Sykdom etter vaksinasjon betyr tidsmessig sammenheng også årsakssammenheng? Hanne Nøkleby, Nasjonalt folkehelseinstitutt

Transkript

1 Sykdom etter vaksinasjon betyr tidsmessig sammenheng også årsakssammenheng? Hanne Nøkleby, Nasjonalt folkehelseinstitutt

2 Alle vaksiner kan føre til uønskede hendelser Lokale reaksjoner Systemiske reaksjoner Systemiske reaksjoner etter spesielle vaksiner Uønskede hendelser med uklar årsak kort tid etter vaksinering

3 Overvåking av uønskede hendelser viktig Hvis en person snubler i trappen på vei ut etter vaksinering og brekker armen, er det sannsynligvis en tilfeldighet Hvis 10 % av alle snubler i trappen på vei ut, skyldes det kanskje at man blir ustø / ukordinert / ser uklart eller noe slikt en stund etterpå?

4 Uønskede hendelser trenger ikke å skyldes vaksinen Sykdommer kan debutere når som helst også i dagene etter vaksinering Symptomer / debut kort tid etter vaksinering betyr ikke i seg selv årsakssammenheng I spedbarnsgruppen har vi hatt diskusjonene DTP / krybbedød og MMR / autisme Hos ungdom og voksne får vi andre problemstillinger: allergiske og autoimmune sykdommer debuterer daglig

5 The healthy vaccinee effect Over 500 tvillingpar (14 18 mnd alder) ble fulgt fra dag til dag etter at den ene fikk MMR, den andre placebo Feber 6 10 dager etter vaksinering hyppigst i vaksinegruppen Begge grupper fikk økende forkjølelsessymptomer 7 10 dager etter vaksinering Forklaring: barn i den alderen er mye forkjølet. Nå hadde de vært friske lenge nok til å få vaksine. Da var det tid for en ny forkjølelse

6 Hvordan oppstår en mistanke om at en hendelse skyldes vaksine? Hendelsen øker i hyppighet og / eller har ukjent årsak Noen leger / forskere hevder at det skyldes vaksine De bygger sine påstander på en metodologisk dårlig studie (ofte en serie tilfeller uten kontroller) De går fort offentlig ut, fordi de mener budskapet er viktig for publikum Resultatene kan ikke reproduseres men da er det ikke lenger noen nyhet, så det blir ikke slått opp på samme måte

7 Sammenheng mellom vaksiner og autoimmune sykdommer? Autoimmunitet skyldes uheldig stimulering av immunapparatet Infeksjoner stimulerer immunapparatet. Vi kjenner til autoimmune sykdommer som utløses av infeksjoner Vaksiner skal stimulere immunapparatet på liknende måte som infeksjoner. Kan de også utløse autoimmune sykdommer? Og i så fall oftere eller sjeldnere enn infeksjonen?

8 Hvordan utløser infeksjoner autoimmune reaksjoner? Prinsipielt to måter: Antigen spesifikke molecular mimicry Antigen uspesifikke Infeksjonsindusert autoimmunitet Sikkerhetsmekanismene svikter Uansett en forutsetning at personen er disponert for den aktuelle sykdommen / reaksjonsformen

9 Molecular mimicry Agens inneholder molekyler som ligner kroppens egne Vanlig for sukkerstrukturer. Eksempel: GBS etter Campylobacter og virusinfeksjoner Vist eksperimentelt at dette også kan gjelde for proteiner, ved at peptider bundet til MHCmolekyler stimulerer T-cellemekanismer

10 Infeksjonsutløst autoimmunitet Infeksjon fører til frigjøring av autoantigener og / eller stimulerer det medfødte immunforsvaret Gir aktivering av antigen-presenterende celler som uttrykker autoantigener Gir sannsynligvis oftest affeksjon av det organet som er infisert (dyreforsøk)

11 Svikt i immunitetssystemets egenkontroll Egentlig skulle man vente at autoimmunitet opptrådte langt hyppigere Sterke homeostatiske kontrollmekanismer knyttet til immunsystemet Autoimmune reaksjoner kan opptre hvis reguleringsmekanismene svikter

12 Eksempler på vaksineutløste, autoimmune sykdommer GBS etter Influensavaksinering i USA i 1976 Forekomst ca. 1 : Etter influensa 4 6 : Etter alle andre influensavaksiner < 1 : 1 mill. ITP etter MMR-vaksine Forekomst ca. 1 : Etter rubella 1 : 3000 Etter meslinger 1 : 6000

13 Sammenheng mellom autoimmune sykdommer og vaksine har vært diskutert: MS og hepatitt B Kom opp etter store vaksinasjonskampanjer blant ungdom i Frankrike En rekke store, epidemiologiske studier har ikke funnet noen sammenheng Skvalen og gulfkrigsyndromet Skvalenantistoffer funnet hos noen pasienter med gulfkrigsyndromet. Årsakssammenheng? Var det skvalen i anthraxvaksinen de fikk?? Aluminiumsadjuvans og makrofagisk myofasciitt Syndrom med en rekke diffuse symptomer + karakteristisk muskelbiopsi Franske grupper har hevdet at alle symptomene skyldes aluminiumsadjuvans Store undersøkelser taler mot årsakssammenheng

14 Når vi begynner med HPV-vaksine og / eller pandemivaksine av store grupper Autoimmune / allergiske / nevrologiske hendelser vil opptre Dødsfall i dagene etter vaksinering vil forekomme Mistanke om sammenheng med vaksinen vil ble reist og få store overskrifter Kunnskap om basisnivået hvor ofte forekommer dette når vi ikke vaksinerer? vil gjøre det litt lettere å vurdere

15 Human Papilloma Virus Immunization in Adolescent andyoung Adults A Cohort Study to Illustrate What Events Might be Mistaken for Adverse Reactions Claire-Anne Siegrist, MD,* Edwin M. Lewis, MPH, Juhani Eskola, MD, Stephen J. W. Evans, MSc, and Steven B. Black, MD PIDJ november 2007

16 Studiemetode Utgangspunkt i befolkningen tilknyttet Northern California Kaiser Permanente Medical Care Program HMO Valgt en rekke immunmedierte diagnoser, med en viss biologisk plausibilitet for at vaksine kunne være trigger Forekomst av akuttinnleggelser og ø.hjelp konsultasjoner for jenter 9 18 og år (ca i hver gruppe) gjennom ett år

17 Resultater Ø. hjelp konsultasjoner Immunmedierte tilstander var 3. hyppigste diagnosegruppe (etter infeksjoner og psykologiske/psykiatriske) Astma dominerte, deretter andre allergiske reaksjoner, myalgi/myositt, diabetes Innleggelser Thyreoidea-lidelser hyppigst (og ganske hyppig!), deretter SLE, JRA og mulig MS

18 Hvor mange tilfeller ville opptre i tidsmessig sammenheng med tre vaksinedoser (0-1-6 mnd) hos jenter 9 18 år? Innen 1 dag 1 uke 6 uker Astma Annen allergi Diabetes Innleggelser Tarmsykdom Thyreoidea MS / opticusnevritt

19 Hvor mange tilfeller ville opptre i tidsmessig sammenheng med tre vaksinedoser (0-1-6 mnd) hos kvinner år? Innen 1 dag 1 uke 6 uker Astma Annen allergi Diabetes Innleggelser Thyreoidea Tarmsykdom MS / opticusnevritt

20 Human papillomavirus immunisation of adolescent girls and anticipated reporting of immune-mediated adverse events Torbjörn Callréusa, Henrik Svanströmb, Nete Munk Nielsenb, Sigrid Poulsenc, Palle Valentiner-Branthd, Anders Hviidb, Vaccine Mai 2009

21 Metode Data fra det danske sykehusregisteret Antall sykehuskontakter for jenter år i perioden for et utvalg allergiske / autoimmune sykdommer (ca jenter) Delt i første / alle kontakter og ø.hjelp / innleggelse

22 Hvor mange tilfeller ville opptre i tidsmessig sammenheng med tre vaksinedoser (0-2-6 mnd) hos jenter år? Innen 1 dag 1 uke 6 uker Astma Annen allergi Diabetes JRA Henoch Schönlein Ulcerøs colitt

23 Hva gjør vi i Norge? Skaffer data fra Norsk pasientregister Liknende bakgrunnsdata som de danske, men vanskelig å få informasjon om polikliniske konsultasjoner Legger opp til ekstra bivirkningsmelding første året vaksinen er i programmet Når alt skal meldes, øker sannsynligheten for å få meldt det alvorlige Planlegger oppfølging av signaler sammen med andre land i EU-prosjektet VAESCO

24 Hva er det viktigste vi gjør? Forbereder helsepersonell på at dette vil skje!!! Ber om at dere tar uønskede hendelser på alvor, melder dem så de kan følges opp, men ikke straks hopper til konklusjoner om årsakssammenheng Husk på at det farligste man kan gjøre, er å overse en alvorlig sykdom fordi symptomer tilskreves vaksinasjon