ROP-retningslinjen og pakkeforløp. Samspillsvansker mellom rusavdelinger og psykiatriske avdelinger Knut Boe Kielland Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse («Nasjonal kompetansetjeneste ROP» Vettre 4. september 2018 http://rop.no/
ROP-retningslinjen Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelse Kunnskapsgjennomgang 2008 Arbeidsgruppen levert utkast 2010 Publisert 19. desember 2011 Lansert 13. mars 2012 Dobbeltdiagnose Trippeldiagnose KBK 2
Opplegg Kunnskapsgrunnlaget Litt om innholdet i ROP-retningslinjen Hva er det viktigste? Pakkeforløpene Samspillsvansker KBK 3
Hva er faglige retningslinjer? Metode for kunnskapsbasert praksis Hjelpemiddel for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten Harmonisering av tjenestetilbudet KBK 4
Aktuelle retningslinjer for området rus/psykiatri Nasjonal faglig retningslinje Utgitt Siste revisjon ADHD 2014 2016 Avrusing fra rusmidler og vanedannende legemidler 2016 2016 Behandling og rehabilitering av rusmidler og avhengighet 2015 2016 Bipolare lidinger 2012 Forebygging av selvmord i psykisk helsevern 2008 Gravide i legemiddelassistert rehabilitering 2011 Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ved opioidavhengighet 2010 Psykoselidelser 2013 Rus- og psykiske lidelser (ROP) 2012 Røykeavvenning 2015 2016 Voksne med depresjon 2009 KBK 5
Kunnskapsgrunnlaget Følgende 10 behandlingsmetoder ble evaluert: Integrert behandling Case management Aktivt oppsøkende behandling Kognitiv atferdsterapi Motiverende intervju Sosial ferdighetstrening Selvhjelpsgrupper Boligtiltak* Sysselsettingstiltak* Familietiltak* * Ingen tilfredsstillende studier funnet KBK 6
Kunnskapsgrunnlaget «lite støtte for at de inkluderte psykososiale tiltakene har bedre eller dårligere effekt enn andre psykososiale tiltak eller behandling som vanlig. En oversikt indikerte at: motiverende intervju muligens gir flere pasienter som avstår fra alkohol sammenlignet med psykoedukasjon. Det er også mulig at motiverende intervju kombinert med kognitiv atferdsterapi har bedre effekt på sosialt funksjonsnivå og livstilfredshet sammenlignet med behandling som vanlig (bestående av bl.a. psykoedukasjon og gruppesamtaler)» KBK 7
Kunnskapsgrunnlaget Hva så? Egen kunnskapsgjennomgang med noe videre kriterier Retningslinje med relativt lavt kunnskapsgrunnlag sammenlignet med retningslinjer for store deler av somatisk medisin KBK 8
Retningslinjens innhold Kapitel nr. Innhold Sideantall Antall anbefalinger 1 Innledning 3 2 Definisjoner, metode og prosess 8 3 Forekomst i befolkningsundersøkelser og i pasientmålgrupper 4 Etikk og juridiske aspekter 4 5 Brukermedvirkning og pårørende 3 8 6 Utredning 14 28 7 Behandling og oppfølging 15 26 8 Roller og ansvar 17 31 9 KBK 9
Hvem gjelder retningslinjen for? Personer over 18 år Personer med alvorlig og mindre alvorlig psykisk lidelse kombinert med skadelig bruk eller avhengighet av rusmidler Betydelig innvirkning på funksjonsnivå «Uavhengige» lidelser Uavklart behandlingstilknytning KBK 10
Hvem gjelder retningslinjen for? Psykisk helsevern TSB Kommunene/NAV Helsepersonell og øvrige ansatte i fengslene/kriminalomsorgen KBK 11
Institusjonsplasser Oppholdsdøgn årlig (SSB) Plasser (beregnet) Psykisk helsevern (2015) 1 098 231 3009 TSB (2015) 633 881 1737 Fengsel (2014) 1 388 582 3804 KBK 12
Hvorfor også nevne kriminalomsorgen? Forekomst av psykiske lidelser hos domfelte i norske fengsler Aktuelt Angstlidelser 42 Aktuelt Stemningslidelser 23 Aktuelt ADHD voksen 21 Aktuelt PF 73 Aktuelt Ikke-affektive psykoser 1,3 Livstid Ikke-affektive psykoser 3,3 Livstid Alkoholmisbruk/avhengighet 29 Livstid Substansmisbruk/avhengighet 51 Livstid Både substans og alkohol 15 Livstid En eller begge 65 % Victoria Cramer. Forekomst av psykiske lidelser hos domfelte i norske fengsler. KBK Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri Helseregion Sør-Øst 2014 13
Å styrke brukeren Personens egne ressurser må støttes under hele behandlingsforløpet på en slik måte at livskvalitet bedres (Anbefaling 37) Behandlingen bør innrettes slik at brukeren blir i stand til å ta sine egne valg (Anbefaling 1) Behandlingen bør innrettes slik at brukeren får informasjon om selvhjelp, selvhjelpsforståelse og eventuelt også brukerstyrte tiltak i sitt nærområde (Anbefaling 2) KBK 14
Recovery Individuell plan bør utvikles for den enkelte som et middel til brukermedvirkning (Anbefaling 3) Behandlingsplan og målsetting om behandling skal utarbeides i samarbeid med brukeren (Anbefaling 4) Behandlingen av ROP-lidelser skal foregå integrert og samtidig etter en samlet plan, fortrinnsvis forankret i individuell plan (Anbefaling 38) KBK 15
Roller og ansvar i spesialisthelsetjenesten Helseforetakene bør samordne vurderinger og inntak for at pasienter med ROP-lidelse får et samordnet og integrert behandlingstilbud (Anbefaling 75) I alle helseforetak bør det etableres rutiner for tidlig å avdekke og følge opp personer med ROP-lidelser (Anbefaling 76) KBK 16
Behandling i spesialisthelsetjenesten TSB skal ha kompetanse til å behandle personer med mindre alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig ruslidelse (Anbefaling 77) Psykisk helsevern skal ha kompetanse til å behandle pasienter med kombinasjonen alvorlig psykisk lidelse og alle typer ruslidelse (Anbefaling 78) KBK 17
Ansvar i spesialisthelsetjenesten Mindre alvorlig Psykisk lidelse Alvorlig Mindre alvorlig Delt ansvar Mindre alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse Psykisk helsevern Alvorlig psykisk lidelse og mindre alvorlig ruslidelse Ruslidelse Alvorlig TSB Mindre alvorlig psykisk lidelse og alvorlig ruslidelse Psykisk helsevern Alvorlig psykisk lidelse og alvorlig ruslidelse KBK 18
Roller og ansvar i spesialisthelsetjenesten Selv om ansvaret plasseres ett sted, vil andre instanser også ha et ansvar. Det skal alltid etableres forpliktende samarbeid Uenighet om ansvarsforhold må ikke føre til at pasienten får et dårligere behandlingstilbud og blir skadelidende (s.74) KBK 19
Roller og ansvar i spesialisthelsetjenesten Personer med akutte psykoser skal ha rett til behandling i psykisk helsevern, uavhengig av om lidelsen er rusutløst eller ikke (Anbefaling 60) For å ivareta et sammenhengende tilbud skal den instans som først kommer i kontakt med en person med ruslidelse og psykisk lidelse sikre at personen følges opp og vurdere behovet for individuell plan KBK 20
Anbefalinger om behandlingsmetoder Samtalebehandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju tilpasset den psykiske lidelsen Det bør gis opplæring i psykoedukative tiltak som omfatter utvikling av ferdigheter i kommunikasjon og problemløsning til pasienter og pårørende Opplegg for læringsbasert behandling ( contingency management ) bør utvikles innenfor ulike rammer for behandling og oppfølging KBK 21
Roller og ansvar i kommunen Aktiviteter Det bør tilbys meningsfulle aktiviteter i samsvar med den enkeltes behov. Om mulig bør disse gjøres yrkesrettede (Anbefaling 74) Individual Placement and Support (IPS)/ Supported employment Mangel: eksistensielt aspekt? KBK 22
Roller og ansvar i kommunen Boliger Kommunene bør tilstrebe fleksible og varige botilbud som er tilpasset den enkelte brukers hjelpebehov (Anbefaling 71) Tilbud om oppfølging i bolig, eventuelt gjennom bofellesskap bør være tilgjengelig for alle som trenger det, enten i selvstendig bolig eller i bofellesskap (Anbefaling 73) KBK 23
Anbefalinger om samhandling Samarbeid mellom nivåer og innenfor nivåer bør skje gjennom samarbeidsavtaler som må formaliseres. For den enkelte person er det IP som presiserer samarbeidet. Det bør utformes samarbeidsavtaler mellom enheter knyttet til enkeltpersoner (Anbefaling 89) Personer med ROP-lidelser må ha rask tilgang til hjelp når de trenger det. Samarbeidsavtaler bør derfor omfatte rutiner for utskriving, faglig og økonomisk samarbeid, samt samarbeid rundt personer i krise/akutte tilstander (Anbefaling 91) KBK 24
Anbefalinger om samhandling Når personer med ROP-lidelser begår kriminelle handlinger, bør det etableres et samarbeid ved bruk av individuell plan mellom kommuner, spesialisthelsetjeneste, kriminalomsorg og helsetjenesten i fengsel med sikte på behandling under fengselsopphold, samfunnsstraff, betinget fengselsstraff eller soning i behandlingsinstitusjon (Anbefaling 93) KBK 25
Alternativ til fengsel ved narkotikarelatert kriminalitet Betinget fengselsstraff med krav om behandling Narkotikaprogram med domstolskontroll ND Program mot ruspåvirket kjøring For unge: betinget påtaleunnlatelse med samtale- og kontrollprogram Andre muligheter Samfunnsstraff Soning i behandlingsinstitusjon etter 12 eller 16 i Straffegjennomføringsloven Prøveløslatelse For øvrig: ulike typer behandlingsopplegg under soning i fengsel KBK 26
Assertive community treatment («Aktiv oppfølging utenfor institusjon») Behandling i oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team, bør gis til personer som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling, sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling (Anbefaling 39) KBK 27
Utprøving av ACT-team i Norge Brief psychiatric rating scale (BPRS) BPRS skår 1-7 Prosentandel med skår 5-7 på minst én av subskalaene) Inntak 24 mnd Positive symptomer 43 44 Negative symptomer 33 25 p=0,09 Manisk oppstemthet 32 33 Angst/depressive symptomer 40 33 Øvrige symptomer 41 38 BPRS totalt 82 74 p=0,05 KBK 28
Utprøving av ACT-team i Norge Resultater Bosituasjon Inntak 24 mnd % % Uten fast bolig/midlertidig bolig 13 2 Kommunal bolig 29 36 Privat bolig 42 49 Bemannet bolig 10 8 Annet 5 5 Totalt 100 100 KBK 29
Litt Litt om om styrken styrken i i anbefalingene Gradert A-D A: Antall 2 Anbefaling 14: Kartlegging av problemfylt bruk av alkohol hos personer med kjent psykisk lidelse anbefales gjort med verktøyene CAGE eller AUDIT Anbefaling 39: Behandling i oppsøkende behandlingsteam, for eksempel et ACT-team, bør gis til personer som ikke responderer på tradisjonell poliklinisk behandling, sykehusopphold eller annen døgnbasert institusjonsbehandling KBK 30
Litt om styrken i anbefalingene B: Antall 16 Følgende behandlingsanbefalinger er gradert B: Anbefaling 38: Behandlingen av ROP-lidelser skal foregå integrert og samtidig etter en samlet plan, fortrinnsvis forankret i individuell plan Anbefaling 42: Døgnbasert institusjonsbehandling bør vurderes som supplement til oppsøkende tiltak eller som alternativ når oppsøkende og hjemmebaserte tjenester viser seg å være utilstrekkelige KBK 31
Litt om styrken i anbefalingene Anbefaling 49: Det bør tilbys behandling som kombinerer kognitiv atferdsterapi med motiverende intervju til personer som har behov for det Anbefaling 50: Det bør vurderes å ta i bruk læringsbasert behandling (contingency management) for å stimulere til redusert rusmiddelmisbruk Anbefaling 58: For psykosepasienter i stabil fase bør det tilbys gruppebehandling over lengre tid (over 6 måneder) med vekt på opplæring, sosial ferdighetstrening og gjensidig brukerstøtte KBK 32
Pakkeforløp for psykisk helse og rus (lanseres 12. september, holdes tilbake inntil da) Målsetningen er: økt brukermedvirkning og brukertilfredshet sammenhengende og koordinerte pasientforløp unngå unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging likeverdig tilbud til pasienter og pårørende uavhengig av hvor i landet de bor bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner KBK 33
Pakkeforløpene Pakkeforløp for behandling i TSB Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, voksne Pakkeforløp for behandling av psykiske lidelser, voksne Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge Pakkeforløp for behandling av psykiske lidelser, barn og unge Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne Pakkeforløp for OCD Pakkeforløp for spiseforstyrrelser, barn og unge Pakkeforløp for gravide og rus Somatisk helse og levevaner i pakkeforløpene KBK 34
Pakkeforløpene Pakkeforløp for behandling i TSB Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, voksne Pakkeforløp for behandling av psykiske lidelser, voksne Pakkeforløp for utredning av psykiske lidelser, barn og unge Pakkeforløp for behandling av psykiske lidelser, barn og unge Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser hos barn, unge og voksne Pakkeforløp for OCD Pakkeforløp for spiseforstyrrelser, barn og unge Pakkeforløp for gravide og rus Somatisk helse og levevaner i pakkeforløpene KBK 35
Samspillsvansker mellom rusavdelinger og psykiatriske avdelinger Lite direkte veiledning i pakkeforløpene Rusbruk skal utredes i psykiatri-pakkeforløpene og psykisk lidelse i TSB-pakkeforløpet Ikke noe eget pakkeforløp for samsykelighet/«dobbeltdiagnoser» av ulike typer «Dersom pasienten har behov for utredning/behandling for flere tilstander, må det avklares mellom relevante enheter hvordan samordning av flere pakkeforløp skal ivaretas» KBK 36
Samspillsvansker Rusutløste psykoser skal behandles i psykisk helsevern. Men hva om psykosen bare kommer ved rusbruk og pasienten er klart ikke-psykosen i ikke-ruset tilstand? Alvorlig psykisk lidelse (oftest psykoselidelse), men tilstanden domineres av rusbruk, og bedring uteblir som følge av dette. Samhandling TSB/PHV? Integrert behandling bare i form av ACT/FACT? KBK 37
Egne avdelinger for ROP-lidelser Eksempler i Helse Sør-Øst-området Manifestsenteret (Hurum). Ideell stiftelse. Skjelfoss psykiatriske senter (Hobøl). Drives av LUKAS-stiftelsen Begge har egne avdeling knyttet til ROPpasienter innen TSB og PHV. Relativt godt bemannede. Behandlingstid 6-12mnd KBK 38
Litt om ROP.no Omfattende undervisningsprogram, spesielt knyttet til ROP-TV (roptv.no) KBK 39
Takk for meg! KBK 40