Prosesstøttende EPJ systemer - bakgrunn, definisjon og målsetninger Nasjonal IKT
Tiltak 10 Prosesstøttende EPJ systemer - bakgrunn, definisjon og målsetninger Versjon 1.01 05.10.07 Rapport fra Nasjonal IKT s EPJ-fagforum v/anders Grimsmo, Arild Faxvaag og Hallvard Lærum Dokumentet er en videreføring av en del av "Nasjonal strategi for elektronisk pasientjournal" (Sosial- og helsdirektoratet, rapport fra forprosjekt 22.09.05) etter initiativ fra Innovasjon Norge overfor Norsk senter for elektronisk pasientjournal (NSEP). Arbeidet er fullført i regi av EPJ-fagforum med støtte fra Innnovasjon Norge og Nasjonal IKT.
Innhold 1 Introduksjon... 4 1.1 Bakgrunn for behovet for prosesstøttende EPJ-systemer... 4 1.1.1 Dagens EPJ-systemer mangler sammenhengende prosesstøtte... 4 1.1.2 Kjennetegn ved dagens bruk av EPJ-systemer... 5 Informasjonen i EPJ-systemene gjenbrukes i begrenset grad... 5 Informasjon lagret i helsepersonells hukommelse er fortsatt viktig... 5 Store deler av den kunnskap helsepersonell bruker er erfaringsbasert og implisitt... 5 Kunnskap bakes inn i planer men planer er dårlig dokumentert i dagens pasientjournaler... 5 1.2 De kliniske arbeidsprosessene... 5 1.2.1 Parallelle prosesser... 6 1.2.2 Kunnskaper og ferdigheter utvikles parallelt med tjenesteytelsen... 6 1.2.3 Mange avdelingsvise kliniske informasjonssystem har prosesstøtte... 6 1.2.4 Et godt eksempel på papirbasert prosesstøtte... 7 1.2.5 Gode erfaringer med protokoller i klinisk arbeid... 7 1.2.6 Begrenset effekt av tidligere forsøk på modellbygging... 7 1.2.7 Generelle begreper om kliniske arbeidsprosesser... 8 Aktører og ressurser... 8 Helsefaglig funksjon... 8 Arbeidsprosess... 8 Pasientforløp... 9 Samhandling... 9 Samhandlingskjede... 9 1.2.8 Et pasientforløp eksempel... 9 1.2.9 Behandlingsmandat og mandatoverføring... 10 1.2.10 Prosesstøttende EPJ-system... 11 1.3 Inkorporering av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer... 12 1.3.1 Kliniske retningslinjer... 13 1.3.2 Protokoller (lokale forløpsplaner, sykehusprosedyrer)... 13 1.3.3 Individualiserte behandlingsplaner... 14 2 Behov for funksjonalitet i prosesstøttende EPJ-systemer... 15 2.1 Pålogging: autentisering, autorisering og tilgangsstyring... 16 2.1.1 Tilgangsstyring kan forbedres med prosesstøtte... 16 2.1.2 Tilpasning av brukergrensesnitt etter rolle og kontekst... 16 2.2 Oversikt over utestående oppgaver for aktuelle bruker... 17 2.3 Oversikter over klinisk informasjon for en gitt pasient... 17 2.3.1 Stabile og variable informasjonselementer i en oversikt... 18 2.3.2 Problemlister og individualiserte behandlingsplaner... 18 Kjernejournal og oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner... 19 Oversiktsinformasjon i pågående individualiserte behandlingsplaner... 19 Medikamentell behandling skal alltid vises... 20 2.3.3 Siste notat... 20 2.3.4 Pasientens generelle status... 20 2.3.5 Allergier og CAVE-informasjon... 20 2.3.6 Utvelging av variable informasjonselementer i en oversikt... 20 Pasientspesifikk oversikt basert på brukers valg... 21 2.3.7 Positive og negative funn... 21
2.3.8 Kondensering... 21 2.3.9 Presentasjon av oversikter... 22 2.4 Utforming av individualiserte behandlingsplaner... 23 2.5 Planlegging av egne aktiviteter... 24 2.6 Tjenesterekvirering... 25 2.7 Avtale og timereservasjon... 25 2.8 Dokumentasjon... 26 2.8.1 Gjenbruk av dataelementer, standardiserte terminologier og tidsakser... 27 2.8.2 Nasjonale skjema skal ikke kunne modifiseres... 27 2.8.3 Lokalt tilpassede dokumenter kan konkurrere med avdelingsvise kliniske informasjonssystemer... 28 2.8.4 Fortløpende notater, sortert etter problem... 28 2.8.5 Prosesstøtte for dokumentasjon... 28 2.9 Oppsummering... 28 2.9.1 Generelle krav til brukergrensesnittet i et prosesstøttende EPJ... 29 Språkbasert menyvalg... 29 2.9.2 Føringer for arkitektur i et prosesstøttende EPJ-system... 30 Krav til datastruktur... 30 Krav til kommunikasjon... 30 Mulige tjenester i en tjenestebasert arkitektur... 30 3 Veien videre... 34 3.1 Tiltak for å utvikle prosesstøttende EPJ-systemer... 34 3.1.1 Kartlegging av implikasjoner for den nasjonale IKT arkitektur... 34 3.1.2 Utvikling av nye metoder for utforming av protokoller integrert med den generelle fagutvikling ved institusjonene... 34 3.1.3 Utvikling av EPJ på helsefagenes premisser... 35 3.2 Risiko forbundet med utvikling av prosesstøttende EPJ... 35 4 Litteratur / Referanser... 36
1 Introduksjon 1.1 Bakgrunn for behovet for prosesstøttende EPJ-systemer Den raske utviklingen innen forskningsområdene biomedisin og medisinsk-teknologi har gitt helsepersonell et stadig bredere og mer kraftfullt repertoar av metoder til bruk ved kartlegging av sykdom og normalitet hos mennesker. Videre har kunnskaps- og teknologiutviklingen frembrakt nye og mer effektive måter å behandle sykdommer på. Samlet sett har dette ført til bedre leveutsikter for mange store pasientgrupper. Men denne utviklingen har også skapt nye utfordringer, både for pasienter og for tjenesteytere. Innføring av nye utrednings- og behandlingsmetoder har ført til en økende grad av spesialisering, noe som har økt antall aktører og forsterket behovet for en bedre koordinasjon. Pasienter behandles og utredes for flere helseproblemer parallelt, og en rekke helsetjenesteaktører leverer tjenester til samme pasient samtidig. Den økte etterspørselen etter spesialiserte helsetjenester har videre gitt krav om effektivisering og kostnadsreduksjon [1]. Dette har medført videre press fra spesialisthelsetjenesten til førstelinjetjenesten om overføring av oppgaver, noe som øker koordineringsbehovet ytterligere. Det er et erklært mål at tjenestetilbudet skal være kunnskapsbasert, altså i overensstemmelse med prinsippene for Evidence-based medicine. Det er også et erklært mål at helsetjenestene skal fremstå som kontinuerlig, helhetlig og godt koordinert, men begge deler har vist seg vanskelig å realisere i praksis. I denne situasjonen har både utøvende helsepersonell, helsepersonellets ledere, ansatte i forvaltningen og IT-industri sett behovet for en videreutvikling av elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ-systemer) og andre helseinformasjonssystemer, slik at de gir en mer effektiv koordinasjon og forbedret, kunnskapsbasert støtte til gjennomføring av aktivitetene. Dette behovet er blitt sammenfattet til et ønske om utvikling av prosesstøttende EPJ-systemer (ref til NIKT strategi). Dette dokumentet utdyper hvilke behov neste generasjons EPJ-systemer må ivareta. Vi presenterer et begrepsapparat for beskrivelser av prosesser i helsesektoren og forsøker å definere hva som menes med et prosesstøttende EPJ-system. Til sist skisseres hvilke tiltak som kan iverksettes for å realisere prosesstøttende EPJ systemer, og hvilken risiko som kan være forbundet med disse tiltakene. Vi håper dokumentet kan utgjøre et underlag for en bred og konstruktig diskusjon om den videre utvikling av EPJ-systemer i Norge. 1.1.1 Dagens EPJ-systemer mangler sammenhengende prosesstøtte Praktisk talt alle norske sykehus og primærleger har i dag tatt i bruk EPJ [2]. Dagens EPJsystemer for sykehus er overveiende orientert rundt produksjon av dokumenter, og har i begrenset grad strukturert informasjon som befinner seg i disse dokumentene. Det finnes ulike former for skjema som strukturer utvalgte data, men dette er hyppigere i bruk for rapportering til tredjeparter enn for å understøtte det daglige klinisk arbeid. Selv om systemene støtter enkeltstående arbeidsoppgaver (eks. bestilling av blodprøver, henvisning til spesialist), er det vår oppfatning at ingen av dem støtter kliniske prosesser i sin helhet. For eksempel har ingen av disse systemene så langt erstattet den papirbaserte kurven ut over ved begrensede deler av utvalgte sykehus, og ingen håndterer behovet for koordinasjon av aktiviteter på tvers av
forvaltningslinjener i landets helsevesen. Dagens EPJ-systemer står derfor overfor et generasjonsskifte. 1.1.2 Kjennetegn ved dagens bruk av EPJ-systemer EPJ har i likhet med papirjournal hatt akkumulering og oppbevaring av pasientinformasjon som hovedfunksjon. Ikke uventet kjennetegnes også dagens bruk av klinisk informasjon i EPJ-systemene av forestillingene helsepersonellet har med seg fra bruken av dokumentene i pasientjournalen ( papir til skjerm ). Noen av disse kjennetegnene er som følger: Informasjonen i EPJ-systemene gjenbrukes i begrenset grad Selv om en del EPJ-systemer til en viss grad har lagt opp til gjenbruk av klinisk informasjon, utnyttes disse mulighetene sjelden av klinikerne [2]. For eksempel registreres sjelden kliniske undersøkelser som blodtrykk og puls registreres på en slik at de kan vises samlet. Videre fylles løpende lege- og sykepleiejournaler opp med ulike versjoner av aggregert informasjon som tidligere sykdommer, faste medisiner og sosiale forhold. Ut over frittstående resymeer av ulike slag (epikrise, sykepleiesammenfatning), finnes ingen strukturer som viser et oppdatert bilde av hele pasientens sykehistorie til enhver tid. Dette tyder på at EPJ-systemene først og fremst fremstår som dokumentarkiv for brukerne, hvor innholdet er statisk og duplisert. Informasjon lagret i helsepersonells hukommelse er fortsatt viktig Behandlinger av helseopplysninger i EPJ utgjør bare en liten del av den totale informasjonsbehandlingen i helsetjenesten. Forskning viser at helsepersonellets egen hukommelse er det viktigste og mest dynamiske lageret av helseopplysninger, og at dette lageret benyttes både når helsepersonen utfører egne aktiviteter og ved koordinasjon av egne prosesser / aktiviteter med andres (ref?). Store deler av den kunnskap helsepersonell bruker er erfaringsbasert og implisitt Akkumuleringen av helseopplysningene som skal danne beslutningsrunnlaget er mer enn innsamling av informasjon om symptomer, tegn, prøver etc. En vesentlig ingrediens er også det som kalles erfaringsbasert (taus) kunnskap som er krevende å dokumentere, spesielt i strukturert form, men også med fritekst [3]. I tillegg kommer forhandlinger med pasienten (pasientpreferanser) og helsepersonell i mellom (verdier og tidligere erfaringer) [4]. Kunnskap bakes inn i planer men planer er dårlig dokumentert i dagens pasientjournaler Med unntak av enkelte sykepleiejournaler uttrykkes planer sjeldent eksplisitt i dagens pasientjournaler. I beste fall finnes planen i form av beskrivelser av hva som skal skje, for eksempel Det planlegges å sette inn en sementfri protese i høyre hofteledd i morgen Som regel beskrives ikke hvilke mål som ønskes oppnådd med planen (f.eks full smertefrihet og evnen til å gå som normalt) og hvordan man skal evaluere om målet er oppnådd. Dagenes rutiner mht å dokumentere konkrete beslutninger og pasientenes egne preferanser er dermed mangelfulle. 1.2 De kliniske arbeidsprosessene EPJ-systemenes overgang til å kunne støtte arbeidsprosessene vil bli utfordrende. Dette er ikke minst knyttet til egenskapene ved arbeidsprossene slik de finner sted i og mellom de ulike nivåene av helsetjenestene. La oss starte med å se på forholdet mellom de kliniske arbeidsprosessene og systemene som støtter dem.
1.2.1 Parallelle prosesser Spesialisthelsetjenesten er kjennetegnet av et kollektivt interaktivt arbeid i flere parallelle prosesser og av at det skjer hyppige avbrudd [5]. Dette er det tatt lite hensyn til i dagens EPJsystemer. Blærekreft Sukkersyke Depresjon Slag Senebetennelse Leggs år Figur 1 Sykehistorien representert som flere forløp T Pasienter, gjerne eldre, har ofte flere problemer og det kompliserer handteringen av prosesser ytterligere. Samhandling og god logistikk krever at EPJ kan representere flere parallelle forløp. Slik Figur 1 viser kan en pasient på et gitt tidspunkt (T) være under behandling for flere problemer og kanskje også av ulike spesialiteter. Hvis EPJ ikke kan skille mellom forløp på en god måte vil det stokke seg for påminnere og beslutningsstøtte, likeledes for anvendelse av data til statistikk, kvalitetssikring og administrative formål. Dette kan også begrense muligheten systemet har til å gi prosesstøtte gjennom oversikt over pasientens sykehistorie og en rekke andre nyttige oversikter. 1.2.2 Kunnskaper og ferdigheter utvikles parallelt med tjenesteytelsen Helsepersonellets erfaring og ferdigheter er noe av det som har størst verdi på et sykehus. Erfaring og ferdigheter utvikles mens tjenester ytes. En vordende kirurg som fjerner sin fjerde blindtarm utfører dette inngrepet både for å behandle en pasient med blindtarmbetennelse og for å øve inn en for ham ny kirurgisk ferdighet. Et prosesstøttende EPJ-system må også støtte utdanningen av helsepersonell. 1.2.3 Mange avdelingsvise kliniske informasjonssystem har prosesstøtte Samtidig med fremveksten av de generelle EPJ-systemene er et stort antall fagspesifikke ITsystemer blitt utviklet de siste årene. Mange av disse er kommersielt utviklet og fokusert på en spesialitets behov (eks. gastroskopiundersøkelser, diabetesoppfølging, EKG-tolkning, etc.), men enda flere er utviklet lokalt ved de enkelte sykehusavdelingene eller helseinstitusjonene. Sistnevnte kalles gjerne avdelingsvise kliniske informasjonssystemene (AKIS) [6], og det er rasjonelt å studere disse spesielt. AKIS ene brukes flittig, og mange er laget med prosesstøtte som mål. Videre er de forankret i lokale kliniske behov som ikke EPJ hittil har greid å ta opp i seg. Spørsmålet er hva disse systemene har til felles og som kan integreres og bygges på til mer generiske støtteverktøy i EPJ. Utbredelsen og bruken av AKIS ene tyder på at klinikere og avdelinger bør ha mulighet til å tilpasse informasjonssystemet til egen praksis uten at dette
går ut over EPJ-systemets funksjonelle eller informasjonsmessige integritet. Et prosessstøttende EPJ må derfor kunne balansere hensynene til lokal praksis spesielt, og til standardisert informasjonsutveksling og god systemforvaltning generelt (testbarhet, stabilitet, funksjonsmessig forutsigbarhet). 1.2.4 Et godt eksempel på papirbasert prosesstøtte Det er ikke det første man tenker på, men papirjournalen har hatt en viktig koordineringsfunksjon. Et godt eksempel er helsekortet for gravide. Det beskriver et helt forløp på et enkelt A4 ark, planen for mange av oppgavene som skal gjøres og har koordinert arbeidsfordelingen mellom jordmor, allmennlege og spesialist. Det finnes flere slike eksempler på forskjellige rekvisisjons- og skjemablanketter. Det ligger mange års erfaring og et betydelig utviklingsarbeid bak mange av papirskjemaene som er i bruk. For eksempel er balansen mellom fritekst og avkrysning (strukturert informasjon) blitt grundig utprøvd. Når det gjelder utvikling av nye former for prosess-støtte har en derfor en god erfaringsbase i papirskjemaene som man ikke må forkaste, men bygge videre på. 1.2.5 Gode erfaringer med protokoller i klinisk arbeid Protokoller (Figur 5) i form av lokale standardiserte behandlingsplaner basert på faglige retningslinjer er blitt tatt i bruk mange steder [7, 8]. Strukturering av forløp for kroniske sykdommer er sammenfallende med inntil en halvering av behovet for spesialisthelsetjenester når man sammenligner mellom sykehus [9, 10]. Støtte fra informasjons- og kommunikasjonsteknologi er beskrevet i flere løsninger [11-14]. Det er også dokumentert gevinster når strukturering og planlegging av forløp også inkluderer overganger mellom tjenestenivåer/- tilbydere [15, 16]. 1.2.6 Begrenset effekt av tidligere forsøk på modellbygging Det er blitt gjort mange forsøk på utvikling av modeller for å kunne gi et helhetlig bilde av det helsefaglige kunnskapsområdet, aktørene og aktivitetene. Det eldste forsøket på problem- og prosessorientere EPJ stammer fra 1968 [17]. Weed beskrev fire grunnleggende steg i en helsefaglige prosess som han betegnet SOAP (etter Subjective, objective, assesment (vurdering) og plan). SOAP modellen har vist seg å gi gevinster først og fremst ved beslutningstøtte og gjenbruk av data [18]. I Danmark har de utviklet en modell benevnt G-EPJ som har vurdering, planlegging, gjennomføring og evaluering som de fire grunnleggende aktivitetene [19], og denne modellen har vært brukt under utvikling av nye EPJ. Erfaringene med å slavisk følge slike EPJ-modeller har imidlertid vært meget blandet. For eksempel brukte helsepersonellet i Aarhus mye lengre tid til dokumentasjon, uten at informasjonen lot seg gjenbruke i tilsvarende grad [20]. Kanskje er det mulig å lage dekkende, generiske modeller, men det gjenstår å se om gjennomgripende implementasjon av slike modeller i EPJsystemer får den ønskede effekt når det kommer til det daglige arbeidet.
T. Winograd and F. Flores om bruk av modeller: In designing computer-based devices, we are not in the position of creating a formal model that covers the functioning of an organisation and the people within it. When this is attempted, the resulting system becomes inflexible and unable to cope with local alternative courses of action and new developments or potentials. Instead we design additions and changes to the network of equipment within which people work. The computer is like a tool, in that it is brought up for use by people engaged in some domain of action. Its power does not lie in its performance or what it potentially can accomplish, but how it will be used in connection of a larger network of communication (oral, electronic, telephone, paper-based) in which organisations operate Winograd T, Flores F. Understanding computers and cognitions: A new foundation for design. Reading MA: Addison- Wesley, 1987 Det er videre reist spørsmål ved behovet for en omfattende modellering av arbeidsprosesser og informasjonsflyt som et nødvendig førstesteg for å utvikle funksjonelle EPJ-løsninger [21]. Den viktigste erfaringen fra G-EPJ er kanskje at informasjonsmodeller kan være nyttige i formidling, kartlegging og drøfting av behov, men de må ikke brukes til å overstyre arbeidsprosesser. 1.2.7 Generelle begreper om kliniske arbeidsprosesser For å beskrive de ulike aspektene ved prosesstøttende EPJ-systemer på en enhetlig måte, blir sentrale begreper for kliniske arbeidsprosesser kort gjennomgått her. Aktører og ressurser Med en aktør menes den personen som skal gjennomføre den aktiviteten som er beskrevet i behandlingsplanen. Denne aktøren må ha den nødvendige erfaring og beherske de ferdigheter som er kreves for å kunne utføre aktiviteten med tilstrekkelig kvalitet og uten at pasienten utsettes for unødig risiko. Med ressurs menes her de arealer og det utstyr (i vid forstand) som er nødvendig for å gjennomføre oppgaven. Helsefaglig funksjon Med en helsefaglig funksjon menes en oppgave eller aktivitet som en aktør er kompetent til å gjennomføre. Det er blitt sagt at utdanningen av leger er lite akademisk, fordi den legger større vekt på opparbeidelse av erfaring og innøvelse av manuelle og mentale ferdigheter enn de fleste andre universitetsutdannelser. Samlet sett utgjør ferdighetene til en nyutdannet lege et repertoar av basisfunksjoner som kan aktiviseres i arbeidsprosesser. Mange av funksjonene ligger implisitt i utdanningen, eller sagt på en annen måte: er ferdig programmert i hodet på helsepersonell. Andre funksjoner øves inn etter endt grunnutdanning. Arbeidsprosess En arbeidsprosess (eng: business process) representerer gjennomføringen av en eller flere aktiviteter for å oppnå et mål. Arbeidsflyt (eng: workflow, careflow) beskriver hvordan aktivitetene henger sammen. Aktiviteter ved innleggelse og opphold i spesialisthelsetjenesten kan grupperes i tre hovedgrupper faser i et forløp: utredning/diagnostikk, behandling og rehabilitering/utskriving. Forflytting/transport kan spesielt i akuttsituasjoner,også være en
sentral aktivitet i et forløp (ambulanse til sykehuset, overflytting til nytt sykehus). I tillegg innebærer Lov om spesialisthelsetjenesten at forskning, utdanning og pasientopplæring også er pålagte aktiviteter som skal knyttes til pasientforløp. Forebygging og helsefremmende arbeid er to andre aktivitetsområder som skal ivaretas. Arbeidsprosesser flest er derfor multidimensjonale med av og til flere innbyrdes delvis synergistiske og delvis opportunistiske målsetninger. Pasientforløp Pasientforløp (eng. health trajectory) omhandler arbeidsprosesser som kan relateres til en bestemt gruppe pasienter. Hyppigst dreier det seg om en bestemt diagnose. Et forløp begynner med første kontakt for et nytt problem, eller for et tidligere overstått problem, og varer til siste kontakt for dette problemet. Kontakter eller opphold i et forløp knyttet til ulike virksomheter og tjenesteytere utgjør delforløp [23]. En pasientjournal som kan representere forløp knyttet til et bestemt helseproblem omtales ofte som en problemorientert journal. Et forløp strekker seg alltid på tvers av forvaltningsgrensene. Samhandling Samhandling er en betegnelse som benyttes om koordinasjon og gjennomføring av aktiviteter i en behandlingsprosess der ingen enkeltperson eller institusjon har et totalansvar for behandlingsprosessen og hvor koordinasjon og gjennomføring av aktivitetene derfor må finne sted i forhandlinger mellom aktørene. Figur 3 gir eksempler på ulike kommunikasjons- og koordineringsaktiviteter (forespørsel, respons, svar og godkjenning) og hvilke aktiviteter som inngår og slik deler samhandling inn i tre faser [24]. Samhandlingskjede Kontakter og opphold med en felles overordnet målsetting betegnes ofte samhandlingskjeder i et sekvensielt samarbeid mellom aktører eller samordnet behandling og omsorg (eng. shared care) når ansvar deles og virksomhetene deltar parallelt i behandlingen. Når primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten begge deltar kan man bruke begrepet veiledet samhandling med bakgrunn i Spesialisthelsetjenesteloven 6-3. Samhandlingskjeder og samordnet behandling og omsorg utrykker en organisatorisk kontinuitet og man beskriver et forløp som sømløst (eng. seamless care) når det også skjer tidsmessig riktig i rett rekkefølge. Et helhetlig forløp (eng. integrated care) er kontinuerlig og sømløst. 1.2.8 Et pasientforløp eksempel De generelle begrepene rundt kliniske arbeidsprosesser belyses best i et eksempel. Figur 2 fremstiller et helt pasientforløp i sin enkleste form, og synligggjør først og fremst logistikken og den tilhørende informasjonsflyt synligggjøres. Pasienten henvender seg første gangen med problemet smertefull vannlating. Videre i forløpet skifter problemet navn ettersom den underliggende årsaken blir avklart. Pasienten hadde fått smertefull vannlating og søkte fastlegen. Det ble påvist blærekatarr som ble behandlet. Ved innlevering av urin til kontroll etter 14 dager var det fortsatt blod i urin. Legen tok nye utvidede prøver, sendte de til laboratoriet og bestilte deretter røntgen av urinveiene. Pasienten var til røngten (blå linje) i løpet av 14 dager. Siden årsaken til symptomene fortsatt var uavklart, ble pasienten henvist kirurgisk poliklinikk. Pasienten fikk time etter 6 uker, og ved cystoskopi ble det påvist en polypp. Det ble bestemt innleggelse og pasienten fikk plass i løpet av vel 4 uker. Ved innleggelsen ble det bestilt nye laboratorie-
prøver og røntgen, fordi det var allerede gått mer enn 14 uker siden allmennlegen gjorde undersøkelsene. Det var ventetider på sykehuset og etter 14 dager ble pasienten operert og etter ytterligere en uke utskrevet hjem. Diagnosen etter operasjonen var slimhinnekreft. Pasienten var til poliklinisk kontroll knapt 14 dager etter oppholdet. Allmennlegen fikk epikrisen 6 uker deretter og hadde en konsultasjon med pasienten med gjennomgang av alt som hadde skjedd. Ikke på noen steder var ventetiden spesielt lang, men likevel gikk det med 7 måneder til sammen. Kontakt å rsak (pasient): Smertefull vannlating Problem/diagnose: Bl æ rekatarr Blod i urin Bl æ repolypp Slimhinnekreft Pasient Fastlege Sykehjem Poliklinikk Sengeavdeling Operasjonsstue P R ø ntgen Laboratorium 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Uker Standard plan Informasjonsflyt Behandlingsmandat: Fastlege Spesialisthelsetjenesten Kontakter Journal Figur 2 Illustrasjon av et forløp med kontakter, hvilke aktører som er involvert og hvordan informasjonen flyter. Den røde linjen viser Informasjonsflyten. Den blå og grønne linjen viser pasientens bevegelser i systemet. Linjen er blå når fastlegen har behandlingsmandatet, og grønn når spesialisthelsetjenesten har det. 1.2.9 Behandlingsmandat og mandatoverføring To sentrale begreper i samhandling er behandlingsmandat og mandatoverføring. Begge fremstår som ledd i kommunikasjon og koordinasjon når en aktør henviser eller retter en forespørsel til en annen (Figur 3). Den som mottar forespørselen tildeles gjennom en forespørsel et mandat som gir ham ansvar for og rett til å utføre den konkrete aktiviteten på en bestemt pasient. Dette er et generelt mandat som overføres fra Aktør 1 til Aktør 2 for hver enkeltaktiviteter. Imidlertid overføres ikke behandlingsmandatet eller ansvaret for å behandle pasienten på samme måte. Når for eksempel en almennlege (Aktør 1) rekvirerer en blodprøve fra et laboratorium(aktør 2), overføres sjelden mandatet for å behandle pasienten. Ved henvisning overføres derimot behandlingsmandatet i det øyeblikket henvisningen er mottatt. Henvisning kan defineres som at Aktør 1 ber om at Aktør 2 tar over mandatet for å behandle pasienten. Da slår også inn helsepersonellovens krav om å gjøre en vurdering ved henven-
delser eller sørge for at behandlingsmandatet overføres til annen instans som er egnet til å gjøre vurderingen (plikt til respons i Figur 3). Tildeling av behandlingsmandat er eksplisitt når aktiviteter koordineres ved skriftlig kommunikasjon. I en travel sykehusavdeling skjer imidlertid dette mye oftere implisitt, knyttet til yrkesroller og intern rollefordeling, fordi den muntlige kommunikasjonen dominerer. Kommunikasjonsprosess Aktør 1 Foresp ørsel 1 2 Respons Bestillingsfase Aktør 2 Utføringsfase Aktør 2 Svar 4 5 Godkjenne Resultatfase Aktør 1 Aktør 2 Arbeidsprosess 3 Aktivitet Figur 3 Illustrasjon av faser og prosesser som inngår i samhandling. Kommunikasjonen i mandatoverføringen går begge veier i både bestillings- og resultatfasen. I bestillingsfasen forventer Aktør 1 en respons på at mandatet er mottatt, og om når aktiviteten kan gjennomføres. I resultatfasen, etter at Aktør 2 har gjennomført sin aktivitet, overføres svaret til Aktør 1, som igjen godkjenner at svaret er mottatt. Implisitt i svaroverføringen ligger et mandat om at Aktør 1 skal vurdere svaret, men dette ansvaret er allerede dekket i behandlingsmandatet. En forespørsel om helsetjenester som ikke er gjenstand for å bli rekvirert eller henvist til vil gjerne falle inn under betegnelsen søknad om. Da overføres et mandat for å vurdere søknaden, men helsetjenesten blir ikke nødvendigvis ytt. Et eksempel på slike helsetjenester er behandlingsopphold i utlandet for reumatikere. Svaret til Aktør 2 vil da være hvorvidt søknaden er innvilget eller ikke. 1.2.10 Prosesstøttende EPJ-system Et prosesstøttende EPJ-system kan defineres som et EPJ-system som bruker opplysninger om planer, aktører, pasienter, kontekst og ressurser til å understøtte: 1. en aktør når han eller hun går fra en aktivitet til den neste i samme prosess 2. en prosess, når en annen aktør tar over (behandlingen av pasienten) der den forrige sluttet 3. en aktør, når han eller hun går fra en prosess til en annen i den hensikt å oppnå mer kontinuerlige og helhetlige pasientforløp.
Disse overgangene overgangene mellom aktiviteter, aktører og prosesser er illustrert med kryss i i Figur 4. Hver overgang representerer en utfordring for bruker og EPJ-system, fordi systemene per i dag ikke har gode nok forutsetninger for å hjelpe brukeren med å gjøre valgene ved hvert kryss. Her må for eksempel brukeren selv finne frem til funksjonaliteten i EPJ for å gjennomføre neste aktivitet, eller selv finne frem til egnet person når neste aktør skal overta (og selv oppgi opplysningene som beskriver bakgrunn og hensikt). Figur 4 Overgang og overføring av aktiviteter mellom ulike aktører og prosesser Når kontinuiteten for pasienten skal opprettholdes, er spesielt overgangene mellom ulike aktører eller prosesser vist i del 2 og 3 av Figur 4 utfordrende. Begge overgangene har i mindre grad støtte av en og samme aktørs hukommelse (se side 5), førstnevnte fordi en ny aktør må oppdateres om pasientens tilstand og sistnevnte fordi den samme aktør skifter fokus. Et prosesstøttende EPJ må kunne håndtere disse overgangene uten at prosessen stopper opp eller fraviker fra den individualiserte behandlingsplanen (se side 14). For å understøtte prosessene må EPJ-systemene kunne forutsi dem etter forutbestemte mønstre eller planer. Felles for disse planene er at de tar sitt utspring i helsefaglige anbefalinger om hvordan en gitt pasientgruppe skal behandles. 1.3 Inkorporering av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer Når medisinsk-faglig eller annen helsefaglig kunnskap skal omsettes i praktiske planer, vil det måtte skje på ulike nivåer, hver med sitt virkeområde og grad av konkretisering. Planene alltid utgangspunkt i en bestemt pasientgruppe eller diagnose. En aktuell pasientgruppene har sine inklusjons- og eksklusjonskriterier beskrevet av internasjonal forskning, og vil være å finne i
konsensusform i standardiserte kodeverk som ICD-10 eller ICPC. Fra dette utgangspunktet utvikles først kliniske retningslinjer. Figur 5 Trinn i implementering, fra faglige retningslinjer til prosesstøtte i EPJ 1.3.1 Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer (eng. evidence based guidelines) forteller noe om hvordan en rekke aktiviteter bør utføres (eks. utredning og behandling) i forhold til et bestemt kliniske problem. De utvikles etter en internasjonalt anerkjent metode som baserer seg på en grundig analyse av eksisterende vitenskapelige publikasjoner og som kommer med anbefalinger om tiltak som er basert på kunnskapen (evidens) i disse vitenskapelige publikasjonene. De fleste vestlige land har opprettet egne institusjoner med ansvar for utvikling av kliniske retningslinjer. I Norge skjer dette ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ved utarbeiding av lokale prosessbeskrivelser ut fra de kliniske retningslinjene kan man deretter definere lokalt tilpassede protokoller. 1.3.2 Protokoller (lokale forløpsplaner, sykehusprosedyrer) Protokoller ligner prosessbeskrivelser, men de er mer konkrete i utformingen, og tilpasset den enkelte helseinstitusjon. Protokollene representerer en operasjonalisering og lokal tilpasning av protokoller med detaljerte kommunikasjons- og arbeidsprosessbeskrivelser 1. De beskriver aktivitetene som skal inngå og nødvendig formålsbestemt dokumentasjon. I tillegg skal de kunne synliggjøre helsefaglige overveielser eller beslutninger som inngår i pasientforløpet. Protokollene må inngå som grunnlagsdata i et prosesstøttende EPJ, fordi de her danner utgangspunkt for de individualiserte behandlingsplanene for hver pasient. 1 Det som her er benevnt som protokoller har ingen omforent definisjon i letteraturen. På engelsk finnes flere uttrykk som overlapper hvis man skal søke etter litteratur: Critical paths(ways), clinical pathways, management plans, care paths/plans, flow sheets, trajectories. På norsk er tilsvarende begreper: arbeidslinjer, standardiserte planer, behandlingsplaner/-kjeder.
1.3.3 Individualiserte behandlingsplaner Individualiserte behandlingsplaner (eng. care plan) er tilpasninger av protokollene til den enkelte pasient og en fastlagt tidsramme, fastsatte reservasjoner og tjenesterekvireringer, med føringer for rolleorienterte arbeidslister, oversikter over klinisk informasjon, prosessorientert dokumentbehandling m.m. [22]. Begrepet omfatter også kravene til individuelle planer slik det er fastsatt i 2-5 i lov om pasientrettigheter. I individualiserte behandlingsplaner vil helsepersonellet kunne tilpasse protokollene etter hver enkelt pasients forutsetninger, ønsker og preferanser. Man får fastsatt en konkret plan for pasienten med fastsatte timeavtaler og tilpassede behandlingsalternativer, og reduserer samtidig behov for endring av planene underveis. Der pasienten har behov for å forfølge flere problemstillinger parallellt, kombineres behandlingsplanene i et felles individualisert behandlingsprogram (eng. programme of care). Dette siste leddet i inkorporeringen av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer representerer på mange måter den faktiske planleggingen sett fra klinikerens ståsted. Samtidig er dette et svært utfordrende funksjonsområde. Vi skal se nærmere på dette og andre områder hvor funksjonaliteten må utvides for å gi prosesstøtte i EPJ, og hvordan utvidelsen eventuelt kan gjøres.
2 Behov for funksjonalitet i prosesstøttende EPJ-systemer Per i dag finnes få prosesstøttende EPJ-systemer internasjonalt, og det er ingen konsensus om hvordan et slikt system bør se ut. Vi vil her skissere funksjonsområder som fremtrer som særlig viktig for å understøtte arbeidsprosessene, og gi innspill her til hvordan disse funksjonene kan utformes. For at EPJ skal bli et godt og fullverdig klinisk verktøy, må det på et overordnet plan utvikles til også å kunne tilby helsepersonellet følgende former for støtte [25]: Prosesstøtte sikre kontinuitet og sømløshet i det enkelte pasientforløp og overgang fra en arbeidsprosess til en annen for aktørene. Det er å bistå i å fordele og koordinere arbeidsoppgaver og helsepersonell. Dokumentasjonsstøtte forenkle, automatisere og kvalitetssikre dokumentasjon ved automatisk generering av relevant tekst, bruk av menyer med ferdig tekst/semistrukturerte skjemaer, evt. med digital diktering eller talegjenkjenning. Beslutningstøtte fremstille kontekst og rollespesifikke oversikter, problemliste, innarbeide kliniske retningslinjer for best practice og på en lite påtrengende måte gi varsler og råd for å forebygge utilsiktede hendelser Disse formene for støtte er vevd i hverandre i de ulike funksjonsområder i EPJ. Likevel er spesielt fire funksjonsområder identifisert å dra nytte av prosesstøtte [27] for helsepersonell, uavhengig av profesjon eller spesialitet. Dette gjelder: autorisering og tilgangsstyring tjenesterekvirering avtale- og timereservasjon (booking) dokumentasjon For å oppnå en funksjonell helhet, har vi i dette dokumentet også tatt med elementer som generelle oppbygging av brukergrensesnitt, planlegging og kliniske oversikter. Vekten her er lagt på prosesstøtte og dokumentasjonsstøtte, hovedsakelig fordi EPJ-systemer er funnet best egnet til å støtte opptak, innsamling og organisering av informasjonen, og i mindre grad avgjørelsen på grunnlag av informasjonen [31]. I utviklingen av neste generasjon EPJ i spesialisthelsetjenesten vil man spesielt sette fokus på prosesstøtte gjennom individualiserte behandlingsplaner og gode oversikter, men også fortsette videreutviklingen av innholdet og standarder [26]. Det er allerede i gang viktig arbeid vedrørende dokumentasjonsstøtte og beslutningstøtte, og som må koordineres og bli en del av funksjonene som skal gi oversikter og prosesstøtte. Gjennomgangen av funksjonsområdene vil følge slik en bruker møter funksjonsområdene i et EPJ-system, med funksjonelle avhengigheter i rekkefølge. Innenfor hvert område vil vi beskrive hvordan funksjonaliteten bør utvides. Påloggingsvinduet møter alle brukere av EPJsystemer, og da er det naturlig å begynne her.
2.1 Pålogging: autentisering, autorisering og tilgangsstyring Hovedformålet med påloggingsprosedyren er som kjent autentisering (identifikasjon) og tildeling av rettigheter i forhold til hvem man er (autorisering). Systemene for autentisering som hittil er introdusert i helsetjenesten har utspring fra bank- og kontorsammenheng, hvor brukerene stort sett sitter i ro. Dette er lite funksjonelt i forhold til helsepersonell som stadig er i bevegelse med hyppige avbrudd og parallelle arbeids- og dokumentasjonsprosesser. Påloggingen oppleves i dag som en flaskehals av mange, med fare for uheldige kompensasjonsmekanismer, for eksempel å notere på papirlapper og bruke muntlig kommunikasjon der den skriftlige er bedre egnet. EPJ-systemene bør derfor støtte alternativer metoder for autentisering enn brukernavn og passord (eks. RFID, biometrisk identifisering), og kunne kombinere dette med plattformer for vandrende systemsesjoner mellom ulike klienter. 2.1.1 Tilgangsstyring kan forbedres med prosesstøtte Tilgangsstyringen går normalt etter faste opplysninger om brukerens yrkesrolle og arbeidssted, og informasjon om hvor og når pasienten har konsultasjon eller er innlagt. Imidlertid har denne fremgangsmåten i praksis vist seg verken å være dekkende eller presis nok. Helsepersonellet får ikke nødvendigvis tilgang til alle pasientene de skal jobbe med, og man får hyppig tilgang til pasienter man ikke har ansvar for. Hovedårsaken er at man får tilgang til hele avdelinger eller seksjoner av gangen med dette systemet. Ved å benytte prosessinformasjon kan denne tilgangsstyringen forbedres, primært ved å koble aktørenes mandat med hvor langt pasienten er kommet i planen. For eksempel kan en henvisning brukes til å gi leger som utfører spesialistvurderinger tilgang til pasientens journal, selv om pasienten er innlagt på en annen avdeling. Tilsvarende kan oppmelding av en pasient til vurdering i et tverrfaglig klinisk team gi tilgang til alle deltakerne i teamet. Selv om det ikke skjer et direkte møte mellom deltakerne og pasienten, trenger deltakere ofte tilgang til pasientjournalen for å gjøre sine vurderinger (jf. spesialisthelsetjenestelovens 6.3 om plikten til veiledning overfor kommunene). I begge tilfellene er det ingen konvensjonell, tidsbestemt kontakt mellom lege og pasient, men en intern bestilling som utløser tjenestlig behov for å se pasientjournalen (ref til AG notat). For å støtte helsepersonellet som åpner og lukker EPJ for mange pasienter hyppig og kort tid av gangen, må tilgangsmekanismene sørge for kontinuerlig tilgang så lenge en aktør har en rolle i et pasientforløp, enten det er under forberedelse, utføring eller etterarbeid for aktiviteten. 2.1.2 Tilpasning av brukergrensesnitt etter rolle og kontekst Dagens EPJ-systemer har i hovedsak samme brukergrensesnitt for alle type brukere, selv om enkelte systemer kan skille ut bruksområder i ulike moduler. Her er det stort potensiale for prosesstøtte for brukerne, ut fra faste opplysninger om bruker og dennes kontekst. Tilpasningen av funksjoner og visninger ved pålogging må derfor kunne knyttes til brukerens yrkesrolle og konteksten brukeren er i. Yrkesrollen kan utledes fra brukerens registrerte profesjon (lege, sykepleier, ergoterapeut) og avdeling (medisinsk, ortopedisk), og konteksten ut fra geografisk lokasjon ved pålogging (poliklinisk rom, operasjonsstue), tid (normalarbeidstid eller vakt) og sammenstilling av om avdelingen brukeren er knyttet til er det samme som avdeling rommet tilhører. En EPJ vil derfor fremstå forskjellig knyttet situasjon (poliklinikk eller avdeling), avhengig av medisinsk domene (anestesi, ortopedi, etc.), og valg av aktiviteter, bestillinger, m.m. vil lettere kunne fokuseres mot de vanligste valgene brukeren har i sin arbeidsdag.
2.2 Oversikt over utestående oppgaver for aktuelle bruker Etter pålogging må åpningsbildet må kunne vise oversikt over arbeidsoppgaver, varslinger om for eksempel uferdig arbeid, usignerte dokumenter, aktuelle pasientlister etc tilpasset den aktuelle bruker og kontekst, og derfra gi tilgang til å velge en pasient å arbeide med. Slike oversikter er ganske vanlig i EPJ-systemer, og brukes mye. Imidlertid er utvalget av aktiviteter i disse oversiktene begrenset, og kretser rundt produksjon av journaldokumenter og lesing av prøvesvar. Et prosesstøttende EPJ vil ha et mye større utvalg av utstående aktiviteter på mange flere pasienter, og dette må systemet kunne presentere på en oversiktlig måte. Hva som skal kunne vises i den enkelte rolles første visningsbilde bør kunne videre tilpasses lokale behov, og individuelle preferanser må kunne følge den enkelte bruker fra terminal til terminal. I dette bildet skal brukeren kunne velge en utestående aktivitet, og komme seg direkte til omgivelsen hvor aktiviteten kan utføres. Når en pasient blir valgt fra en slik oversikt, er det naturlig å komme til pasientens oversiktsbilde. 2.3 Oversikter over klinisk informasjon for en gitt pasient For å sikre informasjonsoverføring mellom aktører må et prosesstøttende EPJ kunne gi en oversikt over pasienten. Oversiktene vil være særlig viktig i aktivitetsoverføringene vist i Figur 4 (side 12). Her vil oversikten fungere som et resymé ved mandatoverføringer mellom helsepersonell, og når en og samme helsepersonell gjenopptar arbeidet med en pasient. Oversikten sikrer at neste helsepersonell i kjeden får et korrekt inntrykk av de viktigste aspektene ved pasientens problemstilling, og kan arbeide videre der forrige helsepersonell slapp. Oversikter kan i mange tilfeller erstatte kurven (generisk oversiktsskjema benyttet på sengeposter), særlig der informasjon om pågående medikamentell behandling er viet god plass. Utformingen deles generelt inn i stabile og variable elementer. Stabile informasjonselementer Variable informasjonselementer Figur 6 Eksempel på presentasjon av utvalgt klinisk informasjon
2.3.1 Stabile og variable informasjonselementer i en oversikt En oversikt skal inneholde stabile og variable informasjonselementer (se side 26). De stabile informasjonselementene er utvalgt informasjon som vises for alle pasienter, uavhengig av problemstilling. Innholdet i disse elementene bør velges ut fra kontekst (sted og tid for helsehjelpen, eks. sengepost, poliklinikk) og brukerens profesjon (sykepleier, fysioterapeut, lege), men dette må også kunne tilpasses av den enkelte bruker. Antall stabile informasjonselementer i en oversikt skal være minst mulig, og her lanseres kun følgende elementer: Problemliste og invididualiserte behandlingsplaner Siste notat Pasientens generelle status (almentilstand) Allergier og CAVE Øvrig pasientorientert informasjon er variable informasjonselementer, dvs. de vises i oversikten etter brukervalg (se side 20) eller strukturerte informasjonsutvalg ut fra kliniske retningslinjer (se side 13). 2.3.2 Problemlister og individualiserte behandlingsplaner Til å sortere informasjon og knytte ny informasjon til et problem blir det rapportert suksess med såkalt problemliste [29, 30]. En problemliste bygges opp gradvis og består av en oversikt over pasientens viktigste helseproblemer. Når et tidligere eller nytt problem velges skal journalen automatisk kunne hente frem tidligere notater om problemet og tilhørende laboratorieprøver, epikriser, resepter m.m. Hos en primærlege kan hele problemlisten være aktuell i oppfølgingen av pasienten, mens i spesialisthelsetjenesten konsentrerer helsepersonellet seg om færre helseproblemer av gangen. Ved innleggelser i sykehus kalles ofte dette utvalget (med evenuell siktemål for innleggelsen) for aktuell problemstilling, og bygges opp av henvisningsårsaken med aktuelle kroniske sykdommer. Individualiserte behandlingsplaner ved en helseinstitusjon vil således ta utgangspunkt i hele eller deler av pasientens problemliste. En oversikt må derfor kunne vise både problemliste og liste over individualiserte behandlingsplaner, og minst den ene skal være tilgjengelig til enhver tid.
Figur 7 Individualiserte behandlingsplaner tar utgangspunkt i aktuell problemstilling, dvs. opplysninger fra i evt.henvisning, pasientens problemliste (tidligere sykdommer), og eventuelle nyoppståtte problemer Oppsummert kan man her si at kontaktoversikter og problemliste skal hentes fra kjernejournal der dette er tilgjengelig, mens aktuell problemstilling opprettes lokalt. Kjernejournal og oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner Som beskrevet i pasienteksempelet i avsnittet 1.2.8, vil brukere av et prosesstøttende EPJ ha behov for oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner og ulike nivåer i helsetjenesten. Informasjon om det komplette pasientforløpet kan vanskelig vedlikeholdes lokalt, og her kommer konseptet om en nasjonal kjernejournal inn [33, 34]. Ved å inkorporere opplysninger fra kjernejournalen i oversikten, vil brukeren få holdepunkter om hva slags utredning pasienten har gjennomgått så langt for det aktuelle problemet, og ikke minst få vite hvor mer utdypende informasjon er å få tak i. I denne sammenheng skal primært oppsummeringer (eks. epikriser og kontaktnotater) og opplysninger om pågående behandling (først og fremst medikamenter) være tilgjengelig for brukeren [35]. Oversikten over pasientforløp bør videre lede til mekanismer for anmodning om tilgang til ytterligere opplysninger fra lokalt EPJ. Direkte tilgang til EPJ i andre sykehus eller i allmennpraksis blir lite brukt [36-38]. Oversiktsinformasjon i pågående individualiserte behandlingsplaner Moderne helsetjeneste har et rikt utvalg utrednings- og behandlingtilbud, hver med kompliserte forløp og spesifikke krav til gjennomføring i de invidualiserte behandlingsplanene. Disse prosessene kan visualiseres, men i en oversikt vil bare de aller nødvendigste detaljene få plass. Prosessene eller tiltakspakkene knyttet til hver behandlingsplan kan presenteres med navn og helsepersonell/ institusjoner som involveres i dem, med stilisert fremdrift av prosessen. Denne informasjonen kan presenteres med sammensatte ikoner. Klikk på ikonet bør i så fall lede til mer detaljerte visninger av prosessene, hvor fremdriften er presentert kronologisk.
Medikamentell behandling skal alltid vises I denne sammenhengen har oversikten pågående medikamentell behandling en særstilling for mange klinikere. Dette understrekes ikke minst av at denne oversikten er mest prominent og stabil ved de ulike kurveskjemaene ved landets sykehus. Helsepersonell som ønsker dette bør kunne se pågående medikamentell behandling i detalj i selve oversikten, i tillegg til andre behandlingsformer som innebærer risiko. 2.3.3 Siste notat Når en kliniker har sett aktuell problemstilling(er), leses gjerne siste notat, dvs. siste tekstlige resymé fra helsepersonell. Her beskrives forrige helsepersonells vurdering av pasientens tilstand, samt status og aktivitet i helsehjelpen. Teksten dette utvalget skal gjøres fra vil kunne fremstå i følgende former: notater orientert etter problem (se side 28), profesjonsspesifikke journaldokumenter orientert etter dokumenttype, eller manuelt vedlikeholdte resymefelt (bl.a. brukt av leger til ulik tjenesterekvirering eller av sykepleiere til postoversikter) Selv med sterk problemorientering av EPJ-systemet vil alle formene kunne være aktuelle. Brukeren vil som regel foretrekke å se formen som kan tilby den sist oppdaterte informasjonen fra brukerens yrkesgruppe, men må også kunne velge form og yrkesgruppe selv. Velges problemorientert notater, vises alle notater fra brukers yrkesgruppe knyttet til aktuell problemstilling. Velges journaldokumenter, vises siste dokument av en dokumenttype som passer med brukerens kontekst 2. Velges et manuelt vedlikeholdt resymefelt, vises dette. Uansett valg må EPJsystemet signalisere hvilken av disse formene som inneholder det senest daterte dokumentet (av brukerens yrkesgruppe og av alle). 2.3.4 Pasientens generelle status Når helsepersonell beskriver en pasient sies det alltid noe om pasientens generelle status, i første rekke om almentilstanden (eks. dårlig, sengeliggende, oppegående, evt. WHO funksjonsstatus) og om retning av sykdomsutviklingen (eks. i bedring, stabil, i forverring, kritisk). Innenfor de fleste fagområder vil det være mulig å velge seg en slik nøkkelparameter for pasientens status, og systemet bør vise denne for enhver pasient. 2.3.5 Allergier og CAVE-informasjon Av hensyn til pasientens sikkerhet skal alltid informasjon om allergier og hypersensitivitetsreaksjoner være synlige i kliniske oversikter. Denne informasjonen er kritisk ved forordning av tiltak (medikamentell behandling, kostgjennomgang, implantering av proteser og lignende), men er like aktuelle ved mer ufarlig situasjoner som utdeling av mat (eks. matvareallergi) bruk av hygieneartikler (eks. latexallergi) og sårstell (eks. allergi mot lim og andre stoffer i bandasjeprodukter). Kravene til slik presentasjon er beskrevet i EPJstandarden fra KITH (Ref. 26). 2.3.6 Utvelging av variable informasjonselementer i en oversikt Oversikter for EPJ skal inneholde den mest relevante informasjonen for en pasient, og vise denne samlet for brukeren. Dette innebærer at mekanismene som produserer en oversikt må gjøre et svært smalt utvalg av informasjonen som er tilgjengelig. Det er velkjent for både klinikere og pasienter at informasjon som er relevant for et lårhalsbrudd (eks. rtg. hofte, hemoglobin i blod, blodtrykk og puls) ikke trenger å være relevant for andre tilstander, f.eks. 2 Eks. siste operasjonsnotat fra lege vises på første polikliniske legetime etter inngrepet, siste innkomstjournal eller siste kontinuasjonsnotat vises på previsitt, siste sykepleienotat vises på vaktrapport, etc.
hjerteinfarkt (EKG, angiografi, infarktmarkører i blod) eller lungebetennelse (rtg lunger, blodkultur, CRP, hvite blodlegemer i blod). Nettopp fordi den enkelte kliniker både utreder og følger opp den enkelte pasient med diagnoser som rettesnor, er det nærliggende å forvente at en oversikt per problem eller diagnose vil være dekkende. Ved de fleste sykehusavdelinger har majoriteten av pasientene en hyppig forekommende diagnose, og de mest aktuelle oversiktene for ulike yrkesgrupper kan derfor hentes fra kliniske retningslinjer og tilpasses lokalt. Imidlertid passer ikke pasienten nødvendigvis inn i et forutbestemt problem, spesielt i tidlig utredningsfase. Utredningens forløp er heller ikke forutsigbart, og preges av plutselige hendelser, uventede funn og gryende mistanker. Oversikter trenger dermed noe mer enn diagnosespesifikke utvalgsmaler. Pasientspesifikk oversikt basert på brukers valg Oversikter må understøtte den diagnostiske prosess, og denne kan ha stor grad av uforutsigbarhet. Når en kliniker utforsker pasientens tilstand på jakt etter en forklaring, blir viktig informasjon valgt ut underveis som holdepunkter for de ulike hypotesene. Disse holdepunktene utgjører byggesteinene i en pasientspesifikk oversikt. Hver gang en bruker har navigert seg frem til informasjon som er interessant for en eller flere hypoteser, skal holdepunktetet kunne markeres av brukeren, og informasjonen (eks. blodprøvesvaret eller røntgenbildet) vises i oversikten for pasienten. Den samlede fremstillingen av holdepunkter vil dermed utgjøre en oversikt, hvor resonnementet bak pasientens diagnose(r) fremgår av resultatene. Klikk på holdepunktet bør lede brukeren til resultatene for øvrig som holdepunktet er hentet fra. Når resultater vises direkte i en oversikt, medfører dette stort behov for skjermplass. Ulike virkemidler kan taes i bruk for å moderere dette behovet, for eksempel seleksjon av positive funn og kondensering. 2.3.7 Positive og negative funn Under utredning av en tilstand har negative funn stor betydning for hvilken hypotese klinikeren vil forfølge. Imidlertid er det krevende å basere en diagnose på negative funn alene, fordi denne vil være basert på eksklusjon av alle andre plausible alternativer. I tilfeller hvor oversikter inneholder flere funn enn det er plass til å vise samtidig, kan visning av positive funn alene være et alternativ. Positive funn betyr i denne sammenheng unormale resultater, fortrinnsvis i samsvar med aktuelle diagnose. 2.3.8 Kondensering Når en bestemt type undersøkelse er valgt av bruker til oversikten (eks. CT av hjernen), kan resultatene lett fylle skjermplassen uten å gjøre spesiell nytte. Mange av disse resultatene er hentet inn for å følge opp behandlingen, men gir i liten grad ny informasjon. Ved å filtrere resultatene ut fra deres forhold til standardiserte tidspunkt kan brukeren i større grad hente ut resultater med relevant informasjon. Denne filtreringen kalles her for kondensering. De viktigste tidspunkt for et enkelt sykdomstilfelle er som følger: Tidspunkt Frisk (før sykdom) Hendelse Tiltak startet Definisjon Siste tidspunkt for antatt normaltilstand før sykdom Sykdom oppdaget eller skade skjedd Behandling eller andre tiltak satt i verk