Eksamensoppgaver Utsatt prøve 7. semester 16. august 2006 kull V03 Oppgave 1 (Nevrologi) En 60 år gammel kvinne oppsøkte sin fastlege etter å ha merket gradvis redusert hørsel over det siste halve året. Legen så litt væske bak trommehinnen og ga henne nesedråper. Hørselen bedret seg imidlertid ikke og etter ytterligere noen måneder merket hun lette koordinasjonsproblemer i høyre hånd. Fastlegen henviste henne til nevrolog. Nevrologen fant normalt syn og synsfelt, normale pupiller med normale pupillereaksjoner samt normale øyebevegelser. Når han strøk med en bomullsdott over cornea på høyre øye førte dette ikke til blunking verken på høyre eller venstre side, mens tilsvarende prosedyre på venstre øye førte til blunking både ipsi- og kontralateralt. Smaken på fremre del av tungen høyre side var svekket. Kanskje var muskelkraften ved rynking av pannen og oppblåsing av kinnet høyre side lett redusert, men dette ble notert å være usikkert. Hørselen var sterkt svekket, nær opphevet, høyre øre (sensorinevralt hørselstap). Muskeltonus virket lett redusert høyre side, hun hadde problemer med finger-nese prøve og når hun gikk fot-i-fot på strek hadde hun tendens til å skjene over mot høyre. 1. Hvilke hjernenerver er involvert? 2. Hvorfor var smaken affisert på høyre side? Om du nå først bare vurderer smakssansen; hvilken nerve er affisert og hvor? 3. Hvor sitter pasientens lesjon? 4. Hvorfor klager hun over ustøhet og problemer med høyre hånd, er dårlig ved finger-neseprøve og skjener mot høyre? 5. Hva slags etiologi er mest sannsynlig? 6. Du gjør Weber og Rinnes prøve hos denne pasienten. Hva forventer du å finne? 7. Hvordan forløper smakssansen fra periferi og sentralt? 8. Ved facialisskader kan lesjonen sitte på ulike steder langs nervens forløp. Hvilke symptomer vil pasienten ha ved følgende skader: A) perifer facialisskade distalt for chorda tympani. B) lesjon i facialiskanalen perifert for ganglion geniculi, men ovenfor chorda tympani, C) perifer skade proximalt for ganglion geniculi.
Oppgave 2 (ØNH ) En vanlig mandag på ØNH-poliklinikken. Spørsmål 1. 4-årig jente som fra for et par dager siden har fått en økende hevelse og rødme med smerter på venstre side av halsen. Hun er subfebril og smertepåvirket se bilde 1. Hva er den mest sannsynlige diagnosen og diff.diagnosen? Hvordan behandler du tilfellet? 2. 2-årig gutt som går i barnehage. Har i 3 dager hatt væskende utslett omkring munnen. Flere barn i barnehagen har dette. Han er ikke påvirket og er afebril se bilde 2. Hva er diagnosen? Hvilken behandling? 3. Det kommer en hørselshemmet pasient med høreapparatproblemer. Du må hjelpe pasienten! a. Hvordan går du frem for å finne feilen med høreapparatet? b. Hva kan årsaken være hvis høreapparatet piper i øret? 4. Det kommer en 60-årig kvinne med kløe og ubehag i venstre øret. Dette har hun hatt lenge. Nå har det begynt å bli smerter og renning fra øregangsåpningen se bilde 3. Hele øret kjennes hovent med dottfølelse og nedsatt hørsel. Smertene øker
når hun gaper og når hun berører det ytre øret. Det ytre øret er noe hovent og rødt. Hun er subfebril. Hva er diagnosen? Hvordan behandler du tilfellet primært når hun er hos deg? 5. Det kommer en 40-årig mann av utenlandsk herkomst. Han snakker ikke norsk. Han har langsomt tiltagende hørselsnedsettelse på høyre øre, og det har vært vond lukt og renning av og til fra øret. Han hadde mye ørebetennelser som barn. Hva tror du at du ser i øret og hva er diagnosen? Hvordan vil du utrede denne mannen? Hva er primærbehandlingen? Oppgave 3 (Øye) En 46 år gammel kvinne er henvist fra sin øyelege til øyepoliklinikken pga gradvis svekket syn på begge øyne siste halvår. Hun har regelmessig vært undersøkt av sin øyelege. Hun har hatt insulintrengende diabetes i 15 år. Blodsukkeret har tidligere vært noe varierende, men hun mener at blodsukkeret har vært bra regulert siste tiden. Siste HbA1c 8. Hun har kjent hypertoni og er overvektig. Røyker. Mor har kostregulert diabetes, og bror fikk insulintrengende diabetes i voksen alder og hennes sønn ved 24 års alder. Ved undersøkelsen finner du korrigert visus til 0,3 på høyre øye og 0,2 på venstre øye. Øynene er bleke og reaksjonsfrie, og det er klare medier. Spørsmål: 1. Hvilke ulike typer av diabetes retinopati forekommer? Hva kan du forvente deg å finne ved undersøkelse av øyebunnen hos pasienter med diabetes? Hvilke forandringer kan finnes i øyet i tillegg til øyebunnsforandringer? 2. Hvilken type av diabetes retinopati forventer du å finne hos denne pasienten og hvorfor? 3. Hvilken behandling kan tilbys denne pasienten?
4. Hvordan skal en pasient med diabetes kontrolleres med hensyn til øyekomplikasjoner? 5. Hvilke faktorer øker risikoen for utvikling av diabetes retinopati? 6. Gjør kort rede for autonome funksjoner i fremre del av øyet. Hvordan kan medikamenter som griper inn i autonome funksjoner utnyttes i behandlingen av f. eks. trangvinkelglaukom og uveitt (iridocyklitt)?
Oppgave 1 Sensorveiledning -nevrologi oppgave, Vår 2006, kontinuasjonseksamen 1. Hjernenervene V, VII og VIII. 2 Smaken beskrives som redusert på fremre del av tungen. Følgelig må n. facialis (n. intermedius) være affisert. Fibrene går gjennom chorda tympani. N. facialis må være rammet på et sted før avgangen av chorda tympani. 3. Lesjonen må sitte på et sted der den kan affisere alle tre hjernenerver samtidig. I tillegg har pasienten cerebellære symptomer som kan tyde på affeksjon også av baner til og fra cerebellum. Lesjonen må derfor sitte på skallebasis omtrent i nivå med pons, høyre side. 4. Lesjonen sitter såpass sentralt at den affiserer forbindelser til og fra cerebellum. Hennes tumor klemte i virkeligheten mot midtre lillehjernestilk. 5. Symptomene har utviklet seg gradvis over tid hos en godt voksen person. Tumor er derfor mest sannsynlig. Meningeom eller acusticusnevrinom (schwannom) mest trolig. 6. Det er allerede oppgitt at det var et sensorinevralt hørselstap, altså skade av nerven. Weber vil derfor lateralisere mot venstre. Rinne her sterkt svekket høyre side både med luft og benledning. Rinne normal venstre side. 7. Se anatomibok. Starter i smaksløkene på tungen. Impulser fra fremre to tredjedeler går opp gjennom 7 hjernenerve, følger først n.lingualis og deretter opp chorda tympani med cellelegemer i ganglion geniculatum. Fra bakre tredjedel går smakssansen i n. glossopharyngeus og aller bakerst fører også noen fibre fra n. vagus noe smaksimpulser. Smaksimpulsene fra alle tre nerver samles sentralt i nucleus tractus solitarii på høyre side i hjernestammen. Derfra går det forbindelser videre i mange retninger, dels for ulike reflekser, dels for bevisst smaksopplevelse. Reflektorisk går det forbindelser videre til blant annet kjerner for spyttkjertler og den motoriske vaguskjerne, dels forbindelser til hypothalamus. Med tanke på bevisst informasjon går forbindelser til thalamus og deretter til korteks der smaksområdet ligger i nær tilknytning til sensorisk bark (S1) og dens tungeområde. Det foregår ellers en viss integrasjon av impulser fra smak og lukt i orbitofrontal korteks. 8. A) Kun affeksjon av mimisk ansiktsmuskulatur. Intakt smakssans og tåreflod. B) Utfall som for A, men i tillegg affeksjon av smakssans. C) Som for B, men i tillegg affeksjon av tåreflod med tørt øye samme side.
Oppgave 2 Sensorveiledning, ØNH, kontinuasjonseksamen, vår 2006 Spørsmål 1. Lymfadenitis colli trolig forårsaket av streptokokker eller stafylococcus aureus. Differensialdiagnose er infisert lateral halscyste. Om fluktuasjon foreligger skal det gjøres incisjon med dyrkningsprøve på puss. Hvis ikke - skal lokalt alsolspritomslag legges. Jenta skal ha høydoseantibiotika med penicillinasestabilt pc. Smertestillende. Spørsmål 2. Impetigo brennkopper forårsaket av stafylococcus aureus eller (mindre hyppig) gruppe A streptokokker. Vaskes med såpe og vann. Kruster skal fjernes, eddikssyreoppløsning. Fucidinsalve (risiko for resistens). Hvis dårlig effekt med lokal behandling gis peroralt antibiotika som dekker både streptokokker og staf.aureus (heracillin, dalacin, diclocil). Spørsmål 3. a) Finnes det et fungerende batteri i høreapparatet? Er batteriet satt riktig i? Er høreapparatet skrudd på? Er volumet skrudd opp? Er lydutgangen eller innsatsen blokkert av voks? Er slangen eller innsatsen fri for fukt eller kondens? b) Sitter innsatsen/høreapparatet riktig på plass i øret? Er det fritt for voks i og omkring lydutgangen og innsats? Er plastslangen hard eller sprukket? Finnes det en vokspropp i øret? Er plastslangen for kort? Spørsmål 4. Diffus ekstern otitt med litt perikondrit i det ytre øret. Øregangen rensuges, dyrkeprøve tas. Legg in sprit-burrow eller alsolsprittamponade i øregangen (en type sprit for å åpne opp). Instruere pasienten at tamponaden skal holdes fuktig med sprit-dråpene hver 2-3 time. Samme type væske på omslag mot det perikondritiske ytre øret. Peroralt antibiotikum som dekker både streptokokker og staf.aureus (heracillin, dalacin, diclocil). Smertestillende og evt. antiflogisticum (voltaren). Viktigt: Kontrollbesøk i morgen hos deg! ny rensugning, evt. ny tamponade. Spørsmål 5. Mannen skal undersøkes med otomikroskop og evt. rensugning. Du skal gjøre stemmegaffelprøve (Weber og Rinne). Du sender ham til høresentral for rentone- og
taleaudiogram. Du bestiller CT tinningben (MR gir mindre). Du finner keratin i retraksjonslomme og Diagnosen er cholesteatom. Ofte er det bra å starte opp med øredråper Terracortril cum Polymyxin B eller Cilox øyedråper i øret. Oppgave 4 Sensorveiledning, øyeoppgave, kontinuasjonseksamen vår 2006: 1. Mange pasienter med diabetes har helt normal øyebunn i lang tid. Med tiden utvikler de fleste simpleks retinopati (bakgrunnsretinopati). Denne karakteriseres ved mikroaneurismer, punktblødninger og litt større retinale blødninger, harde og myke exudater, veneforandringer (kaliberveksling med segmentert dilatasjon og venøse loops ) og IRMA (intraretinale mikrovaskulære abnormiteter, som skyldes retinas normale kar som er dilaterte pga endrede flowforhold; shuntkar). Videre kan sees makulaødem, og ved uttalt ischemi oppstår karproliferasjoner (proliferativ diabetesretinopati). Disse nydannede karene utgår fra de store venene i retina eller synsnerven. I begynnelsen brer disse abnorme karene seg ut i retinas plan, men etter hvert vokser de langs bakre korpusmembran og inn i korpus vitreum. Her kan de gi korpusblødninger og fibrosering som sekundært kan gi traksjonsavløsning av netthinnen. I tillegg til øyebunnsforandringer kan nydannede kar også forekomme i iris og kammervinkelen (irisrubeose) med blokkering av kammervannsavløpet. Dette resulterer i høyt intraokulært trykk og sekundært glaukom (neovaskulært glaukom). 2. Siden denne pasienten hadde redusert syn vil man forvente at hun hadde diabetes retinopati enten i form av diabetisk makulopati (makulaødem eller ischemisk makulopati) eller proliferativ diabetes retinopati med traksjon av bakre pol (sentrale del av netthinnen), eller blødninger i bakre pol (retinale eller preretinale). 3. Om pasienten har makulaødem kan hun få laserbehandling. Om hun har proliferativ retinopati vil hun i også i de fleste tilfeller få laserbehandling. Om uttalte proliferative forandringer med traksjoner kan det være aktuelt med kirurgi (vitrektomi). 4. Pasienten bør undersøkes av øyelege (eller øyebunnsfotograferes) ved diagnosetidspunkt. Om ikke diabetesretinopati påvises, bør pasienten undersøkes av øyelege (fotoscreenes) minst hvert annet år. Ved lett bakgrunnsretinopati kan pasienten undersøkes med 6-12 måneders mellomrom avhengig av funn. Ved mer uttalte forandringer og hos gravide skal kontrollene skje hyppigere. 5. Risikoen for diabetes retinopati komplikasjoner øker ved økende alder, hypertoni, økende varighet av diabetes, diabetes ved graviditet, dårlig blodsukkerkontroll og type 2 diabetikere som er insulintrengende. Rask reduksjon til lavere HbA1c etter langvarig dårlig kontroll, hyperlipedemi, nefropati og røyking (?`) kan eventuelt også være riskofaktorer. 6. Autonome mekanismer regulerer funksjonen av glatt muskulatur i iris og corpus ciliare og sekretorisk funksjon i ciliærepitelet. Sympatikus gir kontraksjon av radial muskel (dilator) i iris gjennom aktivering av α 1 -reseptorer, relaksasjon av ciliær muskel gjennom aktivering av β 2 -reseptorer og stimulering av sekresjon i ciliærepitel gjennom aktivering av β 2 -reseptorer. Parasympatikus gir kontraksjon
av sirkulær muskel (sfinkter) i iris og ciliær muskel gjennom aktivering av muskarine kolinerge reseptorer (at det er muskarine reseptorer av subtype M 3 - reseptorer ventes det ikke at studentene nevner). Ved behandling av trangvinkelglaukom kan man påvirke både drenasjeforholdene og produksjonen av kammervæske. Ved hjelp av en muskarinreseptor agonist (f. eks. pilokarpin) kan man forsterke effekten av parasympatikus på kontraksjon av sirkulær muskel i iris og dermed bedre drenasjeforholdene i kammervinkelen. Ved hjelp av en beta-adrenerg reseptor antagonist (f. eks. timolol) kan man svekke effekten av sympatikus på ciliærepitel og dermed redusere produksjonen av kammervæske. Ved behandling av uveitt (iridocyklitt) kan man ved hjelp av en muskarinreseptor antagonist (f. eks. homatropin, skopolamin) svekke effekten av parasympatikus på kontraksjon av sirkulær muskel i iris og dermed hindre at iris kan feste seg til linsen.