Tverrkulturelle utfordringer i arbeidet med alvorlig syke og døende. Kommunikasjon med pasienter og pårørende med muslimsk bakgrunn Konsulent Jan Opsal janopsal@gmail.com Kvalitet og kulturell kompetanse If I were going to Dublin Pasientsentrert behandling innebærer at en må vite (noe om) hvor pasienten og de pårørende befinner seg. Funksjonell kulturell kompetanse utformes når en har relevant kunnskap i møter med mennesker som er unike individer. Mål: Å skaffe seg en nyttig verktøykasse Kommunikasjon og helsekrise Alvorlig sykdom og død utløser normalt dyptgående kriser for pasienter og pårørende. Allmennmenneskelige kriser fortolkes og mestres på kulturspesifikke måter. Kompetanse på pasienters og pårørendes kulturelle kontekst er nødvendig for å gi en pasientsentrert pleie med høy kvalitet. Kunsten å dø The (sacred) art of dying It is important how we are living/leaving our lives. Få riter sier mer om synet på livet enn begravelsesritene Døden er allmennmenneskelig men måten å dø på er kulturspesifikk Muslimer er forskjellige Konfesjonelle skillelinjer: sunni-sjia Fromhetsmessige skillelinjer: sufisme Politiske skillelinjer: islamisme-reformisme Etnisk-kulturelle skillelinjer: 9 store grupper Definert nedenfra finnes det et par milliarder former for islam, hvert individ er unikt. Islam angår hele livet Allah har skapt alt Allah eier alt Allahs vilje gjelder over alt Natur Individ Familie Stat 1
De fem søylene 1 Trosbekjennelsen: Det er ingen gud uten Allah, og Muhammad er hans profet 2 Bønnene: Retning, tid, renhet, kropp, språk, fellesskap 3 Velferdsbidraget: 1/40 av disponibel formue 4 Fasten: fra morgengry til solnedgang i Ramadan. Festen etter fasten 5 Pilegrimsreisen: 5 dager med ritualer som avsluttes med offerfesten De fem etiske kategoriene 1 Påbudt halal 2 Anbefalt 3 Nøytralt 4 Frarådd 5 Forbudt haram Halal i vid betydning: 1-4; i snever: 1 Islamsk etikk på sykehus Kroppsliggjort kunnskap/praksis Haram og halal (forbudt og tillatt) Forbudt mat Halal mat ulike oppfatninger Nakenhet forbudt, også i forhold til samme kjønn Kjønnsroller ønske om behandler av samme kjønn Ære og skam nakenhet og kjønn Islam og kropp Islam setter i utgangspunktet det kroppslige høyt på ulike måter. Det innebærer også at kropp kan være sensitivt, for eksempel når det gjelder deler av kroppen. Det kan være kulturelle variasjoner mellom ulike muslimske kulturer. Nakenhet og nærhet Visse deler av kroppen skal ikke eksponeres i nærvær av det annet kjønn. Mer problematisk å bli sett enn å bli berørt. De nærmeste kan se mer enn fremmede. Graden av personlig tillit bestemmer toleransen for nærhet. «Du er jo som en søster for meg» De sju trosartiklene 1 Troen på Allahs enhet 2 Troen på Allahs engler 3 Troen på Allahs bøker 4 Troen på Allahs profeter 5 Troen på dommens dag 6 Troen på forutbestemmelse 7 Troen på livet etter døden 2
Islamsk skolemedisin Arabisk kalifatets kunnskapsspråk Oversettelse fra andre tradisjoner (gresk, egyptisk, persisk, indisk) Ar-Razi og hans mange bøker Ibn Sina og al-qanun al-tibb Hovedtrekk ved islamsk skolemedisin : Humoral, holistisk Koranens medisinske rolle Medisinske råd i Koranen (knyttet til profetens sedvane sunna) ofte kalt Profetens medisin, nært knyttet til arabisk folkemedisin for 1400 år siden. Koranen som medisin (den himmelske tekstens magiske kraft) hellig lyd og hellig skrift, ofte kalt Koransk medisin, enkelte tekster eller hele boken. Islams bidrag til helse Lydighet i forhold til Allah, fysisk og psykisk helse som (intendert) bivirkning Skaperens vilje er god, livet og helsen blir best når en lever i tråd med den. Renhet og hygiene er viktige i islam med tanke på kultisk renhet og kan ha direkte helsemessige bivirkninger. Faste og helse Omfatter alle voksne muslimer Fritaksregler Faster tross fritak Religiøse råd Bønnetider på sykehus Bønnetidene fem ganger i døgnet Tidsrom av varierende lengde Pasienter pårørende Tro og mestring Allahs allmakt - al-qadr Pennen og det som er skrevet (maktub) In sha Allah (inshalla) Mennesket som Allahs stedfortreder Skålvektprinsippet i dommen Allahs frihet i dommen Menneskets ansvar og Allahs allmakt Livet kan mestres, ikke døden 3
Fortolkningsnøkler til sykdom Magi og mestring Sykdom kan fortolkes som straff. Sykdom kan fortolkes som noe som er forutbestemt. Sykdom kan fortolkes som angrep fra fiender (forbannelse). Sykdom kan fortolkes som angrep fra onde makter (besettelse). Islamisert magi Ordmagi kraftfylt og hemmelig tekst Livskrisemestring (barnløshet, sykdom, konflikter) Spesialister (ofte sufi-mestre) Sykdom og død i islam Allahs allmakt og forutbestemmelse Al-Qadr, inshallah, maktub Pennen og havet av blekk Allah skapte ingen sykdom uten at han også skapte en kur for den Døden er maktub det som er skrevet Sykdom kan helbredes, døden kan ikke unngås Dødsriter i islam Trosbekjennelsen sies fram av den døende på dødsleiet Renselsen etter dødsfallet utføres av nær slektning i rennende vann Begravelse så snart som mulig Trosbekjennelsen sies fram av de pårørende etter døden Familisme i islam Familien ideologisk og praktisk fundament for samfunnet Hvordan står det til med din familie? Når individualitet investeres i slekten: Én for alle, alle for én som etos Støtte og kontroll Familiens rolle Familiens behov for å gi omsorg og være til stede Vitner til dødsfallet oppmuntre den døende til å si shahada (trosbekjennelsen) Familien som filter for informasjon hvem eier informasjonen? Familien har ofte en meglerrolle i forhold til den sykes realitetsorientering. 4
Å takle døden Fødselsdag og dødsdag er maktub Prognoser for den syke Ulike former for sorg blant muslimer Kort tid fra død til begravelse Sammen om sorgen Obduksjon og kremasjon Muhammed: Like alvorlig å brekke beinet på en død som på en levende Tolkes slik at avdøde kjenner smerte Oppstandelse konkret forstått Nei til obduksjon og kremasjon Muslimer møter døden En forsøker å berge livet så lenge det er håp, men legger døden i Allahs hender. Familien har ansvar for den syke og døende. Kompetanse på religion og kultur gir trygghet i kommunikasjon og behandling. Hva er kultur? Kultur som ting Kultur som skikker Kultur som normer Kultur som verdier Kultur som mening Kultur er alt som kan læres Religion og kultur Populært å skille når kontroversielle tema kommer opp Mulig å skille? Nei! Fordi, for eksempel: - Islam angår hele livet kulturen en del av religionen - Religion som integrert kulturfenomen religionen en del av kulturen Perspektiver på kommunikasjon Kulturfiltermodellen (fokus på sender) Semiotisk modell (fokus på mottaker) Semiotikk læren om tegn Naturlige og konvensjonelle tegn Peirce s semiotiske trekant 5
Kulturfiltermodellen Sender intendert budskap Innkoding senders kulturfilter Signal tegn (eventuell støy) Dekoding mottakers kulturfilter Mottaker mottatt budskap Semiotisk perspektiv Ting Tegn Tolker Semiotikk og kommunikasjon Kommunikasjon skjer ved hjelp av tegn. Tegn kan være naturlige eller konvensjonelle. Konvensjonelle tegn kan være ord, kroppsspråk, farger, former osv Sorg som konvensjonelt tegn Rammen rundt sorg Sorgens synlige uttrykk Familiens rolle Tidsramme fra ett døgn til en uke Formen på begravelsesritualet Strukturorienterte kulturer Individualistiske kulturer Rett Regel Lov Bud Vedtak Instruks Tjenestevei Galt Skyld Gjeld Oppgjør Revisjon Erstatning Soning Strukturelle perspektiver Apersonlig system personen er utskiftbar Strukturell posisjon ofte basert på formell kompetanse avgjør hva en person kan (eller ikke kan) utrette Skille person og sak Nære relasjoner gir inhabilitet 6
Strukturer og sensitive spørsmål Direkte tale kalle en spade for en spade Transparens gjennomsyn og innsyn Konfrontasjon som konfliktløsningsmodell Dialektisk tenkning: tese antitese syntese konflikter vurderes ofte positivt Relasjonsorienterte kulturer Kollektivistiske kulturer Ære Respekt Aktelse Verdighet Omdømme Tillit Status Prestisje Skam Ydmykelse Krenkelse Tap av ansikt Tap av sosial eksistens Konfliktrisiko Forsoning Til ettertanke Ære-skam kulturer Hvordan har dere opplevd at ære/skam har påvirket en situasjon eller relasjon? Hvilke erfaringer har dere gjort når det gjelder indirekte kommunikasjon? En felles dynamikk, ulike kodekser for hva som genererer ære og utløser skam Person og sak kan ikke skilles, person kommer alltid før sak Forhandlinger er viktige ulike typer forhandlingsstrategier: case: forhandlinger på arabisk og japansk Familisme Familien grunncellen i samfunnet, teoretisk og praktisk Familiens roller i forhold til oppdragelse, valg av yrke og ektefelle, eldreomsorg osv. Ofte storfamilie tre generasjoner Kollektivistisk enhet investerer individualitet høster solidaritet Klankulturer Klan en interessebasert allianse Slektskap som felles interesse klan en forlengelse av (stor)familien Klanens grunnlov: Én for alle alle for én Klansamfunn i Somalia, Afghanistan og blant kurdere Klantilhørighet har varierende betydning for mennesker som er kommet til Norge 7
Kultur og kommunikasjon I ære-skam-kulturer finnes ulike kommunikasjonsformer, for eksempel: - Ikke-ledende kommunikasjon - Spørrende kommunikasjon - Forhandlingskommunikasjon - Indirekte kommunikasjon Ikke-ledende kommunikasjon Ledende kommunikasjon kan føre til betydelige misforståelser fordi en får svar som bestilt 1 Unngå ja/nei-kommunikasjon 2 Åpne responsalternativer Spørrende kommunikasjon Undersøkende spørsmål inviterer de(n) andre til å delta i en refleksjon over et tema med sikte på ny erkjennelse Indikerende spørsmål gjør de(n) andre oppmerksom på et glemt/forsømt tema Retoriske spørsmål behøver ikke besvares, da alle deltakerne i samtalen kjenner svaret på forhånd Forhandlingskommunikasjon Definere (utgangs)posisjoner Formulere tilbud Gi-og-ta-fase Utvikle kompromisser Indirekte kommunikasjon Indirekte kommunikasjon er en kommunikasjonsstrategi som tar sikte på en reell klargjøring mellom partene 1 Koding av språk 2 Fortellinger eller lignelser 3 Mekling Koding av språk Sensitive og skambelagte temaer gis språklige koder slik at de kan omtales og drøftes uten å eksponeres direkte. De som er kjent med de kulturelle kodene, kan delta i behandlingen av det underliggende temaet 8
Fortellinger og lignelser Mekling som kommunikasjon Bruk av fortellinger eller lignelser innebærer at en bringer inn et relevant case som partene kan drøfte uten umiddelbar skamrisiko for dem selv. En felles konklusjon på drøftingen av caset kan innebære en felles forståelse av relasjonen mellom partene. Meklingens mål er at partene skal være i stand til å fungere sammen og kommunisere uten ekstern hjelp. Ulike meklingsmodeller korresponderer med ulike syn på konflikter og kommunikasjon. Forhandlinger og relasjoner Forhandlingskulturer Stort eller lite forhandlingsmonn Fire forutsetninger for forhandlinger To vinnere som forhandlingsresultat Forhandling som relasjonsbygging Relasjonsbygging som forebygging Navigasjonskompetanse Navigasjonskompetanse innebærer å ha tilstrekkelig kunnskap til å stille de gode spørsmålene som gir den kunnskapen en trenger for å gi god pleie. De gode spørsmålene gjør pasient og pårørende til viktige medspillere. Tillit er et viktig biprodukt. Oppsummering Livets vanskeligste øyeblikk viktig å fungere konstruktivt og profesjonelt Forebyggende kartlegging gir trygghet Systematisk kompetanseutvikling: - Hva bør alle kunne? - Hva bør noen kunne? - Hvor finnes kunnskapen vi ikke har selv? 9