor pas. skal hjem/institusjon. Planlegging av hjemreise: * Trenger pasienten tilrettelegging/hjelpemidler i hjemmet? * Er det behov for samarbeidsmøte med kommunen, pårørende, lege, rehabiliteringsteam? * Hvem skriver referat fra møtet og sørger for at konklusjonen blir gjort kjent for alle parter? * Er hjemmetjenesten og pårørende orientert om når pasienten reiser? * Trenger pasienten resepter, drosjerekvisisjon? * Gi beskjed til tildelingskontoret så snart utreisedato er klar. Frist for beskjed om utreise til helga er torsdag klokka 12.00 2. MELDING OM AT PASIENTEN ER UTSKRIVINGSKLAR - Er samarbeidsmøte nødvendig? - Er FERDIGMELDING sendt til tildelingskontoret? - Har du kontaktet tildelingskontoret og forsikret deg om at riktig person mottar meldingen, og at dette er dokumentert? (Sendes kun i kontortiden) - Sykehuset får tilbakemelding fra kommunen når pasienten kan utskrives. Når pasienten reiser skal følgende være ordnet 1 Sykepleieepikrise 2 Epikrise 3 Fysioterapirapport (evt) 4 Resepter, sørg for at pasienten har medisin og evt. utstyr dersom utskrivelse når apotek er stengt.
SAMARBEIDSMØTE MED KOMMUNEHELSETJENESTEN. Hensikt med møtet: - Avklare for de ulike partene (pas./pårørende, kommune og sykehus) vedrørende pas. Situasjon og hjelpebehov/ -muligheter. - I fellesskap se muligheter og finne løsninger. - Etablere trygghet for pas./pårørende i forhold til utskrivning fra sykehuset. - Avklare og avtale videre opplegg i utskrivningsprosessen. Samarbeidsmøte gjennomføres i de situasjoner hvor en av partene (pas./pårørende, kommune eller sykehus) ønsker det, eller ser det nødvendig. Behovet for samarbeidsmøte skal alltid være kartlagt, evt gjennomført, før ferdigmelding sendes. Alle parter bør møte godt forberedt. Man avklarer møteleder, referent når møtet starter. LEGEN: Avklarer den medisinske status. - Behandling og status på problemstillingene ved innleggelse. - Status, evt. Behandling av øvrige problemstillinger som har framkommet under oppholdet. - Redegjøre for evt. Spørsmål som ikke er avklart. - Plan for videre medisinsk behandling. SYKEPLEIER: Avklarer funksjonsnivå og hjelpebehov. - Funksjonsnivå nå med score på Barthel, evt MMS. Pas. Hjelpebehov og ressurser i ADL. - Forventet framtidig utvikling. - Motoriske funksjoner. - Kognitive funksjoner (psykisk). REHAB/GERIATRI: - Avklarer om miljøet rundt pas. - Familie/nettverk. - Miljø/bolig. - Veiledning i fht hjelpemidler, evt tilrettelegging av bolig. - Bidra i utvidet funksjonskartlegging. - Behov for I.P. FYSIOTERAPEUTENE: - Bidra i utvida funksjonskartlegging. - Motorikk KOMMUNEN: Avklarer hvilke tilbud som fins og som kan være aktuelle for pas. - oppfølging/tilbud fra kommunen. Ut fra alle opplysninger som er kommet frem, legger man en videre plan for pas. - Oppfølging fra kommunen.
- Avklare tidspunkt for utskrivning. - Evt. Åpen retur. - Trygghetsalarm. Referatet fra møtet skal kopieres og gis til alle involverte parter.
REFERAT FRA SAMARBEIDSMØTE Pas. data Tilstede: Medisinsk status: Funksjonsnivå/ hjelpebehov: Hjemmemiljø/tilrettelegging: Videre plan/tiltak: Referent: Kopi av referat sendes til alle involverte parter.
Innkalling til samarbeidsmøte. Sted: kirurgisk avdeling. Klokkeslett: Til Pårørende til. Kirurgisk avdeling inviterer deg/dere til samarbeidsmøte her i avdelinga. Tilstede på dette møtet er, i tillegg til dere, sykepleier fra avdelinga, lege fra avdelinga, representant fra tildelingskontoret i kommunen. Evt fysioterapaut og representant fra rehabiliteringsteamet. Årsaken til at vi innkaller til dette møtet er for å avklare for de ulike parter vedrørende pasientens situasjon og hjelpebehov/-muligheter. Vi vil i fellesskap se muligheter og finne løsninger. Målet med møtet er å avklare og avtale videre opplegg i utskrivningsprosessen. Før møtet ber vi deg/dere forberede deg slik at en del punkter er tenkt gjennom. - Hvordan har pas. fungert i hjemmet før innleggelsen? - Hvordan er hjemmeforholdene? Trapper, dørstokker, bad etc. - Hvilken hjelp kan pårørende tilby? Med vennlig hilsen Kir. Avd 1 Underskrift.
UNN- NARVIK. ART HAK Side 16 12.10.2011 Prosedyre / Tiltakskjede for Individuell Plan og Tiltaksplan Sammensatte / komplekse behov er kartlagt Instans som har pasient utnevner koordinator/primærkontakt og innkaller aktuelle samarbeidspartnere til Samarbeidsmøte Avklaring på om pasient/bruker har behov for/ønsker/rett til IP. Avhenging av kompleksitet og behov for samordning tas det beslutning om Individuell plan eller tiltaksplan. Koordinator og deltagere i ansvarsgruppen avklares før første møte. Individuell plan Tiltaksplan Prosedyre Ansvarlig Prosedyre Ansvarlig Innkalle til Instans som har Utarbeide mål, Samarbeidsmøte oppstartmøte pas. tiltak m.ansvarlig Oppstartmøte IP Ca 3 timer m ansvarsgruppe, annet personell ART Kommune Sykehus Plan for evaluering/videre oppfølging Veiledning på IP planarbeid Veiledning på IP planarbeid Ansvarsgruppemøte Gjennomgang og godkjenning av plan Evaluering etter avtale, (1/2 år) ART, arbeidsgruppe ART, arbeidsgruppe Koordinator innkaller Koordinator innkaller Innkalle til samarb. møte v. behov. Instans som har pasient/bruker