Kasuistikker: Raskt progredierende demens og myoklonier Gerit 14.10.2014 Ken A. Klaussen Avdeling for geriatri St. Olavs Hospital, Trondheim (Ken.Andre.Klaussen@stolav.no) 1
Kasuistikk1 87 år gammel mann m/kone og flere barn Høyt utdannet akademiker, aktiv og samfunnsengasjert frem til høsten 2013. Diabetes mellitus type 2 fra 1992, insulin. Hypertonibehandling fra? Aktuelt innlagt for operasjon, planlagt biologisk aortaventil (evt TAVI) for symptomgivende aortastenose, middelgradient 54mmHg, areal 0,7cm2. 2
Tilsyn Thoraxkirurgene synes pasienten virker kognitivt svekket, ber om tilsyn. Økende falltendens utover høsten, bena svikter, ikke synkoper. Kognitiv endring 3-4mnd, spesielt siste måned. US: Orientert x3, men store vansker med å redegjøre for seg, ordleting, latens, psykomotorisk langsom. Apraksi. Nedsatt oppmerksomhet mot venstre, ingen neglekt, ustø, økt tonus uten tannhjulsfenomen, under middels livlige reflekser. Klokketest 0 / 5. Setter to merker øverst på sirkelen. Overflyttes geriatrisk sengepost 3
Supplerende US LAB: Kreatinin 100-140, HbA1c 7,8, CRP <5, men stiger til 120 Bilder Spinalpunksjon: 1 lkc, 0,49 totalprotein, glukose 7,3 (se-10,6) Sendeprøver Akershus EEG :..markert unormalt med generalisert langsom aktivitet og rytmiske skarpe potensialer over høyre hemisfære. Noen potensialer har overveiende trifasiske preg, mens andre er mer suspekt epileptiforme. EEG forandringene kan være uttrykk for encephalopati og epilepsi. 4
Diffusjonsserie pasient 1 5
Som man spør får man svar Illustrerer betydningen av å stille gode spørsmål til radiologen. Første gang ble diffusjonsforandringene oppfattet som tvilsomt relevante. 6
Utvikling Raskt dårligere, merkbar dag-uke Gangfunksjon, ligger mye i sengen Språk, stadig mindre Forvirret Rykninger På bakgrunn av EEG og nevrologvurdering startet Keppra Behandlet for antatt infeksjon, vekslende akuttfase, subfebrilia 7
Avslutning Mistet mye svelgfunksjon, mistanken klar, men fortsatt ikke avklart. Startet sondenæring og væske, infeksjonsbehandling kontinuert, diskusjon PEG, etter hvert kun palliasjon. Total Tau 11920 (0-500) Fosfo-tau 53 (<80) Beta-amyolid 1090 (>550) alle ng/l 14-3-3 positiv MORS, avstått fra obduksjon i samråd med pårørende. Prionpolymorfisme: Ingen mutasjoner, 129MM Nominativt meldepliktig MSIS 8
Kasuistikk 2 76 år gammel enke med to barn Meget sprek, meget syklende inntil nylig Frisk inntil et for et års tid siden, lette, men økende hukommelsesplager Rask forverring siden i sommer Planlagt standard utredning poliklinisk, men så kommer svar på MR caput fra Curato, vi innhenter bilder. 9
Diffusjonsserie pasient 2 10
Kasuistikk 2 forts Ved ankomst blid, litt engstelig, sprek Påfallende språk, snakker ganske mye, men for det meste knapt forståelig, bruker ord feil, syntax feil, ordsalat, forståelsen virker delvis intakt Nevr.us, lett apraksi, meget lette styringsvansker venstre side, ellers ua EEG normalt Ny MR uendret altså reelt funn Spinalpunksjon: TotalTau 1050, 14-3-3 neg Hva nå? Pasienten vil hjem, kan hjem. 11
Prionsykdommer (Overførbar Spongiform encephalopathi(tse)) Creutzfeldt-Jakobs sporadisk (scjd) 80% (1/mill/år) Creutzfeldt-Jakobs familiær (10-15%) (1/10mill/år) Creutzfeldt-Jakobs iatrogen Creutzfeldt-Jakobs variant ( kugalskap / BSE) Kuru (CJD Papua New Guinea) Fatal familiær insomni Gerstmann-Straussler-Scheinker disease Variabel protease-sensitiv prionopathi (VPSP) Skrapesyke hos sau/geit, ikke overførbar til mennesker(?) 12
I Norge Ca 4/år 2-7 (120 registrerte 1986-2013) Folkehelsa : http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=2 39&trg=Content_6493&Main_6157=6287: 0:25,5499&MainContent_6287=6493:0:25, 6833&Content_6493=6441:82700::0:6446: 26:::0:0 Peak insidens 65-74 år (6/mill) 13
Inndeling prionsykdom /CJD Sporadisk, arvelig, ervervet Sporadiske: CJD, fatal insomni, VPSP Sporadisk CJD: kognitiv og ataksi type Videre etter codon 129 i PrPc (methionin, valin) scjd-mm1 og scjd-mv1 (kognitiv type) scjd-mm2 (kognitiv type) scjd-mv2 og scjd-vv2 (ataksisk type) 14
Prioner Antatt å være bare protein (u/nukleinsyrer) Utgår fra membranprotein (PrP / PrPc) Uavklart funksjon (binder Cu- enzymatisk aktiv? involvert i cellevekst/diff/død, signaloverføring, synaptisk hukommelse?, reseptor beta-amyloid?) Konformasjonsendring (til PrPSc) Gjør det i stand til å utløse tilsvarende endring hos normale PrP (i cytoplasma) Nevrotoksisk (apoptose) Blir nærmest uoppløselig Svært motstandsdyktig mot normale hygienerutiner Sårbarhetsfaktorer / beskyttende faktorer 15
Khalilah Brown and James A. Mastrianni. J Geriatr Psychiatry Neurol 2010 23: 277 16
Gianfranco Puoti, Alberto Bizzi, Gianluigi Forloni, Jiri G Safar, Fabrizio Tagliavini, Pierluigi Gambetti. Lancet Neurol 2012; 11: 618 28 17
Gianfranco Puoti, Alberto Bizzi, Gianluigi Forloni, Jiri G Safar, Fabrizio 18 Tagliavini, Pierluigi Gambetti. Lancet Neurol 2012; 11: 618 28
Gianfranco Puoti, Alberto Bizzi, Gianluigi Forloni, Jiri G Safar, Fabrizio Tagliavini, Pierluigi Gambetti. Lancet Neurol 2012; 11: 618 28 19
Hvor bra er MR? Gianfranco Puoti, Alberto Bizzi, Gianluigi Forloni, Jiri G Safar, Fabrizio Tagliavini, Pierluigi Gambetti. Lancet Neurol 2012; 11: 618 28 20
Utredning Sykehistorie (utvikling) Klinikk Tilleggsundersøkelser EEG Bilder MR Caput Spinalproteiner : Total-tau + 14-3-3 (øvrige) Når verifisert : prionproteinpolymorfisme, (gentyping) 21
Diagnostiske kriterier sporadisk CJD Progressiv demens Kliniske manifestasjoner Myoklonus Syns- og cerebellare forstyrrelser Pyramidal eller ekstrapyramidal dysfunksjon Akinetisk mutisme Karakteristiske EEG - forandringer 22
Smittevern Blodprøvetaking og invasive prosedyrer reduseres til et minimum Ved fare for blodsøl benyttes engangsutstyr i størst mulig utstrekning Engangsutstyr og forbruksmateriale tilsølt med blod eller kroppsvæsker emballeres som smitteavfall og brennes Invasivt flergangsutstyr (f.eks. kirurgiske instrumenter) destrueres Ikke-invasivt flergangsutstyr dekontamineres Søl av organisk materiale på flater desinfiseres med 2N natriumhydroksid i 1 time. Ved spinalpuksjon brukes visir, smittefrakk og hansker 23
For spesielt interesserte Variant CJD Opphopning etter BSE epidemi i Storbritannia Organiske løsemidler forbudt og fortsatt bruk av innmat, benmel, som mat til storfe 50000 antatt syke dyr konsumert, 4 mill slaktet 225 personer utviklet vcjd Variant CJD : mer/tidlig psykiatri Tonsillebiopsi Bare MM i codon 129 Yngre, median 29 år (16-48) ikke sett i Norge (så langt vi vet) 24
Khalilah Brown and James A. Mastrianni. J Geriatr Psychiatry Neurol 2010 23: 277 25
Fremtiden Forskes mye på dette (ift hyppighet på sykdom) Variant CJD -> mye midler Prioner bruker grunnleggende funksjoner i cellen Sammenheng proteinfolding og nevrodegenerative lidelser PrP reseptor for beta-amyloid oligomer 26
Oppsummering Sjelden sykdom Det man ikke ser etter finner man ikke Konsekvens for pasienten familien Skal pasient 2 utredes videre? Info? Konsekvens for helsevesenet Hadde pasient1 blitt hjerteoperert eller fått PEG og CJD diagnostisert etterpå, hadde det blitt betydelig følge. 27
Kilder Gianfranco Puoti, Alberto Bizzi, Gianluigi Forloni, Jiri G Safar, Fabrizio Tagliavini, Pierluigi Gambetti. Sporadic human prion diseases: molecular insights and diagnosis; Lancet Neurol 2012; 11: 618 28 UpToDate, 4 artikler (2 prion + 2 CJD) Folkehelseinstituttet Khalilah Brown and James A. Mastrianni. The Prion Diseases; J Geriatr Psychiatry Neurol 2010 23: 277 Imran M and Mahmood S; An overview of human prion diseases. Virology Journal 2011, 8:559 Alcalde-Cabero E, Almazán-Isla J, Brandel JP, Breithaupt M, Catarino J, Collins S, Haybäck J, Höftberger R, Kahana E, Kovacs GG, Ladogana A, Mitrova E, Molesworth A, Nakamura Y, Pocchiari M, Popovic M, Ruiz-Tovar M, Taratuto AL, van Duijn C, Yamada M, Will RG, Zerr I, de Pedro Cuesta J. Health professions and risk of sporadic Creutzfeldt Jakob disease, 1965 to 2010. Euro Surveill. 2012;17(15): Pawel P. Liberski, MD, PhD, Beata Sikorska, MD, PhD, Shirley Lindenbaum, PhD, Lev G. Goldfarb, PhD, Catriona McLean, MD, PhD, Johannes A. Hainfellner, MD, PhD, and Paul Brown, MD; Kuru: Genes, Cannibals and Neuropathology; J Neuropathol Exp Neurol Volume 71, Number 2, February 2012 28