Tilvirkning på sykehusapotek hva produserer vi, og hvilke galeniske utfordringer møter vi? Ikke-sterile legemidler Pasient/kundespesifikk produksjon av ikke-sterile legemidler som salver, miksturer m.m. Sentralisert til Sykehusapoteket Oslo (SAO), Ullevål for Sykehusapotekene HF (Helse Sør-Øst) Ullevål har i tillegg resepturleieproduksjon av dette til apotek i hele Norge som selv ikke har produksjonsmuligheter (ca 620 avtaleapotek i tillegg til Sykehusapotekene) Eksempler på viktige leveranser er legemidler til barn og til pasienter med sjeldne sykdommer 1
Formuleringer til barn Legemidlene tilgjengelig i styrker tilpasset voksne Sykehusapoteket involveres, f.eks med spørsmål om mikstur Virkestoff tilgjengelig? Vannløselig? Lage suspensjon? Holdbarhet? Pasienten venter og er alvorlig syk! Legemidler til barn er for øvrig forskningsprosjekt der SAO og SaLø samarbeider med Ingunn Tho, Farm.inst. Eksempel på formulering som er forbedret og nå kan produseres for lagerhold: kaptopril 1 og 5 mg/ml. Masteroppgave + videreutvikling i samarbeid med Solveig Kristensen, Farmasøytisk institutt. Endoser Ompakking av tabletter (Skien, Kalnes, (Lørenskog pakker også andre legemiddelformer)) i enheter på 1 stk Hensikt Ø sikre identifiserbarhet helt fram til pasienten Ø unngå store lager av ubrukte legemidler ute på sykehusavdelingene Utfordring: holdbarhet av fuktfølsomme tabletter ved oppbevaring i pakkemaskinen og etter pakking. Masteroppgave om fysikalsk stabilitet ved Sykehusapoteket Lørenskog (SaLø) i samarbeid med Gro Smistad, Farm.inst. 2
Sterile legemidler Lagerproduksjon av legemidler i ampuller, hetteglass og infusjonsflasker: Ø SAO, Rikshospitalet (ampuller og hetteglass), Ø SAO,Ullevål (hetteglass) Ø Sjukehusapoteket i Bergen (hetteglass, infusjonsflasker, øyedråper, øredråper). SAO Rikshospitalet og Ullevål har også reseptur- og resepturleieproduksjon Sterile legemidler utviklet i samarbeid med medisinsk fagmiljø EDA (fentanyl, bupivakain, adrenalin)til epidural analgesi. Formulering er videreutviklet og stabilitetstestet ved SAO Rikshospitalet. Startet som masteroppgave i samarbeid med Hanne Hjorth Tønnesen, Farm.inst. SpA (SAO) morfin og bupivakain, spinal smertestillende blanding til kreftpasienter. Formulert og holdbarhetstestet. Oksykodon da ketobemidon ble utfaset. Utvikling og holdvarhetstesting av konsentrat 20 mg/ml, primært til fortynning og bruk i smertekassetter 1 mg/ml og 5 mg/ml Legemidler til bruk ved forgiftninger, brannskader, infeksjoner. Kritisk syke pasienter som trenger legemidlet NÅ. 3
Hva produseres ved de andre sykehusapotekene? Cytostatika (midler mot kreft) Tilsetninger til infusjonsvæsker og opptrekk i sprøyter gjøres ved de aller fleste sykehusapotek I tillegg tilsetninger/blanding av TPN, smerteblandinger, antibiotika på en del sykehusapotek Dette er bestillinger til den enkelte pasient (resepturproduksjon) Tilvirkning på Sykehusapoteket Lørenskog Avdeling med 33 ansatte (9 menn), 12 farmasøyter Åpen 7-22 alle dager Ca 50 000 enheter årlig Ca 20 000 enheter cytostatika I tillegg TPN, antibiotika, blandinger til smertebehandling m.m 4
Hvordan jobber vi? I benk eller isolator Opptrekk i sprøyter Påfølgende tilsetning i pose mg/ml er viktigste måleenhet for oss Det meste vi lager er (svakt) hypertont Pasienten venter! Farmasøyten må ta raske og riktige avgjørelser Cytostatika Ordineres i doser tilpasset den enkelte pasient Vi lager mellom 60 og 130 enheter 5 dager i uken Leveres i sprøyter eller infusjonsposer Kan spare sykehuset for mye penger ved effektiv bruk av legemidlene, ved at man samler bestillinger av samme substans og bruker rester i hetteglass 5
Cytostatika Konsentrasjonsgrenser, holdbarheten kan være avhengig av konsentrasjonen Valg av infusjonsvæske og sprøyte vs pose. Valg av feil infusjonsvæske kan føre til utfelling (amsakrin). Bytte fra sprøyte til pose er et tiltak etter feilmedisinering av vinca-alkaloider Holdbarhet, vurdering når en kur til 20-40 000 kroner har gått ut eller er i ferd med å gå ut på holdbarhet. Kan den likevel brukes? Total parenteral ernæring (TPN) Tilsetninger av vitaminer, sporstoffer og eventuelt annet til ernæringsløsninger som skal gis intravenøst 6
Komplisert TPN Ernæringsløsning spesialdesignet for den enkelte pasient, lages «fra bunnen av» Blanding av karbohydratløsning, aminosyreløsning og fettemulsjon Tilsetning av vitaminer og sporstoffer Blandingsrekkefølge Mengde av de ulike komponentene (stabilitet) Holdbarhetsvurdering Utfordringer med TPN Hygiene! God ernæring for oss er super ernæring for bakterier Kompatibilitet. Ofte ønske om tilsetning av mer fettløselige vitaminer, ekstra sporstoffer, kalsium, kalium, fosfat m.m. for å få et produkt best mulig tilpasset den enkelte pasient Produktet er en emulsjon, kan destabiliseres av ioner Det kan dannes tungtløselige forbindelser med sulfat eller fosfat, og i en emulsjon er det vanskelig å se utfelling Ønskelig at dette gjøres på et sykehusapotek, men ikke krav. SaLø har for tiden en masterstudent som observerer tilberedning av TPN på en nyfødtpost (samarbeid med Ingunn Tho, Farm.inst) 7
Antibiotika En del som tilsetninger i infusjonsposer, men det som skiller Ahus fra andre sykehus er bruken av såkalte halvfabrikata Vi kobler sammen halvfabrikata av det som selges i mindre mengder Halvfabrikata er egnet til hjemmebehandling med støtte av hjemmesykepleie Holdbarhet av utblandet doksycyklin Holdbarhet i Handbook of injectable drugs angitt til 48 timer ved RT Holdbarhet for «vårt» produktet er oppgitt til 6 timer ved RT Hvorfor? Formuleringene som er undersøkt i studiene som refereres til, gir løsninger med ph i området 2-3 Infusjonskonsentratet vi bruker har en ph på 5-6 Nedbryting av doksycyklin i vannløsning foregår via første ordens reaksjonskinetikk og generell syre-basekatalyse. ph-optimum for stabilitet er ved ca 1 8
Blandinger til smertebehandling (smertekassetter) Kan inneholde fra 1til 3-4 virkestoffer og lages ved fortynning av legemidler med NaCl 9 mg/ml, avhengig av hva pasienten trenger Kompatibilitet og holdbarhet er viktig, er det fare for utfelling i legemiddelblandingen og hvor lang holdbarhet kan man sette? Er legemidlet man starter med egnet til den administrasjonsmåten som er valgt? Hvilke hjelpestoffer inneholder det? Eksempel på problemstillinger Smertekassett Morfin 8 mg/ml, skal gis spinalt Du har tilgjengelig Morfin 40 mg/ml ukonservert løsning. Andre hjelpestoffer i denne er natriumklorid, saltsyre til ph-justering og natriummetabisulfitt (antioksidant). Er denne egnet til å fortynne? 9
Bestilling: Ketamin 10 mg/ml smertekassett til spinal bruk Produkter: Ketalar 50 mg/ml (ketamin, benzetoniumklorid, natriumklorid, vann til injeksjonsvæsker) og Ketanest 25 mg/ml (esketamin, natriumklorid, saltsyre, vann til injeksjonsvæske) Er legen klar over forskjellen på ketamin og esketamin? Har legen tenkt på Ketalar eller Ketanest ved dosering? Hvis legen har tenkt på Ketalar, er dette produktet egnet? Hvorfor/hvorfor ikke? Bestilling på esketamin og midazolam i blanding Lite data på esketamin (Ketanest), men tydelig advarsel i Felleskatalogen mot å blande med diazepam (Stesolid). Midazolam er også et benzodiazepinderivat, så hva nå? Se på formuleringen! Ketanest har ph mellom 3 og 5 Stesolid har ph ca 8 og er formulert som en emulsjon Midazolam har ph mellom 3 og 4 og er formulert som klar løsning 10
Muligheter for standardisering av smerteblandinger? Morfin 1,2, 5 og 10 mg/ml Oksykodon 1 og 5 mg/ml EDA og SpA Andre muligheter? Masteroppgave SaLø i samarbeid med Hege Thoresen, Farm.inst har avdekket mulige «kandidater», men også avdekket at terapitradisjon er viktig. Kompatibilitet Mange legemidler samtidig Væskerestriksjon 11
Tilvirkning er et bra sted å jobbe 12