Auditive hallusinasjoner ved schizofreni

Auditive hallusinasjoner ved schizofreni Av Kenneth Hugdahl, professor, Institutt for medisinsk og biologisk psykologi, Universitetet i Bergen og Psykiatrisk divisjon, Haukeland universitetssjukehus, Bergen Schizofreni er en heterogen psykisk lidelse der pasienten kan beskrives ut fra en rekke ulike symptomprofiler. Et av de vanligste intervjuskjemaene ved kartlegging av symptomer, PANSS, innholder opp til 30 ulike symptomer, der noen pasienter skårer høyt på noen symptomer og andre pasienter skårer høyt på andre symptomer. Et gjennomgående trekk er imidlertid avvikende virkelighetsoppfatning med vrangforestillinger og hallusinasjoner. Hallusinasjonene kan være både visuelle og auditive, skjønt opplevelsen av å «høre stemmer» ved at en innbilt person(er) snakker til og om pasienten, er den opplevelsen som rapporteres oftest. Videre oppleves auditive hallusinasjoner som virkelige fenomener for pasienten som dekker en rekke erfaringer og er ikke å se på som illusjoner. Disse opplevelsene kan involvere enkle og/eller flere stemmer, de kan være kjente og/eller ukjente, stemmen kan snakke sekvensielt og/eller samtidig i første, andre og/eller tredje person, og de kan gi kommandoer, kommentarer, fornærmelser eller oppmuntring. 1 70-80 % av pasientene har hallusinasjoner som ofte resulterer i bekymring, funksjonell uførhet og manglende adferdskontroll. I noen tilfeller kan hallusinasjonene innebære en fare eller trussel for pasienten, og noen ganger en fare for samfunnet, hvis hallusinasjonene kommer i form av «stemmer» som kommanderer pasienten til å begå voldshandlinger. Auditive hallusinasjoner er derfor et nøkkelsymptom for å kunne forstå

lidelsen, og de må oppleves som å komme utenfra for å kunne kvalifisere som et symptom. Lidelsens heterogenitet både mht atferd, kognisjon og symptomer, og det faktum at det ikke eksisterer en helhetlig, generelt akseptert, forståelse for sykdommen blant psykiatere og psykologer, fikk oss til å fokusere på et enkeltsymptom isteden for å fokusere på sykdomskategorien i seg selv. Ut fra den sentrale rollen som auditive hallusinasjoner inntar i symptombildet, falt det seg naturlig å fokusere på å forstå hvordan auditive hallusinasjoner kan oppstå i hjernen og hvilke kognitive prosesser som viderefører opplevelsen av en reell «dialog» med en «stemme» som ikke objektivt sett eksisterer. Teoretiske modeller og forklaringer To vanlige forklaringer på auditive hallusinasjoner i litteraturen er at de er eksempler på indre stemmer eller traumatiske minner. 1,2 Indre stemmemodeller hevder at auditive hallusinasjoner er et resultat av mangelfull selvkontroll over tanker som resulterer i at indre monologer feilaktig blir oppfattet å komme fra en tredje person. 3 Indre stemmemodeller vil således forklare auditive hallusinasjoner som at man snakker med seg selv 4, eller ganske enkelt som å snakke med seg selv i form av å «tenke i ord». 5 Minnemodeller 6 ser på auditive hallusinasjoner som automatisk eller utilsiktet fremtagning av lagrede forestillinger som pasienten ikke klarer å undertrykke eller løse seg fra, og som derfor kan oppleves som minner fra tidligere traumatiske opplevelser. 7 Minnemodeller tilføyer således ofte en sterk negativ følelseskomponent som en påskyndende faktor for frembringelse av auditive hallusinasjoner. Et slikt syn er også kongruent med den fenomenologi at auditive hallusinasjoner ofte er negative og emosjonelle. Det er blitt påpekt at selv om begge modeller har sine fordeler når det gjelder å forklare auditive hallusinasjoner,

så kommer de til kort når man tar i betraktning pasientenes rapporter om hva de egentlig hører og de forskjellige tema og innhold av de hallusinatoriske opplevelsene. 1 En modell som understreker at en pasient som snakker med seg selv og mistolker hvor stemmen kommer fra, samsvarer f.eks. ikke med det faktum at en klar majoritet av pasientene rapporterer at de hører stemmen til en annen person, ikke at de snakker med seg selv. Ofte påstår pasientene at «stemmen» har en annen aksent eller at den er stemmen til det andre kjønn, hvilket ikke vil være forenlig med en modell som utgår fra at pasienten aktiverer en indre monolog med seg selv. Indre høring eller en indre tale Videre har neuro-imaging-studier med f.eks fmri og PET ikke klart å avsløre forskjeller i nevronal aktivering mellom schizofrene pasienter når de blir bedt om å involvere seg i indre tale sammenlignet med friske kontrollpersoner. 8 Det er heller ikke klart hvordan en indre taleprosess blir konvertert og tolket som om den kommer utenfra personen uten å vekke noen slags indre homunculus «oversettelse» av en bevegelseshandling til en perseptuell opplevelse (som i sin tur ikke ville være i overensstemmelse med gjeldende nevrovitenskapelig kunnskap om kognitive representasjoner). Auditive hallusinasjoner kan derfor forstås bedre som indre høring enn indre tale. 1 Da bare ca. 10-20 % av «stemme»-pasientene opplever at det «å høre» omhandler virkelige minner og tidligere erfaringer, 9 er det vanskelig å få dette til å stemme med minnemodellen for auditive hallusinasjoner. Når stemmene er svært påtrengende og truende for pasienten, er det riktig at det i noen tilfeller synes å være en korrelasjon med tidligere traumer. Imidlertid er det ingen direkte forbindelse mellom traumatiske opplevelser som å ha levd i en krigssone og psykotisk forstyrrelse. Slike opplevelser fører oftere til angstforstyrrelser, som PTSD. Videre kan ikke traumatiske minner som grunn for auditive hallusinasjoner forklare

opplevelsen av hyggelige stemmer, som f.eks. når pasienten opplever å «lytte til engler». Som for indre talemodeller, må minner bli tydet og «oversatt» til en perseptuell opplevelse for å kunne samsvare med hva pasientene egentlig rapporterer, og dette understreker igjen en perseptuell basis for auditive hallusinasjoner. Perseptuell basis Fenomenologien bak auditive hallusinasjoner peker således heller på en perseptuell basis. 1 Dette ville også være overensstemmende med det faktum at pasientene handler i den tro at deres opplevelser er «like ekte» som oppfattelsen av en virkelig stemme som høres av en frisk person, f.eks. i en samtale. En perseptuell modell vil også samsvare med tidlige studier av hjernens aktivitet under hallusinasjoner, hvor man konkluderte med at hjernen «svarer» som om den hører virkelige stemmer ved å aktivere de perseptuelle språkområdene i den venstre temporallappen. 10,11 Da lokaliseringen av talepersepsjon til venstre peri-sylvian region er det mest gjentatte funnet av hjernelateralisering hos friske personer 12, kunne man lage en teori om at auditive hallusinasjoner er relatert til forstyrrelser i talepersepsjon lokalisert til den venstre peri-sylvian region. Hvis auditive hallusinasjoner har sin nevronale opprinnelse i de samme hjerneområdene på lik linje som normal talepersepsjon, ville venstre peri-sylvian region være det første sted å søke etter den nevronale opprinnelse av en slik opplevelse. En eksperimentell test av en persepsjonsmodell En enkel måte for empirisk å teste om auditive hallusinasjoner er forbundet med avvik i talepersepsjon, lokalisert i den venstre hemisfære og temporallapp, ville være å teste pasienter og friske kontrollpersoner i en dikotisk lytting (DL) testsituasjon med gjentatte presentasjoner av enkle talelyder, som konsonant-vokal (CV) stavelser som forsøkspersonen rapporterer å ha oppfattet mens han/hun ligger

i en MR-scanner for funksjonell og strukturell bildeervervelse. Avvik i dikotisk lytting-skåre ved schizofreni Tidligere studier med DL-teknikken 13,14 har vist at pasienter med schizofreni har problemer med å rapportere høyre ørestimulans, og det svekker REA. Videre synes pasienter med dominerende positive symptomer ikke å klare seg så bra som pasienter med mer dominerende negative symptomer. 15 Disse funnene kan peke på en perseptuell svikt relatert til talepersepsjon hos pasienter med dominerende positive symptomer, som også inkluderer hallusinasjoner. Resultatene tilsier derfor at pasienter med hyppige auditive hallusinasjoner har svekket perseptuell mottaglighet for eksterne talelyder, som om nevroner i venstre temporallapp allerede er engasjert ved prosessering av internt generert stemmepersepsjon. Disse DL-resultatene støttes av to MR-funn vår forskergruppe gjort med MR-undersøkelse. I en første studie 16 fant vi signifikant reduksjon av grått hjernevev (hovedsaklig nevroner) i venstre bakre temporallapp, i det samme område som styrer talepersepsjon. Det andre funnet er preliminære resultater med fmri ved DL-stimulering som viser at pasienter med hyppige auditive hallusinasjoner har signifikant redusert nevronal aktivering i det samme området. En utvidet modell top-down kognitiv kontroll En perseptuell modell kan imidlertid ikke alene forklare kompleksiteten i auditive hallusinasjoner og det å «høre stemmer». Hvis dette var den fulle forklaringen, ville det bety at auditive hallusinasjoner ikke ville være relatert til schizofreni, siden også friske personer i den generelle befolkningen kan oppleve å «høre stemmer». Skjønt noen studier har vist at auditive hallusinasjoner hos ellers friske mennesker er en del av den generelle sårbarhet for schizofreni 8, har andre antydet at det ikke er noen merkbare

forskjeller mellom opplevelsene rapportert av hallusinerende pasienter og friske «stemmehørere» i befolkningen. 17 Det er således opplagt at en perseptuell modell trenger å bli utvidet. Friske personer som «hører stemmer» er oppmerksomme på at «stemmene» de hører kommer fra indre tanker og ikke fra en ytre kilde. De synes derfor å være i stand til kognitivt å hanskes med de perseptuelle opplevelsene ved å ta i bruk inhibitoriske kognitive kontrollfunksjoner (eksekutiv impulskontroll). Det blir således antydet at hemmende kontrollfunksjoner skulle være viktige for å modulere om en perseptuell opplevelse blir tolket å komme fra en ytre kilde eller ikke. Med andre ord må en utvidet modell ta med i betraktning det dynamiske vekselspill mellom bottom-up og topdown kognitive prosesser. Persepsjon blir sett på som en bottom-up prosess, og kognitiv kontroll blir sett på som en top-down prosess. Figur 1 illustrerer den utvidede modellen som også prøver å inkludere at et definerende trekk ved auditive hallusinasjoner er et sterkt oppmerksomhetsskifte mot «stemmen» der pasienten mister virkelighetsorientering. Figur 1 UTVIDET MODELL sett inn her. Oppmerksomhetsskifte mot «stemmen» bidrar til å forsterke en pågående «dialog» med «stemmen» og skaper således en selfperpetuating nevronalt system som ikke er holdt under kontroll på grunn av svekket prefrontal kontrollfunksjon. Den utvidede modellen i figur 1 understreker således et corticalt nettverk som består av peri-sylvian regionen i venstre temporallapp (1) der auditive hallusinasjoner oppstår grunnet nevronal patologi, prefrontal cortex (2) for top-down inhibitorisk kognitiv kontroll, og parietal cortex (3) som regulerer oppmerksomhetsfokus mot «stemmen». Testing av den utvidede modellen utvidet DL-undersøkelse Med en liten forandring i instruksjonen under testingen kan DL-paradigmet også bli brukt til å monitorere oppmerksomhets-

og kognitive kontrollfunksjoner først introdusert i nevropsykologien. 18 I dette paradigmet blir CV-stimuli presentert i tre separate blokker med forskjellige instruksjoner, hvor deltagerne blir instruert til enten å ha oppmerksomheten rettet mot og rapportere de CV-stavelser som presenteres i høyre eller venstre øre. Denne relativt enkle eksperimentelle manipulasjonen gjør det mulig å studere effekten av instruert oppmerksomhet og evnen til å benytte top-down kognitiv kontroll, mens man samtidig holder alle andre parametre konstante. Våre resultater så langt tilsier at pasienter med schizofreni ikke klarer å overstyre REA ved instruks og å rette oppmerksomheten mot stimulus i venstre øre, 19 og at det forklares av redusert nevronal aktivering i anterior cingulate cortex og prefrontale cortex. 15 Den utvidete modellen får derfor empirisk støtte både i atferds- og neuroimaging-data. Konklusjon Auditive hallusinasjoner ved schizofreni er et av de mest fremtredende symptomer, og kan ses på som en markør for psykose. I denne artikkelen foreslås at forskning på auditive hallusinasjoner som et symptom kan være en alternativ måte å forstå også schizofreni som sykdomssyndrom. Auditive hallusinasjoner betraktes som perseptuelle fenomener som har sitt opphav i språkområder i venstre tinninglapp og som ikke er under kognitiv kontroll grunnet svikt i fronto-parietale kortikale nettverk. En konsekvens av modellen er å utvikle nye oppmerksomhetsbaserte opplegg for å lære å kontrollere stemmene. Figurtekst Figur 1: Kortikalt nettverk involvert i auditive hallusinasjoner (AH) som involverer peri-sylvian region (1) der auditive hallusinasjoner oppstår, prefrontal cortex (2) for top-down inhibitorisk kontroll, og parietale cortex (3) for regulering av oppmerksomhetsfokus.

Referanser 1. Jones SR. Do we need multiple models of auditory verbal hallucinations? Examining the phenomenological fit of cognitive and neurological models. Schizophrenia Bulletin 2008 33, p564-547. 2. Allen P, Aleman A, McGuire PK. Inner speech models of auditory verbal hallucinations: evidence from behavioural and neuroimaging studies. International Review Psychiatry 2007;19(4):407-415. 3. Frith CD, Done DJ. Experiences of alien control in schizophrenia reflect a disorder in the central monitoring of action. Psychological Medicine 1989;19(2):359-363. 4. Levine DN, Calvanio R, Popovics A. Language in the absence of inner speech. Neuropsychologia 1982;20(4):391-409. 5. McGuire PK, Silbersweig DA, Wright I, Murray RM, David AS, Frackowiak RS, et al. Abnormal monitoring of inner speech: a physiological basis for auditory hallucinations. Lancet 1995;346(8975):596-600. 6. Waters FA, Badcock JC, Michie PT, Mayberrt T. Auditory hallusinations in schixophrenia: intrusive thoughts and forgotten memories. Cognitive Neuropsychiatry 2008;11:65-83. 7. Morrison AP, Baker CA. Intrusive thoughts and auditory hallucinations: a comparative study of intrusions in psychosis. Behavioral Research Therapy 2000;38(11):1097-1106. 8. Sommer IE, Aleman A, Somers M, Boks MP, Kahn RS. Sex differences in handedness, asymmetry of the planum temporale and functional language lateralization. Brain Research 2008;1206:76-88. 9. Hardy A, Fowler D, Freeman D, Smith B, Steel C, Evans J, et al. Trauma and hallucinatory experience in psychosis. The Journal of Nervous and Mental Disease 2005;193(8):501-507. 10. Silbersweig DA, Stern E. Towards a functional neuroanatomy of conscious perception and its modulation by volition: implications of human auditory neuroimaging studies. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences 1998;353(1377):1883-1888. 11. Lennox BR, Park SB, Medley I, Morris PG, Jones PB. The

functional anatomy of auditory hallucinations in schizophrenia. Psychiatry Research 2000;100(1):13-20. 12. Binder J. Functional neuroimaging of language. Cambridge, MA: The MIT Press, 2001. 13. Green MF, Hugdahl K, Mitchell S. Dichotic listening during auditory hallucinations in schizophrenia. American Journal of Psychiatry 1994;151:357-362. 14. Loberg EM, Jorgensen HA, Hugdahl K. Dichotic listening in schizophrenic patients: effects of previous vs. ongoing auditory hallucinations. Psychiatry Research (2004);128(2):167-174. 15. Hugdahl K, Løberg, E-M, Nygård M. Left temporal lobe structural and functional abnormality underlying auditory hallucinations in schizophrenia. Frontirs in Neuroscience 2009;3:359-363. 16. Neckelmann G, Specht K, Lund A, Ersland L, Smievoll AI, Neckelmann D, et al. MR morphometry analysis of grey matter volume reduction in schizophrenia: association with hallucinations. International Journal of Neuroscience 2006;116(1):9-23. 17. Langdon R, Jones SR, Connaughton E, Fernyhough C. The phenomenology of inner speech: comparison of schizophrenia patients with auditory verbal hallucinations and healthy controls. Psychological Medicine 2009;39(4):655-663. 18. Hugdahl K, Andersson L. The «forced-attention paradigm» in dichotic listening to CV-syllables: a comparison between adults and children. Cortex 1986;22(3):417-432. 19. Hugdahl K, Løberg E-M, Jørgensen HA, Lundervold A, Lund A, Green MF, Rund BR. Left hemisphere lateralization of auditory hallucinations in schizophrenia: A dichotic listening study. Cognitive Neuropsychiatry 2008;13(2):166-179. PANSS: Positive and Negative Symptom Scale er det vanligste instrumentet for kartlegging av symptomer i klinisk forskning. PANSS er et strukturert intervju der pasienten skåres på opp

til 30 forskjellige symptomer.