Utfordringer (og framganger) for «Prehospitale tjenester» sett fra AMK og ambulansetjenesten

Utfordringer (og framganger) for «Prehospitale tjenester» sett fra AMK og ambulansetjenesten Per Chr Juvkam Medisinsk fagsjef Fellesfunksjonen Ambulansetjenesten i Midt-Norge per.christian.juvkam at stolav.no Seksjonsoverlege Klinikk for akuttbehandling/amk Møre og Romsdal per.christian.juvkam at helse-mr.no

Innhold Overblikk Nødmeldetjenesten knytte AMK og LegeVaktSentraler tettere sammen (teknologi, arbeidsprosesserm, beslutningsstøtte) Lokal akuttmedisinsk beredskap finne nye måter å organisere samarbeidet på ambulansetjenesten bærer for mye alene 31.10.2017 2

Noen grunnleggende problemstillinger i de prehospitale tjenestene En samlet beredskap men to forvaltningsnivåer og mangelfull samordning Standardiserte akutte/uplanlagte forløp mangelvare Større legevakter mindre mobile leger Mange ambulanser i distrikt har lavt virksomhetsgrunnlag Ambulansepersonell står ofte alene om komplekse vurderinger og beslutninger Nødmeldetjenesten har «stått stille» - svak utnytting av teknologi 31.10.2017 3

31.10.2017 4

Begrepsbruk «Prehospitale tjenester» - begrepet : (NOU2015:17 1.7) Akuttutvalgets mandat omfatter også fastlegene og øyeblikkelig hjelp døgntilbud. I denne utredningen brukes begrepet prehospitale tjenester om de tjenestene utenfor sykehus som er eller kan bli involvert i håndteringen av pasienter som trenger øyeblikkelig hjelp. Disse er fastlege, legevakt, pleie- og omsorgstjeneste i kommunen (inkludert kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud), nødmeldetjeneste (AMK- og legevaktsentral) og ambulansetjeneste (bil-, båt- og luft). Alle disse tjenestene er ikke nødvendigvis til enhver tid innrettet for eller i beredskap for akuttmedisinsk innsats, slik de akuttmedisinske tjenestene er. Adjektivet prehospital brukes i denne utredningen i enkelte sammenhenger rundt hendelser, handlinger, tjenester og personell utenfor sykehus og er oftest relatert til pasientforløp som ender i sykehus. Helse- og omsorgsdepartementet, Høring til Nasjonal helseplan, «Fremtidens helsetjeneste: Trygghet for alle». 2011. Den akuttmedisinske kjeden er samfunnets samlede organisatoriske, personellmessige og materielle beredskap for å kunne yte befolkningen akutt helsehjelp Akuttmedisinforskriften Med akuttmedisinsk beredskap menes i denne forskriften planer, utstyr og personell som skal sikre befolkningen nødvendige akuttmedisinske tjenester 31.10.2017 5

Prehospital/akuttmedisinsk tjeneste: Det kommune og foretak har organisert for akuttmedisinsk beredskap (planer, utstyr, personell) Akuttmedisinsk kjede: Alle som yter innsats ved akutt sykdom eller skade innrettet for eller i beredskap AMK EKG LV-sentral FAST TRACK/ SUSE FORBI Hjerte Hjerne Traume Sepsis Akutt Lege i vakt Hjem Fastlege Legevakt DMS Lokalt sykehus Stort sykehus Helsearbeidere 31.10.2017 6

Akuttmedisinsk beredskap lov og forskrift Helse- og omsorgstjenesteloven ( 3.2) legevakt heldøgns akuttmedisinsk beredskap medisinsk nødmeldetjeneste Spesialisthelsetjenesteloven ( 2.1a) akuttmedisinsk beredskap medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt, ambulansetjeneste Akuttforskriften Uklare grenser for ansvar Omfattende endringer gjennomført med mangelfull koordinering 31.10.2017 7

Rollefordeling HF og kommune Helse Møre og Romsdal skal: bringe kompetent personell og akuttmedisinsk utstyr raskt frem til alvorlig syke eller skadde pasienter utføre nødvendige undersøkelser, prioriteringer, behandling og overvåking, enten alene eller sammen med andre deler av tjenesten bringe syke eller skadde pasienter med behov for overvåking og/eller behandling til forsvarlig behandlingssted og mellom behandlingssteder beredskap for å kunne dekke behovet for ambulansetjenester ved større ulykker og kriser innenfor egen helseregion og på tvers av regions- og landegrensene beredskap for nødvendig følgetjeneste for gravide til fødestedet og delta i enkle søk og redningsoperasjoner. Kommunen skal: tilby legevaktordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander ved legekonsultasjoner og sykebesøk og ved behov henvise til andre tjenester i kommunen, blant annet fastlege, og eventuelt spesialisthelsetjeneste og yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, blant annet rykke ut umiddelbart når det er nødvendig. sørge for at legevakten er utstyrt slik at helsepersonellet i vakt kan gjennomføre diagnostikk og iverksette nødvendig medisinsk behandling og overvåkning i akutte situasjoner. sørge for at legevakten er organisert og utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart Befolkningen skal ved behov for øyeblikkelig hjelp motta forsvarlige og koordinerte 31.10.2017 akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. 8

Felles ansvar: Gi befolkningen trygghet for hjelp ved akutt sykdom og skade Rask og riktig avklaring/»diagnostikk» Klargjøre behandlingsalternativer og riktig nivå Igangsatt adekvat behandling i tråd med til enhver tid gjeldende beste praksis. Ansvar Likhet Nærhet Samvirke LEON (BEON) Den organisasjon som har ansvar for et fagområde i en normalsituasjon, også har ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser og for å håndtere ekstraordinære hendelser på området. Den organisasjon man opererer med under kriser i utgangspunktet skal være mest mulig lik den organisasjon man har til daglig. Kriser organisatorisk skal håndteres på lavest mulige nivå Myndigheter, virksomheter eller etater har et selvstendig ansvar for å sikre et best mulig samvirke med relevante aktører og virksomheter i arbeidet med forebygging, beredskap og krisehåndtering. Alt forebyggende og helsefremmende arbeid bør foregå i så nær tilknytning til hjemmemiljøet som mulig. (Lavest(/Beste) Effektive Omsorgsnivå) 31.10.2017 9 Prinsipper for arbeidet med samfunnssikkerhet og beredskap

Aktører og handlinger prehospital tjeneste Hjemme Omarbeidet Akuttmedisin - sammenhenger, aktører og handlinger. Kilde: Helsedirektoratet/Sykehuset Telemark HF Sykehus Psykiatri og rus AAT ACT (psykiatri) Sykehus Somatisk tilbud Annen akutt rusbeh. Mottak Transport OT (Omsorgstjenester) AMK 113 Hendelse Pasient Vurdering Behandling Akuttilbud kommune Legevakt 116117 Vurdering Respons Legekontor Fastlege Ambulanse Bil/luft/båt «First responder» 31.10.2017 10 Fastlege/ legekontor Legevakt LMS DPS Sykehjem Sykehus Sykehus Sykehus

Helsehjelp mens hjelpen virker umulig for legevakt og ambulanse alene Hjerte Hjerne Akutthjelpere Traume Sepsis Akutt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 LAT 10 min + flytid Tettsted 90% 12 min Spredtbygd 90% 25 min Sykehjem 10 min Tettsted - innsatstid 20 min Utenfor tettsted innsatstid bør ikke overstige 30 min Krav Median 20 min Krav 80 prosentil 40 min 31.10.2017 11 Kilde: Erlend Vandvik

Aktører som kan yte befolkningen akutt helsehjelp: 31.10.2017 12

Endringer i legevakt Den store samhandlingsflaten og de store utfordringene i tjenestene (foruten mellom publikum og helsetjeneste) er innad i helsetjenesten, ikke mellom helse og andre nødetater Omfattende omlegging siste 15-20 år Sentralisering av legevakt som ytes i interkommunale, stasjonære legevakter Reduksjon i ambulerende legevakt: Ved årtusenskiftet ble det ble utført ca. 357 000 sykebesøk på legevakt I 2015 var dette redusert til 63 192 sykebesøk (- 82 %) 31.10.2017 13

Rødt=kommunen har ikke samarbeid med andre i perioden For kvalitetskontroll 31.10.2017 14

Mindre mobil legevakt - endringer for ambulansetjenesten Ofte eneste mobile ressurs i akuttmedisinske situasjoner - står igjen «alene» i en del samfunn Lav aktivitet, eller Svært høy aktivitet Skal triagere og tidligbehandle somatikk, psykiatri, sammensatte problemstillinger Ambulansearbeider primærlege! Ambulansetjenesten har gjennomført endringer i for høyt tempo? 31.10.2017 17

Samhandling? Fragmentering? 31.10.2017 18

Det vi skal samhandle om: Forløp standardisert og sømløst? Case - urosepsis Mange aktører - mange vurderingspunkter stor variasjon liten oversikt Må få etablert «et lærende system» Systematisk samle og analysere forløp Kilde: Sykehuset Telemark HF Aas/Jordbakke 31.10.2017 19

AMK MR 2017 pr 261017 Ambulanse MR 2017 pr 261017 31.10.2017 20

Hva vet vi ikke Manglende kunnskap om sammenhengende akutte pasientforløp Pasientens egen forsinkelse Manglende eller mangelfull respons fra «kommunal side» (LVS, legevakt) LVS/AMK/legevakt/ambulanse/luftambulanse.. Fasiten ligger seinere i forløpet Mangler koplinger som gir oss helt nødvendig kunnskap og forståelse Avvikshendelsene må utnyttes bedre men mye går under radaren 31.10.2017 21

AMK (og legevaktsentraler) Viktig virkemiddel for å støtte gode akutte forløp Svak teknologistøtte Sårbarhet (ROS 2013 og 2015) Nytt nødnett god funksjon for prioritert tale men støtter ikke dataflyt AkuttMedisinsk Informasjonssystem (hendelseshåndtering) - utdatert Teknologiløft foreløpig strandet AMK Møre og Romsdal 31.10.2017 22 LVS Trondheim

Visjon: AMK sterk «integrator» knytter aktørene «ute» og «inne» sammen Kanal inn fra publikum (på flere plattformer) Utnytter beslutningsstøtte basert på felles regelsett Dynamisk utveksling av hendelsesinformasjon med legevakt og andre AMK Dynamisk utveksling av begrenset hendelsesinformasjon med andre nødetater Har sikre og effektive veier for prioritert varsling og kommunikasjon for tale og data ut inn i sykehusene 31.10.2017 23

Utfordringer for AMK Personell - utsatt arbeidsplass spesielle behov Forholder seg til komplisert organisasjon - ressurser på to forvaltningsnivåer Ulike handlingsmønstre (sykehus, kommuner) Ulike varslingssystemer internt i sykehusene «Regional» funksjon Luftambulansekoordinering Svak samordning med kommunene/legevaktsentraler 31.10.2017 24

Beslutningsstøtte (CDS) er et viktig verktøy for å kunne utnytte medisinsk kunnskap som utvikles i raskt økende tempo ) Må forholde seg til et raskt økende kunnskapsgrunnlag Ledelsesansvar (Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten) http://tidsskriftet.no/2016/05/ fra-redaktoren/et-kaos Retningslinjearbeidet i norske sykehus nærmest ute av kontroll 31.10.2017 25

Klinisk beslutningsstøtte (CDS) Kunnskapsstøtte: Passiv/statisk tilgang på Kunnskap gir helsepersonell tilgang til forskningsbasert kunnskap som kan hentes ut før, under og etter en konkret situasjon, men informasjonen tilpasses ikke eller velges ikke ut etter en konkret pasients opplysninger. Støtten er passiv eller statisk; det er brukeren som må aktivere støtten på eget initiativ. Prosess-støtte: Støtter planlegging, koordinering og gjennomføring IT-verktøy som støtter planlegging, koordinering og gjennomføring av pasientrettede tiltak innen utredning, pleie og behandling. Beslutningsstøtte: Aktiv støtte som tilpasses pasient og situasjon et IT-verktøy som kombinerer medisinsk, helsefaglig og annen kunnskap med individuelle pasientopplysninger for å understøtte beslutninger i utredning, pleie og behandling av pasienter.

Beslutningsstøtteprosessen i praksis 1.En hendelse initierer (trigger) en beslutningsstøtteregel 2 Kunns kapsbase 3 Data om pasient, kliniker, organisasjon og situasjon 2.Regler baserer seg på relevant pasientinformasjon og kunnskapsgrunnlag (f eks sepsiskriterier som SIRS og qsofa) 1 Trigger 4 Regelsett 3.Systemet kommer med en anbefaling, handling, påminnelse e.l. ( f eks væske iv, annen behandling, destinasjon) 5 Anbe faling

31.10.2017 28

AMK real life Vanskelig topografi Komplisert logistikk Kompleks struktur Legevakter Sykehus Ikke helt uproblematisk kultur 31.10.2017 29

Positivt trekk Akutt psykisk sykdom prehospitalt Bruk av nødnett AAT beslutningsstøtte for AMK, legevakt, ambulansetjeneste AAT kan respondere med å rykke ut Gjennomtenkte strategier for «frequent flyers» Med utgangspunkt i pilot Nordre Sunnmøre utprøving i det meste av regionen Historier tilsier at vi endrer forløp for psykisk syke ved å tilby noe annet enn innleggelse 31.10.2017 30

Ambulansetjenesten fra transport til helsefag men langt igjen 31.10.2017 31

Ambulansetjenesten Møre og Romsdal 31.10.2017 32

Oppdragsutvikling ambulansetjenesten Midt-Norge 31.10.2017 33

Aldersfordeling ambulanseoppdrag Møre og Romsdal 18,7% 30% 31.10.2017 34 http://fsqlikviewp01/qvajaxzfc/opendoc.htm?document=load%5cvirksomhet.qvw&host=qvs%40fsqlikviewp01

Framtiden! 31.10.2017 35

Neste generasjon «Alle» bærer sensorer Kommuniserer i mange kanaler lyd bilde video data Har helsedata og situasjonsbestemt informasjon Søker informasjon selv der den er troverdig Forventer at helse er «connected» (113 og 116117 +), og at det finnes en påregnelig og kompetent lokal akuttmedisinsk beredskap 31.10.2017 36

Ny teknologi Velferdsteknologi, robotisering IKT Kommunikasjon Helseapper Sensorteknologi Maskinlæring big data Dr Watson Felles elektronisk strukturert pasientjournal kvalitetsregistre kvalitetsindikatorer pasientsikkerhet og kvalitet - beslutningsstøtte 31.10.2017 37

Teknologi - utnytter nåtid svakt forbereder for dårlig på framtida? Fellesskap om medisinsk teknisk utstyr? Fellesskap om informasjonsteknologi? Fjerne informasjonsbarrierer Informasjonsssikkerhet Pasientnær analyse Ultralyd Radiologi Monitor Sensorteknologi Monitor.. 31.10.2017 38

Framtidas ambulansetjeneste Bil- og båtambulansetjenesten vil trolig forbli det mest desentrale ledd av den akuttmedisinske kjeden Økt andel vurderingsoppdrag Økt bruk av teknologi Ambulansetjeneste på tvers av forvaltningsnivåene i distriktene: Forebyggende virksomhet i kommunene Oppfølging og forebygging av reinnleggelser Hjemmesykepleie/medisinering Opplæring/undervisning av publikum Future paramedics have to be as well versed in public health concepts, short term and chronic care and non-urgent clinical issues as they are in emergency medicine. 2016 EMS Trend Report 31.10.2017 https://www.ems1.com/e ms-trend- report/articles/108710048-2016-ems-trend-report- The-forces-shaping-the- present-and-future-of- EMS/ 39

Ambulanse i lokal akuttmedisinsk beredskap: Forhold som tilsier endring Gjennomsnittlig beredskap/ aktivtid 2015 15 ambulanser i Midt-Norge Ambulansepersonell på mange stasjoner i distrikt er lite utnyttet i pasientrettet arbeid Dette er Et kvalitetsproblem klinisk kompetanse? Et ressursproblem god forvaltning av helsekroner? 7,4 % 92,6 % 31.10.2017 40

Kompensere med fellesskap M I H Mobil Integrert Helsetjeneste Organisatorisk og praktisk samarbeid på tvers av forvaltningsgrensene Konseptutvikling Prosjekt Praktisk utprøving (Røros, Møre og Romsdal?) Utvikle ny rolle i akuttberedskap («community paramedic») Utnytte personell bedre - identifisere «relevante og kompatible» oppgaver Utnytte teknologi 31.10.2017 41

Lokal akuttmedisinsk beredskap mobil integrert helsetjeneste Målet for prosjektet/prosjektene er å sikre befolkningen forsvarlig helsetjeneste på en måte som ivaretar tilgjengelighet, lokal beredskap og helhet. Samfunnsøkonomiske hensyn skal ivaretas. Metoden er å styrke daglig og organisatorisk samhandling mellom ressursene i kommunehelsetjenesten og ambulansetjenesten. Utnytte samlet kapasitet i lokal beredskap Styrke mobil helsetjeneste i lokalsamfunnet nær brukeren Styrke forebyggende arbeid Styrke pasientrettet, lokal helsetjeneste gjennom gjensidig utveksling av kunnskap, ferdigheter og innsikt 31.10.2017 42

Røros 4.9. 17 Mobil integrert helsetjeneste (MIH) Rørosprosjektet Dagambulanse omgjort til akuttbil Ambulansepersonell samarbeider med legevaktlegen på legevakt (mottak, prøver) knyttes tettere sammen med videokonferanse (flere alternativer) Utvikle fellesskap om retningslinjer/cds opp mot ønskede og standardiserte pasientforløp Bistand i kommunens forebyggende arbeid 31.10.2017 43

Hva er de viktigste tiltak for styrket samarbeid og samhandling om akuttmedisinsk beredskap? Tenke radikalt nytt om nødmeldetjenesten Knytte AMK og LVS tettere sammen Utnytte teknologi Dele hendelsesinformasjon uhindret kanskje «virtuell samlokalisering» Felles beslutningsstøtte Mere standardiserte akutte forløp Utvikle Mobil integrert helsetjeneste Utvikle og endre roller Tilpasse og utvikle kompetanse Utnytte teknologi Feedback til per.christian.juvkam at stolav.no 31.10.2017 44