Foto: Grethe Lindseth Erfaringskonferanse koordinerte tjenester Erfaringer fra rehabiliteringstilsynet 2015
Regionalt tilsyn Tilsyn med tjenestene til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade/ hodeskade og påfølgende behov for rehabilitering «Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet» Rapporter www.helsetilsynet.no
Det har vært gjennomført lite tilsyn på området Sårbar pasientgruppe Bakgrunn for tilsynet Samhandlingsreformens mål om gode pasientforløp og flere tjenester nær der pasienten bor skaper nye utfordringer i overgangene mellom tjenestene Er det en synkronisert omstilling i tjenestene? Sikres et helhetlig rehabiliteringsforløp? Kapasitet? Ventetid/brudd?
Hva tilsynet ville undersøke Hvordan er rehabiliteringstilbudet planlagt og organisert? Tilsynet ville undersøke hvilke rehabiliteringstilbud som er etablert for voksne pasienter med nyervervet hodeskade etter tumor, slag eller ulykke - og påfølgende behov for rehabilitering - på RHF nivå, herunder private rehabiliteringsinstitusjoner, HF nivå og i kommunene om det er avklart hvem som har ansvar for hva om tilbudene er tilstrekkelig om det følges med på det samlede tilbud i regionen Tilsynsaktiviteten rettes inn mot rehabiliteringsforløpet, med hovedfokus på Tverrfaglig utredning, vurdering og oppfølging prioriterings -/ seleksjonskriterier Overgangsfasene koordinering og samhandling helhetlig forløp
Rettslig grunnlag (tilsyn er lovlighetskontroll) Lov om spesialisthelsetjenesten, Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Både kommunen og spesialisthelsetjenesten har «sørge for»- ansvar for rehabiliteringstjenesten Sørge for-ansvaret for begge nivåer vil endre seg over tid på grunnlag av faglig utvikling og helsepolitiske mål Kommunene og spesialisthelsetjenesten må Planlegge og organisere sin rehabiliteringstjeneste Kan selv velge hvordan de vil organisere tilbudet Kommunal helsetjeneste I helseforetak Private aktører Skal henge sammen som et samlet rehabiliteringstilbud Ha oversikt over behov for rehabilitering i befolkningen ansvarlige må følge med Dimensjonering, kapasitet, ressurser, ventetid Dagens lov og forskrift vil ikke klargjøre alle såkalte «gråsoner» samhandling og dialog er avgjørende for helhetlig rehabiliteringsforløp
Ansvarsfordeling Spesialisthelsetjenesten skal sørge for en bred tverrfaglig funksjonskartlegging og målrettet spesialisert rehabilitering Kommunene skal tilby nødvendige helse- og omsorgstjenester som ikke er spesialisthelsetjeneste Samhandlingsreformen innebærer at kommunene skal få en sterkere ansvars- og oppgavemessig rolle. Kommunene må ruste sine tjenester til mer krevende oppgaver. Det er imidlertid en forutsetning om at omstillingen av ansvars- og oppgavefordelingen mellom nivåene er synkronisert Til enhver tid sikre gode og forsvarlige pasientforløp. Pasientene skal oppleve helhetlige og sammenhengende tjenester mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen
Relevante kilder Prosjektrapport «Rehabilitering i Midt-Norge» (2014) Hovedmål at kommunene og spesialisthelsetjenesten har en felles strategi for rehabiliteringsfeltet God rehabilitering er avhengig av ansvarsfordeling og samhandling Det gis en rekke anbefalinger Rapport - Avklaring av ansvars- og oppgavefordeling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet (Helsedirektoratet) Utarbeidet en modell for fordeling av ansvar/oppgaver Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (Helsedirektoratet)
Tverrfaglig rehabilitering Rehabilitering er tidsavgrenset, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosial og i samfunnet.
Hovedfunn fra tilsynet Samarbeidsavtale, tjenesteavtaler, praktiske retningslinjer Virkemidler for å sikre at pasienter og brukere mottar helhetlig og sammenhengende forløp, avklare ansvar og oppgaver mellom helseforetak og kommunene Samarbeidsavtale og retningslinjer ble ikke fulgt opp Gis pasientene et helhetlig rehabiliteringsforløp? Er det et likt tilbud i regionen? Kapasitetsutfordringer - det beskrives utilstrekkelig kapasitet for tverrfaglig rehabilitering i helseforetaket uten at dette er registrert mht hvilke pasienter eller i hvilket omfang Ulikt tilbud innen helsefortakene, rehab.institusjoner Alder er et av seleksjonskriteriene +/- 60 år gir ulikt løp Beskrives å være et for stort «gap» mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene representerer brudd i rehabiliteringsforløpet. Ulik praksis for veiledning til kommunene ved utskriving av enkeltpasienter. Ambulant tjeneste tilgjengelig for få pasienter
Hovedfunn fra tilsynet Rehabiliteringstjenesten i kommunene Lov/forskrift beskriver at kommunene skal sikre et differensiert tilbud som inneholder funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbud Ulik hvordan rehabiliteringstjenesten er planlagt og organisert «store» forskjeller på hvilket tilbud som gis i kommunene Fremkommer å være større behov enn det er tilbud om Ulikt hvordan tverrfaglighet er ivaretatt i rehabiliteringstjenesten Logopedressurs i spes.helsetjenesten og kommunene Beskrives gjennomgående som marginal og utfordrende Koordinerende enhet, individuell plan og koordinator Var i liten grad etablert og etterlevd i virksomhetene