Vår referanse: 2017/1408 Dato:

Transkript

1 Sykehuset Telemark HF Postboks 2900 Kjørbekk 3710 SKIEN Vår referanse: 2017/1408 Dato: Endelig rapport fra landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse ved Sykehuset Telemark, DPS øvre Telemark, Poliklinikk Notodden Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Sykehuset Telemark HF, Klinikk for psykisk helsevern og ruslidelser, DPS øvre Telemark, poliklinikk Notodden. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får forsvarlig utredning og et helhetlig behandlingstilbud. Tilsynet ble gjennomført som en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Tilsynet har hatt fokus på om poliklinikken sørger for god utredning, og om de gir et samordnet og helhetlig behandlingstilbud til pasienter med samtidig psykisk lidelse og mulig ruslidelse. Videre har tilsynet sett på om mindreårige barn blir tilstrekkelig kartlagt og ivaretatt og om DPS sikrer pasientenes rett til brukermedvirkning. Poliklinikk Notodden har gode skriftlige rutiner for utredning og behandling. Det er videre tilstrekkelig kompetanse hos helsepersonell som jobber på poliklinikken. Tilsynet fant at poliklinikken sørget for tilstrekkelig tverrfaglig vurdering av pasientene gjennom sine ukentlige behandlingsmøter, der det alltid skal være til stede en spesialist, en lege, en fra TSB-teamet og en barneansvarlig. Det ble også systematisk gjennomført kartlegginger etter skjema for innkomst. Ved at de ansatte fulgte dette innkomstskjemaet og drøftet pasienten i behandlingsmøtet, ble relevante forhold kartlagt i løpet av de første konsultasjonene ved poliklinikken. Videre fant tilsynet at poliklinikken ivaretar pasientens rett til å medvirke til egen behandling. Tilsynet fant at mindreårige barn ble kartlagt i henhold til rutiner, og at de i all hovedsak fulgt opp i henhold til rutinene. 1

2 Poliklinikken har videre etablert et løpende samarbeid med fastlegene i de kommunene som skal ivaretas av klinikken, og tar regelmessig kontakt med samarbeidende instanser, herunder kommuner, NAV der dette er aktuelt for å følge opp pasientene. Tilsynet fant imidlertid at poliklinikken ikke i tilstrekkelig grad dokumenterer vurderingstemaer og konklusjoner fra behandlingsmøtene. Den diagnostiske vurderingen var mangelfullt dokumentert i journalen. Journalføring er ikke tema for tilsynet og vi har derfor ikke vurdert om journalføringen oppfyller de lovpålagte kravene. Den mangelfulle dokumentasjonen gjør det imidlertid vanskeligere å vurdere om pasienten har fått den helsehjelpen vedkommende har behov for, og det gjør det vanskelig for senere behandlere å se hva som har vært vurdert i forbindelse med helsehjelp som pasienten har fått ved poliklinikken. Poliklinikken har dermed fått en merknad på mangelfull journalføring. Konklusjon Vurderingstema og konklusjoner fra behandlingsmøtene, herunder diagnostisk vurdering, er mangelfullt dokumentert i pasientjournalen. Dette gjør det vanskeligere å vurdere om pasienten har fått forsvarlig helsehjelp og betyr at viktig informasjon for senere helsehjelp ikke finnes i journalen. Journalføring har ikke vært tema for vårt tilsyn og vi har derfor ikke vurdert om det foreligger lovbrudd ved den manglende journalføringen på DPS Notodden. Følgelig vil rapporten konkludere med at det ikke ble avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet. Innhold 1. Tilsynets tema og omfang 2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet 3. Beskrivelse av faktagrunnlaget 4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag 5. Tilsynsmyndighetens konklusjon Vedlegg: 1. Gjennomføring av tilsynet 2. Oversikt over retningslinjer med mer som omtales i kapittel 2. 2

3 1 Tilsynets tema og omfang Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk. Tilsynsmyndigheten har derfor undersøkt om helseforetakene legger til rette for og følger opp at disse pasientene i DPS poliklinikk får forsvarlige tjenester som kjennetegnes av: samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke kvalitet og fremdrift i arbeidet tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp: Utredning: Vi undersøkte om følgende var kartlagt: Eventuelle rusmiddelproblemer, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, boforhold, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser samt risikoatferd (selvmord, vold, overdose). I tillegg undersøkte vi om pasienter som ikke møter til konsultasjoner følges opp. Diagnostisering: Vi undersøkte om diagnostiseringen er basert på informasjon som kommer frem i utredningen, om diagnoser gjennomgående settes innen 3 måneder etter påbegynt utredning og om ruslidelser blir diagnostisert. Videre har vi undersøkt om diagnose settes av eller i samråd med spesialist. Behandling: Vi undersøkte om planer for behandling utarbeides så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen, og om pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse. Avslutning av behandling: Vi undersøkte om avslutning av behandlingen er basert på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse, samt om oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging. Tilsynet omfattet pasienter i DPS poliklinikk med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler mener vi alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider. 3

4 2 Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, jf. helsetilsynsloven 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet. Ved tilsynet står kravet om forsvarlig virksomhet inkludert virksomhetenes plikt til systematisk styring sentralt. Det samme gjelder kravet om pasientmedvirkning. Forsvarlighetskravet Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg, jf. Helsedirektoratet har utarbeidet flere publikasjoner som er aktuelle for dette tilsynet. Den mest sentrale er Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Ellers har vi også benyttet IS-1388, IS-1957, IS-1925, IS-1561, IS- 2211, IS-1511 og IS-9/2007. Helsetjenesten bør etterstrebe å yte tjenester som er i tråd med slike publikasjoner, men ofte vil det være et handlingsrom hvor helsehjelpen fortsatt vil kunne være forsvarlig selv om praksis avviker noe fra gitte anbefalinger. Behandling som fraviker nasjonale retningslinjer bør begrunnes godt og dette må dokumenteres i journal. Plikten til systematisk styring Ny forskrift ble fastsatt ved kongelig resolusjon 28. oktober 2016 og trådte i kraft den 1. januar 2017: forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ikke dette nye krav, men presiseringer av kravene i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, som gjaldt tidligere. Virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven 3-4 a. Helsetjenesten er pålagt å sikre forsvarlige tjenester gjennom sin styring. Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet. Pasientmedvirkning Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasientene få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. 4

5 Basert på kravene beskrevet ovenfor, må blant annet dette kunne forventes av forsvarlige spesialisthelsetjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig ruslidelse: Ledelsen ved DPS sørger for innarbeidede rutiner for o systematisk utredningspraksis inkludert avdekking av mulige ruslidelser hos pasientene o oppfølging og diagnostisering av identifisert rusmiddelproblematikk o planlegging og gjennomføring av samordnet og/eller integrert behandling o avslutning av behandling, herunder avslutningssamtale o pasientmedvirkning i behandlingsforløpet Ledelsen ved DPS følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis. Helseforetaket sørger for sammenheng i behandlingen av psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematikk. o Nødvendig spesialistkompetanse er tilgjengelig i hele pasientforløpet, uavhengig av om kompetansen finnes i DPS eller TSB. o Ansvar- og oppgavefordeling mellom PHV og TSB er avklart, uavhengig av om TSB er organisert i eller utenfor helseforetaket. o Helseforetaket legger til rette for og følger med på at nødvendig samhandling og kompetanseutveksling fungerer. DPS preges av en åpenhetskultur der det er trygt å melde fra om feil, mangler og uønskede hendelser, og der ledelsen bruker slik informasjon til kontinuerlig forbedring. 3 Beskrivelse av faktagrunnlaget Organisering og kompetanse DPS øvre Telemark er organisert som en avdeling i Sykehuset Telemark HF, Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling. DPS øvre Telemark består av DPS døgn Notodden, DPS døgn Seljord, Poliklinikk Notodden og Poliklinikken Seljord. Poliklinikk Notodden er igjen inndelt i Behandlingsteam I og II, TSB-team og dagpost. Dette tilsynet har vært rettet mot Poliklinikk Notodden (heretter referert til som poliklinikken). Poliklinikken har ansatt blant annet psykologspesialist, overlege, barnevernspedagog, sykepleier, psykolog, spesialfysioterapeut, klinisk sosionom og lege i spesialisering. Poliklinikken har for øvrig en rusoverlege i 20% stilling, som sammen med seksjonsleder skal tilse og kvalitetssikre den diagnostiske og behandlingsmessige virksomheten, herunder legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). 5

6 Poliklinikken har i noen måneder hatt noe lav kapasitet på TSB-teamet, men er i en prosess med å forsterke dette teamet. Hvert team og dagpost har egen barneansvarlig. I følge oversendt dokumentasjon og opplysninger fra de ansatte er det tilgjengelige relevante kurs, som det er mulig for ansatte å melde seg på. DPS har kartlagt kompetanse, etter- og videreutdanning hos de ansatte, og det foreligger utdannings- og kompetanseutviklingsplaner. Videre har DPS en oversikt over veiledere med godkjenning og en oversikt over hvem som har veiledningsansvar overfor de enkelte ansatte og overfor førstelinjetjenesten, herunder fastleger. Samarbeid internt DPS har ukentlige tverrfaglige behandlingsmøter, der spesialist i psykiatri, psykologspesialist, barneansvarlig, og behandler fra TSB-team deltar. I tillegg kan andre behandlere delta, for eksempel sosionom, psykiatrisk sykepleier mv. I møtene drøftes innkomne pasienter og evaluering av pasienter som er til behandling. Pasienter med mulig ruslidelse drøftes også med ansatte ved TSB-teamet utenom behandlingsmøtene, dersom det er behov for dette. DPS har personalmøte en gang i uken hvor faglige og administrative tema blir diskutert. Videre deltar spesialistene ved poliklinikken på månedlige møter i diagnoseforum. Dette møtet har deltakere fra hele klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling. Videre har poliklinikken månedlige møter i faglig forum, der man gjennomgår faglitteratur og faglige temaer tas opp. Psykologspesialist i poliklinikken har månedlig gruppeveiledning av psykologene, og de barneansvarlige møtes annenhver uke. Samarbeid eksternt DPS øvre Telemark har inngått en delavtale om samarbeid innen psykisk helse og rus/avhengighet med kommunene i opptaksområdet (Tinn, Notodden, Hjartdal, Sauherad, Bø, Seljord, Kviteseid, Nissedal, Fyresdal, Tokke og Vinje). DPS har møter med fastleger i opptaksområdet fire ganger årlig, for å sikre et godt samarbeid om pasienten mellom spesialisthelsetjenesten og fastlegene. Videre er det samarbeid med kommune og NAV når det er aktuelt for pasienten å få tjenester/bistand fra disse instansene. Poliklinikken har en rutine for samhandling med fastleger (ID 18864), der det blant annet listes opp at fastlegen bør få innkomstnotat, behandlingsplan, evalueringsnotat, evt. henvisninger/overflyttingsnotat, epikrise, referat fra ansvarsgruppemøter og kopi av spesialisterklæring. Det står videre at det skal fremkomme en konkret og tydelig avtale/avklart samarbeid i journalen vedrørende legemiddelhåndtering mens pasienten er til poliklinisk behandling. Utredning av nye pasienter Poliklinikken har en prosedyre for utfylling av innkomstnotat, som skal utarbeides i løpet av de første konsultasjonene. I innkomstnotatet skal følgende forhold være kartlagt: 6

7 Bruk eller misbruk av alkohol, legemidler eller illegale rusmidler Somatisk helse: legemiddelliste og evt. behov for supplerende undersøkelser Kartlegging av risiko for selvmord, vold eller overdose Bakgrunnsopplysninger om sosiale forhold/familie/barn/bolig/økonomi Kartleggingsskjema for mindreårige barn Oversikt over eksterne samarbeidspartnere Ett av behandlingsteamene har i tillegg en sjekkliste for hva som skal behandles i behandlingsmøtet. Med unntak av somatisk helse, inneholder denne sjekklisten de samme punktene som rutinen for innkomstnotat. Tilsynet har funnet at vurderinger og konklusjoner fra behandlingsmøtene er mangelfullt dokumentert i de pasientjournalene som ble gjennomgått, herunder den diagnostiske vurderingen. I intervjuer med ansatte og pasienter kommer det imidlertid frem at alle pasienter blir drøftet i behandlingsmøtet ved innkomst og ved rutinemessig evaluering. I behandlingsmøtet drøftes diagnose, rusproblematikk, somatikk, mindreårige barn, risikovurderinger og medisinlister. Mulig ruslidelse er tema i løpet av de første samtalene og mulig rusproblematikk følges opp med ytterligere kartlegginger (AUDIT/DUDIT/MINI). Dette ble bekreftet i samtalene som tilsynet hadde med pasienter ved poliklinikken. Risikoatferd kartlegges etter egne prosedyrer. Etter tilsynets oppfatning skyldes den mangelfulle dokumentasjonen fra behandlingsmøter derfor svikt i journalføringsrutinene, og ikke at disse temaene ikke har vært vurdert i behandlingsmøtet. Pasientmedvirkning DPS øvre Telemark har en rutine for gjennomføring og oppfølging av spørreundersøkelse pasientopplevelser (ID 26741). I henhold til denne skal man innhente brukererfaring etter endt behandling ved at det fylles ut et spørreskjema. Per dags dato gjennomføres det imidlertid ikke systematiske brukerundersøkelser ved poliklinikken. Dette ble imidlertid gjort frem til og er planlagt å starte opp igjen høsten Informasjon tilsynet har fått gjennom intervjuer med ansatte og pasienter bekrefter at pasienten inviteres til å medvirke til innholdet i behandlingsplanen og ved avslutning av behandling. Ved behandlingens slutt ber behandler også om en evaluering fra pasienten. DPS har for øvrig brukerrepresentanter som tas med på råd i planlegging av kurs og andre aktiviteter. Diagnostisering I følge poliklinikkens rutine (ID: Diagnosesetting mv.), skal diagnoser i utgangspunktet drøftes i de tverrfaglige behandlingsmøtene. Dersom dette ikke er gjort skal det tydelig fremkomme hvilken spesialist som har vært tilstede når drøftingen og konklusjonen har blitt gjort. Begrunnelsen for diagnosen skal «komme tydelig fram i pasientens journal». Intervjuer 7

8 med ansatte bekrefter at diagnoser blir behandlet i det ukentlige behandlingsmøtet, der det alltid deltar en spesialist. I de tilfellene det er usikkerhet knyttet til diagnostiseringen, diskuteres dette i det månedlige diagnoseforumet. Under journalgjennomgangen fant tilsynet at den diagnostiske vurderingen i liten grad var dokumentert i pasientjournalen. Det kom heller ikke frem i journalen at spesialist hadde vært involvert i diagnosesetting. Gjennom intervjuer med de ansatte fikk imidlertid tilsynet opplyst at diagnoser gjennomgående er et tema på behandlingsmøtene, og at det alltid deltar en spesialist i disse møtene. Etter tilsynets oppfatning skyldes den mangelfulle dokumentasjonen derfor svikt i journalføringsrutinene og ikke mangler ved den diagnostiske vurderingen. Behandling Der det er avdekket en samtidig ruslidelse, vurderes det i behandlingsmøtet om pasientene skal overføres til TSB eller om de skal få behandling ved allmennteamet. For de pasientene som blir værende ved allmennteamet, blir eventuell rusproblematikk også fulgt opp ved at en representant fra TSB skal sitte i behandlingsmøtene samt at TSB-kompetanse skal være tilgjengelig også ellers underveis i behandlingen. Det utarbeides en behandlingsplan tidlig i behandlingen. Pasienten er med på å sette mål for behandlingen og får uttale seg til foreslått behandling. Behandlingsplanen blir diskutert i behandlingsmøtet. Poliklinikken har en rutine som sikres at pasientene evalueres minst hver 3. måned. Dette skjer i behandlingsmøtet og evalueringsnotat sendes til fastlegen. Når det gjelder legemiddelhåndtering har poliklinikken en rutine for samhandling med fastleger (ID 18864), der det står at det skal fremkomme en konkret og tydelig avtale/avklart samarbeid i journalen vedrørende legemiddelhåndtering mens pasienten er til poliklinisk behandling. Poliklinikken har videre en gjennomgang av legemiddellistene i 5 journaler hver måned. Innkomstnotat, behandlingsplan, evaluering, epikrise kontrasigneres av lege- eller psykologspesialist. Avslutning av behandling I følge rutine (ID: Diagnosesetting mv.) skal pasienten involveres tidlig i avslutningsfasen. Det anbefales også at fastlegen involveres ved avslutning av behandlingen, Epikrise skal alltid sendes til fastlegen. Både intervjuer med ansatte og pasienter bekrefter at behandler ved poliklinikken tar kontakt med andre relevante instanser som kommune, fastlege, NAV mv. der dette er aktuelt. Dersom pasienter uteblir fra behandling, sendes det ut en ny timeinnkalling. Dersom pasienten heller ikke kommer til denne timen uten å få annen avtale, avslutter poliklinikken behandlingen. Dersom behandler ved poliklinikken er bekymret for pasienten forsøker man å få kontakt med vedkommende per telefon. 8

9 Ingen av pasientene som tilsynet snakket med i forbindelse med tilsynet opplevde at behandlingen var blitt avsluttet mot deres vilje. Videre fikk tilsynet opplyst av pasientene at de hadde fått uttale og blitt hørt seg i forbindelse med avslutningen av behandlingen. Oppfølging av mindreårige barn Poliklinikk Notodden har en barneansvarlig på hvert av de fire teamene. Det foreligger også skriftlige rutiner for å kartlegge og eventuelt følge opp barn som pårørende på en forsvarlig måte (ID og ID 16589). I journalgjennomgangen fant tilsynet at rutinen med å fylle ut kartleggingsskjema for mindreårige barn gjennomgående ble fulgt. Under intervjuene ble det opplyst at den nærmere oppfølgingen av barna, skjedde etter en konkret vurdering. Internkontroll Poliklinikken har skriftlige rutiner og stillingsbeskrivelser som beskriver ansvaret og arbeidsoppgaver for ledere og ansatte. De har også skriftlige rutiner som gjelder utredning av nye pasienter, behandling, medvirkning og avslutning av behandling, samt ivaretakelse av mindreårige barn. Disse finnes i det elektroniske kvalitetssystemet og følges i praksis. Poliklinikken har også etablert faste møtefora som skal sikre tverrfaglige vurderinger av pasientene, og faste fora for faglig oppdateringer. DPS øvre Telemark bruker TQM som avvikssystem. Det meldes avvik i dette systemet på klinikknivå og det gis opplæring til nyansatte. Det er imidlertid ikke meldt avvik på tilsynets område. Funn ved journalgjennomgang Tilsynet gjennomgikk 210 journaler, hvorav 15 journaler ble gjennomgått nøyere. Disse journalene gjaldt pasienter der rusmiddelproblematikk var avdekket. Det var fylt ut innkomstnotat for 15 av 15 pasienter. I 8 av 15 fant vi at somatisk helse var kartlagt/vurdert. I 10 av 15 fant vi at pasienten var spurt om familieforhold/mindreårige barn. I 7 av 15 journaler fant vi at boforhold var kartlagt. I 12 av 15 journaler fant vi at arbeid/aktivitet var kartlagt. I 7 av 15 journaler var økonomi kartlagt (delvis). I 14 av 15 journaler var relevante instanser kartlagt. I 11 av 13 journaler fant vi kartlegging av alkohol/vanedannende legemidler/illegale rusmidler. I 15 av 15 journaler er selvmordsrisiko kartlagt og vurdert. I 12 av 15 er voldsrisiko kartlagt og vurdert. I 8 av 15 journaler fant vi at spesialist var involvert i diagnosesetting, men i flere av disse journalene kom ikke navnet på spesialisten frem i journalnotatet. I 14 av 15 kommer det ikke frem i journalen hvilke vurderinger som er gjort rundt diagnosesetting. 9

10 I 14 av 15 journaler er det avdekket mulig rusproblematikk, men det er ikke dokumentert hvordan dette er fulgt opp videre (f.eks motiverende intervju), eller eventuelt en begrunnelse for at dette ikke følges opp. For 5 av 14 pasienter hvor mulig rusproblematikk er avdekket, er det satt en rusdiagnose/eller pasienten hadde en rusdiagnose fra før. 3 av 5 pasienter med rusdiagnose fikk oppfølging for ruslidelsen (to til institusjon og en med nedtrapping av benzodiazepiner). I 8 av 15 journaler er det ikke dokumentert at pasienten har vært involvert i utarbeidelse av behandlingsplanen. 4 Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag Tilsynet fant at DPS poliklinikk Notodden har et etablert et system for å sikre en systematisk tverrfaglig utredning av nye pasienter. Pasientene ble kartlagt i henhold til skjema for innkomst. Dette skjema inneholder de momentene som bør inngå i en forsvarlig utredning av nye pasienter ved poliklinikken. Det er utarbeidet relevante rutiner og prosedyrer på områdene Fylkesmannen førte tilsyn med, jf. vedlagt liste over dokumenter som er lagt til grunn i tilsynet. Tilsynet fant at rutinene var implementert i poliklinikken. Journalgjennomgangen og intervjuer med ansatte, bekrefter også at det er det er en ens oppfatning av hvilke rutiner som skal følges. Det var også et system på plass for å sikre at spesialist blir involvert i behandlingen av pasientene, ved deltakelse i behandlingsmøtene og ved krav om kontrasignering av innkomstnotat, behandlingsplaner, evaluering av pasienter og av epikriser. Poliklinikken har imidlertid ikke et system for å følge opp at også spesialistene følger klinikkens rutiner. Seksjonsleder kan gå inn i pasientjournalene til de ansatte, herunder spesialistene, for å se om praksis følges, men dette gjøres ikke systematisk. Det er videre på plass et system for å ivareta mindreårige barn som pårørende. Videre finner tilsynet at poliklinikken ivaretar pasientens rett til medvirkning. Tilsynet har funnet en svikt i journalføringsrutinene, ettersom vurderinger og konklusjoner fra behandlingsmøtene gjennomgående ikke journalføres, herunder mangelfull journalføring av den diagnostiske vurderingen. Dette er helt klart informasjon som helsepersonell er forpliktet til å føre inn i journalen. Det vises til at mangelfull journalføring på disse punktene gjør det vanskeligere i ettertid å vurdere om diagnose er korrekt satt og om pasienten har fått en forsvarlig oppfølging. Det er også vanskelig å vurdere om avdekket rusproblematikk følges opp i tilstrekkelig grad. Vurderingene som er gjort i behandlingsmøtene vil også være viktig informasjon i en eventuell fremtidig behandling av pasienten. 10

11 5 Tilsynsmyndighetens konklusjon Tilsynet har ikke avdekket lovbrudd under tilsynet, når det gjelder de forholdene som har vært tema for tilsynet. Fylkesmannen påpeker imidlertid følgende forhold som innebærer en risiko for svikt: Vurderingstema og konklusjoner fra behandlingsmøtene, herunder diagnostisk vurdering, er mangelfullt dokumentert i pasientjournalen. Dette gjør det vanskeligere å vurdere om pasienten har fått forsvarlig helsehjelp og betyr at viktig informasjon for senere helsehjelp ikke finnes i journalen. Journalføring har ikke vært tema for vårt tilsyn og vi har derfor ikke vurdert om det foreligger lovbrudd ved den manglende journalføringen på DPS Notodden. Følgelig vil rapporten konkludere med at det ikke ble avdekket lovbrudd under tilsynet. Vi ber imidlertid virksomheten om å merke seg vår konklusjon og gjennomføre nødvendige forbedringer i sine journalføringsrutiner. Tilsynet er med dette avsluttet. Med hilsen Steinar Aase fylkeslege Fylkesmannen i Telemark Vibeke Larvoll revisjonsleder, Fylkesmannen i Telemark Vedlegg: 1. Gjennomføring av tilsynet 2. Oversikt over retningslinjer med mer som omtales i kapittel 2. 11

12 Side 12 Vedlegg 1: Gjennomføring av tilsynet Varsel om tilsynet ble sendt Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 4. mai Tilsynsteamet har hatt samtale med 5 pasienter som er til behandling eller nylig har vært til behandling ved DPS poliklinikk Notodden. Tilsynet ble gjennomført ved Poliklinikk Notodden juni 2017, og innledet med et kort informasjonsmøte. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 16. juni En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet: Dokumenter som er lagt til grunn i tilsyn: ID 2946 Selvmord eller selvmordsforsøk prosedyre for oppfølging ID Trusler og vold, forebygging og mestring ID barn som pårørende samhandling ID Barn som pårørende overordnet prosedyre ID Pasientens rett til informasjon ID Sjekkliste for avslutning av sak i DIPS, DPS øvre Telemark ID 6290 Parafering ID Epikrise TQM ID Rusdata ID Dokumentmaler med forslag til innhold knyttet til ulike faser i pasientbehandlingen ID Diagnosesetting og kvalitet i behandlingen ved poliklinikken i klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling ID Bruk av AUDIT og DUDIT ID Samstemming av legemiddellister STHF (LIB) ID Henvisninger, beskrivelse av håndtering i klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling ID Pasient behandlingstilbud/flyt i Psykiatrisk klinikk og registering i DIPS TQM ID Retningslinje for henvisningspraksis (internt) ID Prosedyre for ledere STHF i PAS/EPJ DIPS ID Forsvarlig vurdering og prioritering av henvisning Oversikt over ansatte ved DPS poliklinikk Notodden per Stillingsbeskrivelse - Koordinator TSB, DPS øvre Telemark Stillingsbeskrivelse Psykolog og psykologspesialist, DPS øvre Telemark Stillingsbeskrivelse Rusoverlege DPS øvre Telemark 12

13 Side 13 Organisasjonskart Sykehuset Telemark HF, Psykiatrisk klinikk og DPS Notodden Internt notat Referat fra personalmøte mandag Utfylt spørreskjema for TSB ID 8824 Samhandling om avvik og forbedringsarbeid STHF og kommunene i Telemark/eksterne samarbeidspartnere Samtykkeerklæring til Individuell plan ID Individuell plan klinikkoordinator ID Individuell plan ressursperson Flytskjema til Individuell plan TQM ID ID Individuell plan (IP) i sykehuset Telemark Brukerundersøkelse om medisiner 2016 «Medisinfri behandling??» Brukerundersøkelse ved poliklinikker og ambulante team i Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling, Sykehuset Telemark september 2016 Pasienttilfredshet undersøkelse DPS Notodden poliklinikk 2016 og 2015 ID Pasientopplevelser gjennomføring og oppfølging av spørreundersøkelse ved DPS øvre Telemark. Avvik Tinn kommune DPS øvre Telemark meldt i april 2017 Avvik - pasient omkommet i husbrann Prosedyre for avvik Skjema for avviksmelding til Sykehuset Telemark HF Samhandlingsreformen Delavtale om samarbeid innen psykisk helse og rus/avhengighet, vedlegg 3 Interne retningslinjer ved DPS`et. Samhandlingsreformen Delavtale om samarbeid innen psykisk helse og rus/avhengighet, vedlegg 2: Mal for psykiatrisk henvisning Samhandlingsreformen Delavtale om samarbeid innen psykisk helse og rus/avhengighet, vedlegg 1 Spesifikke elementer i enkelt kommune i øvre Telemark Delavtale om samarbeid innen psykisk helse og rus/avhengighet DPS øvre Telemark, DPS nedre Telemark og kommunene i opptaksområdene. ID Samhandling med fastleger ID Akuttilbud til fastleger og legevaktsleger, DPS øvre Telemark ID Bistand til somatiske avdelinger fra DPS øvre Telemark ID Leger i beredskaps vakt, DPS øvre Telemark ID Vaktarbeid for leger i klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling (KPR) Kopi av Ukeplan for Notodden psykiatriske poliklinikk. August ID Trussel om vold, flytskjema DPS øvre Telemark Voldsrisiko sjekkliste 10 (VCR-10) ID Vurdering av voldsrisiko ID Selvmord eller selvmordsforsøk prosedyre for akuttfasen ID Selvmordsrisikovurdering 13

14 Side 14 ID Dokumentmaler med forslag til innhold knyttet til ulike faser at pasientbehandlingen Kompetanseutviklingsplaner TQM ID 4995 Samarbeid om pasienter med særskilte behov som overføres mellom kommune og Sykehuset Telemark retningslinje for pasienter med behov for følgepersonell Perm med oversikt over saker som har vært/skal drøftes i behandlingsteam Det ble gjort følgende utvalg av 210 journaler. hvorav 15 journaler der antatt rusmiddelproblematikk var avdekket. hvorav 10 journaler der pasienter var spurt om sin rusmiddelbruk, men nærmere kartlegging ikke var gjort. I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket. Navn Funksjon/stilling Intervju Oppsummerende møte Britt Karin Haugen Sykepleier TSB X Gry Dybedal Koordinator/fagkonsulent X X TSB Hege Pedersen Rådgiver stab X Ingeborg Greve Psykologspesialist X Inger Johanne Odden Aut. Helsesekretær X Ingunn Vaadal Psykolog X X Kjetil Samuel Dale Seksjonsleder/overlege X X Lars Ødegård Klinikksjef X X Maria Yadollahi Overlege på X X poliklinikken Oddvar Kollsete Avdelingsleder X X Ole-Bjørn Seksjonsoverlege X X Kolbjørnsrud Vibeke Gullner Terapeut/pedagog X X Disse deltok fra tilsynsmyndigheten: Seniorrådgiver Vibeke Larvoll, Fylkesmannen i Telemark, revisjonsleder Seniorrådgiver Anne Stiansen, Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder, revisor Ass. fylkeslege Freddy Normann Dahl, Fylkesmannen i Vestfold, revisor Rådgiver/konsulent Erik Torjussen, A-larm, brukerrepresentant Spesialist i psykiatri og rus- og avhengighetsmedisin, Olaf Stave-Hartelust, Helse Midt-Norge 14

15 Side 15 Vedlegg 2: Oversikt over retningslinjer nevnt i kapittel 2. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948). Distriktspsykiatriske sentre med blikket vendt mot kommunene og spesialiserte sykehusfunksjoner i ryggen (IS-1388) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957) Nasjonal faglig retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (IS-1925) Nasjonal retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (IS-1561) Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler (IS- 2211) Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511) Vurdering av risiko for voldelig atferd (IS-9/2007) 15