Nasjonal faglig retningslinje om demens - og hva så? Svein Lie, fagdirektør, Helsedirektoratet
Demens Retningslinje -og hva så?
Arbeidsdelingen i helsevesenet Antall individer Økende krav til kompetanse for å kunne yte hjelp 3
Arbeidsdelingen i helsevesenet Antall individer Aktør Egenomsorg Økende krav til kompetanse for å kunne yte hjelp 4
Arbeidsdelingen i helsevesenet Antall individer Aktør Egenomsorg Nettverk Økende krav til kompetanse for å kunne yte hjelp 5
Arbeidsdelingen i helsevesenet Antall individer Aktør Egenomsorg Nettverk Kommune Økende krav til kompetanse for å kunne yte hjelp 6
Arbeidsdelingen i helsevesenet Antall individer Aktør Egenomsorg Nettverk Kommune Sykehus Økende krav til kompetanse for å kunne yte hjelp 7
Status Beregning viser at vi har minst 80 000 personer med demens i Norge I følge NPR og KUHR har 45 000 personer demensdiagnose Det vil si at bare i overkant av 50% av personene med demens har en demensdiagnose 84 % av beboere i sykehjem har demenssykdom Knapt 56 % av disse har demensdiagnose 40 % av personer over 70 år som får hjemmetjenester, har demenssykdom Bare 20 % av disse har en demensdiagnose som er kjent av tjenesteytere/pas selv. Helsedirektoratet 8
Arbeidsdelingen i omsorg for personer med demenssykdom Antall individer Egenomsorg Nettverk Kommune Sykehus Økende krav til kompetanse for å kunne yte hjelp 9
Arbeidsdelingen i omsorg for personer med demenssykdom Antall individer Siste måned før innleggelse i sykehjem: 4 timer hjemmesykepleie per uke 40 timers «arbeidsuke» for pårørende Egenomsorg Nettverk Kommune Sykehus Økende krav til kompetanse for å kunne yte hjelp 10
Hva er en nasjonal faglig retningslinje, og hvor bindende er den for praksis?
Hva er en nasjonal faglig retningslinje? Bare Helsedirektoratet kan gi nasjonale faglige retningslinjer på helseområdet (hol 12-5 og sphl 7-3) Beskriver hvordan relevant regelverk skal tolkes, og operasjonaliserer rettslige standarder i lovverket oforsvarlighetskravet - hol 4-1, sphl 2-2, hpl 4 Beskriver faglig god praksis Ivaretar politiske føringer og prioriteringer: f.eks. føringer i Demensplan 2020 Helsedirektoratet 12
Metodisk tilnærming Lover/forskrifter 13
14 Hvor sikter en nasjonal faglig retningslinje? Prioriteringsrom God praksis Forsvarlig Forbedringspotensial Uforsvarlig
Hvor bindende er en nasjonal faglig retningslinje for praksis? (rettslig status) Alle anbefalinger er normerende - helsetjenestene må forholde seg til anbefalingene Anbefalinger som bygger på lovverk er rettslig bindende Anbefalinger som ikke bygger på lovverk er ikke rettslig bindende, men er retningsgivende Dersom anbefalinger fravikes, skal dette dokumenteres og begrunnes i pasientjournal (pasientjournalforskriften 8) Helsedirektoratet 15
SKAL, BØR eller KAN? Sterk anbefaling o For o Mot Svak anbefaling o For o Mot Ikke-graderte krav (lovkrav) Ulike grader av anbefalinger for normerende innhold: «Skal»: når det er et lovkrav eller det er faglig uforsvarlig å gjøre noe annet «Bør»: brukes ved sterke anbefalinger «Kan»: brukes ved svake anbefalinger, (flere mulige valg) 16
Nasjonal faglig retningslinje om demens
18 Tre grunnpilarer i demensretningslinjen Aktuelt lovverk Kompetanse Personsentrert omsorg
Hvorfor retningslinje om demens? Demens har store konsekvenser for personene selv og pårørende Økende problemer med å ivareta egne interesser Tjenester med stor fare for svikt Mange aktører Har stor samfunnsøkonomisk betydning Helsedirektoratet 19
Hvorfor diagnostisere demenssykdom? 1. Utelukke andre årsaker til symptomene (som kan behandles) 2. Gjør det lettere for omgivelsene å forstå situasjonen og sykdommen 3. Er en forutsetning for eventuell medisinsk behandling, som kan gi et bedre sykdomsforløp 4. Gjør det mulig å planlegge fremtiden, før personen blir for syk 5. Er ofte inngangsport til tilbud og støtte fra kommunen og frivillige, både for personen selv og pårørende. 6. Personer med demens får etter hvert redusert evne til å ivareta egen helse. Helsedirektoratet 20
Sentrale tema Utredning og diagnostikk Legemidler Personsentrert omsorg Pårørende Miljørettede tiltak Lindrende behandling Finnes på: www.helsedirektoratet.no med lenke til MagicApp www.magicapp.org omarbeides til Helsedirs format som er lettere tilgjengelig for NEL (Norsk elektronisk legehåndbok) Helsedirektoratet 21
Etablering av tverrfaglig team i kommunen «Kommunens helse- og omsorgstjenester skal være helhetlige og koordinerte, dette gjelder også for personer med demens. Lege har et hovedansvar for å sikre utredning og medisinsk oppfølging. I tillegg kan kommunen organisere deler av tjenestene som tverrfaglig team / koordinator som bistår lege i utredning og legger til rette for at oppfølging i hjemmet tilbys etter demensdiagnose er satt.» Helsedirektoratet 22
Koordinator «Kommunen skal tilby koordinator til personer som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, dette gjelder også for personer med demens. Om tjenestemottaker ønsker det, skal en individuell plan utarbeides.» «Personer med demens uten behov for hjelp fra flere instanser over tid, og deres pårørende, bør også få tilbud om en fast koordinator med kompetanse om demens.» Helsedirektoratet 23
24 Mål: Tidlig utredning med standardiserte og validerte metoder Individuell og tidlig kartlegging av behov Kunnskapsbaserte og individuelt tilrettelagte tjenester
«- og hva så?» Demensplan 2020
Utfordringer som skisseres: Forebygging Kunnskap og kompetanse Diagnostisering og oppfølging etter diagnose Fleksible og differensierte aktivitets- og avlastningstilbud Gode og tilpassede tjenester gjennom hele sykdomsforløpet Deltakelse og involvering
Strategier og tiltak 1. Selvbestemmelse, involvering og deltakelse 2. Forebygging det som er bra for hjertet er bra for hjernen 3. Diagnose til rett tid og tett oppfølging etter diagnose 4. Aktivitet, mestring og avlastning 5. Pasientforløp med systematisk oppfølging og tilpassede tjenestetilbud 6. Forskning, kunnskap og kompetanse
Nye tiltak i Demensplan 2020 Utvikle brukerskoler Utvikle verktøy for å involvere personer med demens og deres pårørende i utvikling og utføring av helse- og omsorgstjenestene Utvikle modeller for systematisk oppfølging etter diagnose Utvikle opplæringspakke for ulike samfunnssektorer + ny informasjonskampanje Lovfeste dagaktivitetstilbud for hjemmeboende personer med demens fra 2020 Utvikle gode modeller for hjemmetjenester til personer med demens Bedre kunnskap om forekomst av demens
Utviklingsprosjekter i kommunene Deltakerkommuner skal utvikle og prøve ut modeller for tjenester til personer med demens. 1)Systematisk oppfølging etter demensdiagnose Deltakerkommuner skal utvikle og prøve ut modeller for systematisk oppfølging etter demensdiagnose. Personer med demens og deres pårørende skal gis systematisk oppfølging etter diagnose og under sykdomsforløpet. Det skal gis informasjon og tilbud om «rett» tiltak eller tjeneste til «rett tid». Tester også ut modell for «Brukerskole» for personer med demens. Rapporterte utfordring for kommunene: Å fange opp personer med demens i tidlig fase bl.a. gjennom samarbeid med fastlegene. Helsedirektoratet 29
2) Tjenester til hjemmeboende personer med demens Deltakerkommuner skal utvikle og prøve ut modeller for tjenester til personer med demens i siste fase før innleggelse i sykehjem o.l. Bakgrunn: Ressursbruk siste måned før innleggelse sykehjem (Redic-2015): o Hjemmesykepleie 4 timer/uke, o Pårørendehjelp: ca 40 timer hjelp/uke Målet er oå bidra til bedre behovsdekning, kontinuitet, trygghet og forutsigbarhet i tjenestetilbudet for personer med demens og pårørende obedre ressursutnyttelse for kommunene, ved at "trinnet i omsorgstrappen" før heldøgns omsorgstjeneste utnyttes. Det skal prøves ut ulike arbeids- og organisasjonsformer av hjemmetjenester, samt hvordan hjemmetjenester bedre kan kombineres med andre tiltak som dagaktivitets- og avlastningstilbud, koordinator, individuell plan o.l. Helsedirektoratet 30