Sluttrapport til ExtraStiftelsen Helse og Rehabilitering

Transkript

1 Sluttrapport til ExtraStiftelsen Helse og Rehabilitering Prosjektnummer: 2012/1/0573 Virksomhetsområde: Forebygging Søkerorganisasjon: Rådet for Psykisk Helse Stressmestringsprosjektet Nordstrand Kurs i Stressmestring som forebyggende tiltak mot sykemelding og frafall fra arbeidslivet Prosjektleder: Bård Greve Psykologspesialist Prosjektmedarbeider: Jostein Kusslid Psykolog/Psykoanalytiker - 1 -

2 Forord Prosjektleder takker Extrastiftelsen Helse og Rehabilitering for midler til prosjektet Stressmestringsprosjektet Nordstrand, «Kurs i Stressmestring som forebyggende tiltak mot sykemelding og frafall fra arbeidslivet». Stress og belastningslidelser og lette psykiske lidelser er i dag et økende problem. Dette både i forhold til psykisk helse og velvære, og samfunnsøkonomisk i form av økt bruk av sykemelding og potensielt bortfall fra arbeidslivet. Prosjektet har jobbet for å styrke evnen personer med stress og belastningslidelser og lette psykiske lidelser har til å motstå stress og belastning, samt å styrke evnen til å regulere belastning bedre i sin hverdag, både jobbmessig og personlig. Prosjektet har prøvd ut en økonomieffektiv gruppebasert tilnærming til denne problematikken og erfaringene fra prosjektet har avdekket stort behov for styrket psykisk helsetilbud til denne gruppen. Den gruppebaserte tilnærmingen utprøvd i prosjektet har av deltagerne i prosjektet blitt mottatt med høy tilfredshet og oppfattes av disse som en nyttig måte å styrke egen evne til å regulere stress og belastning. Bård Greve Prosjektleder - 2 -

3 Sammendrag MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction), har fått tiltagende utbredelse innen både behandling av psykiske lidelser og som forebyggende tiltak. Forskning har dokumentert at MBSR-programmet har positive effekter på en lang rekke helseparametre. Målet med pilotprosjektet har vært å undersøke om MBSR som målrettet forebyggende tiltak kan ha effekt på bruk av sykemelding og begrense frafall fra arbeidslivet grunnet stress og belastningsrelaterte lidelser og lette psykiske lidelser. Prosjektet har gjennomført 5 8-ukers MBSR-kurs. Resultatene samsvarer med tidligere forskning på effekter av MBSR-kurs, i form av konsistent reduksjon av symptombelastning ved kursslutt. Prosjektet viser en moderat reduksjon i bruk av sykemelding. Deltagerne rapportere høy grad av nytte og fornøydhet med kurset. Prosjektgjennomføring og metode Som første ledd i prosjektgjennomføringen ble det utarbeidet en informasjonskampanje mot fastlegekontorene i bydel Nordstrand. Denne bestod av utarbeidelse av informasjonsskriv til fastlegene, informasjonsskriv til pasienter/kursdeltagere og henvisningsskjema for kursdeltagelse. Dette ble sendt ut til fastlegekontorene og fulgt opp med kontaktmøter /informasjonsmøter hvor prosjektlederne på fastlegekontorene informerte om prosjektet, dets bakgrunn og målsetting. Det viste seg som en utfordring å få fastlegene til å henvise pasienter i målgruppen til prosjektet. Prosjektet fikk mange henvisninger fra et fåtall fastleger, og ved oppklarende undersøkelser ble det klart at størstedelen av fastlegene ikke husket å henvise til prosjektet eller av de av andre grunner ikke henviste til prosjektet. Tilbakemelding fra fastlege gikk i hovedsak på at dette grunnet i svært travel jobb-hverdag. Alle henviste pasienter gjennomgikk screening-intervju. Av 73 henviste pasienter ble 53 selektert til kursgjennomføring. Datainnsamling ble gjennomført ved at alle pasienter ble kartlagt med utarbeidet kartleggingsmanual. Registreringen foregikk to ganger, ved kursstart og ved kursslutt. Resultater Resultatene tilsier at MBSR har positiv effekt på psykisk helse. Deltagerne var ingen homogen gruppe. Den gjennomsnittlige symptombelastningen ble redusert på alle faktorer som ble målt. Som gruppe synes ikke endringen i sykmeldingsgrad å ha endre seg markert. En rekke enkeltpersoner i full stilling ble stående i full stilling også etter kursavslutning. Enkelte deltagere reduserte sykmeldingsgraden under og etter kursavslutning. Flere deltagere fortsatte sin sykmelding uten å øke den etter kursavslutning. Prosjektet har demonstrert at 8-ukers MBSR-kurs viser seg som et virksomt og kostnadseffektivt tiltak med god effekt på en rekke psykiske plager samt styrker evne til å motstå stress og belastning. Prosjektet har fått besvart viktige spørsmål, og en gruppe på 53 pasienter har fått redusert symptombelastning og mottatt god helsehjelp. Videre nytte av prosjektet Den videre nytte av prosjektet er avhengig av dialog med bydel om mulighet for implementering av slike kurs som fast tilbud til bydelens innbyggere

4 Innholdsfortegnelse FORORD... 2 SAMMENDRAG... 3 KAP 1. INTRODUKSJON BAKGRUNN MÅLGRUPPEN RELEVAN OG TIDLIGERE FORKNING MÅLSETTING HOVEDMÅL DELMÅL HYPOTESER... 7 KAP 2 PROSJEKTGJENNOMFØRING/METODE KAMPANJE MOT FASTLEGER I BYDEL NORDSTRAND INTERVJU OG SPØRRESJEMA INNHOLD I MBSR-PROGRAMMET OG KURSGJENNOMFØRING PROSJEKTORGANISERING...9 KAP 3 RESULTATER OG RESULTATVURDERING BAKGRUNNSINFORMASJON RESULTATER PROSJEKTETS NYTTEVERDI KAP 4 PROSJEKTS NYTTEVERDI, KONKLUSJON OG VEIEN VIDERE...19 REFERANSELISTE APENDIX 1. KURSBESKRIVELSE

5 Kap 1. Introduksjon Statistikk fra NAV viser at stadig flere personer sykmeldes pga. symptomer på psykiske lidelser eller fungeringsvansker knyttet til psykososiale fenomener som stress, emosjonell slitenhet og utbrenthet. Dette er sannsynligvis toppen av et isfjell, da undersøkelser antyder at psykiske plager underrapporteres i primærhelsetjenesten, (den delen av helsevesenet som står for ca. 70 % av det legemeldte sykefraværet). I dette prosjektet er det søkt svar på om en Mindfullness -basert tilnærming kan være virksom ovenfor sykemeldte med stress og belastningsrelaterte lidelser og lette psykiske lidelser. 1.1 Bakgrunn. Ulike tilnærminger basert på Mindfulness har hatt en tiltagende utbredelse i helsefeltet gjennom de siste 35 år og er nå en etablert del av behandlingstilbudet ved sykehus og klinikker over store deler av verden, Norge inkludert. MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) har som helsefremmende metode utviklet seg over de siste 35 år, med utgangspunkt i Center for Mindfulness in Medicine, Health Care and Society ved University of Massachusetts Medical School, Massachusetts, USA, og er det behandlingssystem som har generert hovedtyngden av forskning innen denne tilnærmingen til behandling av psykiske lidelser. Prosjektet er utviklet på bakgrunn av instruktørenes egen erfaring og utdannelse innen MBSR, og erfaring fra å utvikle og holde tilsvarende kurs innen stressmestring i Forsvaret. MBSR-kurs antas å ha globale og generaliserte effekter som gjør metoden potensielt svært velegnet for bruk på pasienter i primærhelsetjenesten med stress og belastningsrelaterte lidelser og forskjellige typer lette psykiske lidelser. Hypotesen om at MBSR-kurs ervelegnet for bruk innen primærhelsetjenesten styrkes ved at det er en gruppebasert, og dermed mer økonomieffektiv behandling, samt at pasienter med denne type lidelser ofte ikke får eller er berettiget behandling i spesialisthelsetjenesten, (f. eks på DPS-nivå). 1.2 Målgruppen Målgruppen for prosjektet var pasienter som var under oppfølging av fastleger i bydel Nordstrand, Oslo, med stressrelaterte lidelser, utbrenthet, lette psykiske lidelser som lett og moderat depresjon og angstlidelser. En stor andel av sykemeldinger knyttet til stress og belastningslidelser og letterepsykiske lidelser kan sies i varierende grad henge sammen med hvordan mennesker håndterer stress og belastninger i hverdagen. Dette kan være ytre belastninger i konkret form, som livshendelser, eksempelvis jobbstress/konflikter, samlivsbrudd, tap av nære et.c. Det kan også være mer generelle belastninger som vår tid og kultur underbygger med økende krav til effektivitet og sosial og økonomisk vellykkethet. Disse kravene synes å ha økt samtidigmed at vår kultur tilbyr akselererende ytre stimulering med mindre tid, rom og kunnskap om god ivaretakelse av et balansert liv. Dette blir løftet frem som en av flere årsaker til at stadig flere mennesker opplever både hverdagen og jobbhverdagen som belastende på måter som skaper stress og belastningslidelser og i større grad utløser lettere psykiske lidelser som lette og moderate depresjoner og angstlidelser. Det synes derfor som det er et behov for å øke den personlige kompetansen mennesker har til å ivareta seg selv på gode måter, øke deres evne til å balansere krav og forventninger med god regulering av seg selv og sin livssituasjon. 5

6 1.3 Relevans og tidligere forskning En rekke studier siden 1979 er gjennomført som viser klar effekt av MBSR på en lang rekke tilstander. Dette er tilstander som; belastningslidelser, kroniske smertetilstander, fibromyalgi, bulimi, angst, depresjon og følelsesmessig besvær i forbindelse med kroniske sykdommer. En meta-studie fra 2003 underbygger at metoden kan være virksom, men det etterlyses flere kliniske studier. En Norsk studie (De Vibe og Moen, 2006) fant at metoden hadde godeffekt på en rekke psykiske helseplager, inkludert reduksjon i sykefravær sammenlignet med kontrollgruppe. Effekt på sykefravær var imidlertid ikke studiens primære mål, og det ble konkludert med at det er behov for mer målrettet forskning på hvilken effekt MBSR-kurs kan ha på sykefravær og bortfall fra arbeidslivet. I en systematisk Campbell-gjennomgang av forskning på Mindfulness og MBSR fra 2012 ble over 3000 vitenskapelige artikler med referanser til Mindfulness og MBSR gjennomgått. Av disse ble 31 studier valgt ut grundig gjennomgang og 26 studier ble inkludert i en metaanalyse på bakgrunn av at de i tilstrekkelig grad oppfylte strenge vitenskapeligekriterier. Disse 26 studiene omfattet 1,942 deltakere, og hver av dem hadde blitt randomisert til å motta MBSR eller andre behandlingsstrategier. MBSR ble funnet å ha en konsistent positiv effekt på psykiske symptommål hos pasientgrupper med somatiske problemer og med milde til moderate psykiske problemer. Ingen bivirkninger ble beskrevet. Det poengteres imidlertid av De Vibe et.al (2012) at det ble funnet få studier som har evaluert effekten av MBSR på arbeidsevne, sykefravær og frafall fraarbeidslivet. Vi vet i dag at å klare å bli værende i arbeid, eller redusere lengden på sykefravær, ikke bare har samfunnsøkonomiske gevinster, men at det også reduserer faren for å falle ut av arbeidslivet. Mye forskning har demonstrert at lengre sykefravær øker risikoen for varig bortfall fra arbeidslivet eller gjør veien tilbake til arbeid lengre og tyngre forsykemeldte. Dette pilotprosjektet søker å gi svar på om MBSR er en metode som kan hjelpe den økende pasientgruppen som lider av stress og belastningsrelaterte lidelser og lettere psykiske lidelser og som står i fare for å falle ut av arbeidslivet, varig eller for enperiode. 1.4 Målsetting Hovedmål: Prøve ut en spesifikk behandlingsintervensjon som målrettet forebyggende og rehabiliterende tiltak mot sykemelding og begrense frafall fra arbeidslivet grunnet stress og belastningsrelaterte lidelser og lette psykiske lidelser Delmål: 1. Framskaffe ny kunnskap om sammenhengen mellom og effekten av tettere samarbeid og styrket tilbud til fastlegetjeneste, kommunehelsetjeneste og behandlere av lette og moderate psykiske lidelser. 2. Undersøke effekten av et 8-ukers MBSR-kurs på ulike parametere som måler grad av symptomer på psykiske lidelser, grad av stress, belastning og utbrenthet, subjektivt velvære og grad av mestring i hverdagen. 6

7 1.5 Hypoteser: Følgende spørsmål ble søkt besvart gjennom studien. - Vil et målrettet 8-ukers MBSR-kurs ha positiv effekt på deltagernes psykiske helse? - Vil deltagelse i 8-ukers MBSR-kurs ha positiv effekt på deltagernes arbeidsevne, målt som redusert sykefravær og sykemelding, og lengre tids eller varig bortfall fra arbeidslivet? - Vil de eventuelle positive effektene av deltagelse i 8-ukers MBSR-kurs være avhengige av mengde egentrening? - Vil de eventuelle positive effektene av deltagelse i 8-ukers MBSR-kurs være avhengige av type psykisk lidelse eller type stress og belastningslidelse? - Pasienttilfredshet. Vil et målrettet 8-ukers MBSR-kurs ha positiv effekt på deltagernes subjektive opplevelse av å motta god helsehjelp, både via prosjektets samarbeid med fastlege og gjennom deltagernes subjektive opplevelse av kurset og dets innhold? - Primærhelsetjenestens tilfredshet. Gjennom grundig utredning av deltagerne i prosjektet vil deltagernes fastlege få en tilbakemelding om disse pasientenes psykiske status. Prosjektet har en hypotese om at dette vil styrke fastlegens evne og mulighet til å gi disse pasientene riktig oppfølging og behandling. Det vil bli undersøktom fastlegens opplever og vurderer dette som nyttig i sin behandling og oppfølging av pasienter med stress og belastningslidelser og lette psykiske lidelser. Kap 2 Prosjektgjennomføring/metode 2.1 Kampanje mot Fastleger i bydel Nordstrand Som første ledd i prosjektgjennomføringen ble det utarbeidet en informasjonskampanje mot fastlegekontorene i bydel Nordstrand. Denne bestod av utarbeidelse av informasjonsskriv til fastlegene, informasjonsskriv til pasienter/kursdeltagere og henvisningsskjema for kursdeltagelse. Dette ble sendt ut til fastlegekontorene og fulgt opp med kontaktmøter /informasjonsmøter hvor prosjektlederne på fastlegekontorene informerte om prosjektet, dets bakgrunn og målsetting, samt gjorde seg disponible for fastlegene for spørsmål og eventuelle oppklaringer. Prosjektlederne erfarte at det fastlegene i bydelen har en svært travel hverdag og det var en utfordring å få fastlegene til å sette av tid for slike møter. Dette til tross for at prosjektet opplevde at tilbudet ble mottatt med interesse og at fastlegene opplevde stor frustrasjon over mangel på tilbud til en stor gruppe pasienter som slet med ulike psykiske lidelser og stress og belastningslidelser. Det viste seg også som en utfordring å få fastlegene til å henvise pasienter i målgruppen til prosjektet. Prosjektet fikk mange henvisninger fra et fåtall fastleger, og ved oppklarende undersøkelser ble det klart at størstedelen av fastlegene ikke husket å henvise til prosjektet eller av de av andre grunner ikke henviste til prosjektet. Tilbakemelding fra fastlege gikk i hovedsak på at dette grunnet i svært travel jobb-hverdag. 7

8 For prosjektets del resulterte dette i betydelig merarbeid opp mot fastlegene, langt mere enn hva som på forhånd var stipulert. I tillegg fikk prosjektet henvist en pasientgruppe som i snitt var mere psykisk belastet enn hva målsettingen i utgangspunktet var. 2.2 Intervju og spørreskjema Alle henviste pasienter gjennomgikk screening-intervju. Av 73 henviste pasienter ble 53 selektert til kursgjennomføring. Datainnsamling ble gjennomført ved at alle pasienter ble kartlagt med utarbeidet kartleggingsmanual. Registreringen foregikk to ganger, ved kursstart og ved kursslutt. 2.3 Innhold i MBSR-programmet og kursgjennomføring Intervensjonen/kurset bestod av et 8 ukers gruppebasert kursprogram. Kurset bestod av en samlingpå 2,5 timer hver uke i 7 uker samt en heldagssamling på 6 timers i syvende uke. Det ble utarbeidet en egen kursmanual med dagbok for deltagerne samt produsert lydfiler med øvelser som ble produsert i CD-format samt som MP-3 filer utdelt til kursdeltagerne for hjemmetrening. Det ble gjennomført 5 8-ukers kurs. Første kurs ble gjennomført av begge kursledere for å kvalitetssikre kurset og sikre lik kursgjennomføring på resterende 4 kurs. De 4 øvrige kurs ble gjennomført med en kursleder per. Kurs. Gruppene variertei størrelsefra9 til15 deltagere. De viktigste elementene i programmetvar: 8 1) Enkel fysiske og mentale øvelser for å øke oppmerksomhet på hva man opplever i øyeblikket. 2) Undervisning om oppmerksomhet, stress, stressmestring og kommunikasjon støttet av en kurs-manual med dagbok og CD med øvelser for hjemmetrening. 3) En gruppeprosess hvor en reflekterer over de erfaringer og opplevelser en har ved å praktisere oppmerksomhetstrening hjemme og i gruppene. Omtrent halvparten av tiden i klassene er viet til dette. Det legges vekt på å skape en åpen, nysgjerrig, ikke-dømmende og aksepterende holdning til alle opplevelser. 4) I tillegg til de ukentlige samlingene forutsetter kurset hjemmearbeid på minutter daglig hvor kursets øvelser praktiseres. Prosjektet har hatt 73 deltagere som har hatt et spekter av henvisningsgrunner, inkludert mild og moderat depresjon, et spekter av angstlidelser, PTSD og et spekter av stress og belastningslidelser. I tillegg mottok prosjektet henvisning på pasienter med alvorlig somatisk sykdom, eksempelvis kreft, hvor disse også hadde store psykiske belastninger. Fastlegene i bydel Nordstrand henviste i snitt en pasientgruppe som var tyngre psykisk belastet enn hva intensjonen for prosjektet var. 20 deltagere ble ekskludert fra prosjektet på grunn av at de med tydelighet falt utenfor målgruppen. 53 pasienter ble tatt med til kursgjennomføring. Prosjektet valgte å utvide kriteriene for deltagelse til prosjektet med å akseptere en noe høyere psykisk belastning enn hva intensjonen var. Dette for å imøtekomme fastlegenes henvisninger. Prosjektperioden ble noe forskjøvet tidsmessig grunnet mye tid og merarbeid knyttet til kampanje mot fastlegene og rekrutering av pasienter til prosjektet. Prosjektet er like vell gjennomført som planlagt og avsluttet til planlagt tid.

9 2.4 Prosjektorganisering Prosjektet ble ledet av prosjektleder psykologspesialist Bård Greve og gjennomført av prosjektleder og prosjektmedarbeider psykolog Jostein Kusslid. Prosjektet var forankret i Rådet for Psykisk Helse, hvor prosjekteier var Charlotte Elvedal. Kap. 3 Resultater og resultatvurdering Det vil i det følgende søkt å gi svar på prosjektets hypoteser og forskningsmål. 3.1 BAKGRUNNSINFORMASJON: Antall henviste og utredede 73 personer Antall kursdeltagere: 53 personer Fordeling menn/kvinner: 6/47 Alder: år (aldersspennet var fra 18 til 70+) Utdannelsesnivå: Høyskole/universitet Sivilstand: Gift/samboende Antall barn: 1 Partners alder: år Høyskole/universitetsutdannet Heltidsansatt Ansettelsesforhold: 100% stilling, fast ansettelse (Overvekten av deltagerne hadde ansettelse i full stilling, svært få arbeidet deltid, ellers var de pensjonert, uføretrygdet, på arbeidsavklaringspenger (AAP), studenter og arbeidsledige) Sykmeldingsgrad: 74% (Flere deltagere var ikke sykmeldt, et lite antall var pensjonert, uføretrygdet, AAP, og mange sykmeldt i omfanget 20%-100%, 18 pers. ikke svarte på spørsmålet ) HELSESTATUS: Søvn: Søvnlengde: Alkohol: Innsovningsvansker og tidlig oppvåkning 6,8 timer 0-7 enheter i uken Sykmeldingsårsak : Stressrelaterte plager: 38% (kroniske påkjenninger, utbrenthet, søvnvansker) Angst/depresjon: 22% Fysisk (rygg, kreft): 15% Annet: 15% (vaginisme, borreleose, tap av ektefelle, sykt barn) Ikke oppgitt årsak: 9% 9

10 Aksetittel 3.2 Resultater HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) Selvutfyllingsskjema med syv angst- og depresjonsspørsmål. En skår på 11 eller mer regnes for å være et tilfelle av angst eller depresjon, som vil trenge nærmere utredning og eventuelt behandling. Det er også mulig å legge sammen angst- og depresjonsskåren til en totalskår, fordi en del pasienter har en blanding av angst og depresjon. Skår på over 15 vil trenge oppfølging og eventuelt behandling. FØR KURS: Deltagernes gjennomsnittskåre på angst: 12 Deltagernes gjennomsnittskåre på depresjon: 7 Deltagernes gjennomsnittlige sumskåre angst + depresjon: 19 Laveste sumskåre var 6, og høyeste sumskåre var HADS før kurs 0 Angst Depresjon Totalskåre Fig. 1. HADS ved kursstart Skårene indikerer relativt høyt angstnivå før oppstart av kurset. Sumskåren indikerer også behandlingsbehov. Få deltagere gikk i behandling for angst og eller depresjon før kursoppstart, noe som kan indikere at deltagernes symptomtrykk var høyere enn det som var intensjonen for kurset. Det kan synes som om fastlegene henviste deltagere som i utgangspunktet ikke mottok adekvat behandling for sine problemer. Deltagerne kan synes å ha vært psykisk dårligere enn det som var intensjonen bak kurset, men at dette ikke ble problematisert av fastlegene ved henvisning. 10

11 Aksetittel ETTER KURS: Skåre på angst: 10 Skåre på depresjon: 6 Sumskåre angst + depresjon: 16 Laveste sumskåre var 1, og høyeste sumskåre var HADS etter kurs 0 Angst Depresjon Totalskåre Fig. 2 HADS ved Kursavslutning Skårene indikerer nedgang på både angst og depresjon for deltagerne i gruppen. I dette ligger det også at enkelte deltagere hadde stor nedgang, mens andre hadde liten nedgang. Som gruppe indikerer skårene likevel en nedgang i symptomskårer, men at nedgangen og effekten av kurset kunne vært større med lavere symptomtrykk ved kursoppstart. HADS - FØR OG ETTER Angst Depresjon Totalskåre FØR ETTER Fig. 3 HADS før og etter kurs. 11

12 GRAD SCL-90-R (Symptom Check List 90 (revised). Spørreskjema som måler generell psykisk symptombelastning med 90 spørsmål. 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 SCL- 90- R FØR KURS Fig. 4. SCL-90-R Ved kursstart. SYMPTOMER SYMPTOMSKÅRER FØR KURS: På bakgrunn av en tidligere undersøkelse i helsevesenet i Norge i 1998 er verdier for normalbefolkningen angitt i parentes for hvert symptomområde. Kroppslige plager: Gjenspeiler rapportering av symptomer som matthet, svimmelhet, kvalme, urolig mage, muskelsmerter, varme-/kuldetokter, nummenhet/prikking/svakhet i kroppen. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 1,6 (Skårer over 0.63 ansees høyt) Konsentrasjonsvansker: Gjenspeiler rapportering av plager med ubehagelige tilbakevendende tanker, vanskeligheter med å huske eller gjennomføre ting, konsentrere og/eller bestemme seg. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 1,9 (Skårer over 0.82 ansees høyt) Sårbarhet: Gjenspeiler rapporterte plager med å lett føle seg såret, underdanig, sjenert og/eller forlegen. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 1,2 (Skårer over 0.69 ansees høyt) Depresjon: Gjenspeiler rapportering av plager med å føle seg treg og energifattig, ensom, nedtrykt, bekymret, pessimistisk med tanker på framtiden med mer. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 1,8 (Skårer over 0.73 ansees høyt) 12

13 Angst: Gjenspeiler rapportering av plager med nervøsitet, engstelighet og frykt, og /eller følelser av å være anspent og urolig. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 1,3 (Skårer over 0.45 ansees høyt) Raseri: Gjenspeiler rapportering av lett å bli irritert eller sint, og/eller plager med raseriutbrudd og destruktive impulser. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 0,6 (Skårer over 0.51 ansees høyt) Fobisk angst: Gjenspeiler rapportering av plager med å måtte unngå bestemte saker, plasser eller situasjoner for å ikke føle seg engstelig. Gjenspeiler også følelse av ubehag i situasjoner hvor de omgår mange mennesker, som på kino, butikker, offentlige transportmidler og lignende. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 0,7 (Skårer over 0.14 ansees høyt) Mistenksomhet: Gjenspeiler rapportering av for eksempel å føle mistenksomhet og mistillit overfor andre, at andre ikke viser tilstrekkelig bekreftelse, at andre har stor del av skylden for ens problemer og lignende. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 0,7 (Skårer over 0.48 ansees høyt) Fremmedgjøring/psykotisisme Gjenspeiler rapportering av å føle seg ensom selv der de er sammen med andre, at de sjelden føler nærhet til noen, og/eller at det er noe alvorlig i veien med deres kropp eller forstand. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 0,6 (Skårer over 0.42 ansees høyt) Tilleggsskalaen: Viser gjennomsnittet av skåringer på 7 spørsmål som man finner det interessant å spørre om, men som ikke faller inn under de andre skalaene. De spørsmålene som i hovedsak gir utslag på denne skalaen går på søvnproblemer og skyldfølelse. Skalaen viser imidlertid sterke sammenhenger med depresjonsskalaen. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 1,5 (Skårer over 0.89 ansees høyt) GSI (Global Severity Index): Dette er det tallmessige uttrykk for den generelle grad av opplevde symptomer. Verdien er dannet på bakgrunn av den gjennomsnittlige skåring på alle av testens utsagn. Deltagernes gjennomsnittlige skåre: 1,3 (Skårer over 0.47 ansees høyt) Vurdering: De symptomene som skiller seg ut er kroppslige plager, konsentrasjonsvansker, depresjon, angst og tillegg-skalaen. Deltagerne hadde før kursoppstart høye skårer på disse faktorene. Deltagernes skårer indikerer høy symptombelastning før kursoppstart. 13

14 GRAD GRAD SCL- 90- R FØR KURS VS NORM FRISKE NORSKE MENN OG KVINNER 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 FØR KURS NORM MENN NORM KVINNER SYMPTOMER Fig 5. SCL-90-R Ved kursstart sammenlignet med norm for friske Norske menn og kvinner. Deltagernes skårer sammenlignet med et utvalg fra norsk helsevesen i 1998 belyser at deltagernes skårer er svært høye sammenlignet med et normalt utvalg av friske personer. SYMPTOMSKÅRER ETTER KURS: Skårene indikerer nedgang på alle symptommål for deltagerne i gruppen. Som gruppe indikerer skårene likevel at symptomnivået er høyt, og indikerer som tidligere nevnt at deltagernes utgangspunkt har vært høyere symptombelastning enn intendert for kurset. Den høyeste nedgang er på de symptommål som var høyest før kursoppstart; kroppslige plager, konsentrasjonsvansker, depresjon, angst og tilleggskalaen. Dette er sammenfallende med andre studier fra tilsvarende kurs, og er noe av målsettingen med MBSR. 14

15 SCL- 90- R FØR VS ETTER KURS 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 FØR ETTER SYMPTOMER Fig. 6. SCL-90-R Sammenligning av Symptombelastning før og etter kurs. SCL- 90- R FØR OG ETTER KURS VS NORSK NORM FRISKE MENN OG KVINNER 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 FØR ETTER Menn Kvinner Fig. 7. SCL-90-R Sammenligning symptombelastning før og etter kus og normtall. Sammenlignet med utvalget friske personer fra norsk helsevesen i 1998 så er deltagernes skårer etter kurset fortsatt høye, selv om de har hatt noe nedgang. 15

16 Hypotese 1: Vil et målrettet 8-ukers MBSR-kurs ha positiv effekt på deltagernes psykiske helse? Resultatene tilsier at det kan konkluderes med at prosjektet bekrefter tidligere forskning som viser at MBSR har positiv effekt på psykisk helse. Hypotese 2: Vil deltagelse i 8-ukers MBSR-kurs ha positiv effekt på deltagernes arbeidsevne, målt som redusert sykefravær og sykemelding, og lengre tids eller varig bortfall fra arbeidslivet? Sykmeldingsgrad etter kursavslutning: Av bakgrunnsinformasjon kommer det frem at deltagerne som ble rekruttert til studiet hadde noen sammenfallende psykiske plager, som skissert under Bakgrunnsinformasjon/ Sykmeldingsårsak. Den største gruppen hadde stressrelaterte plager som henvisningsgrunn. På bakgrunn av intervjuer og utredning synes det at gruppen med stressrelaterte plager og angst og depresjon har det høyeste antallet deltagere i full stilling. I tillegg hadde de lavest sykmeldingsgrad før kursoppstart. Enkelte av deltagerne i disse gruppene hadde hatt perioder med kortvarig sykmelding før oppstart. En rekke av deltagerne som ikke var sykmeldt, tok ut sykmelding for de dagene de deltok på kurs. Det kan synes at dette for mange var tilstrekkelig, slik at flere i denne gruppen ikke hadde noe endring i sykmeldingsgrad etter kurset. For de gruppene som hadde mer omfattende psykiske og eller fysiske plager, så var høy sykmeldingsgrad, AAP og uføretrygd mer frekvent. Ut over dette så var det også flere deltagere med svært høyt symptomtrykk i full jobb både før og etter kurset. Konklusjon i forhold til hvorvidt kurset endret status på sykmelding: Deltagerne var ingen homogen gruppe, mindre så enn hva intensjonen var. Symptombelastningen var mer variert enn vi søkte hos fastlegen, og det var få deltagere som nylig hadde gått ut i sykmelding. Den gjennomsnittlige symptombelastningen ble redusert på alle faktorer som ble målt. Som gruppe synes ikke endringen i sykmeldingsgrad å ha endre seg nevneverdig. Dette kan skyldes at det var en relativt stor gruppe deltagere som hadde store belastninger, fysisk og psykisk. I tillegg hadde flere deltagere uføretrygd, pensjon, arbeidsledighetstrygd og på AAP. Flere deltager var ved kursstart i 100% jobb men gikk ut i full sykemelding grunnet behandling for alvorlig somatisk sykdom, slik som kreftbehandling. Dette slår ut på gjennomsnittstallene på måter vi ikke har korrigert for. Her kunne vårt skjema vært mer nyansert, men vi da kunne fått utfordringer med Regional Etisk Komite. En rekke enkeltpersoner i full stilling ble stående i full stilling også etter kursavslutning. Det kan være flere årsaker til dette, både kurset og andre. Enkelte deltagere reduserte sykmeldingsgraden under og etter kursavslutning. Flere deltagere fortsatte sin sykmelding uten å øke den etter kursavslutning. Deltagernes avsluttende kommentarer og mål på egeninnsats tyder på at de fleste gjorde øvelsene jevnlig og opplevde kurset svært nyttig. Dette også opp mot mestring av stress og belastning knyttet til jobbhverdagen. 16

17 KURSEVALUERING Deltagerne evaluerte ulike aspekter av kurset: - Temaer som ble gjennomgått hver kursgang. - Øvelser (kroppsskanning, sittende meditasjon, yoga). - Kombinasjonen mellom øvelser og temaer. - Egeninnsats mellom kursgangene. Deltagerne fikk også muligheten til å kommentere kurset avslutningsvis, anonymt på skjemaet. KURSEVALUERING Vurdering av Vurdering av Vurdering av temaer på kurset øvelser på kurset kombinasjon temaer og øvelser Fig. 8. Kursevaluering Hvor ofte har du gjort øvelser hjemme mellom kursdager Vurdering av kurset totalt sett Kursdeltagere gjorde hjemmeøvelser i gjennomsnitt 4-5 ganger mellom hver kursgang. Hypotese 3: Vil de eventuelle positive effektene av deltagelse i 8-ukers MBSR-kursvære avhengige av mengde egentrening? Prosjektet finner ikke signifikante svar på dette spørsmålet. Hypotese 4: Vil de eventuelle positive effektene av deltagelse i 8-ukers MBSR-kursvære avhengige av type psykisk lidelse eller type stress og belastningslidelse? Skårene indikerer nedgang på alle symptommål for deltagerne i gruppen. Som gruppe indikerer skårene likevel at symptomnivået er høyt, og indikerer at deltagernes utgangspunkt har vært høyere symptombelastning enn intendert for kurset. Den høyeste nedgang er på de symptommål som var høyest før kursoppstart; kroppslige plager, konsentrasjonsvansker, depresjon, angst og tilleggsskalaen. Dette er sammenfallende med andre studier fra tilsvarende kurs, og er noe av målsettingen med MBSR. Hypotese 5: Vil et målrettet 8-ukers MBSR-kurs ha positiv effekt på deltagernes subjektive opplevelse av å motta god helsehjelp, både via prosjektets samarbeid med fastlege og gjennom deltagernes subjektive opplevelse av kurset og dets innhold? 17

18 Deltagerne gir kurset en svært god evaluering. Kursdeltagerne opplever i hovedsak at kurset er et selvstendig prosjekt. Selv om de utrykkere tilfredshet med å bli henvist til prosjektet er det få som konkret oppfatter prosjektet som et utvidet samarbeid mellom prosjektet og fastlegene. De evaluerer imidlertid kurset som svært nyttig og den subjektive opplevelsen av å ha fått god helsehjelp er høy. Eksempler på til tilbakemeldinger: -Det har vært lærerikt for meg. Har fått meg gode teknikker jeg skal bruke videre mht. å takle stresset i hverdagen. For meg har det mest lærerike ved kurset vært å høre andres erfaringer. Å føle at jeg ikke er "annerledes". -Jeg hadde stor glede av kurset, men det ble rett og slett litt for mye for meg å både føle jeg måtte gjøre øvelser hver dag og ta vare på meg selv og NN. Jeg fikk dårlig samvittighet og ble stresset fordi jeg ikke fikk til å gjøre øvelsene hver dag. -Veldig bra kurs! -Det å lære å stoppe opp har hjulpet godt. Det å ha nærvær og fokus på en ting, for eksempel dusje, spise, pusse tenner osv. var veldig vanskelig og det fikk jeg minst til. -Angsten har ikke blitt mindre i gitte situasjoner, men jeg har fått noen verktøy jeg bruker og det er jeg veldig takknemlig for. -Håper at kurset vil fortsette slik at det er mulig å lære teknikkene grundig og ha mulighet for påfyll. -Det har vart fint å lære noen teknikker for å kunne roe ned og være mer tilstede, bevisstheten har blitt vekket og er mer oppmerksom på ting. -Jeg har fått veldig mye ut av kurset. Nyte "nuet", være lykkelig nå, jenke krav til ting som ikke betyr så mye, sover bedre, mindre vondt i nakken, gleder meg over de små ting i hverdagen som gjør at man er mer lykkelig totalt sett. Mer avslappet. Bedre til å bruke pusten og slappe av og bruke det til skytetrening og hundetrening. Fantastisk når man blir "sint" da for eksempel. Barna gjør noe. ikke eksplodere men puste, lukke øynene og slappe av. "Smile". -Første 14 dagene ble alt litt verre, mye følelser og tårer som bare kom, etter hvert opplevde jeg mer ro og tilstedeværelse i hverdagen. Ble etter hvert litt sjeldnere med meditasjon og mistet da den gode følelsen og roen, har begynt igjen og opplever at roen kommer tilbake. -Meget bra og nyttig kurs. Bra kursleder. -Jeg har likt veldig godt kombinasjonen av å høre andres erfaringer og lære av det og det å få kursleders innspill med øvelser. Hypotese 6: Primærhelsetjenestens tilfredshet. Grunnet både svært hektisk og travel arbeidshverdag hos fastlegene, og svært varierende involvering fra fastlegenes side har prosjektet ikke kunnet få systematisk tilbakemelding fra fastlegegruppen som helhet. De fastlegene som har hatt hyppig henvisning til prosjektet har uttrykt stor tilfredshet og har gitt utrykk for lettelse over muligheten for å henvise pasienter til 18

19 prosjektet. Disse fastlegene gir også tilbakemelding om at pasientene utrykker stor fornøydhet med tilbudet. Kap. 4. Prosjektets nytteverdi, konklusjon og videre nytte Prosjektet har bekreftet annen forskning som demonstrerer at 8-ukers MBSR-kurs har effekt på en rekke psykiske plager. Prosjektet har gitt nyttige svar på flere spørsmål. Det har blitt tydeliggjort at fastlegene i bydel Nordstrand i Oslo har en stor pasientgruppe som har betydelig psykisk belastning, hvor fastlegene har begrensede muligheter til å henvise til adekvat behandling. Gjennom fastlegenes varierende involvering og engasjement i prosjektet fremstår det tydelig at fastlegene forholder seg ulikt til denne pasientgruppen. De fastlegene som har benyttet prosjektet har gitt uttrykk for frustrasjon i forhold til mangel på adekvate behandlingsmuligheter for denne gruppen i bydelen. Det er få privatpraktiserende psykologer med driftsavtale i bydelen og flere fastleger har gitt utrykk for at de har sluttet å henvise dit, grunnet kontinuerlig avslag på henvisninger. Terskelen for å bli gitt behandling ved DPS er høy og den pasientgruppen som ble henvist til prosjektet er i hovedsak ikke henvist til DPS grunnet fastlegenes erfaring med at de ikke vil bli gitt tilbud grunnet manglende alvorlighetsgrad i de psykiske vanskene hos pasientene. Prosjektet har således avdekket et stort behov for økt behandlingstilbud for pasienter med lette og moderate psykiske vansker og stress og belastningslidelser. 8-ukers MBSR-kurs for å styrke evne til å motstå stress og belastning har både i prosjektets resultater og i øvrig forskning vist seg som et virksomt og kostnadseffektivt tiltak for denne gruppen. I tillegg til at prosjektet har fått besvart viktige spørsmål har en gruppe på 53 pasienter i bydels Nordstrand gjennom prosjektet fått redusert symptombelastning og mottatt god helsehjelp, i tillegg til styrket evne til å motstå stress og belastning. Den videre nytte av prosjektet er avhengig av dialog med bydel om mulighet for implementering av slike kurs som fast tilbud til bydelens innbyggere. Denne dialogen vil bli igangsatt primo

20 Referanseliste 1. Nasjonal strategiplan for arbeid og psykisk helse. Oslo: Arbeids- og velferdsdepartementet/omsorgs- og helsedepartementet, Mykletun A, Overland S, Dahl A. A. et al. A population-based cohort study of the effect of common mental disorders on disability pension awards. Am J Psychiatry 2006; 163: Holmås TH, Kjærstad E. Evaluering av tilskuddsordning for helse og rehabiliteringstjenester. Delrapport 3. Bergen. Samfunns og Næringsforskning A/S Drangsland KAK, Kjærstad E. Evaluering av tilskuddsordning for helse og rehabiliteringstjenester. Delrapport 1. Bergen. Samfunns og Næringsforskning A/S. 5. Kjærstad E, Holmås TH, Evaluering av tilskuddsordning for helse og rehabiliteringstjenester. Delrapport 2. Bergen. Samfunns og Næringsforskning A/S. 6. de Vibe M. Oppmerksomhetstrening - en metode for selvregulering av helse Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 21: Bishop SR. What do we really know about mindfulness-based stressreduction? Psychosomatic Med 2002; 64: Baer RA. Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual andempirical review. Clinical psychology: Science and practice 2003; 10: Skevington SM, Lotfy M, O Connell KA; WHOQOL Group. The WHO s WHOQOL- BREF quality assessment: psychometric properties and results of the intern field trial. A report from the WHOQOL group. Qual Life Res 2004; 13: Taylor WJ, Myers J, Simpson RT et al. Quality of life of people with rheumatoid arthritis as measured by WHO-BREF: score distribution and psychometric properties. Arthritis Rheum 2004; 15: Ihlebæk C, Eriksen HR, Ursin H. Prevalence of subjective health complaints (SHC) in Norway. Scand J Public Health 2002; 30: Derogatis LR, Lipman RS, Rickels K et al. The Hopkins Symptom Checklist(HSCL): a self-report symptom inventory. Behav Sci 1974; 19: Tambs K, Moum T. How well can a few questionnaire items indicate anxiety and depression? Acta Psychiatr Scand 1993; 87: Strand BH, Dalgard OS, Tambs K et al. Measuring the mental health status of the Norwegian population: A comparison of the instruments SCL-25, SCL-10, SCL-5and MHI-5 (SF-36). Nord J Psychiatry 2003; 57: Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences. 2. utg. Hillsdale, NJ: Laurence Earlbaum Associates, Statistisk sentralbyrå. ( ).

21 17. Noerholm V, Grønvold M, Watt T et al. Quality of life in the Danishgeneral population - normative data and validity of WHOQOL-BREF using Rasch and item response theory models. Qual Life Res 2004; 13: Davidson RJ. Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosom Med 2003; 65: Antonovsky A. Health, stress and coping: New perspectives on mental and psysical well-being. San Francisco, CA: Jossey-Bass, Weissbecker I, Salmon P, Studts JL et al. MBSR and sense of coherence among women with fibromyalgia. J Clin Psychol Med Settings 2002; 9: Eriksen H, Ursin H. Sensitization and subjective health complaints. Scand J Psychol 2002; 43: Tellnes G, Bjerkedal T. Epidemiology of sickness certification - amethodological approach based on a study from Buskerud County in Norway. Scand J Soc Med 1989; 17: MacFarland BH, Freeborn DK. Psychiatric disorders in primary care. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: Jha, A. P., Stanley E. A., Kiyonaga, A., Wong, L., & Gelfand., L. (2010). Examining the protective effects of mindfullness traning on working memory capacity and affective experience. Emotion, 10(1), Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophy living. Bantam, New York Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten 2008: Oppmerksomhetstrening (OT) og Stressmestring. 27. Stanley, E. A. (2010). Neuroplasticity, Mind Fitness, and Military Effectiveness. In R. E. Armstrong, M. D. Drapeau, C. A. Loeb, & J. L. Valdes (Eds.), Bio-Inspired Innovation and National Security (pp ). Washington, DC: NationalDefense University Press. 28. The Melbourne Academic Mindfulness Interest Group (2006). Mindfulness-based psychotherapies: a review of conceptual foundations, empirical evidence and practical considerations. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2006; 40:

22 Apendix 1. KURSPLAN 8-ukers MBSR-Kurs Kurset går over 8 uker. Det vil være en gruppesesjon pr. uke og en heldags sesjon ettersyvende uke. Gruppesesjonene består av instruktørledet dialog, og instruktørveiledet OT-øvelser. Individuell trening: Deltagerne forplikter seg til minutter daglig egentrening, mellom hverukesesjon. Uke 1. Dialog: Hvem er du? Hva bringer deg hit? Hva er stress? Hvilket stress er derekjent med. Hva er oppmerksomhets-trening? 40 min. kroppsskanning. Pusteankeret. Instruksjoner for kommendeuke. Hjemmearbeid uke 1. Individuell kroppsskanning 30 min. daglig. Spise med oppmerksomhet noen ganger. Øve på å være oppmerksom i hverdagen. Begynn å bli oppmerksom på pusteankeret i hverdagen. Begynne å skrive OT-logg og dagbok om egne erfaringer rundt øvelsene. Uke 2. Dialog: Hvordan var sist uke? 30 min. kroppsskanning. 15 min. sittende OT. Instruksjoner for kommendeuke. Hjemmearbeid uke 2. Kroppsskanning og sittende meditasjon annenhver dag. OT i hverdagen, pusteankeret og Sober. Fortsette med dagbok, i tillegg notere hyggelige opplevelser.

23 Uke 3. Dialog: Hvordan var sist uke? Relevante tema. Sittende OT. Kropsskanning. Instruksjoner for neste uke. Hjemmearbeid uke 3. Veksle mellom sittende meditasjon og yoga, 45 min. daglig. OT-logg, dagbok, i tillegg notere ubehagelige opplevelser, og hvordan de blemestret. Uke 4. Dialog: Hvordan var sist uke? 30 min. sittende OT. Dialog: Relevante tema. Evt. gående OT. Instruksjoner for neste uke. Hjemmearbeid uke min. daglig trening: veksle mellom sittende OT, kroppsskanning og fysiske øvelser.ot- logg, dagbok. Uke 5. Dialog: Hvordan var forrige uke? 40 min. sittende OT. Dialog: OT i hverdagen. Kort sittende OT. Instruksjoner for neste uke. Hjemmearbeid uke min. daglig trening: veksle mellom sittende meditasjon, kroppsskanning og fysiske øvelser. Fortsette med OT i hverdagen, OT-logg og dagbok.

24 Uke 6. Dialog: Hvordan var forrige uke? 40 min. sittende OT. 15 min. gående OT. Dialog: OT i INTOPS. Hjemmearbeid Uke 6. Som uke 5. Uke 7. Dialog: Hvordan var forrige uke? 30 min. kroppsskanning. 30 min. sittende OT. Dialog: OT i hverdagen. Instruksjoner for neste uke. Hjemmearbeid Uke 7. Som uke 5. Uke 8. 4 timer med ulike former for OT-øvelser. Stille dag med unntak av instruksjoner. Dialog: Oppsummering av 8 uker MMT. Hva har du lært? Dialog: Hvordan fortsette OT - praksis. Evaluating av kurset