Nettbasert individuell plan - en forløser av brukermedvirkning?

Nettbasert individuell plan - en forløser av brukermedvirkning? ehelsekonferansen 13.-14. MAI 2009 Solfrid Vatne, førsteamanuensis, rektor Høgskolen i Molde ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

FOKUS Brukermedvirkning i individuell plan Brukermedvirkning er aktivt samarbeid med reell innflytelse i hjelperforholdet pasienten skal oppleve hjelp tilpasset egne behov Individuell plan- en rettighet pasienter skal få individuell og helhetlig hjelp tilpasset egne behov Studier viser at dette er vanskelig å få til En er ennå er i startgropen ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Samarbeidsprosjekt Avdeling for voksenpsykiatri, Helse Nordmøre og Romsdal HF Psykiatrisk sykepleier Anne Hollingen Institutt for nevromedisin, NTNU Postdoktorstipendiat Solfrid Vatne Høgskolen i Molde Høgskolelektor Ragnhild Michaelsen Del av Helse Midt Norges pilotprosjekt Stipendiat Jorunn Bjerkan, Nettbasert Individuell Plan, SamPro ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Prosjektets mål Utvikle Individuell plan i psykisk helsearbeid IP En overordnet plan for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester basert på samarbeid med pasienten og tjenesteyterne medvirkning gir økt livskvalitet Brukeren har rett på en koordinator - flertallet er sykepleiere ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Stortingsmelding 34 (1996) Medvirkning en borgerrettighet De som berøres av en beslutning, eller er brukere av tjenester, får innflytelse på beslutningsprosesser og utforming av tjenestetilbud ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Eierforhold til problemene sine (SME 1992; Vatne 1998) bestemme om et problem eksisterer definere hva problemet gjelder avgjøre om det skal gjøres noe med problemet velge mellom ulike former for hjelp initiere, vedlikeholde eller avslutte kontakten ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling Handler om å være subjekt i eget liv inneha autonomi solfrid.vatne@himolde.no

HVA SIER FORSKNINGEN? Medvirkning innebærer opplevelsen av å bli forstått ha tillit bli regnet med ha kontroll bli anerkjent som individ med kompetanse og erfaringer ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

HVA SIER FORSKNINGEN? Profesjonelles ekspertrolle gjør medvirkning vanskelig Forutsetter rolleskifte partnerskapsrolle ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Valg av verktøy for IP SamPro - et nettbasert verktøy Utviklet i samarbeid mellom HMN, RHF og Visma Unique Rolle rettighetsstyrt (lik en nettbank) Koordinator har alle rettigheter Brukeren avgjør rettighetene for deltakerne i planen Plansystem med behov, mål og tiltak og evalueringer Meldingssystem i planen, SMS ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Aksjonsforskingsdesign aksjon og forskning Aksjonen Individuell plan som arbeidsverktøy utviklet gjennom dialogkonferanser (profesjonelle hjelpere og brukere) Opplæring i dataverktøyet nettbasert IP Koordinatorer - skjedde lite første året 9 brukere - 2.året Innkjøp av 5 pc r skriftlig kontrakt med brukerne om å delta aktivt med IP Brukerstøtte på prosessen Koordinatorgrupper i tre kommuner: 1.5 time x 6 rolleutvikling ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Kvantitative data Aksjonsforskningsdesign Forskningen Baseline: juni-september 2004 Pasienter - Livskvalitetsintervju (standardisert skjema) Pasienter, pårørende, hjelpere - Samarbeidsskjema Test 1: mars - mai 2005 Test 2: desember 2005 Kvalitative data: Fokusgruppeintervju - koordinatorgrupper Prosessnotater - dialogkonferanser, koordinatorgrupper Individuelle planer - innholdsanalyse ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

37 langtidsbrukere - i fire kommuner Kjønn Kvinner 51.4 % Alder 40.84 (20-70) Sivilstatus Enslige 94.6 % Arbeid Uføretrygd Diagnoser Schizofreni Affektive lidelser Misbruk 10.8 % (3.20 timer uka) 75.7 % 38.5 % 20.5 % 5.1 % ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Resultat (NTFS, Michaelsen m.fl. desember 2007) 30 av 37 fikk opprettet IP plan 4 mente selv de ikke hadde plan 2 uttrykte at de ikke visste om de hadde plan Misforhold mellom koordinators og brukers oppfattning Ved prosjektslutt: Profesjonelle uttrykte at de ennå var i startgropa, ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Pasient - Hjelperskrevne planer Pasientskrevne: Aktivt og konkret dokument Større aktivitet i planen - i prosess Konkrete mestringsmål, små skritt på veien til en bedre hverdag Hverdagsspråk Evaluering og revidering Mer aktiv bruk av meldesystemet Hjelperskrevne: Passivt dokument Motivere/få brukere til å gjøre konkrete ting (medisiner, dusjing) Ingen evaluering - revidering Sammenblanding av behandlingsplaner og IP ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Annen forskning EPJ: VIPS-modellen (Poster: Kari Dahl, Signe Julnes Høgskolen i Molde, NTFS, Dahl m.fl., desember 2008) Sykepleierne dokumenterer diagnoser, fysiske symptomer og behandling - mangler dokumentasjon av pasienters subjektive opplevelse ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Profesjonelles oppfatninger Vanskelig å få til brukermedvirkning problem å motivere pasienten brukerne - en passiv og avventende rolle det tar tid å endre profesjonell rolle Ser ikke hensikten med IP har planene i hodet samarbeid med andre profesjonelle basert på uformelle kontakter ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Samarbeid om IP - profesjonelle Ikke samarbeid mellom aktuelle tjenesteytere om IP generelt ved innleggelser og utskrivinger ansvarsgruppemøter ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Pasientuttalelser generelt Mye blir bestemt av koordinator Vet ikke at jeg har en IP Vi er egentlig ikke kommet i gang ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

En historie om individuell plan og medvirkning Line og hjemmesykepleieren hadde utarbeidet Lines individuelle plan i samarbeid. Møtet skjer på sykepleierens kontor. Det var sykepleieren som skrev inn i planen det de sammen hadde kommet fram til, på datamaskinen. Da Line senere, åpner planen på sin egen datamaskin hjemme, er hun sammen med en av forskerne i prosjektet, som skal gi henne veiledning. Da hun ser hva som står der kommer det spontant: Dette forstår jeg ingen ting av jeg tror jeg sletter hele skiten. Hun har problemer med å kjenne igjen det som hun selv har vært med på å utarbeide. Den er ikke skrevet i hennes språk. Forskeren setter seg ned sammen med Line og støtter henne på å skrive ned sine egne oppfatninger og hva hun kan tenke seg av løsninger. ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Hun stiller spørsmål om hva Line synes det er viktig å jobbe med og utfordrer Line til selv og tenke og aktivt bruke datasystemet. Det er Line som skriver - Line har gått på opplæringskurs. Som oppfølging sender forskeren Line melding, hvor hun spør hvordan det går med konkrete områder i planen. Hvis det har gått bra - gir hun rose, men utfordrer henne samtidig på å gå videre. Hva nå Line? (partnerrolle) Sykepleieren kommer etter en tid hjem til Line, de skal jobbe videre med planen. Sykepleieren setter seg foran datamaskinen, men Line som nå har fått større tiltro til selv å jobbe med planen, sier til sykepleieren at dette er hennes plan du kan sette deg i sofaen du. ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Brukerkommentarer IP Med SamPro - opplæring Gjennom planen har jeg fått råderett over eget liv Tidligere styrte fagfolk over meg, med egen PC får jeg være med selv Rollene blir klart definert, også ansvaret mitt. Dette oppleves trygt og oversiktlig Å jobbe med planen har fungert som en realitetsorientering - terapi Hindret innleggelse (2) Hjelperen er mer tilgjengelig via meldingssystemet ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Koordinatorer om brukere med SamPro-opplæring Bruker er blitt mer bevisst på å bruke retten til å bestemme over eget liv, legger inn egne ønsker Hun er selv en aktiv bruker, stadig mer bevisst på at IP synliggjør hva hun må jobbe med framover, har aktuelle mål på kort og lang sikt Var totalt uinteressert før hun fikk egen pc, forstod ikke hensikten Bruker tar selv avgjørelser etter hvert som han forstår at det kan han gjøre Bruker er mer tilgjengelig via nettet Bruker har fått styrket selvbilde, opplever at hun er blitt tatt på alvor ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Pårørende om brukere med SamPro- opplæring Brukeren har blitt mer ansvarliggjort, ting blir ikke bestemt over hodet på han, mer innflytelse styring over eget liv Har merket stor bedring av psykisk tilstand, setter seg mål og fullfører disse, er mer selvstendig. Føler hun har fått tilbake livet. Fungerer bedre i dagliglivet. Dette er som medisin for brukeren ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Endring i Livskvalitet? (effektmål - Cohens d) Generell Livskvalitet Mindre stress i livet Alle n=37 0.37 p=0.022 0.48 p=0.021 Uten PC Med Pc n=28 n=9 0.27 0.63 0.47 0.66 Følelsesmessig helse ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling 0.27 0.24 0.34 solfrid.vatne@himolde.no

Plot over endring i opplevelse av mindre stress i livet (skåre 1-7, tre målinger) ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

TENDENS (liten gruppe) Konklusjon Vanskelig å få IP til å fungere Brukere som fikk opplæring i SamPro med brukerstøtte opplevde medvirkning bedret livskvalitet mindre stress bedre psykisk helse Pårørende og hjelpere opplevde at disse brukerne fikk et bedre liv fungerte bedre ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Myndiggjøring? (Corrigan 2002, Aujoulat m.fl 2007) Myndiggjøringsresultat Sykdomsaspekter Håndterer sykdommen bedre Psykososiale aspekter Livskvalitet Mestre negative følelser Bedre tilpasning - mindre stress ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Myndiggjøringsresultat Evne til å identifisere behov og psykososiale ferdigheter Oppnå selvvalgte mål Få og opprettholde motivasjon Ferdighetsutvikling - bli mer kompetente i forhold til seg selv og i relasjon med andre ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Individuell plan handler om å skape sammenheng i livet Bruker ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Videre forskning Sammensatt brukergruppe med ulike behov for IP (1) Hvilke pasienter kan oppnå økt livskvalitet og myndiggjøring ved egen pc og brukerstøtte? (2) Kan en oppnå kvalitetsforbedringer i IP ved å ansette kompetente brukerlærere? ehelse: et nødvendig virkemiddel for samhandling solfrid.vatne@himolde.no

Sammendrag av presentasjon av presentasjon av prosjektet www.finnrehabilitering.no www.finnrehabilitering.no er et pilotprosjekt som er initiert av og utvikles i Regional enhet Rehabilitering, Stavern. Enheten er en del av Spesialsykehuset for Rehabilitering (SSR). Sentrale dokumenter som Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering 2008-2011 og Tiltaksplan for rehabiliteringstjenester i Helse Sør, peker på utfordringene når det gjelder koordinering, oversikt og tilgjengelighet til rehabiliteringstilbudene i kommunene, helseforetakene og i regi av private rehabiliteringsinstitusjoner. Dette fører blant annet til at pasient/bruker ikke får de rehabiliteringstilbud de har behov for og at ressursene ikke utnyttes optimalt. Overnevnte strategi peker også på viktigheten av at informasjon skal være tilgjengelig for alle. Flertallet av pasientene er aktive brukere som ønsker å få informasjon slik at de selv kan ta ansvar for å fremme egen helse. Dette stiller krav om god pasientinformasjon, noe som også er lovpålagt gjennom blant annet Pasientrettighetsloven og Helsepersonelloven. Samhandling er sentralt innenfor rehabilitering, fordi brukerne ofte er avhengig av tjenester fra flere aktører og på ulike forvaltningsnivåer. Kvaliteten i tjenestene er derfor avhengig av at det legges til rette for god samhandling og at aktørene utvikler funksjonelle samhandlingssystemer. Hensikten med www.finnrehabilitering.no er å utvikle et nettbasert informasjonsverktøy som skal gi pasienter, pårørende og helsepersonell oppdatert informasjon og oversikt over hvilke rehabiliteringstilbud som finnes både i kommunene, helseforetakene og i regi av de private rehabiliteringsinstitusjonene i helseregion Sør-Øst. Nettstedet skal være et verktøy for å fremme innsats på lavest mulig omsorgsnivå LEON prinsippet. Utviklingen av nettstedet er et resultat av samhandling mellom aktørene i rehabiliteringsfeltet. Det er etablert en pilotgruppe med representanter fra kommuner, helseforetak, private rehabiliteringsinstitusjoner og kontoret for Fritt Sykehusvalg. Pilotgruppen, prosjektledelsen og systemutviklere har utviklet et nettbasert registrerings- og oppdateringssystem. Kommuner, helseforetak og private rehabiliteringsinstitusjoner inviteres til å registrere sine rehabiliteringstilbud på nettstedet. Implementering skjer fylkesvis. Prosjektet er i en pilotfase. Kommuner, helseforetak og private rehabiliteringsinstitusjoner i Buskerud og Vestfold er registrert i www.finnrehabilitering. Videre implementering våren og høsten 2009. Nasjonal helseplan og helsepolitikk bygger på en overordnet visjon om et tilgjengelig og likeverdig helsetilbud til alle. En gjennomgående strategi for å oppnå dette er å sikre bedre kvalitet på helsetjenesten gjennom mer samarbeid og bedre utnyttelse av ressursene. Ved å få en samlet oversikt over rehabiliteringstilbudene både i kommunene, helseforetakene og i regi av private rehabiliteringsinstitusjoner, mener vi at www.finnrehabilitering.no kan bidra til en bedre samhandling mellom aktørene i rehabiliteringsfeltet og en mer effektiv utnyttelse av ressursene. Et generelt trekk innen utviklingen av helsetjenesten er at pasientrollen blir sterkere. Pasienten er eksperten på egen situasjon og ønsker og er i stand til å medvirke i utforming og valg av behandling og rehabilitering. I dag er det et udekket behov for et informasjonsverktøy som kan gi aktørene både tilbyderne og brukerne en rask og ajourført informasjon om hvilke virksomheter, både i kommunen, i Regional enhet Rehabilitering (ReR) E-post: post@rehabilitering.net Org.nr. 987 399 708 Bankkonto: 1644.06.08438 Postadresse: PB 160 3291 Stavern Tlf. 33 13 40 00 Fax 33 13 41 59 Besøksadresse: Kysthospitalveien 57 3294 Stavern www.rehabilitering.net www.finnrehabilitering.no

helseforetakene og i regi av de private rehabiliteringsinstitusjonen, som kan være aktuelle i rehabiliteringen av den enkelte pasient/bruker. Utviklingen av www.finnrehabilitering.no er slik vi ser det et strategisk tiltak for en bedre ressursutnyttelse innen rehabiliteringsfeltet. Den vil være et viktig bidrag til en bedre koordinering og samhandling mellom aktører i ulike sektorer og på ulike forvaltningsnivåer. Og ved dette bidra til å gi pasient/bruker et mer optimalt rehabiliteringstilbud. 28. april 2009. Kari Mette Dukefoss Holte Informasjonsrådgiver/prosjektleder Regional enhet Rehabilitering (ReR) Spesialsykehuset for Rehabilitering Postboks 160 3291 Stavern Telefon 33 13 41 51/90 67 35 48 E-post: karimette.holte@rehabilitering.net Side 2 av 2

Terminologier i dokumentasjon 14. mai 2009 Kathryn Mølstad, seniorrådgiver NSF Ann Kristin Rotegård, nestleder i NSFID / Stipendiat

Innhold Litt om terminologier generelt Terminologirådets arbeid Diskusjon Ca kl 14:00 14 15: Kaffe Om ICNP (anbefalt terminologi) Diskusjon

Historisk utvikling Florence Nightingale: den første som studerte variasjoner i resultater av sykepleie/medisin (den første statistiker) (Taylor, 1974). Carnevalli tradisjonen Verdensomfattende utvikling: EPJ krav om struktur Økonomi Økende viktighet av medisinsk klassifikasjon SPL: mål om å kunne kontrollere eget arbeid og personale NANDA 30 år siden: økonomisk godtgjøring

Terminologier Omfatter: begreper, begrepsrelasjoner, definisjoner og termer Terminologi er en samling med faglige begreper og uttrykk som oftest kalt termer (Språkrådet) Term er utrykk som navnsetter et begrep (ett eller flere ord, symboler) ( Termlosen 2001, Språkrådet) Begrep er i prinsippet uavhengig av språk og beskrives ved en rekke kjennetegn (definisjon)

Forholdet mellom begrep, tem, referent, definisjon Begrep Tre Arbre Term Referent Definisjon: flerårig plante med mer eller mindre høy og kraftig stamme og foredlet cellevev

Eks fra sykepleie: Begrep Sår wunde Term Referent Definisjon: Prosess i overflatedekkesystemet: Lesjon av vev vanligvis forbundet med fysisk eller mekanisk skade, med stadier gradert i samsvar med alvorlighetsgrad; avskraping, økt hudtemperatur, sårlukt, smerter rundt såret; rødt granulasjonsvev, gul fettnekrose, svart sår med nekrose (ICNP1.0)

Terminologier har som formål å bidra til en felles begrepsforståelse og dermed lette kommunikasjonen mellom ulike ledd i helsetjenesten og ulike faggrupper.

Sykepleiernes faglig språk 1. Muntlig språk vs formalisert og standardisert skriftspråk 2. Standardisert skriftspråk er ikke standardisering av sykepleien Spl. handlinger/tiltak styres av en plan og den kliniske vurderingen som gjøres En pasient blir ikke redusert til en prosedyre eller sykdom - Det er det tankesettet og holdningene våre som gjør 3. Kvalitet kan ikke defineres uten data - Data som ikke er standardisert kan ikke sammenlignes (June Clark, 2003)

En pasient Fem sykepleieres utsagn Pasienten har problemer med å få i seg nok mat Pasienten har behov for oppfølging på grunn av kvalme og dårlig matlyst Pasienten er kvalm og orker ikke å spise Pasienten har ikke appetitt, spiser ikke nok Pasienten har dårlig matlyst

Språk - kunnskap If you cannot name it, you cannot practise it, control it, teach it, research it, finance it or put it into public policy. (Norma Lang, 1992)

Nødvendig med formelt språk for å beskrive sykepleie Bedre og mer effektiv kommunikasjon mellom helsepersonell (felles forståelse) Sammenligne like med like for kvalitetsforbedring og evaluering av informasjon EPJ: koding for registrering, gjenfinne, analysere, og dele klinisk informasjon (Meerabeau, Casey & Old, 1997) Generere ny kunnskap via forskning Utdanning av sykepleiere Videreutvikling av informasjonssystemer (Goossen et al 1996)

Terminologier kan gi oss data til Å vurdere faglig kvalitet, gi retning for videre kunnskapsutvikling, f.eks svar på hva sykepleier bidrar med til pasientresultater Administrative og politiske formål, f.eks oversikter over ressursbruk i sykepleien - refinansiering Kvalitetsindikatorer Å synliggjøre sykepleiernes bidrag i samfunnet kan skape en bedre forståelse for vårt arbeid.

Felles forståelse og bruk av begreper Ved definisjon Bedre samhandling Økt pasientsikkerhet Økt kontinuitet Økt kvalitet av helsehjelp, inkludert sykepleie til den enkelte pasient.

Over til NSF og terminologier

NSF s ehelsestrategi Målsetning om sykepleieterminologi: overordnete prinsipper for bruk og videreutvikling er etablert kunnskap er tilegnet er implementert og videreutviklet relevante og pålitelige data om utøvelse og resultater av sykepleie er synliggjort og benyttes i kunnskaps- og kompetanseutvikling og klinisk praksis.

Hensikten: Terminologiråd sørge for en fremtidsorientert vurdering og anbefaling som bidrar til å sikre god kvalitet, kontinuitet og sikkerhet i dokumentasjon av sykepleiernes planlagte og gjennomførte helsehjelp.

Rådet sammensetning Elin Albrigtsen, Virksomhetsleder,Tromsø kommune Asbjørn Finstad, Prosjektleder, Drammen kommune Marianne Fossum, Universitetslektor og Phd student, U. i Agder Heidi S. Glomsås, Fagkonsulent,Nes kommune i Akershus Ragnhild Hellesø, postdoc ISV Anne Moen, førsteamanuensis, ISV, UiO Ann Kristin Rotegård, Phd student, Rikshospitalet og representant for NSFID Ulf Rønneberg, Virksomhetsleder, Kragerø kommune Sissel Skarsgaard, prosjektleder elin-k, NSF Hildur Thingnes, Oversykepleier, Helse Førde Elisabeth Ursfjord, Avdelingssykepleier, UNN Lisa Øien, Høgskolelektor, Høgskolen i Narvik Grete Bach, observator, rådgiver KITH Kathryn Mølstad, seniorrådgiver, fagpolitisk avdeling NSF

Arbeidsprosess Gjennomgang av litteratur og forskning Gjennomgang og innhenting av erfaring, ekspertise Beskrive og diskutere hva som er viktig for klinisk praksis for å sikre pasienten Innhente og utvikle kriterier (internasjonalt og nasjonalt definerte krav) prioritere kriterier Evaluere den enkelte terminologi basert på kriterier

Vurderingskriterier Komplett og dekkende Mulighet for videreutvikling, deltagelse, eierskap Pasientperspektiv, medvirkning Synonymer Syntaks og kombinasjonsregler Unike koder Definisjoner Hjelpeord Hierarki og arv

Resultat av terminologirådets vurdering 1. ICNP refereranseterminologi (31) 2. SNOMED CT refereranseterminologi (28) 3. NOC Sykepleieresultater (14) 4. NIC Sykepleieintervensjoner (13) 5. CCC Hjemmesykepleie (13) 6. ICF Funksjonsevne til pasienten (11) 7. NANDA: Sykepleiediagnoser (9)

Utfordringer Terminology models are not used by health care practitioners, but are used behind the screen by those who develop computerized terminologies (Christensen, J. ACENDIO conference 2003)

Utfordringer Mange forskjellige systemer i bruk for å beskrive sykepleie: forskjellige termer beskriver samme begrep samme term kodes og defineres forskjellig Sammenligninger mellom profesjoner og innad i sykepleien er umulig (gjenbruke data)

Utfordringer Ikke alle er opptatt av at sykepleiebegreper er viktig for dokumentasjon Anbefalingen har ingen påvirkningskraft før helsedirektoratet kommer på banen (ansvarsfordeling mellom NSF og direktoratet). Oversettelser -- Utvikling

Hva med de som bruker NANDA og NIC? Det er ikke tatt stilling til NSFs bidrag til nye versjoner av NANDA og NIC ehelse startegien gjelder til 2013 NSFID- faggruppe

Løsninger 1. En terminologi for hele sykepleietjenesten 2. Kryss-mappe terminologier 3. Bruke referanseterminologi (interlingua- internationalt språklig hjelpesystem): beskrive alle begrepene og semantiske sammenhenger (SNOMED CT) 4. En terminologimodel som fungerer som en spesifikasjon for terminologier rammeverk hvor terminologi begreper kan være representert. (ISO modell for spl.diagnoser og -tiltak) (Hardiker et al 2000; Hardiker, 2001; Casey, 2000). ICN versjon 1 basert på 4 og 3 - Ser ut til å få ansvar for å utvikle sykepleiebegreper i SNOMED CT

Diskusjon

International Classification for Nursing Practice (ICNP ) Versjon 1 Versjon 1.1

Internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis Utviklet av International Council of Nurses. 133 sykepleierorganisasjoner. Begynte i 1989.

ICNP Historikk 1996: Alfaversjon Oversatt til 16 språk 1999: Betaversjon Oversatt til mer enn 20 språk 2005: Versjon 1. Oversatt 2007: Versjon 1.1 Oversettelsen startet 2009: Versjon 2. Lanseres juli

ICNP - kan beskrive Sykepleiefenomen, fokus, spl.diagnoser Handlinger Resultater

Sykepleiefokus Områder som er relevant for sykepleie Undervisning Kunnskap Mestring Utholdenhet Angst Renhold Blodtrykk Svelging Ensomhet Flom Velstandsnivå

ICNP og WHO Nylig blitt medlem i paraplyorganisasjonen WHO Familiy of International Classifications, sammen med ICD10 og ICF. ICN gjennom ICNP samarbeider med Verdens Helse Organisasjon (WHO) med globale helseproblemer.

ICNP : Visjon Å ha sykepleiedata tilgjengelig og i bruk i helseinformasjonssystemer over hele verden

ICNP : Formål Skape et felles språk for å beskrive største delen av helsetjenesten, sykepleietjenesten. Bedre kommunikasjonen mellom helsepersonell og nivåene i helsetjenesten Representere lokal praksis, på tvers av språk og spesialområder Beskrive helsehjelp og sykepleiepraksis i forhold til enkeltpersoner, familier og samfunn i hele verden

ICNP : Formål 2 Muliggjøre sammenligning av data på tvers av pasientgrupper, ulike rammer, geografi og tid. Stimulere forskning gjennom lenker til helsedata Fremskaffe data om sykepleiepraksis for å påvirke helsepolitikk

Referanseterminologi Et system som kan inneholder ulike benevnelser på de samme begrepene (innholdsmessig) og forholdene mellom dem Binder sammen / oversetter / mapper ulike klassifikasjonssystemer/applikasjonssystemer

Begreper relasjoner i en begrepsbasert terminologi Disorder A concept based terminology Inflammation Throat disease Lung disease Tumor Cancer "Is a" relation Tonsillitis Pneumonia Benigne tumor in throat Throat cancer Lung cancer

Harmonisering av termer og begreper Et begrepssystem må aldri overføres direkte til et annet språk Det er verken mulig eller meningsfylt å harmonisere termer og termsystemer på forskjellige språk før begrepene er harmonisert Eks. Wrist (eng) håndledd (no) Vrist (no) instep (eng) (Språkrådet, 2001)

Multi-axial struktur Termer fra mange akser kan kombineres til setninger Understøtter tanken om et felles rammeverk lar seg cross-mappe til eksisterende begreper Høyner muligheten for å uttrykke seg følsom for variasjoner i språk og kultur

Aksene Tid Fokus Lokalisasjon Middel Handling Vurdering Klient/Motakker av helsehjelp

Retningslinjene for å danne ICNP utsagn ble utviklet ved bruk av Den internasjonale standardiseringsorganisasjonen: Integrering av en modell for referanseterminologi for sykepleie (ISO 18104, 2003).

Kombinere begreper for å lage et utsagn Tid Fokus Lokalisasjon Middel Handling Vurdering Klient/Motakker av helsehjelp (Pasient)

Sykepleiefenomen / -diagnose Må inneholde en term fra Fokusaksen en term fra Vurderingsaksen Kan inneholde tilleggstermer ved behov fra fokus, vurdering og de andre aksene (individualisering/spesifisering)

Tid Kronisk sår på høyre fot,5 cm Fokus: Sår diameter Lokalisasjon: Høyre fot Middel Handling Vurdering: Kronisk, Størrelse: 5 cm i diameter Klient/Motakker av helsehjelp (Pasient)

Risiko for perioperativ leiringsskade Tid Fokus perioperativ leiringsskade Lokalisasjon Middel Handling Vurdering Risiko Klient/Motakker av helsehjelp (Pasient)

Akutte stikkende smerter, nivå 5 VAS, i forbindelse med gange i trapp Fokus: smerter Vurdering: akutt stikkende- nivå 5 VAS- Vurdering(situasjon/tid): I forbindelse med gange Vurdering(situasjon/tid): I forbindelse med gange i trapp

Må inneholde Tiltak/Intervensjoner en term fra Handlingsaksen minst én Målterm(nedslagsfelt/fokus for handling). En målterm kan være en term fra hvilken som helst akse, bortsett fra Vurderingsaksen Kan inneholde: tilleggstermer fra Handling eller hvilken som helst annen akse (Spesifisering/individualisering)

Undervise om sårstell og sår tilheling (Versjon 1.1) Tid Fokus (for handling/målterm): Sårstell og tilheling Lokalisasjon Middel Handling: Undervise Vurdering Klient/Motakker av helsehjelp

Administrere profylaktisk tiltak Tid Fokus (for handling/målterm): profylaktisk tiltak Lokalisasjon Middel Handling: Administrere Vurdering Klient/Motakker av helsehjelp

Gi mor muntlig og skriftlig (brosjyre) informasjon om brysthygiene og pumping av brystene alene på rommet to dager før utskrivelse Tid: 2 dager før utskrivelse Fokus (for handling/målterm): bryst-hygiene og laktasjon ved hjelp av brystpumpe Lokalisasjon: på rommet Middel: muntlig og skriftlig (brosjyre)l Handling: kommunsere/undervise/instruere Vurdering Mottaker av tiltaket: Mor

Problem: Kronsik sår på høyre fot Tiltak: Undervise om sår-behandling og sår tilheling Inspisere /observere sårsted Vurdere sårstell og sårtilheling Vurdere, behandle og dokumentere sårsmerte Ønsket resultat: Økt/forbedret kunnskap om sårstell Økt/forbedret sårtilheling

Utvikling kataloger Tilslutning til behandlingen (WHO) Mental helse Pallativ omsorg Kardiovaskulær sykdom (hjertesvikt) HIV/AIDS (hjemmesykepleie) Onkologi Familiehelse Kvinnehelse Urininkontinens Hjemmetjenesten (Scotland)

Versjon 1.1 Negative diagnostic phenomenon: Eks: Svekket evne til å utføre påkledning og personlig stell Positive diagnostic phenomenon: Positive diagnostic phenomenon: Eks: Økt evne til egenomorg Forberedt på positiv foreldrerolle Effektiv individuell mestring

Forskning ICNP tilrettelegger for Rapportering Aggregering Revisjon Kvalitetsforbedringer Link til sykepleieutdanning Link til fagpolitikk (sykepleiefaglig såvel som helsefaglig)

Diskusjon

Prosjekt i helsevesenet, en krig med gitt utfall? (!)

EPJ enhetsleder (7+2 pers) Rådgiver kvalitet IT videregående Hvem er jeg? Sykepleie Hjerteovervåkningen OU prosjekt poliklinikk IKT prosjekter Implementering PAS IKT avdelingen Prosjekter vedr EDI

Hvorforblir det krig? Einstein Freud Mennesket er i besittelse av to ekvivalente drifter erosdriften, den "konstruktive", som balanseres av den mer "destruktive aggresjonsdriften. Vårt behov for å drepe er altså grunnleggende forankret i menneskets psyke. Brevveksling mellom A.Einstein og S. Freud hentet fra boken hvorfor krig?

Hvorfor blir det krig? Tradisjonelt bunnet kriger mest i kamp om territorier. I dag står denne kampen mer om ressurser enn om territorier. Krig og fred, Norsk Folkehjelp Laila Arntzen

Hvem er din motstander? Hva er det du invaderer? Hvorfor forsvarer de seg? Hensikten er jo god! Hvorfor taper vi krigen?

Hvordan utvikler vi helsevesenet?

Don quishot Alonso Quijano Reiser ut på eventyr og sloss for en god sak og følger de gyllne ridderregler! Konfronteres med kontrasten mellom idealet og virkeligheten. Hensikten er god men rustningen er rusten, Hesten er et slitent gammelt åk og den stolte væpner er en venn og nabo. Men Don Quijote forveksler vindmøller med onde kjemper

Gjør vi det med en samlet kraftmot et klart mål der vi utnytter de ressursene vi har i egne rekker? Eller gjør vi det som mikroorganismersom går til krig på en stor kropp?

Helsevesenet er fullt av antistoffer mot prosjekter Hva er et antistoff? Antistoffene kan ikke direkte ødelegge mikroorganismer eller andre fremmede substanser, men "avmerke" mikrorganismer slik at spesielle dreperceller (makrofagene) kan ta dem! Naturfag.no

Besluttnigstaker? Prosjektleders rolle?

Hva var mitt prosjekt? Skulle innføre DIPS operasjonsplanlegging og fikk beskjed om: at dette er lett! det blir ikke noe stort prosjekt! det er ingen motstand! du vil bli tatt godt i mot! alle avdelingssjefene er med deg!

Og vi fulgte læreboka. Standard prosjektledelse Styringsgruppe med klar myndighet Et klart mandat Godt med ressurser Grundig forprosjekt Profesjonell hjelp fra A-2 Misunnelsesverdig!

Men hva gikk galt?

Hvavar egentlig prosjektet mitt? å endre kirurgenes adferdfor å produsere i henhold til produksjonsmålet på sykehusets kirurgisk avdeling? å effektivisere sykehusets pengemaskin?

Noen var for prosjektet, mens andre var helt klart i mot!

Hvem var de store Bukken Bruse? Hvem hadde vi med oss? den minste eller største Hvem hadde vi i mot oss? den minste eller største

Når de store bukkene kommer skal du passe deg! Prosjektet (trollet) ble stanget ned (nesten) Forsvaret var for sterkt og vi ble tvunget til retrett motstanderen var sterkere enn vi trodde og styringsgruppen hadde ikke tilstrekkelig styrke

Hvem allierte vi oss med for å overleve når det blåste? Mammaene og enhetsledere i avdelingene etterstrever harmonifor alle og vil alle vel har ingen egen agenda fyrtårnsom står opp for deg også når du fyrtårnsom står opp for deg også når du ikke er til stede og når det blåser

Men hvordan fikk vi et konstruktivt utfall? Selv om prosjektet ble vingeklippet fikk vi anledning til å fortsette på deres arenadvs. i 3-møtene og vi ble ikke lenger sett på som fremmedlegemer. Vi fant noen gevinster (mål) for de store bukkene Avslutte programmet innen 15.30 Klokking av operasjoner Letter å få oversikt for kirurg

Hva har vi lært? Vi har hatt et prosjekt som ble stanget ned, men som har gått videre fordi vi har fått innpass i miljøet Erkjenn at ditt prosjektet er et fremmedlegeme IT-prosjekter i helsevesenet har små ressurser og møter sterke forsvarsmekanismer

Hvordan skal vi lykkes i helsevesenet? Helsepolitiske mål må transformerestil mål som gir gjenklang hos den store bukken bruse. Dette må gjøres gang på gang og tilpasses hver enkelt situasjonfor å opprettholde engasjement hele veien til mål!

Hva er et vellykket prosjekt? Om opprinnelige mål ikke nås fullt og helt er det alltid et nederlag?

Råd til deg som prosjektleder Forstå miljøet du kjører prosjektet i Tenk langsiktig og ambisiøst og operer kortsiktig. Involver og informer de ansatte og få de store bukkene bruse med deg. Sørg for å ha muligheter for justeringer i prosjektet

Råd til deg som prosjektleder Synliggjør at du vil godt! Tilpasse deg kulturen du skal jobbe med Forberede deg for innvendinger -det kan komme innvendningerdu ikke tenkt på, utnytte dem så lenge de fører prosjektet fremover! Bestikkelser fungere Kaffe & kake fungerer alltid!

Takk for oppmerksomheten M agnus W eiby

Nettsted med oversikt over rehabiliteringstilbud i Helse Sør-Øst Kari Mette Dukefoss Holte Spesialsykehuset for rehabilitering (SSR) 1

BAKGRUNN Manglende koordinering og oversikt over rehabiliteringstilbudene for pasienter, pårørende og helsepersonell Uhensiktsmessig ressursutnyttelse Lite tilgjengelig informasjon Tilfeldige pasientforløp 2

BAKGRUNN OG STYRENDE DOKUMENTER Nasjonal strategi for habilitering og rehabilitering 2008-20112011 Mandat Spesialsykehuset for rehabilitering/regional enhet Rehabilitering. - Kartlegge og inneha god oversikt over rehabiliteringstilbudene i regionen i forhold til kapasitet, kvalitet og kompetanse i helseforetakene, institusjoner som har avtale med Helse Sør RHF og primærhelsetjenesten - Ansvar for innholdet i helseregionens nettside om rehabiliteringstilbud Tiltaksplanen for rehabiliteringstjenester i Helse Sør, 2006 (tidshorisont på 5 år) Felles rammeverk for nettbasert kommunikasjon i spesialisthelsetjenesten - målsetning om en samordnet og brukertilpasset kommunikasjon på nett 3

HENSIKT www.finnrehabilitering.no skal være et informasjonsverktøy som skal gi oppdatert informasjon om hvilke rehabiliteringstilbud som finnes i kommuner, helseforetak og i regi av private rehabiliteringsinstitusjoner i helseregion Sør-Øst 4

PILOTGRUPPE Ringerike Sykehus HF (2) Modum kommune (2) Krødsherad kommune (1) Vikersund kurbad (2) Fritt Sykehusvalg (1) + ekstern veileder 5

KVALITETSKRAV TILGJENGELIGHET BRUKERTILPASSET NYTTIG INNHOLD SAMORDNET OG HELHETLIG www.norge.no Felles rammeverk for nettbasert kommunikasjon i spesialisthelsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet) 6

Prosessen = ReR = Kommune/Helseforetak/institusjon Internett www.finnrehabilitering.no Invitasjon til registrering Registrering - Om institusjon - Avdelinger - Behandling www.finnrehabilitering. no Godkjenn Oppdatering - Minimum hver 8.uke - Melding om oppdatering på e-post 7

Eksempel SØK 8

RESULTATSIDE 9

Status mai 2009: Teknisk løsning, registrerings- og oppdateringssystem er ferdig utviklet Kommuner, HF og rehabiliteringsinstitusjoner i Buskerud og Vestfold er registrert Fremdriftsplan: Nettstedet integreres i den nye regionale koordinerende enheten (R-KE) - fra 1. juni Implementering fylkesvis høsten 2009 Overgang til ny teknisk løsning/felles publiseringsplattform høsten 2009 Ny nettside R-KE og www.finnrehabilitering.no lanseres ultimo 2009 10

PROSJEKTETS RELEVANS OG NYTTEVERDI Bedre ressursutnyttelse Bedre pasientforløp Tilgjengelig og brukertilpasset informasjon Økt fokus på fagområdet rehabilitering Bedre kommunikasjon Bedre samhandling 11

Midt i kjernen av helsepolitikk Manglende kontakt mellom sykehus og kommuner er det viktigste hinderet for å gjøre helsetjenesten enda bedre. Dette skal vi nå gjøre noe med. Samhandling skal skje på grunn av, ikke på tross av systemene. (Pressemelding, HOD 22.08.2008) Bjarne Håkon Hanssen 12

www.finnrehabilitering.no RIKTIG TILBUD PÅ RETT STED TIL RETT TID MED GOD KVALITET I RETT MENGDE 13

www.finnrehabilitering.no Kontaktpersoner: Kari Mette Dukefoss Holte Karimette.holte@rehabilitering.net Tina Berglie Tina.Berglie@rehabilitering.net Aktuelle lenker: www.rehabilitering.net www.finnrehabilitering.no www.helse-sorost.no Besøksadresse: Kysthospitalveien 57 3294 Stavern Telefon: 33 13 40 00 14

Er det samsvar mellom pasientens opplevelse av egen helse og sykepleierens dokumentasjon i EPJ? En kvalitativ studie ehelsefonferanse 13.mai 2009

Team Prosjektleder: Førstelektor Kari Dahl Prosjektmedarbeider: Høgskolelektor Signe Julnes Veileder: Førsteamanuensis Solfrid Vatne Referansegruppe med Helseforetaket Nordmøre og Romsdal ehelsefonferanse 13.mai 2009

Bakgrunn Nasjonale føringer offentlige utredninger Helhetlig omsorg som overordnet tenkningsgrunnlag Helse som subjektiv dimensjon: pasientperspektivet objektiv dimensjon : sykepleieperspektivet VIPS modellen ehelsefonferanse 13.mai 2009

VIPS modellen Velbefinnende Integritet Profylakse Sikkerhet Sykepleieanamnese Kontaktårsak Helsehistorie/pasient erfaring Nåværende pleie/ hjelpetiltak Overfølsomhet Sosial bakgrunn Livsstil Pasientstatus UNDERSØKEORD Sykepleiediagnose Forventet resultat /sykepleiemål Sykepleietiltak UNDERSØKEORD Sykepleieresultat Sykepleie epikrise og informasjons-overføring ehelsefonferanse 13.mai 2009

Metode Intervju og analyse av sykepl. dokumentasjon Utvalgkriterier Halvstrukturert intervju av 12 pasienter innlagt på to middels store sykehus i Norge Utskrift av sykepl. dokumentasjonen fra EPJ Innholdsanalyse av begge datakilder strukturert etter VIPS modellens hoved og undersøkeord Kvales(2005) tre analysenivåer : selvforståelse, kritisk common sense forståelse og teoretisk forståelse ble anvendt i dataanalysen ehelsefonferanse 13.mai 2009

Hovedresultat Pasientene var svært opptatt av å fortelle om sin helsehistorie/anamnese Sykepleierne dokumenterte lite pasient opplevelse under helsehistorie/anamnese/innkomstnotat i EPJ Ulik terminologibruk ehelsefonferanse 13.mai 2009

Sykepleie anamnesen i VIPS modellen og i sykehuset: ulik og lik Kontaktårsak Helsehistorie/pasient erfaring Nåværende pleie/ hjelpetiltak Overfølsomhet Sosial bakgrunn Livsstil terminologi Innkomstnotat Aktuelle historiske opplysninger som har betydning for nåværende sykepleie til pasienten VIPS modellens begreper Anvendt ulikt på de ulike avdelinger

Tidligere erfaringer med helsevesenet er viktig for pasienten en del av anamnesen Pasienten : det kjentes sånn at pekefingeren ikke kunne brukes til å smøre på brødskiva, den var vissen og rar og doktor`n sa det ikke var noe å bry seg om.men jeg ga med ikke, for det begynte å gjøre vondt, og da gikk jeg til en annen..hvor jeg fikk en medisinsk diagnose og behandling.ja jeg har mye smerte.. Sykepleiedokumentasjon: den medisinske diagnosen samt ulike operative inngrep ehelsefonferanse 13.mai 2009

Jobben er viktig for pasienten en del av anamnesen Pasienten: Det største savnet mitt er at jeg ikke har kunnet fortsette i den jobben jeg har hatt, bedriften gikk nedenom og hjem da jeg ikke klarte å være der på grunn av sykdommen jeg trodde jo jeg skulle bli frisk og solgte ikke med en gang ja det er en sorg jeg har Sykepleiedokumentet: Ingen beskrivelse ehelsefonferanse 13.mai 2009

Familien er viktig for pasienten - en del av anamnesen Pasienten: Det har vært en vanskelig tid med både meg og mannen min som ble syk. Jeg har hatt mye å gjøre med å ta meg av moren min etter at faren min døde - det ble for mye å holde på med så vi bestemte oss for å selge å finne noe enklere Sykepleiedokumentas jon: Ektemannen har fått en alvorlig diagnose, og faren som hun hadde et godt forhold til, døde for ett år siden. Hun har siden da tatt seg mye av sin mor. Videre har de nettopp solgt et hus som det har vært mye opprydning med ehelsefonferanse 13.mai 2009

Resultater knyttet til anamnesen slik pasienten utrykker det: Pasienten har kunnskap om medisinske diagnoser, symptomer og behandling Pasienten er opptatt av : Psykiske reaksjoner på sykdom og lidelse Erfaringer med helsevesenet Betydning av familien og det sosiale nettverk ehelsefonferanse 13.mai 2009

Resultater knyttet til anamnesen slik sykepleieren dokumenterer det : Sykepleieren anvender fritekst og standardisert tekst Sykepleieren er opptatt av medisinske diagnoser, symptomer og behandling ehelsefonferanse 13.mai 2009

Hvorfor? Er pasientanamnesen undervurdert? Har sykepleieren kunnskapen om pasientens helsehistorie men skriver den ikke ned? VIPS modellens begreper synes problematisk er dette et kategoriseringsproblem? Nedtegnes anamnesen av andre yrkesgrupper som legen? Ikke sykepleierens anliggende? Er de dyktigere til å dokumentere dette i psykiatrien og i eldreomsorgen? Tiden strekker ikke til? ehelsefonferanse 13.mai 2009

Forslag til forbedringer: VIPS modellens begreper anvendes, men at Begrepene forbedres ved at: Innkomstnotat som standardisert tekst erstattes med pasientanamnese. Hovedsøkeordet pasientanamnese skal inneholde kun undersøkeordene kontaktårsak og helsehistorie, Det legges til rette for fritekst i den standardiserte teksten Pasientperspektivet forbedres ved at: Legge til rette for at pasienten får fortelle sin helsehistorie Pasientanamnesen skal innebefatte både sykepleiens og pasientens erfaringer og reaksjoner relatert til den fysiske, psykiske, sosiale og åndelige dimensjon både subjektive og objektive dimensjoner. ehelsefonferanse 13.mai 2009

Kommentarer eller Spørsmål?

Faglige og Tverrfaglige pasientplaner: Veiledende sykepleieplan vs Forventet pasientforløp NSFs e-helsekonferanse 2009, Tønsberg Hilda Riddervold Aslaug Berge Berit Haugan Ann Kristin Rotegård

Historikk Dokumentasjonsgruppe på RH siden 2001 Medakis prosjektet 1996-2000 VIPS- modellen Arbeidsgruppen 2007-2008

Mandat for gruppen Retningslinjer for veiledende sykepleieplan Retningslinjer for forventet forløp Kravene til elektronisk pleieplan Råd om terminologisystem i elektronisk pleieplan Suksesskriterier for innføring av elektronisk pleieplan Endret EK retningslinje for dokumentering av sykepleie på nivå 1 basert på elektronisk pasientjournal

Metode Fellesmøte Heldags og halvdags arbeidsmøter Smågrupper Tilgjengelig kunnskap Litteratur Erfaringskunnskap Seminarer og konferanser EK kvalitetssystem

Resultat EK retningslinje Forventet Forløp FF EK retningslinje for Veiledende pasientplan: Sykepleie VPS

FF: definisjon Overordnet administrativt system med: Kart over pasientens gang gjennom sykehus for en pasientkategori Angivelse av forventet resultat og mål i de ulike fasene i behandlingeforløpet Tverrfaglig Kunnskapsbasert Angi beregnet ressursbruk

Faser i pasientens gang gjennom sykehuset Ventetid Innkalling Behandling Søknad Mottak Begynnende rehabilitering Forberedelse til utskriving Overflytting til annen enhet Forberedelse til undersøkelse og behandling

Pasientens gang gjennom sykehuset Fase: Kommunikasjon Kunnskap, kunnskapsutvikling Respirasjon, sirkulasjon Ernæring Eliminasjon (her kommer resten av VIPS søkeord Sengekategori forordninger prøver & u.s. andre tjenester Delmål Mål:

VPS: bakgrunn Variasjoner av definisjoner/beskrivelser av veiledende pleieplaner (Mølstad, 1998; 5.Ehnfors, 2000; 15. Socialstyrelsen, 2006;veileder NSFID) Internasjonal standard for implementering av sykepleieterminologi i EPJ, ISO FIDS 18104 Obligatoriske elementer Tilleggs elementer (International Standard Organization (2003), the ISO 18140:2003 International Standard, Health informatics- Integration of a reference terminology model)

VPS: definisjon Forhåndsdefinert innhold m/ konkrete, sannsynlige og relevante konkrete, sannsynlige og relevante sykepleiediagnoser tilhørende tiltak forventede resultater/ kvalitetsmål for en pasientgruppe eller pasientsituasjon

VPS: hensikt Reflektere faglig nivå Gi retning og grunnlag for vurdering og tilpasning av individuell sykepleie Sammen med pasienten og inkludere pasientens perspektiv. Danne grunnlag for tverrfaglig og helhetlig pasientforløp Må oppfylle kravene i lovverket /journalforskriften.

VPS: innhold VIPS modellen Sykepleie anam nese K ontaktårsak H elsehistorie/ pleieerfaring N åvæ rende sykepleie O verfølsomhet Sosial bakgrunn Livsstil Generelle opplysninger Informasjonskilde Pårørende Samtykke D iverse opplysninger Pasientansvarlig sykepleier Pasientstatus K om munikasjon Kunnskap/ utvikling R espirasjon/ sirkulasjon Ernæ ring Elim inasjon Hud/vev Aktivitet Søvn Smerte/ sanseinntrykk Seksualitet/ reproduksjon Psykososialt Å ndelig/kulturelt Velvære Sam m ensatt status M ål/ forventet resultat Sykepleietiltak M edvirkning Informasjon U ndervisning Støtte M iljø Stell/egenomsorg Trening O bservasjon/ overvåkning Spesiell pleie Legemiddelhåndtering K oordinering Sykepleiediagnose Sykepleieresultat Inform asjons utveksling Intern overflytting Sykepleie-epikrise

Obligatoriske elementer i en sykepleiediagnose I følge ISO strukturen er to elementer obligatoriske: fokus og vurdering av fokuset Et eksempel er: Smerter i forbindelse med gange

Tilleggselementer i sykepleiediagnosen Tilleggselementene konkretiserer og spesifiserer (ved individualisering av en veiledende plan) Akutte stikkende smerter, nivå 5 VAS, i forbindelse med gange i trapp

Forventet resultat/mål Spesifikke og målbare Beskrive hvilken helsestatus, funksjonsnivå, tilstand vi forventer pasienten skal være i Baseres på pasientens/pårørendes forventninger og prioriteringer Realistiske Tidsangitte

Tiltak (intervensjon) Obligatoriske elementer: Handlingen Det handlingen retter seg mot eller innholdet av handlingen. Eks: Stell av leggsår Tilleggselementer: hjelpemidler, veien tiltaket/ innholdet skal gjennom, stedet/ strukturen mottaker av tiltaket Sårstell med saltvannsomslag på venstre legg tre ganger om dagen

ICNP (International Classification of Nursing Practice) Hele sykepleieprosessen/kunnskapen samlet i ett system Begreper: forskjellige deler av sykepleiepraksis, på tvers av spesialiteter, språk og land og kulturer Fleksibilitet funksjonalitet Synonymer pasientmedvirkning Kryss- mapping av lokale termer / språk og eksisterende terminologisystemer Detaljer Mindre sårbart for endringer underveis Opprinnelig hensikt: global terminologi samlende Medvirkning i revidereing / utvikling WHO Family of International Classification ICD10 og ICF Veiledende pasientplaner (spl)/ kataloger

FF vs VPS Forventet Forløp forventede pasientresultater i de ulike fasene av pasientforløpet der alle faggruppene arbeider mot forventet resultat for den enkelte fase og hele sykehusoppholdet Veiledende pasientplan: sykepleie konkrete, sannsynlige og relevante sykepleiediagnoser med tilhørende kunnskapsbaserte tiltak og forventede resultater/kvalitetsmål for en pasientgruppe eller pasientsituasjon

FF vs VPS forts v/ justeringer av forløpet eller større avvik på ett eller flere funksjons-/statusområder: i) dokumentere avvik fra det forventede forløp ii) justere / endre individuell sykepleiepleieplan

Henvisnin Innleggelse Forberedelse til u.s. + behandling Behandling Begynnende rehabilitering Forventet pasientstatus /resultat (tverrfaglig) Kunnskap /kunnskapsutvikli ng Respirasjon/sirkulasjon Ernæring Eliminasjon osv Delmål /forventet resultat for den enkelte fase: Pasientplan: medisin Pasientplan: fysioterapi Pasientplan: andre helsefaglige grupper Veiledende pasientplaner: sykepleie med predefinert og individualiserte Diagnoser Mål /Forventet resultat Tiltak

Respirasjon/ sirkulasjon Hovedmål: Opprettholder spontanventilasjon m/god hostekraft. Kan puste dypt + hoste effektivt, SaO2>93 m/ O2-tilførsel. Sykepleiediagnose Mål Tiltak Risiko for redusert hostekraft og O2 tilførsel r.t. kirurgisk inngrep og narkose Delmål: Puster uten hjelp Mestrer pusteteknikk, og kan bruke hostepute Har stabil BT/puls/respirasjon ved monitorering hver 1-2 t Hovedmål: Opprettholder spontanventilasjon m/god hostekraft. Kan puste dypt + hoste effektivt, SaO2>93 m/ O2-tilførsel. Trygge pasient og pårørende Informasjon Bruke avledningsteknikker som musikk, lesing, film og lignende Veilede i pusteteknikk og bruk av hostepute Observere hostekraft og pusteteknikk Monitorering av BT/P/resp hver 1-2 time

Veien videre? Behov for pasientplaner nivå 1 og 2 Faglig organ / Ekspertgruppe kvalitetssikrer innhold ift struktur og innhold Kunnskap om sykepleieterminologi Opplæring av ressurspersoner og fagutviklings-forskningssykepleiere Klinisk stige modul 2

Opplæring av sykepleierstudenter i EPJ og EDS Et samarbeidsprosjekt mellom Sykehuset Østfold - SØ og Høgskolen i Østfold - HIØ Presentasjon ved Bjørn Christian Hauge, SØ og Liv Berit Fagerli, HIØ ehelse konferanse Tønsberg 13. mai 2009

Bakgrunn for prosjektet: Ikke tilfredsstillende opplæringstilbud til sykepleiestudenter i EPJ/EDS ut fra utviklingen/endring i spesialisthelsetjenesten. Frigjøring av praksismidler Felles søknad mellom skole og sykehus Tildelt 360.000 over to perioder (2006-2009) 2009)

Mål: Å utarbeide en modell for opplæring og undervisning i Elektronisk dokumentasjon av Sykepleie (EDS) og Elektronisk Pasient Journal (EPJ) i bachelourutdanningen i sykepleie ved HIØ. Delmål: Undervisningspersonalet ved HIØ har kompetanse i å undervise om EDS og EPJ. Det er kartlagt behov for IT-løsninger og behov for infrastruktur som skal til for at HIØ har tilgang til EDS og EPJ som opplæringsverktøy

Tiltak 1: 1. Kartlegging av behov for IT-løsninger Samarbeid med IT-avdelingene ved SØ og HIØ Kontakt med systemleverandør. Tre alternativer: - Knytte HIØ til kursbasen i EPJ ved SØ - Installere egen kursbase ved HIØ - E-læring i EPJ; installere dette ved HIØ

Våre anbefalninger Knytte HIØ til kursbasen i EPJ v/ SØ eller opprette egen kursbase ved HIØ av læringshensyn. Sterkt ønske om dette i høgskolen. Velvilje til dette i sykehuset, men store tekniske, økonomiske og sikkerhetsmessige utfordringer Resultatet: Nedslående -store kostnader -uvilje fra leverandør

Utstyr Kostnader Pris Databaseserver 150.000 Nødvendige lisenser Oracle Unix lisens? 250.000 Lagring 50.000 Konsulentbistand installasjon Programvare? Årlig vedlikehold? 150.000 SUM 1. mill. +++

Svar fra leverandør Jeg har fått avklart at vi holder fast på at vi ikke tilbyr standard full DIPS til andre enn sykehus. Til utdanningsinstitusjoner tilbyr vi de ulike kursene i DIPS E-læring. "Vi gjør for øvrig oppmerksom på at våre kunder ikke har tillatelse til å distribuere testbaser til eksterne parter, heller ikke sykepleiehøgskoler."

Resultatet Innkjøp og installasjon av e-læring i DIPS Prosjektet oppfatning: Ikke det beste, men det var dette vi fikk til. Må gjøre det beste ut av det Se etter andre muligheter

Tiltak 2: Opplæring av lærere ved sykepleierutdanningen i EPJ/EDS Praktisk opplæring i datarom Deltakelse i utvikling av veiledende behandlingsplaner sammen med poster i SØ Hospitering i post Totalt har 16 lærere gjennomgått opplæringen.

Fokusgruppeintervju av lærere: Jeg ble så glad jeg, når jeg kom ut i praksis og fikk se hvordan det ble brukt. Jeg ble så glad og stolt på sykepleiefagets vegne Jeg synes at nå får vi synliggjort mye av sykepleien på en helt annen måte enn før. Hele verktøyet synes jeg blir forsterket og at man dokumenterer og synliggjør hva sykepleie handler om. Det var nesten så jeg jublet når jeg gikk hjem. Så, yes! Her er et verktøy som er mye, mye bedre enn de rapportene som jeg har vært med på å skrive i mange år, hvor det nesten ikke står noe. På en måte forplikter dette mer. Det er altså synlig når folk ikke gjør det de skal gjøre. Det ble lest gjennom og de kunne gå tilbake og se sammenhengen i ting på en helt annen måte. Da lå dokumentasjonen der fortløpende. Ja, du kunne fort danne deg et bilde på hvordan pasienten egentlig hadde det og hvordan gangen har vært. Jeg ble veldig, veldig glad altså. Jeg ble sånn oppløftet jeg.

Forts. evaluering Jeg tenker at alle lærere som har studenter, i hvertfall i somatikken på sykehuset, bør ha det minstekjennskap som jeg har nå. Det gjør noe med hvordan jeg kan snakke med studentene om det. Nå kan vi lage en arbeidsplan med arbeidskrav knyttet til praksisen som er mye mer skreddersydd det som foregår ute Bevisstgjøringen på hva er viktig å få med seg og hva kan du på en måte ta vekk- det var veldig allright. Jeg føler meg privilegert for at jeg får lov til å være med. Det er dønnn viktig for meg at jeg har den erfaringen!

Tiltak 3: Studieplanarbeid Det er utarbeidet en modell for opplæring i EDS og EPJ som strekker seg gjennom alle tre studieår, som inneholder Opplæring i verktøy med fokus på behovet for planlagt sykepleie Opplæring i klassifikasjoner og standardiserte begreper Opplæring i utvikling og bruk av veiledende pleieplaner Opplæring i EPJ ens logiske oppbygging og struktur

Rapportering Publisering av prosjektrapport planlegges september 2009 Hovedforfatter: Laila Hagen, HIØ

Fortsatt samarbeid! Felles mål! Felles ansvar! Samarbeid gir muligheter!

Takk for oppmerksomheten! Kontaktadresser for prosjektet: Bjorn.Christian.Hauge@so-hf.no hf.no liv.b.fagerli@hiof.no

Dokumentasjon som verktøy for ledelse og samhandling i sykepleiefaget Samarbeidsprosjekt mellom UiS og Sola DPS Anne Berit Eie Torbjørnsen 13.05.09

Nytt DPS Bakgrunn Erfaring fra forskjellige steder Nye muligheter Nytt dokumentasjonssystem Veiledningspost for sykepleiestudenter Anne Berit Eie Torbjørnsen 13.05.09

Ledelsesverktøy Opplæring av nyansatte Holdninger og verdier Faglig utvikling Kvalitetssikring Anne Berit Eie Torbjørnsen 13.05.09

Kommunikasjonsverktøy Mellom medarbeidere Mellom miljøterapi og individualterapi Interne samarbeidspartnere Eksterne samarbeidspartnere Anne Berit Eie Torbjørnsen 13.05.09

Undervisning/veiledning Opplæring av alle ansatte i Dips Egne grupper i psyk.divisjon som godkjenner veiledende planer Veiledningspost for sykepleierstudenter Anne Berit Eie Torbjørnsen 13.05.09

Kvalitetssikring Prosjekt hvor vi ønsker å systematisere revisjon ved hjelp av studenter Fagdager med evaluering av behandlingsplaner som utgangspunkt Anne Berit Eie Torbjørnsen 13.05.09

Miljøterapi Økt faglig bevissthet Sterkere fagidentitet Bevisstgjøring av taus kunnskap Presise, korrekte og enkelt tilgjengelige behandlingsplaner Anne Berit Eie Torbjørnsen 13.05.09

God behandling ikke godt nok Anne Berit Eie Torbjørnsen 13.05.09

NSF ehelsekonferanse Bedre effekt av IKT jobb systematisk! ehelse et nødvendig virkemiddel for samhandling 13. 14. mai 2009 Deloitte AS Tønsberg 13.mai 2009

Bedre effekt av IKT er mulig! Effekter fra IKT er mulig mange gevinster er allerede realisert Kan noen tenke seg å redusere bruk av IKT IKT har allerede gitt store effekter på samhandling i helsesektoren Men. det er fortsatt store ubrukte potensialer En viktig forutsetning: Vi må vite hvilke effekter vi er ute etter Vi må ville! - 1 -

Hva vil jeg si noe om? Bruk av IKT i helsesektoren Ulike former for gevinster av IKT i helsesektoren Ser jeg noen gevinster og finnes det noen potensialer Eksemplifiseres ved bruk av EPJ (elektronisk pasientjournal) Bruk av EDS Betraktninger om uttak av gevinster ved IKT er en suksess eller ikke Fokus på effektuttak i løpet av prosjektgjennomføring Forutsetninger for å oppnå effekter fra IKT prosjekter - 2 -

Bruk av IKT i helsesektoren IKT brukes innenfor alle områder av helsesektoren: Dokumentasjon av behandling av pasienter (EPJ heri EDS) Støtte til arbeidsflyt og pasientadministrasjon Elektronisk samhandling på tvers av tjenester (elektroniske meldinger) Fjernbehandling - telemedisin Bruk av IKT som en integrert del av teknisk utstyr (for eksempel CT) Administrativ assistanse for personalhåndtering og øvrig drift av helsevirksomheter Oppslagsverk og informasjonsinnhenting som grunnlag i pasientbehandlingen Eksempler på vellykket bruk av IKT i helsesektoren er innenfor spesielle områder - f.eks bruk av medisinsk teknisk utstyr. Bruk av IKT i forbindelse med arbeidsprosesser og informasjonsflyt i pasientbehandling er et området med store uutnyttede potensial for helsevesenet og brukerne. - 3 -

Ulike former for gevinster fra IKT i helsesektoren Gevinster omfatter både økonomiske og kvalitetsmessige gevinster. Samfunnsnivå Effekt på helse i befolkningen / det enkelte individ Effekt på organisering av helsetilbudet Effekt på ressursutnyttelsen i det helsetilbudet som gis Den enkelte helsevirksomhet Effekt på pasientbehandlingen Forutsetning for å oppnå effekter -Vite hva vi vil oppnå Effekt på intern organisering, oppgavefordeling og samhandling -Jobbe målrettet Effekt på ressursutnyttelsen i det enkelte pasientforløp -Jobbe systematisk Effekt på samhandlingen mellom de ulike aktører i pasientforløpet Kvaliteten på tjenesten Effekt på den enkelte helsetjenesten som ytes Effekt på kompetanse hos den enkelte utøver Effekt på pasientens og pårørendes opplevelse av tjenesten Effekt på pasientens kunnskap og krav til tjenesten - 4 -

Urealistiske forventninger av IKT Urealistiske forventninger er en fiende for å oppnå suksess ved IKT - prosjekter Typiske fallgruber er: Skyhøye forventninger brukes ofte for å selge inn nye IKT løsninger Presenteres ofte ved gevinster som er vanskelig å oppnå Presenteres ofte med urealistiske lave kostnader, lite ressursbruk og kort gjennomføringstid Undervurderer krav til involvering og engasjement av ledere og medarbeidere Overfladiske ideer om gevinster Effektene er ikke konkretisert Effektene er ikke realiserbare Realisme er viktig for å oppnå suksess ved IKT innføring - 5 -

Innføring av EPJ (elektronisk pasientjournal) Eksempel på forventede effekter ved innføring av EPJ som benyttes som begrunnelse for prosjekter Forventede forbedringer: Kan gi følgende gevinster: Økt dokumentasjonskvalitet. Bedret informasjonsflyt Forenkling av arbeidsprosesser. Bedre kvalitet på rapportering Harmonisering og standardisering Bedre planlegging og styring. Høyere behandlingskvalitet Mer fornøyde pasienter Kortere liggetid Mer fornøyde samhandlingspartnere Bedre utnyttelse av kapasitet/ressurser. Oppfyllelse av myndighetskrav. Mer fornøyde medarbeidere Reduserte kostnader - 6 - Location/Filename/Unit/Author/Assistant (Change via 'View - Header and Footer')

Eksempel - Innføring av EDS (elektronisk dokumentasjon av sykepleie) Eksempel på forventede effekter ved innføring av EDS som benyttes som begrunnelse for prosjekter Forventede forbedringer: Bidra til å gi sykepleie til pasienten som er Individuell, Målrettet, Forutsigbar Ivaretar kontinuitet Sikrer følgende krav Faglige Etiske Juridiske Kan gi følgende gevinster: Ivaretar lovpålagte krav om dokumentasjon Tilgjengelig dokumentasjon Øker kvalitet og kontinuitet i sykepleien Reduserer liggetid Reduserer tid brukt til dokumentasjon Utfordringen er å konkretisere ønskede gevinster som er målbare - 7 - Location/Filename/Unit/Author/Assistant (Change via 'View - Header and Footer')

Hva gjør at noen IKT prosjekter er suksess / ikke er suksess Gevinster er en følge av IKT - innføringen og hvordan systemet benyttes i organisasjonen Fellestrekk der man har lykkes med gevinstuttak: Fellestrekk der man har ikke lykkes med gevinstuttak: Teknonlogi tar alt fokus - ikke fokus på endring av arbeidsprosesser Ansvar for gevinster av IKTinnføringen er ikke definert Fokus er på prosjektgjennomførin g- ikke på effekter Kutt i prosjektet vurderes ikke opp mot konsekvenser på effekter og gevinster Linjen er mer enn nok opptatt av daglig drift Gradvis innføring av systemet Evaluering underveis som grunnlag for tilpasninger av arbeidsform Innføring gjøres etappevis i nær dialog med bruker Innføring må gjøres i nært samarbeid med linjen Gevinster tas ut der systemet brukes Fokus og aktiviteter for gevinstuttak gjøres lokalt tilrettelegging gjøres sentralt - 8 -

Gevinstrealiseringsprosess systematisk arbeid.. Avgrense Gjennomgå Designe Bygge Levere Overvåke Engasjement Forankring Eierskap Prosjektløpet - 9 -

Opprettholdelse av effektfokus gjennom hele prosessen Læring/innsikt Kontinuerlig fokus på endringsledelse og gevinstrealisering Tidslinje møtepunkter i prosjektperioden Møtepunkt med forankringsgrupper Ressursgruppe i prosjektet med ansvar for effektuttak

Viktige forutsetninger for å sikre ønskede effekter Vite hvilke gevinster man vil oppnå Forventede og tydelig definerte gevinster er uttalt på alle nivåer i organisasjonen Forventede gevinster må gjennomsyres av hva virksomheten vil oppnå Gevinstprosessen MÅ følges i alle faser av innføring og endringsarbeidet Noen må ha spesifikt ansvar for gevinstrealiseringsarbeidet EIERE av gevinstuttaket må avklares og forventninger følges opp Systematisk og målrettet arbeid med gevinstrealisering fra før innføring starter Kontinuerlig forbedringsarbeid i lang tid etter innføringen er gjennomført - 11 -

Når IKT er innført daglig drift Gevinster skal høstes Innføre forbedringer/redesign Planer utformes, ansvar plasseres og aktivitetene gjennomføres Overvåke og måle effekter Den enkelte prosesseier følger opp effekter i forhold til planer Brukes nye rutiner? Fungerer IKT som forutsatt? Er opplæringen tilstrekkelig? Forbedre/redesigne Korrigering av tiltak vurderes, og tiltak utformes for de områder det er påvist svakheter og avvik: Rutineforbederinger? Ytterligere opplæring? Korreksjon av ukorrekte data i databasen Påvise avvik i forhold til planer Sammenligning med baseline. Hvilke effekter er ikke oppnådd og hvorfor? Rutiner? Styring og oppfølging? Manglende systemfunksjonalitet? Databasefeil? - 12 - Location/Filename/Unit/Author/Assistant (Change via 'View - Header and Footer')

Gevinstrealisering med IKT jobb systematisk Konkrete og tydelige gevinstforventninger må defineres før prosjektet iverksettes Konkrete gevinstforventninger målbæres gjennom hele innføringen og lenge etter at prosjektet er avsluttet Systematisk planleggingsarbeid i alle faser: Konkretisere realistiske gevinstforventninger Ansvar for arbeid med gevinstrealisering er tydelig definert og plassert Aktiviteter foregår parallelt og integrert med innføringsløpet fra 0-målinger /baseline til gevinster hentes ut Evaluering av effekter foregår kontinuerlig Gevinster av IKT er resultater av endringer i arbeidsprosesser, hvordan disse er iverksatt og følges opp Gevinster tas ut der IKT benyttes som hjelp i arbeidsprosessene Endringer i en virksomhet krever ledelsesengasjement og sterk vilje på alle nivå - 13 -

Det er mulig Men noen ganger må man få kniven på strupen Bankene tok først ut effektene under bankkrisen IKT systemene hadde de benyttet siden slutten av 60-tallet, men de store gevinstene kom først på begynnelsen av 90-tallet. Antall medarbeidere ble redusert til det halve, mens antall transaksjoner økte kraftig. - 14 -

Velkommen til NSFs 13. IT/ ehelsekonferanse TØNSBERG! Fylkesleder i Vestfold: Lisbeth Rudlang

Kunnskapsbasert praksis og Elektronisk Pasientjournal Sykepleiere liker å tenke på seg selv som faglig oppdaterte, og i følge helsepersonelloven (1) og NSFs yrkesetiske regler (2) skal de være det. Dette står i kontrast til at det rapporteres om urovekkende mange forekomster av feil og mangler ved behandling og pleie av pasienter. I tillegg kommer et antatt stort mørketall på forhold som ikke rapporteres (3, 4). Årsakene er sammensatte, men en av årsakene er mangel på oppdatert kunnskap hos helsepersonellet. Denne årsaken kan man og bør man gjøre noe med! Sykepleiere utfører arbeidet sitt på bakgrunn av at de har kunnskap og erfaring. Sykepleiere opparbeider seg erfaring gjennom sitt kliniske arbeid, men i hvilken grad holder de seg oppdatert på forskningsbasert kunnskap? Beslutninger tas på bakgrunn av vurderinger i et samspill mellom fagkunnskap og skal skje i samspill med pasienten. Kunnskapsbasert praksis (KBP) innebærer en bevisst bruk av kunnskap fra forskjellige kilder. Å utøve kunnskapsbasert sykepleie er definert som (5:15) ( ) å ta sykepleiefaglige avgjørelser på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i den gitte situasjon. KBP vil si å kunne bruke forskning i sin praksis, ikke å forske selv. For å få full nytte av de muligheter man har ved elektroniske pasientjournaler (EPJ) må man kunne utnytte potensialet elektronisk bearbeiding av data gir. Et krav for å kunne utnytte dette er at det benyttes felles begreper. Dette kan oppnås gjennom bruk av terminologier som ivaretar de behov man har for å dokumentere sykepleie til den enkelte pasient. International Classification of Nursing Practice (ICNP ) ivaretar langt på vei disse kravene, og anbefales brukt i EPJ av NSF (6). Gjennom å bygge opp kataloger med sykepleiediagnoser, intervensjoner og resultater til bruk i praksis, vil man kunne utvikle tilsvarende det vi i dag kaller veiledende sykepleieplaner. Det er et krav fra ICN at katalogene er kunnskapsbasert (tilsvarende evidence-baced) (7). Kataloger oversettes til andre språk og kan tilpasses den nye kontekst og den nye pasient de skal brukes til. På denne måten vil en kunne bidra til at kunnskap om sykepleie og resultater av sykepleie deles, vurderes og kan sammenliknes på tvers av nasjonaliteter. Gjennom bruk av kataloger aggregeres kunnskap som igjen vil danne grunnlag for EBP [Se Figur 3.3 (5:44)]. I flere andre land arbeides det med å utarbeide modeller for implementering av EBP i EPJ (8, 9). Det er bare å slutte seg til Hughes, Lloyd og Clarks konklusjon: ( ) when we as a profession can agree upon what is needed, we can ask someone to build it for us rather than have to accept what particular vendors want us to have. Kilder: 1. Lov om helsepersonell, (2001). 2. Norsk Sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer. Oslo2007 [29.04.2009]; Available from: https://www.sykepleierforbundet.no/ikbviewer/content/143292/yrkesetiske_retningslinjer.pdf. 3. Hjort PF. Uheldige hendelser i helsetjenesten: en lære-, tenke- og faktabok. Oslo: Gyldendal akademisk; 2007. 4. WHO. 10 facts on Patient safety. 2004 [29.04.2009]; Available from: http://www.who.int/features/factfiles/patient_safety/en/index.html. 5. Nortvedt MW, Jamtvedt G, Graverholt B, Reinar LM. Å arbeide og undervise kunnskapsbasert: en arbeidsbok for sykepleiere. Oslo: Norsk sykepleierforbund; 2007. 6. Norsk Sykepleierforbund. NSF anbefaler ICNP. 2009 [14.04.2009]; Available from: https://www.sykepleierforbundet.no/portal/page/portal/nsf/fagartikler/visfaginfo?p_document_id=121729. 7. ICN. International Classification of Nursing Practice (ICNP) version 1. Geneva: ICN; 2005. 8. Lang NM, Lang NM. The promise of simultaneous transformation of practice and research with the use of clinical information systems.[see comment]. Nursing Outlook. [Research Support, Non-U.S. Gov't Research Support, U.S. Gov't, Non-P.H.S.

Review]. 2008 Sep-Oct;56(5):232-6. 9. Hughes R, Lloyd D, Clark J. A Conceptual Model for Nursing Information. Int J Nurs Terminol Classif. 2008 Apr-Jun;19(2):48-56.

Kunnskapsbasert praksis Muligheter for samhandling Øystein Eiring Spesialist i psykiatri Fungerende redaktør, Helsebiblioteket Helsefaglig rådgiver, Sykehuset Innlandet

Hvordan jobbe kunnskapsbasert? 3

sykepleier

Finne ut om spørsmålet passer med en kunnskapsbasert tilnærming Definer nøyaktig hvilken intervensjon han er interessert i Klart definere varigheten av behandlingen

Finne ut om spørsmålet passer med en kunnskapsbasert tilnærming Søke etter primærstudier Definer nøyaktig hvilken intervensjon han er interessert i Klart definere varigheten av behandlingen Finne ut hva som blir konsekvensene for praksis

Finne ut om spørsmålet passer med en kunnskapsbasert tilnærming Søke etter primærstudier Definer nøyaktig hvilken intervensjon han er interessert i Definer klart det utfallet han er interessert i Klart definere varigheten av behandlingen Bestemme hvilken kontroll som er valid for situasjonen Finne ut hva som blir konsekvensene for praksis

Finne ut om spørsmålet passer med en kunnskapsbasert tilnærming Søke etter primærstudier Kvalitets- og relevansvurdere studiene Definer nøyaktig hvilken intervensjon han er interessert i Definer klart det utfallet han er interessert i Klart definere varigheten av behandlingen Bestemme hvilken kontroll som er valid for situasjonen Oppsummere alt sammen Finne ut hva som blir konsekvensene for praksis

Finne ut om spørsmålet passer med en kunnskapsbasert tilnærming Definere populasjonen tydelig Søke etter primærstudier Kvalitets- og relevansvurdere studiene Oppsummere alt sammen Definer nøyaktig hvilken intervensjon han er interessert i Definer klart det utfallet Analysere de studiene han er interessert i som blir igjen Klart definere varigheten av behandlingen Bestemme hvilken kontroll som er valid for situasjonen Finne ut hva som blir konsekvensene for praksis

Finne ut om spørsmålet passer med en kunnskapsbasert Hjelp! tilnærming Definere populasjonen tydelig Søke etter primærstudier Kvalitets- og relevansvurdere studiene Oppsummere alt sammen Definer nøyaktig hvilken intervensjon han er interessert i Definer klart det utfallet Analysere de studiene han er interessert i som blir igjen Klart definere varigheten av behandlingen Bestemme hvilken kontroll som er valid for situasjonen Finne ut hva som blir konsekvensene for praksis

Å drive å lese enkeltstudier er ingen snarvei Tre av fire må kastes dårlig kvalitet De som blir igjen: Bare 1 av 200 er relevant Helsebiblioteket May 28, 2009 12

Det fins noen snarveier 13

Snarvei nr. 1: Studier som andre har kvalitetsog relevansvurdert for deg Sekundærtidsskrifter Evidence Updates May 28, 2009 14

Eksempel: Evidence-based Nursing 15

i fulltekst på Helsebiblioteket 5/28/2009 16

Snarvei nr. 2: systematiske oversikter Velger ett tema Søker systematisk etter all relevant forskning Vurderer kvaliteten Oppsummerer

Systematiske oversikter på Helsebiblioteket 18

Snarvei 3: Forskning bygd inn i retningslinjer Gode kliniske retningslinjer bygger bro mellom klinikk og forskning Bygger på systematisk, kvalitetsvurdert kunnskap En bred gruppe integrerer kunnskapen med klinisk erfaring pasientverdier økonomi og lovverk

Snarvei 4: Prosedyrer Behandlingslinjer Behandlingsplaner 21

Dersom de er basert på et systematisk innhentet kunnskapsgrunnlag klare kriterier for kunnskapsutvalget tydelighet i forhold til hva som er valgt

Jo høyere opp i 6S-pyramiden, desto mer: pålitelig relevant Klinisk beslutningsstøtte tilgjengelig tilpasset pasienten Retningslinjer, flytskjemaer, lærebøker Oppsummerte syst. oversikter Systematiske oversikter Kvalitetsvurderte, oppsummerte studier Enkeltstudier

Samhandling basert på et felles kunnskapsgrunnlag hvordan står det til? Helsebiblioteket May 28, 2009 24

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt definert beste praksis

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S)

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Mange mangler ferdigheter

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Mange mangler ferdigheter Men tilgangen blir stadig bedre! Helsebiblioteket.no

Slik ser det ut

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S)

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Vi er et lite land få retningslinjer

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Vi er et lite land få retningslinjer De vi har, finner du på Helsebiblioteket.no og mange er kvalitetsvurdert

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Lokale prose- dyrer

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Lokale prose- dyrer Helsesektorens godt bevarte hemmelighet..

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Lokale prose- dyrer Helsesektorens godt bevarte hemmelighet.. Et nytt nettverk kan gi håp Kanskje må vi ha noe helt nytt

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Lokale prose- dyrer

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Mange kjenner ikke kunnskapen om hvordan få til ny praksis

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Mange kjenner ikke kunnskapen om hvordan få til ny praksis En enkel oversikt er utarbeidet

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Hvor ofte evaluerer vi egen praksis opp mot gullstandard?

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Hvor ofte evaluerer vi egen praksis opp mot gullstandard? Nasjonal tilgang til et kunnskapsbasert oppslagsverk vil gjøre det lettere

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene I dag gir vi verken pasienter, pårørende eller kommunehelsetjenesten innsyn

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene I dag gir vi verken pasienter, pårørende eller kommunehelsetjenesten innsyn Men nå har HOD pålagt oss å gjøre det

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder

Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Internasjonalt kunnskapsgrunnlag I dag ligger retningslinjer oftest som pdf-filer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder

Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Internasjonalt kunnskapsgrunnlag I dag ligger retningslinjer oftest som pdf-filer Evaluering Tilgang Helse til Sør-Øst kunnskapen tenker for befolkningen nå radikalt på alle nytt: disse delbarhet nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular

Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer I dag lager mange sine egne emneord og navigasjonssystemer for nettsider Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Evaluering Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular

Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer I dag lager mange sine egne emneord og navigasjonssystemer for nettsider Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Evaluering Helsebiblioteket Teknologi som og muliggjør Helse deling: Sør-Øst XML ønsker og åpne standarder et felles vokabular Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering I dag fungerer ikke flyten over her særlig bra Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering I dag fungerer ikke flyten over her særlig bra Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Piloterer en samlende løsning Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

Kanskje vil det se sånn ut? Helsebiblioteket May 28, 2009 66

Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

Hvilken kunnskap, til hvilken definert praksis, i hvilken teknologi og felles språk, i hvilke medier Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

VI trenger en akvedukt der klar, ren kunnskap kan flyte Hvilken kunnskap, til hvilken definert praksis, i hvilken teknologi og felles språk, i hvilke medier Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

En akvedukt hadde vært fint Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

Dessverre har vi ingen akvedukt men SILOER Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Her slipper Ingenting ut Her har det mugnet i flere år Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Denne har alle glemt Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Denne forstår ingen hvordan en bruker Dette fins det nok av andre steder Helsetjenestens egne internett

Og i stedet for gode vannrør: piggtråd Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Her er det et virvar av standader og språk, og rolleblanding Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

En akvedukt hadde vært fint Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Råd for hva som skal gjøres Definert beste praksis Implementering Lokale prose- dyrer Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

En akvedukt hadde vært fint Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Implementering Råd for Definert Lokale hva som NOEN PLANLEGGER beste HELHETEN prose- skal praksis dyrer gjøres Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

En akvedukt hadde vært fint Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Implementering Råd for Definert Lokale hva som NOEN PLANLEGGER beste HELHETEN prose- skal praksis dyrer gjøres Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: NOEN kontrollert BYGGER vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

En akvedukt hadde vært fint Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Implementering Råd for Definert Lokale hva som NOEN PLANLEGGER beste HELHETEN prose- skal praksis dyrer gjøres Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular NOEN FILTRERER NOEN BYGGER VED Elektroniske KILDENEhelsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

En akvedukt hadde vært fint Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering Relevant, pålitelig, bevismateriale fra forskning (6S) Implementering Råd for Definert Lokale hva som NOEN PLANLEGGER beste HELHETEN prose- skal praksis dyrer gjøres Internasjonalt kunnskapsgrunnlag NOEN SIKRER MOTTAKET Evaluering Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular NOEN FILTRERER NOEN BYGGER VED Elektroniske KILDENEhelsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

VI trenger en akvedukt der klar, ren kunnskap kan flyte Hvilken kunnskap, til hvilken definert praksis, i hvilken teknologi og felles språk, i hvilke medier Internasjonalt kunnskapsgrunnlag Nasjonalt Regional definert tilpasning beste praksis Lokal tilpasning og implementering McPlus Nasjonal tilgang til oppslagsverk Oppdaterte råd Implementering i tråd med forskning Klar oppgave- fordeling Lett tilgjen- gelige rosedyrer Evaluering ut fra gullstandard Tilgang til kunnskapen for befolkningen på alle disse nivåene Teknologi som muliggjør deling: XML og åpne standarder Et felles språk som muliggjør deling: kontrollert vokabular Elektroniske helsebiblioteker Helsetjenestens egne internett

Hva med samhandlingen? Helsebiblioteket May 28, 2009 79

Samhandling krever 1 Et felles kunnskapsgrunnlag Gode muligheter for kunnskapsflyt Åpenhet mellom pasienter og ulike nivåer i helsetjenesten om kunnskapen At vi samarbeider om å få på plass en akvedukt Helsebiblioteket May 28, 2009 80

Samhandling krever 2 Informasjon til pasientene basert på faglig gullstandard Prosedyrer og behandlingslinjer basert på gullstandard Sikrer gode pasientforløp God logistikk =samhandling og god kvalitet Helsebiblioteket May 28, 2009 81

Takk for oppmerksomheten! Helsebiblioteket May 28, 2009 82

Helsebiblioteket Helsebiblioteket May 28, 2009 83

Patientmedverkan och dokumentation Vad säger patienten om sina problem? Jan Florin jfl@du.se Jan Florin jfl@du.se

Nationella informationsstrukturen... är en förutsättning för att på sikt kunna bedriva en god och säker vård och omsorg med patienten i centrum en vård och omsorg där full nytta dras av informationstekniken och som karaktäriseras av samverkan kring patienten i vård- och omsorgsprocessen.

de professionella yrkesgrupperna inom vård- och omsorg har ett gemensamt fackspråk inom avgränsade verksamhetsområden och det är känt och accepterat av berörda professioner.

Effekter Patientens och närståendes perspektiv Bättre patientsäkerhet genom tillgång till korrekt och relevant information. Ökad möjlighet till delaktighet och inflytande vid samordning och planering. Förbättrad kommunikation och kunskapsöverföring mellan patient, närstående och vårdgivare.

Omvårdnadsprocessen Critical thinking

Content of clinical decisions Society Economic resources and constrains Legal requirements Regulatory requirements Expectations of health and health care Policy Knowledge Science Facts Beliefs Data Clinical decisions Ethics Understanding of patients situation Values: patient s values Clinician s values Family s values Ozbolt 1999

Lever vi som vi lär? Betydelsen av delaktighet betonas ofta Ssk/At/Sjg/läkare lever inte alltid som de lär * Uppgifts- vs relationscentrerat ges låg prioritet blockerande beteenden Expert-tänkande Ofta osynligt i journalföringen

Vem beslutar om vad som är problem? Professionen? Patienten? Närstående?.. Hur vet vi vad som är rätt?

Hur väl känner vi egentligen våra patienters syn på sin situation? - behov/problem? - delaktighet i vården?

Studier Studie I. Jämföra patientens och Ssks uppfattning om förekomst, svårighetsgrad och betydelse av omvårdnadsproblem Studie II: Jämföra patientens och Ssks uppfattning om vilken delaktighet patientens föredrar att ha, och vilken delaktighet patienten uppfattade sig ha haft Jämförande design patient-ssk-par på en akut somatisk vårdavdelning. 80 patienter md 61 år (23-84 år), 46% kvinnor, 5 dgr vårdtid 30 SSK md 31 år, Ssk 1,5 år, 1 år på avd. Frågeformulär Pat. frågades inom 48 timmar från inläggning (md 26 tim.)

Studie I: Frågeformulär Exempel: Ange vad som kännetecknar patientens situation när det gäller nedanstående områden. Detta beskriver patientens nuvarande situation inget problem lindrigt problem ganska svårt problem svårt problem mycket svårt problem Så här viktigt anser jag det vara att patienten förändrar sin situation eller får hjälp av vårdpersonalen att hantera den Inte så viktigt ganska viktigt viktigt Mycket viktigt Smärta/sinnesintryck Smärta X X X Ta ställning till 43 områden, t.ex. smärta, förstoppning.

Studie II: Control Preference Scale Degner & Sloan 1992 Vad är din uppfattning om att vara delaktig i att fatta beslut om din egen omvårdnad i allmänhet?

STUDIE I: Resultat Antal problem: Ssk: md 8,5 (IQR 5 till 12), range 1 till 26 Patienter: md 7,0 (IQR 4 till 11,75), range 0 till 30 SSK identifierade fler problem (57 %), färre problem (38%) Överens om 3 problem (IQR 2 to 6; range 0 to 17) Sensitivitet Totalt 0,53 Nutrition 0,22 Aktivitet 0,80 Ssk underskattade svårighetsgraden (n = 305: 47 % lägre, 27 % lika, 27 % högre svårighetsgrad delskalor: sömn, andning, aktivitet, nutrition)

Problem som bara den ena parten identifierat nurses patients Communication Breathing Nutrition Elimination Skin care Activity Sleep Pain Psychosocial 0 20 40 60 80 100 Number of problems 0 20 40 60 80 100 Number of problems mild moderate severe extremely severe

Vara delaktig Patienten fördrog en passivare roll än vad ssk uppfattade (p < 0.001) 12 (16%) av Ssk identifierade samma nivå som patienten 15 (20%) av ssk identifierade en lägre nivå av delaktighet än pat. 49 (64%) av ssk identifierade en högre nivå av delaktighet ABCDE ACBDE ACBED ACDBE BACDE BCADE BCDAE BCDEA BDCAE CABDE CBADE CBAED CBDAE CBDEA CDBAE CDBEA CDEBA DCBAE DCBEA DECBA ABCDE A ABDCE BCADE B BCDAE BCDEA CBDAE C CBDEA CDBAE CDBEA CDEBA DCBEA D DCEBA DEBCA DECBA ECDBA E EDCBA Patients preference orders 0 5 10 15 20 Nurses preference orders 0 5 10 15 20 Passive role 50 63% Collaborative role 23 29% Active role 7 9% Frequency Passive role 18 24% Collaborative role 24 32% Active role 34 45% Frequency

Uppfattad delaktighet Skillnad mellan upplevd och önskad delaktighet mer passiv roll 41 % Mer aktiv roll 39 % Som jag föredrog 20 %

Slutsatser pat. och ssk var inte så överens om: -behovet av omvårdnad och problemets svårighetsgrad -patientens delaktighet Vad innebär det för vården som ges.?

Hur påverkas patienternas delaktighet av.. Mitt eget förhållningssätt och perspektiv? Organisationen av vården? Tiden Standardvårdplaner? Patientbegreppet Skillnad på clinical-deciding och clinical-doing Fackspråket som används? Ny teknik?

Vi behöver ta reda på hur patienten ser på sin situation Lär känna patientens perspektiv genom en systematisk individuell bedömning

Bidra med innehåll till journalen CHOICE (Ruland) Patientens perspektiv som grund för vård

Mobipen

Olika förhållningssätt

Shared decision making model (Gafni and Charles) Patient Kommunikation Kliniker Sjukdomserfarenhet Preferenser Perspektiv på hälsa Utbyte av Information Forskningsbaserad Evidens Klinisk Expertis Kliniska Beslut Behandling / Vård

In order for electronic medical records to eliminate the fragmentation of health information, be universally accessible, and guard patients' privacy, systems must be built according to public standards and controlled by patients. Mandl, K.D., Szolovits, P. & Kohane, I.S. (2001) Public standards and patients' control: how to keep electronic medical records accessible but private. BMJ 2001;322:283-287

Var överens om Vad söker du för? Vad har du för behov/problem Vad är viktigt? Prioritering? Vad är målet? Vad ska vi uppnå? Vad gör du? Vad ska vi hjälpa dig med?

Två råd Utgå från en gemensam plattform Var överens om vart ni är på väg

TACK! Janne Florin jfl@du.se 023-77 84 46

Internasjonal forskning og utfordringer knyttet til pasientsikkerhet, arbeidsmiljø, kvalitet og bemanning Inger Margrethe Holter, Ph.D Prosjektkoordinator NSF

Florence Nightingale: Unless we are making progress in our nursing every year, every month, every week, take my word for it we are not going forward, we are going backward

Pasientsikkerhet og kompetanse i helsetjenesten Geriatriske sentre/ Paliasjonsenheter Sykehjem Omsorgs boliger Dagsenter Hjemme- Sykepleie / Helsesøstertjeneste Poliklinikker Lærings- og Mestrings- senter Sengeposter Post-op/ intensiv Operasjon /anestesi

Helsereformer, erfaringer fra andre land: Devaluering av det som er sykepleierens særegne funksjon Fremhever sykepleierense underordenhet i organisasjonens hierarki og med - bestemmelse i viktige beslutningsprosesser Flere pasienter per sykepleier Flere ikke sykepleierelaterte oppgaver Mindre tid til faglig fordypning og forskning Fjerning av tradisjonelle lederstillinger for sykepleiere og innføring av profesjonsnøytrale lederstillinger Større enheter og endrede kommandolinjer for ledelse Fjerning av undervising og fagutviklingsstillinger Mindre tid til veiledning av studenter Evidence basert praksis

Transportere pasienter Aiken et al., 2001 Ordinere, koordinere og utføre ikke sykepleiefaglige oppgave Kjøkken og husarbeid USA Canada Tyskland 46% 69% 34% 33% 72% 43% 54% 28%

Aiken et al., 2001 Ikke tid til å utvikle og oppdatere pleieplaner Ikke tid til munnhygiene Ikke tid til undervisning til pasient og familie USA Canada Tyskland 41% 20% 28% 47% 22% 26% 34% 10% 30%

Aiken et al., 2001 Planer om å forlate nåværende arbeid: Sykepleiere under 30 år som ønsker å forlate nåværende arbeid: USA Canada England Skottland Tyskland 23% 17% 39% 30% 17% 33% 29% 54% 46% 27%

Patient Outcomes Sensitive to Nursing Care Von Heede et al. (2007). Joural of Nursing Scholarship Fall Decubitus Embolier Aspirasjons pneumoni Postoperative luftveisinfeksjoner og urinveisinfeksjoner Sjokk og hjertestans Medisineringsfeil Smerte Lengde på sykehusoppholdet Mortalitet

7 variable som er relatert til mortalitet (Tourangeau, Cranley, & Jeffs, 2006, Quality & Safety in Health Care) Sykepleiebemanning og mortalitet ( antall og kvalifikasjoner) Sykepleierens erfaringer og mortalitet Sykepleiernes utdanning/kompetanse og mortalitet Sykepleiernes kliniske støtte (internutdanning etc) og mortalitet Profesjonelt sykepleiemiljø og mortalitet Legers utdanning/kompetanse og mortalitet

Halvard Vike Maktens samvittighet ( Gyldendal Akademiske 2002) Det er den medisinske logikk som er blitt normen i møte med den økonomiske logikk. Fordi sykepleierens tid og arbeidskraft ikke betraktes som et avgrenset fenomen, men tvert imot som åpent og fleksibelt, er det ikke nærliggende å betrakte det som en verdi av samme type som medisinske handlinger som kan kvantifiseres og effektiviseres.

Vike forts: Sykepleien blir dårligere siden legene ikke ser behovet og sykepleierne selv ikke klarer å synliggjøre hva de gjør. Sykepleiernes arbeid er ikke systematisert og forskningsbasert. Det savnes begreper og kategorier som kan sammenfatte sykepleiernes arbeid og anvendes mot økonomisk logikk.

Spirig et al 2001 Støtte til de daglige behov er vår spesialitet, dessverre er det ingen som vet det heller ikke vi selv!

Clark & Lang, 1992 Hvis vi ikke kan sette ord på hva sykepleie er, - kan vi ikke praktisere det, - kontrollere det, - forske i det, -finansiere det, - undervise i det eller markedsføre det for publikum og politikere

Meleis, A., Journal of Nursing Scholarship 2002;1:4-5. I wish that nurses would make headlines with a collective voice, and, more importantly, that collective scholarship would drive policies that become the gold standard for nursing actions throughout the world. My concern is not the invisibility in the press, rather it the invisibility of nurses in demonstrating the primacy of practice..this invisibility allows policymakers in both the local and international health organizations to decide that nurses need not be members of policymaking teams, thus making nursing and nursing care even more invisible (10, s.4).

14 grunnleggende behov 1. Å puste 2. Å spise 3. Å få fjernet avfallsstoffer 4. Å kunne bevege seg 5. Å få søvn og hvile 6. Å få kledd av og på seg 7. Å kunne opprettholde kroppstemperaturen 8. Å holde kroppen ren 9. Å unngå farer fra omgivelsene 10. Kommunikasjon 11. Å utføre handlinger i pakt med sin religion 12. Å ha oppgaver som gir følelse av prestasjon 13. Å leke 14. Å lære og oppdage

Teresa Anderson, MSN, RNC-OB, NE-BC, Kathleen Stolzenberger, PhD, RN

Organisering som fremmer profesjonell praksis i sykepleietjenesten Ledelse Strukturer som fremmer profesjonell praksis Ny kunnskap innovasjon og forbedring Empiriske kvalitetsresultater

RESULTATER For pasienter: For medarbeiderne: For arbeidsgiverne: - Økt pasienttilfredshet - Lavere pasientdødelighet - Færre komplikasjoner: trykksår, fall, UVI, postoperative luftveisinfeksjoner, smerter, failure to resque - Lavere turn-over - Høyere grad av arbeidstilfredshet - Mindre utbrenthet, stress, frustrasjon og generell misnøye - Bedre arbeidsmiljø - Bedre tverrfaglig samarbeid (leger sykepleiere) - Lavere kostnader - Lavere sykefravær - Lavere turn - over - Bedre effektivitet og utnyttelse av ressursene - Kortere liggetider

Sibone Nelson og Suzanne Gordon (mai, 2009) It has never been more important for nurses to communicate a pragmatic message concerning the proposition that well educated and experienced nurses bring great value to and save money in providing patient care. When governments, hospitals or health systems are trying to save money and protect quality health-care, nursing should be expanded,not cut. Nurses need to be able to make that case clearly and unsentimentally

ehelse --- virkemiddel for å tydeliggjøre og synliggjøre sykepleietjenestens særegne funksjon i dagens og fremtidens helsetjeneste

Korresponderende forfatter Marit Strandquist Norsk Sykepleierforbund Grev Wedels gate 12 3111 Tønsberg Marit.Strandquist@sykepleierforbundet.no Andre forfattere Ingunn Finsveen Horten kommune Kaja Hårseth Omland Oslo kommune, Bydel Nordstrand Tønsberg, 15.12.2008 Til arrangør av ehelse KONFERANSE 13. og 14. mai 2009, Tønsberg Forespørsel om posterpresentasjon Vi har tidligere sendt e-post med forespørsel om presentasjon av resultater fra Kompass i foredrag på konferansen. Det kan også være aktuelt å formidle via en posterpresentasjon. Herved søker vi om mulighet for det. Her er vårt sammendrag: Kompass for kunnskapsbasert praksis Kompass er et styringssystem for helse og omsorg i sykehjem, hjemmesykepleie og bemannede boliger. Styringssystemet baseres på riktig bruk av kompetanse og omfatter tjenesteansvarlige for alle brukere, riktig grunnbemanning og rapportering for styring. Målet er kvalitet, arbeidsmotivasjon og effektivitet gjennom riktig bruk av kompetanse. Norsk Sykepleierforbund vil med prosjektet Kompass 2008 2011 bidra til Kompass som nasjonalt styringssystem. Problemstillingen er hvordan kommuner kan møte utfordringene i tjenesten og tilrettelegge for Samhandlingsreformen. I stedet for å fokusere på hvordan pasienter raskere kan sendes hjem fra sykehus, så er Kompass utøvernes svar på hvordan forebygging og hjelp til pasienter kan skje på Laveste Effektive Omsorgs Nivå (LEON-prinsippet). Kompass integreres i kommunens IKT-verktøy og systemer for kvalitet, internkontroll og rapporter. Kvalitetssikring og tydelig og motiverende ansvarsdeling ivaretas innenfor kommunens økonomiske rammer. Norsk Sykepleierforbund, kommuner og Høgskolen i Vestfold har utviklet Kompass i prosjektserie fra 2002. Metodene har vært aksjonslæring, dialogkonferanse, fokusgruppeintervju, spørreskjema, systematisk refleksjon og utprøving med evaluering. 400 ledere og ansatte har bidratt med lokal kompetanse som systematisk er koblet med aktuell forståelse om helseadministrasjon og fagdidaktikk. Resultatet er styringssystemet Kompass. Horten og Oslo, bydel Nordstrand, er pilotkommuner. Kravspesifikasjon er utviklet for tilpasning av alle kommuners elektroniske fagsystemer til Kompass. Midlertidige tilrettelegginger i Gerica og CosDoc utprøves våren 2009. Arbeidsplan tas i bruk for beregning av riktig andel sykepleiere/vernepleiere og helsefagarbeidere i avdelingene. Nye Kompassrapporter prøves ut for å vise effekter av Kompass på kvalitet, arbeidsmotivasjon og effektivitet og gi ledere dagsaktuell styringsinformasjon. Resultatene legges frem på konferansen.

Gevinstrealisering, - en praktisk tilnærming til OU-prosesser NSFs ehelsekonferanse 14. mai 2009 Knut Hellwege Prosjektleder/Spesialrådgiver IKT Helse Sør-Øst RHF knut.hellwege@helse-sorost.no, Mobil:934-01665 Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 1

Fra gevinstrealiseringsplan Elektronisk Dokumentasjon Sykepleie(EDS)/SØ: I arbeidet med gevinstrealisering dannes det et grunnlag for bevisstgjøring omkring hvilke arbeidsoppgaver som utføres, og hvordan tid/penger bør prioriteres. En gevinstrealiseringsprosess er med på å skape en større bevissthet hos ledere vedrørende hvilke krav som stilles. Det presiseres imidlertid at den viktigste drivkraften bak gevinstrealiseringen, er organisasjonsutvikling og fokus på forbedringsarbeid, ikke innføring av ny funksjonalitet i et PAS/EPJ-system. Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 2

Kilde: Gevinstrealiseringsplan EDS/SØ Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 3

Gevinstbegrepet Et moderniseringsprosjekt må gi en gevinst som må ha større verdi enn kostnadene for gjennomføringen Kilde: Gevinst -og resultatmåling i Høykomprosjekter Kvantitative og kvalitative gevinster: Bedre kvalitet på informasjonen Redusert behandlingstid Bedre effektivitet Redusert administrativ belastning Bedre service Mer fornøyde brukere Kompetanseheving Økt samhandling Bedre styring og kontroll Kostnadsbesparelser Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 4

Gevinstrealisering ny fokus Fra Teknologidrevet Overvåke aktiviteter Manglende knytning mot faktiske forretningsbehov IT implementeringsplan Ledelsen som tilskuer Interessenter utsatt for' Opplæring i teknologi/system Teknologi og prosjektrevisjon Til Gevinstdrevet Gevinstoppfølging Business case med fokus på forretningsdrivere Endringsledelse Ledelsen involvert og i styringen Interessenter 'involvert i' Opplæring i utnyttelse av teknologi/system Kontinuerlig forbedring nye gevinster Kilde: Microsoft Architect Insight Conferance Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 5

Målrettet og systematisk gevinstrealisering koster; men gir merverdi Administrasjons kostnad Kostnad Gevinster Uten systematisk gevinstrealiseringsprosess Mulighet for lavere driftskostnader Kostnad Gevinster Med systematisk gevinstrealiseringsprosess Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 6

den store sammenhengen Ressurser Prosjekt linjen (IKT) linjen (klinisk) Tid Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 7

Kjernevirksomheten i sykehus = pasientbehandling med fokus på faglig kvalitet, prosesser og resultater Faglig Kvalitet (Beste praksis/evdence based) Kommunehelsetjenester Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Kommunehelsetjenester Ressursbruk knyttet til pasientforløpet (bla. KPP) Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 8

PTO- modellen (arbeids-) Prosesser Teknologi Organisasjon Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 9

Litt forskning, og mye egen erfaring -eksempler på mulige reaksjoner Trivsel/ Effektivitet Vantro Fornektelse Motarbeidelse Fortvilelse Maktesløshet Tillit til konseptet Aksepterer forandringen Utprøvende/undersøkende Usikkerhet Mister tiltro Forvirring Depresjoner Slutter? Slutter? Tid Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 10

Brennende ildsjel, - eller utbrent? Gert Ohlsson som er psykoterapeut og driver egen klinikk for å behandle utbrenthet, forteller blant annet at utbrenthet ofte oppstår i forbindelse med omstilling på arbeidsplassen. Han beskriver omstilling blant annet slik: Jeg anser et omstillingsforslag som ufullstendig dersom det bare beskriver de nye målene og arbeidsoppgaver for hver enkelt medarbeider. Et komplett forslag inneholder også en tydelig beskrivelse av hvilke av de gamle arbeidsoppgavene hver enkelt arbeidstaker ikke skal gjøre, eller utføre på en ny måte. Spesielt viktig er dette da man endrer ambisjonsnivå, flytter ansvarsforhold og forandrer virksomhetens innretning og omfang. Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 11

Eksempel: Et pålegg fra Arbeidstilsynet til et HF:..Rutiner for risikovurdering og iverksettelse av tiltak i forbindelse med omstilling Arbeidsgiver skal sørge for at det iverksette rutiner som sikrer at det foretas risikovurdering og iverksettes tiltak under planlegging og gjennomføring av omstilling. Disse rutinene skal være tilpasset det nivået der omstillingen iverksettes, og de skal sikre at mulige uheldige konsekvenser blir formidlet til det beslutningsnivået som kan iverksette korrigerende tiltak. Lovgrunnlag: Arbeidsmiljøloven 14 andre ledd bokstav a og forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter fastsatt 6.desember 1996 nr. 1127 5 andre ledd nr. 7 Se: også: 1) Arbeidstilsynets publikasjoner, best.nr. 590 Omstilling? Har du husket det viktigste? Hva du kan gjøre for å sikre sunne omstillingsprosesser http://www.arbeidstilsynet.no/binfil/download.php?tid=48946 http://www.arbeidstilsynet.no/c26964/nyheter/vis.html?tid=48947 2) Artikkel: i Tidsskrift for norsk psykologforening: Sunn endring i organisasjoner: http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=41325&a=2 Knut Hellwege, 14.mai 09, lysbilde 12