Rapport fra forprosjekt KITH Rapport 1/02 ISBN

Transkript

1 Elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten Rapport fra forprosjekt KITH Rapport 1/02 ISBN

2 KITH-rapport Tittel Elektronisk dokumentasjon i pleie- og omsorgstjenesten Rapport fra forprosjekt Forfattere: Grete Bach, Tormod Hofstad Oppdragsgiver: Sosial- og helsedepartementet ved Pleie- og omsorgsavdelingen Kompetansesenter for IT i helsevesenet AS Postadresse Sukkerhuset 7005 Trondheim Telefon: Telefaks: e-post: firmapost@kith.no Foretaksnummer: Rapportnummer URL Prosjektnummer 1/02 SHD-PLO01 ISBN Dato Antall sider Kvalitetssikret av Gradering jan Torbjørn Nystadnes Godkjent av Jacob Hygen, Direktør Sammendrag Sosial- og helsedepartementet ønsker å igangsette et arbeid med utvikling av en kravspesifikasjon for et elektronisk dokumentasjonssystem i pleie- og omsorgssektoren. Denne forprosjektrapporten beskriver hvilke ulike elementer som bør inngå i en slik kravspesifikasjon, og hvilke avgrensninger som er nødvendige for at prosjektet kan la seg realisere. Rapporten beskriver også hvordan hovedprosjektet må ta hensyn til klassifikasjonsprogrammet IPLOS, og de eksisterende lover og forskrifter som gjelder for sektoren. Målsetningen med kravspesifikasjonen er å forbedre journalføring angående helsehjelp og tjenestemottak, saksbehandling og rapportering. Kommunene skal kunne få en felles kravspesifikasjon, og vil dermed spare utgifter på utvikling av en egen. Kravspesifikasjonen skal kunne leses og forstås både av beslutningstakere i pleie og omsorg, helsepersonell og IT-leverandører. Og for å kunne øke forståelsen blant andre enn IT-folk, anbefaler forprosjektet at kravspesifikasjonen publiseres i en ikke-teknisk utgave, der funksjonalitet og beskrivelse av grensesnitt spesielt vektlegges, og i en teknisk utgave slik at ITleverandører kan bruke kravspesifikasjonen som oppskrift for produksjon av IT-systemet. Et elektronisk dokumentasjonssystem skal dekke områdene for en elektronisk tjenestemottakerjournal der saksbehandling og IPLOS klassifikasjonssystem er fullt ut integrert. Journalen skal være en løpende dokumentasjon av tjenester og helsehjelp som er gitt, og der krav til sikkerhet og personvern er ivaretatt. Samtidlig med utarbeidelse av en kravspesifikasjon anbefaler forprosjektet at det lages en veileder om anskaffelse av elektroniske dokumentasjonssystem i pleie- og omsorgssektoren. Det har under arbeidet med forprosjektet vært samarbeidet med Nasjonalt senter for telemedisin NST, i Tromsø, med prosjektet for Papirbasert dokumentasjon innen pleie- og omsorg, utført av Statens helsetilsyn, samt at det også har vært samarbeidet med Trondheim kommune som har lang erfaring i bruk av elektroniske dokumentasjonssystem innen pleie og omsorg.

3 Forord Nye helselover, krav til kvalitetssikring og krav til dokumentasjon av utført helsearbeid, aktualiserer behov for elektroniske dokumentasjonssystem innen pleie- og omsorgstjenestene. Ved sykehusene er det lagt ned betydelige ressurser for å få til gode elektroniske IT-system. De fem regionsykehusene samarbeider også om en felles elektronisk pasientjournal. Innen pleie- og omsorgstjenestene har det i hovedsak vært kommunene selv som har utarbeidet kravspesifikasjoner til IT-systemene. Det finnes eksempler på interkommunalt samarbeid, men i hovedsak har hver enkelt kommune selv dekket alle utgifter, og fra statlige myndigheter er det gjort lite. Sosial- og helsedepartementet har derfor gitt KITH i oppdrag å gjennomføre et forprosjektet for å identifisere hvilke elementer som skal, bør eller anbefales inkludert i et elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgssektoren. Å utvikle en kravspesifikasjon som skal dekke alle felt innenfor sektoren vil være et svært omfattende arbeid og det er derfor gjort en del nødvendige avgrensninger slik at prosjektet praktisk lar seg realisere. Forprosjektet kommer med forslag til organisering av et framtidlig kravspesifikasjonsprosjekt, samt hvordan å ivareta målgruppers behov for informasjon.

4 Forord INNHOLD Forord... 3 Innledning... 5 Bakgrunn... 5 Forprosjektets mandat... 5 Prosjektgjennomføring... 6 Omfanget av arbeidet... 8 Målsetning... 8 Målgruppe... 9 Statens helsetilsyns utarbeidelse av veiledere i saksbehandling og dokumentasjon av den løpende tjenesteyting... 9 Kort om IPLOS Forskrift om individuelle planer Saksbehandling Tjenestemottakers helsejournal Telemedisinske løsninger Erfaringer fra Trondheim kommune Samhandling med andre aktører i helsevesenet Vurdering Konklusjoner Avgrensing av oppdraget Veileder for anskaffelse av IT-system Generell informasjon Samarbeid med andre journalprosjekt Referanseliste

5 Innledning Innledning Bakgrunn Sosial- og helsedepartementet ønsker å igangsette et arbeid med utvikling av kravspesifikasjon for elektronisk dokumentasjonssystem i pleie- og omsorgstjenesten. KITH er forespurt om å påta seg dette arbeidet der kravspesifikasjonen skal ta utgangspunkt i gjeldende lover og forskrifter for pleie- og omsorgstjenesten, herunder: - hjemmesykepleie og sykehjem (kommunehelsetjenesteloven 1-3, annet ledd, nr 3 og 5) - sosiale tjenester; praktisk bistand, avlastningstiltak, støttekontakt, plass i institusjon og omsorgslønn (sosialtjenesteloven 4-2 a e) Videre skal det tas utgangspunkt i forskrift av 8. juni 2001 om individuelle planer, forskrift av 20. desember 2000 om pasientjournal og det nye statistikkprogrammet IPLOS som skal tas i bruk av alle kommuner i løpet av 3 5 år. I Statens Helsetilsyn er det et pågående prosjekt vedrørende utarbeiding av et helhetlig dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten, herunder utarbeiding av veileder for saksbehandling og rapport om innhold og drøfting av problemstillinger knyttet til et papirbasert dokumentasjonssystem. Det arbeidet som gjennomføres i Statens Helsetilsyn vil sammen med dette forprosjektet danne grunnlag for det videre arbeidet med kravspesifikasjon for et elektronisk dokumentasjonssystem. Forprosjektet har hentet informasjon fra tidligere forprosjekt (IT-behov innen pleie- og omsorgstjenesten), initialisert av SHD, samt andre pågående prosjekt innenfor sektoren som utprøving av videoutstyr innen rehabiliteringsarbeid. Det er innhentet nyttig informasjon om tilsvarende telemedisinske prosjekt gjort ved Nasjonalt senter for telemedisin, NST i Tromsø. Forprosjektet har videre samarbeidet med IPLOS-prosjektet. Forprosjektets mandat Utarbeiding av en kravspesifikasjon for et elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgssektoren er et omfattende arbeid med mange elementer. Sosial- og helsedepartementet ser det som mest hensiktsmessig i første omgang å starte arbeidet med et forprosjekt som skal: 5

6 Innledning - beskrive omfanget av arbeidet med spesifisering av de ulike elementene - beskrive en mulig avgrensning av oppdraget med sikte på at forhold knyttet til lov og forskrifter ivaretas i kravspesifikasjonen - komme med forslag til målsetting og målgruppe for utarbeiding av kravspesifikasjon - komme med forslag til organisering av et fremtidig prosjekt for utarbeiding av kravspesifikasjon med spesifisering av hvilke instanser som må involveres i hele eller deler av arbeidet - komme med forslag til hvilke produkter som skal leveres fra prosjektet for å ivareta målgruppens behov for informasjon - gi kostnadsoverslag for et hovedprosjekt der en tar sikte på at forslag til kravspesifikasjon skal foreligge i løpet av Prosjektgjennomføring Rapporten er utarbeidet i perioden 17. september 2001 til 15.januar I forprosjektperioden er det opprettet en arbeidsgruppe bestående av følgende personer: Spesialkonsulent Anne Lise Westnes, Sosial- og helsedepartementet Seniorrådgiver Per Gammelseter, Statens helsetilsyn Spesialkonsulent Gunn-Hilde Rotvold, NST Prosjektleder Tor-Erling Evjen, Trondheim kommune Seniorrådgiver Tormod Hofstad, KITH Seniorrådgiver Grete Bach, KITH (prosjektleder) De to sistnevnte har stått for kartlegging og skriving av rapporten, og resten av arbeidsgruppen har bidratt med innlegg fra sine spesialområder. Arbeidsgruppen har i tillegg vært supplert med følgende personer som har deltatt i drøftinger om sentrale problemstillinger samt kommentert utkast til rapporten: Hanne Gravås, Enhetsleder ved Sentrum servicekontor, Trondheim kommune Ann Kristin Gossé, faglig rådgiver i Bærum kommune Wenche Skalmerås, Enhetsleder ved Nyborg sone, Trondheim kommune Grete Estenstad, 1.sekretær ved Byåsen servicekontor, Trondheim kommune Ellisiv Hegna, jurist, Statens helsetilsyn Identifikasjon og den etterfølgende vurdering er foretatt i nært samarbeid med Statens helsetilsyn om veileder i saksbehandling for helse- og sosialtjenesten, pleie og omsorg og veileder for dokumentasjon av den løpende tjenesteyting i helse- og sosialtjenesten, pleie og omsorg. Det er også samarbeidet med Sosi- 6

7 Innledning al- og helsedepartementets IPLOS-prosjekt, samt med Trondheim kommune som er erfarne brukere av et elektronisk dokumentasjonssystem. Forprosjektets begrensede ressurstilgang har gjort at det bare har vært avholdt 1 arbeidsgruppemøte og 1 utvidet møte med bl.a. leverandører i perioden, men for øvrig har det vært hyppig bruk av e-post og telefon. Det har også vært utstrakt kontakt med representanter for pleie- og omsorgstjenestene. Uten den velvilje som der har vært vist hadde det ikke vært mulig å gjennomføre dette forprosjektet. 7

8 Omfanget av arbeidet Omfanget av arbeidet Det er overordnede ønsker fra ansatte innen pleie og omsorgstjenestene at elektronisk dokumentasjonssystem skal kunne gi: Et administrativt verktøy på alle plan Økt medvirkning for ansatte Kvalitetssikring av tjenestene Økt standardisering Det er vanskelig å realisere disse ønskene fullt ut. Det er derfor viktig at en kravspesifikasjon beskriver de sentrale delene av et elektronisk dokumentasjonssystem. Kravspesifikasjonen skal beskrive minste felles basis for et slikt system, og samtidlig sørge for at grensesnittet blir slik at ny funksjonalitet enkelt kan implementeres. Målsetning Forprosjektet IT-behov innen pleie- og omsorgstjenestene [4] kartla et nokså mangfoldig behov for IT innenfor sektoren. Dette prosjektet har med utgangspunkt i disse behovene, kontakt med andre sammenliknbare prosjekter og egen kompetanse, fastslått at målsetningen med kravspesifikasjonen skal være: Kravspesifikasjonen skal være et godt tilbud til kommuner og ITleverandører ved utvikling, anskaffelse og forbedring av elektroniske dokumentasjonssystem i pleie- og omsorgssektoren. Kravspesifikasjonen skal sikre minimumskrav og forenkle kommunenes arbeid ved utarbeidelse av krav og behov til et elektronisk dokumentasjonssystem. Kravspesifikasjonen skal bidra til standardisering av elektroniske dokumentasjonssystem. For å nå disse målene skal følgende rammebetingelser være oppfylte: Kravspesifikasjonen skal ta hensyn til alle eksisterende lover og forskrifter aktuelle for sektoren. 8

9 Omfanget av arbeidet Kravspesifikasjonen skal videre være klargjort for bruk av IPLOS rapporteringssystem som kommunene nå skal ta i bruk. Parallelt med kravspesifikasjonsarbeidet bør det utvikles de nødvendige elektroniske meldinger aktuelle for sektoren, identifisert av et prosjekt ved NST. Samtidlig med kravspesifikasjonsarbeidet bør det opprettes et prosjekt med særlig ansvar for definisjon av administrative begreper til bruk innenfor pleieog omsorgssektoren. Elektronisk samhandling og bruk av et helsenett bør belyses i kravspesifikasjonen, også med tanke på utfordringer angående organisatoriske og tekniske løsninger. Målgruppe Kravspesifikasjonen skal utformes slik at den både kan leses og forstås av beslutningstakere innen pleie- og omsorgssektoren, helsepersonell og leverandører. Det er derfor naturlig at kravspesifikasjonen utformes i to deler, der Del 1 beskriver all funksjonalitet i journalsystemet rettet mot beslutningstakerne, helsepersonell og andre som skal bruke systemet. Del 2 skal beskrive alle tekniske spesifikasjoner nødvendig for leverandører av systemet. Statens helsetilsyns utarbeidelse av veiledere i saksbehandling og dokumentasjon av den løpende tjenesteyting Sosial og helsedepartementet har gitt Helsetilsynet i oppdrag å utarbeide et forslag til veileder for saksbehandling for helse- og sosialtjenesten, pleie- og omsorg. Veilederen har til formål å konkretisere hvilke plikter kommunene er pålagt når det konkret anmodes om hjelp fra helse- og sosialtjenesten, eller når det foreligger signaler om behov for bistand. Veilederen har som overordnet målsetting å beskrive hvilke lov og forskriftskrav som omhandler saksutredning, vedtak om tildeling, endring eller avslag på søknad om tjenester, samt behandling av klagesaker. I tillegg skal Helsetilsynet utarbeide forslag til en veileder for dokumentasjon av den løpende tjenesteyting i helse- og sosialtjenesten, pleie og omsorg. Det foreligger plikt til å foreta slik dokumentasjon for helsepersonell som yter helsetjenester i henhold til helsepersonelloven 39, jf 40 og den tilhørende forskrift om pasientjournal. Tilsvarende plikt foreligger ikke for personell som 9

10 Omfanget av arbeidet yter tjenester i henhold til sosialtjenesteloven sine bestemmelser. Veilederen anbefaler imidlertid at slik dokumentasjon blir foretatt. De tjenester som ytes har sin bakgrunn i vedtak som fattes om helse- og/eller sosialtjenester. Dokumentasjon av den løpende tjenesteyting danner ett av flere grunnlag for evaluering og eventuell endring av vedtak som følge av at hjelpebehovet er endret. Dokumentasjonen av den løpende tjenesteyting skal være i samsvar med krav som stilles i helsepersonelloven, pasientrettighetsloven, forskrift om individuell plan og forskrift om pasientjournal. Helsetilsynets arbeid med de to ovennevnte veilederne er avgrenset til å utarbeide forslag til veileder for papirbasert dokumentasjon. Arbeidet skal ta nødvendig hensyn til framtidig utarbeidelse av kravspesifikasjoner for dataversjoner for både saksbehandlingssystem og dokumentasjonssystem, samt IPLOS. Et framtidig databasert saksbehandlersystem er tenkt utformet slik at den enkelte saksbehandler kan arbeide direkte i en mal for saksbehandling, og gjennom undermenyer få direkte tilgang til merknader og veiledende informasjon om lov, forskrifter og retningslinjer som er relevant for det aktuelle saksforholdet. Et helhetlig dokumentasjonssystem må dekke de krav som stilles til dokumentasjon i aktuelle lover og de tilhørende forskrifter. Dokumentasjonssystemet skal sikre at utøverne i sektoren får nødvendig informasjon til å planlegge og tilby de tjenestene som brukerne har krav på. Dokumentasjonssystemet skal samtidig være et redskap for å evaluere/kvalitetsikre de tjenestene som blir tilbudt. Systemet må videre ivareta hensyn som er knyttet til utveksling av informasjon med andre deler av helsetjenesten. Både i den konkrete deltjeneste, men også ved informasjonsutveksling og ved samarbeid med andre deltjenester / sektorer må dokumentasjonssystemet ta nødvendig hensyn til bestemmelsene om taushetsplikt og personvern. 10

11 Omfanget av arbeidet Kort om IPLOS Forkortelsen IPLOS står for Individbasert PLeie og OmsorgsStatistikk. Registrering av IPLOS variable skal bli en obligatorisk del av pleie og omsorgstjenestenes dokumentasjon av saksbehandling og tjenesteproduksjon inklusiv helsehjelp, og gi styringsinformasjon til kommuner og stat. Systemet skal implementeres i alle landets kommuner i løpet av en 3 5 års periode. Det skal opprettes et sentralt pseudonymisert helseregister for IPLOS. Rapportering til dette helseregisteret skal skje som en del av KOSTRA (Kommune STat RApportering). MÅL FOR IPLOS : IPLOS skal gi sikker informasjon om brukerne av pleie og omsorgstjenestene. Informasjonen skal være relevant og nødvendig for saksbehandling og utøvelse av tjenestene, samt for planlegging og beslutninger i kommuneledelsen og statlige myndigheter. Mål for statlige myndigheter : IPLOS skal gi gode kunnskaper for planlegging og styring blant annet gjennom individbasert pleie og omsorgsstatistikk i KOSTRA. Mål for kommunene: IPLOS skal gi god individbasert pleie og omsorgsstatistikk for tjenestene og for kommuneledelsen. IPLOS skal være et standardisert informasjonssystem om tjenestemottakernes funksjonsnivå og tjenestebehov som skal anvendes i saksbehandling og utøvelse av tjenestene. IPLOS består av 43 variabler som bekriver søker/tjenestemottakers : Personlige opplysninger kjønn, alder, sivilstand, hushold, tilgang til privat hjelp Boligsituasjon privat/kommunal, boligtype Funksjonsevne Diagnose/medisinske tilstand Tjenester som mottas Tjenestemottakers bevegelse i tjenesteapparatet 11

12 Omfanget av arbeidet IPLOS-variable skal være en del av saksbehandlingen og tjenestedokumentasjon, og resultere i statistikkdata. Felles retningslinjer for når og hvor registreringen skal skje er viktig for å få lik praksis i kommunene. For å sikre kvalitative gode data bør alle som har direkte kontakt med tjenestemottakerne, registrere IPLOS-variable. For å sikre at IPLOS-variable blir registrerte, må de som registrerer oppleve variablene som nyttig for sitt arbeide, ikke som en ekstra belastning. Samme informasjon skal ikke kartlegges flere ganger, og informasjon som er registrert som IPLOS-variable skal ikke registreres andre steder. Det er også viktig med et felles begrepsapparat. Begreper og definisjoner som er brukt i IPLOS skal også benyttes i den generelle saksbehandlingen og tjenestedokumentasjon. Statistikk tatt ut på grunnlag av registrerte IPLOS-variabler, vil for eksempel kunne vise endringer i løpet av driftsåret, kunne beskrive hver enkelt tjenestemottakers situasjon, behov og tjenestemottak gjennom året. IPLOS-variable skal gi informasjon til bruk lokalt i tjenesten og i kommuneadministrasjon gjennom hele året. IPLOS skal rapportere årlige funksjonstilstander og tjenestemottak for hver enkelt bruker/søker av pleie og omsorgstjenestene (til et sentralt, pseudonymisert register) og gi styringsinformasjon til kommunenes ledelse og statlige myndigheter. Hver enkelt tjenestemottakers behovsendring som fører til nytt vedtak om tjenesteendring eller avslag, skal fanges opp og gi statistikk. Hvor og når data skal bli statistikk, skal skje etter bestemte rutiner. IPLOS variable skal sendes på elektronisk format til statlige myndigheter pr hvert år. IPLOS sin funksjon og flyt i og mellom organisasjoner er illustrert i figuren på neste side. 12

13 Omfanget av arbeidet Søknad Henvendelse Tjenesten Saksbehandling Kartlegging IPLOS Vedtak IPLOS overordnet informasjon. Endres når tjenestemottakers situasjon, endres. Grunnlag for nye vedtak. Samlet Dokumentasjon IPLOS Ledelsen på tjenestenivå Sammenligning og planlegging SSB KOMMUNELEDELSEN Politikere Planlegging og styring Andre Statlige myndigheter Planlegging og styring. Kostra 13

14 Omfanget av arbeidet Forskrift om individuelle planer Kravspesifikasjonen skal ta utgangspunkt forskrift om individuelle planer av 8.juni Formålet med utarbeidelsen av en individuell plan er: å bidra til at pasienten får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, herunder å sikre at det til en hver tid er en tjenesteyter som har ansvaret for oppfølgingen av pasienten å kartlegge pasientens mål, ressurser og behov for tjenester på ulike områder, samt å vurdere og koordinere tiltak som kan bidra til å dekke pasientens bistandsbehov å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene. Saksbehandling Kommunen mener det er viktig at det lages en standard for hvordan systemene skal håndtere og kvalitetssikre saksbehandlingsprosessen. Dette har stor betydning for å ivareta krav i sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven, forvaltningsloven, Psykisk helsevernlov, spesialisthelsetjenesteloven, forskrifter og regler for kommunal serviceytelse. Helse og omsorgstjenesten i kommunene har i de fleste tilfeller delegert saksbehandleransvar ned til det tjenesteytende nivå. Det vil si at sykepleiere og andre som yter tjenester til pasienten også behandler spørsmål om tjenestetilbud og omfang av tjenesteytingen. Denne praksis medfører at det finnes svært mange saksbehandlere, og at hver enkelt kan ha noe begrensede muligheter til å bygge opp en stor erfaringsbakgrunn for saksbehandlingen. Det er ikke vanlig at utdanningene innenfor helsesektoren tilbyr opplæring i anvendelse av lovverket eller gir mulighet for å praktisere saksbehandling under utdanningen. Kvalitetsnivået på kommunal saksbehandling i omsorgstjenesten varierer, og det er derfor ønskelig med en standard for saksbehandling som er i samsvar med lovkrav, men samtidig ikke forutsetter svært høy kunnskap om lover og forskrifter hos den enkelte saksbehandler for å kunne brukes. Saksbehandlingssystemet bør derfor fremstå som en integrert del av dokumentasjonssystemet og oppleves som informativt og veiledende for saksbehandler. Saksbehandling må fremstå som en egen modul i dokumentasjonssystemet. Informasjon om brukeren/tjenestemottaker ( Personalia, administrative data, IPLOS, lidelse, etablerte tjenester og lignende) som innhentes i saksutredning- 14

15 Omfanget av arbeidet en, registreres i tjenestemottakerjournalen, og hentes i teknisk forstand inn til saksbehandlingsmodulen. Arkivering av dokumenter skjer etter NOARK standard utenfor saksbehandlingsmodulen. Saksbehandlingsmodulen skal produsere et utfyllende sett av dokumenter som er nødvendig for saksbehandlingsprosessen. Eksempler på slike er: Bekreftelse på mottatt henvendelse Informasjonsbrev om vedtak med begrunnelse Internt dokument til klageorgan om fornyet forslag til vedtak i klagesaker Informasjonsbrev om endelig vedtak i klagesaker. Hovedprosjektet må definere det aktuelle antall og den enkelte dokumentmal. For saksbehandler er det i utgangspunktet naturlig å dele saksbehandlingsprosessen opp i tre faser: Henvendelse, Saksutredning og Klage. Elementene i de tre fasene er imidlertid i stor grad de samme. Saksbehandlingsmodulen må tilby ett sett av lovhenvisninger /paragraf-anvendelser og standard tekstforslag i utarbeidelsen av de enkelte dokumenter. Under saksbehandlingen gjøres en kartlegging av søkerens behov for hjelp. På grunnlag av denne fattes vedtak både om tjenestetilbudet brukerer/tjenestemottaker skal få og hvilken økonomisk løsning vedtaket krever. Det er mange tjenester innen pleie og omsorg som bruker/tjenestemottaker må betale egenandel for. Det er saksbehandlers ansvar å anvende lovverket, og det skal utøves faglig skjønn i hver enkelt sak. Hver pasient/bruker har krav på individuell behandling. Det er derfor lite aktuelt å automatisere saksbehandlingsprosessen, men prosessen kan i stor grad støttes ved hjelpemenyer med standard tekstforslag og henvisninger. Det må være mulig for hver enkelt kommune å påvirke innholdet i dokumentmaler og hjelpemenyer slik at saksbehandlingsmodulen fullt ut samsvarer med den konkrete saksbehandlingsprosess i hver enkelt kommune (Den kan tenkes å variere innenfor rammene av lovkrav og forskrifter) NOARK-standarden ivaretar de formelle krav til dokumentasjon av saksbehandlingsprosessen som følger av lov og forskrift. Disse kravene skal skal danne fundamnt også når det gjelder krav til saksbehandling innenfor pleie- og omsorgstjenestene. Men det vil ventelig være nødvendig og supplere disse med mer detaljertekrav innenfor enkelte områder. På grunnlag av denne tenkningen kan følgende modell skissere saksbehandlingsmodulen, forholdet til andre deler av dokumentasjonssystemet og saksbehandlingsmodulens sluttprodukter: 15

16 Omfanget av arbeidet Andre moduler i dokumentasjons-systemet. Tjenestedokumentasjon utover helsehjelp. EPJ Saksbehandlingsmodulen Medisinske data. Helsehjelp. IPLOS Utdrag fra EPJ. Henvendelse Saksutredning Klage Navn, pers.nr., kjønn, Tekstforslag, Ny vurdering, Hvem henv., adresse, Lovhenvisning Forslag til vedtak Lidelse, antatt behov Klageadgang osv Klagebehandling, Nytt vedtak Arkiv Genere re dokum enter og IPLOSstatus ved vedtak. Dokumenter produsert i saksbeh.- modulen. Eksternt dok. Bekrefte henvendelse og info om saksbehandling Eksternt dok. Brev om vedtak, Begrunnelse og info om klageadgang Internt dok. Klagesaksdok. Til klageorgan. Utredning og forslag til nytt vedtak Eksternt dok. Brev om nytt Vedtak og behandling. Ankemuligheter 16

17 Omfanget av arbeidet Tjenestemottakers helsejournal Dokumentasjonssystemet skal inneholde dokumentasjon av vedtak, tiltak og hjelp en person mottar fra pleie- og omsorgstjenestene. Tradisjonelle helseopplysninger, basert på fagspesifikk dokumentasjon i form av journalnotat, skal kunne registreres eller hentes fra annet standardisert elektronisk pasientjournalsystem fra andre virksomheter. Ved registrering i journalsystemet, skal de medisinske tilstander eller diagnosene registreres på samme måte som den metoden som vil bli anbefalt av IPLOS systemet. Helsepersonell i pleie- og omsorgstjenesten som forprosjektet har vært i kontakt med, har uttrykt ønske om at et IT-system for pleie- og omsorg må ivareta behov for dokumentasjon av forskrivning, administrasjon og håndtering av legemidler. Etter initiativ fra Statens helsetilsyn har KITH fått i oppdrag å utarbeide en kravspesifikasjon for forskrivning og administrasjon av legemidler. Det er antatt at en slik kravspesifikasjon vil være ferdig utarbeidet til medio januar Det anbefales derfor at hovedprosjektet inkluderer denne funksjonaliteten i sin kravspesifikasjon, samt viderefører arbeid angående håndtering av legemidler innenfor pleie- og omsorgstjenestene. Telemedisinske løsninger Fremtidens helsevesen vil i stadig sterkere grad gå ut til pasienten, dvs. pasienten vil kunne motta institusjonspreget helsehjelp hjemme. Nettbaserte tjenester vil være en del av framtidas helsevesen. Pasienter som nå har plass på institusjon kan motta samme hjelp i hjemmet, dersom helsepersonell og pasient kan kommunisere og livsfunksjoner kan registreres via nettbaserte instrumenter. Samtidig er det viktig at andre kommunikasjonsløsninger etableres, både med andre institusjoner som sykehus, og med andre kommunale, fylkeskommunale eller statlige etater/tjenester. Telemedisin som fagområde er bruk av informasjons- og kommunikasjonsteknologi for å distribuere medisinsk kunnskap. Nasjonalt senter for telemedisin (NST) har opparbeidet seg kunnskap og erfaring på dette området gjennom de siste 6 år. Generelt viser erfaringene med bruk av telemedisin at gevinstpotensiale ligger i: Økt tilgjengelighet. Pasienten kan konsultere lege/spesialist uavhengig av bosted. Fornøyde pasienter. Pasienten uttrykker tilfredshet og tiltro til telemedisin. I tillegg slipper de reising. 1 1 NST har utført en eget prosjekt for måling av hvor fornøyde pasientene er 17

18 Omfanget av arbeidet Kompetansespredning. Både gjennom fjernundervisning og telekonsultasjoner foregår det en kompetanseoverføring til andre. Styrket distrikthelsetjeneste. Telemedisin kan aktivt benyttes som et redskap for å styrke distriktene ved å gi økt tilgang til helsetjenester og spesialistkompetanse. Bedre ressursutnyttelse. Mer helhetlige og standardiserte informasjonssystemer på sykehusene vil gi økt mulighet for driftsanalyse og forskning med tanke på en organisering av ressursene til pasientens beste. Bedre samhandling og raskere svar. Erfaringer fra telemedisin tyder på at riktig kombinasjon av teknologi og organisering gir et betydelig potensial for både medisinsk kvalitetsforbedring, økt faglig samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene og bedre samarbeid. Serviceavtaler med mer makt til pasienten. Teknologien kan benyttes til å gi hurtigere og enklere tilgang til informasjon om både medisinske tilbud og pasientens rettigheter, og således realisere målet om å styrke pasientens stilling. Økt diagnostisk sikkerhet. Lyd og bilde er i mange tilfeller bedre enn det skrevne ord og når dette lagres sentralt og/eller lokalt gir dette mulighet for bedre helsefaglig oppfølging av pasienter. I sammenlikning med helsevesenet for øvrig er bruk av IKT i pleie- og omsorgssektoren relativt lite utbredt og det blir antatt at bruk av slik teknologi vil bidra til å både gi pasientene et bedre og mer helhetlig helsetilbud og en bedre ressursutnyttelse. Pleie og omsorgssektoren står foran en teknologisk revolusjon i forhold til de verktøy de benytter i dag. Fremveksten av mobilt datautstyr og nasjonale eller regionale helsenett vil gjøre det mulig å organisere tjenesten mer hensiktsmessig og bedre informasjonsflyten internt i tjenesten. Behovet og nytten av informasjonssystemet vil være avhengig av muligheter for både og tilgang til informasjon fra primærlege, legevakt, sykehjem og sykehus. Generelt kan sies at et helsenettbasert system i tillegg til et meldingsbasert system ( ) vil kunne ivareta denne gruppen helsearbeidere bedre fordi de forholder seg til mange aktører (fastlege, legevakt, sykehjem, sykehus, fysioterapeut, apotek osv). Mange av disse aktørene kan ta beslutninger som hjemmesykepleieren skal vite om og følge opp. 18

19 Omfanget av arbeidet Erfaringer fra Trondheim kommune Høsten 1996 var eksisterende datasystem i full drift. Dvs. at tilnærmet alle institusjoner og enheter innen den hjemmebaserte tjenesten (hjemmesykepleien og boliger for psykisk utviklingshemmede) hadde tatt i bruk systemet. Den papirbaserte kardex ble senere denne høsten lagt bort for godt. Dette skjedde etter en massiv investering i utstyr samt opplæring av ansatte, ca personer. Dette var to sentrale momenter som ble vektlagt som kritiske suksessfaktorer. De senere år har også helsegruppene ergoterapi, fysioterapi og psykiatrisk sykepleietjeneste tatt i bruk samme datasystem. Trondheim kommune har pr. i dag innbyggere. Det er i overkant av 30 sykehjem (både kommunale og private m/driftsavtale), 43 enheter for hjemmebaserte tjenester, ca. 45 boliger for psykisk utviklingshemmede samt ca. 100 ansatte i helsetjenesten (ergoterapeuter, fysioterapeuter, og psykiatrisk sykepleietjeneste). I tillegg har Trondheim kommune organisert et skille mellom bestiller og utførerfunksjonen, noe som har medført opprettelse av 4 bestillerkontor med ca. 50 ansatte. Disse er ansvarlig for tildelingen av vedtak innen omsorgstjenestene. Den tekniske plattformen er bygd opp slik at alle de nevnte enheter jobber mot samme database. Dvs. at alle opplysninger om alle tjenestemottakere ligger på et og samme sted. Opplysninger som registreres er tilgjengelig for andre i samme øyeblikk som de er godkjent og lagret. Dagens bestiller utfører organisering ville vært tilnærmet umulig å få gjennomført uten en slik måte å kommunisere på. Tidsaspektet og behovet for kontinuerlig oppdaterte opplysninger tilsier dette. Et annet viktig moment er i forbindelse med innleggelser på korttids- og langtidsopphold ved sykehjemmene. Det praktiseres fritt sykehjemsvalg i kommunen, og uansett hvilket sykehjem brukeren blir tildelt opphold på, er journalen tilgjengelig i samme øyeblikk. Det er ikke bare opplysninger omkring tjenestemottaker som registreres i Trondheim kommunes system, det brukes også til å håndtere fordeling av arbeidsoppgaver. Dette vil si at planlagte arbeidsoppdrag til tjenestemottakere knyttes direkte til ansatte på enheten. Noe som igjen medfører kvalitetssikring av styringsdata. Styringsdata i denne sammenheng er bl. annet ADL vektingen fra Gerix, vurdering av bolig samt tildelte timer hjelp til den enkelte tjenestemottaker. Etter 5 års drift/bruk av datasystemet er det viktig å merke seg følgende: Skal bruken av et slikt system svare til forventningene, må det settes av ressurser til løpende vedlikehold, rutinebeskrivelser, fortløpende kursing av nyansatte, utvikling av nye metoder i bruken osv. I Trondheim er det siden 1996 satt av 8 årsverk til dette arbeidet. 19

20 Omfanget av arbeidet Når det gjelder fremtidige behov, etterlyser kommunen muligheten for å kunne utveksle informasjon med andre datasystem, både internt, samt med fastleger, trygdekontor, primærleger, sykehus osv. Det er ingen tvil om at dette både vil kvalitetssikre data omkring tjenestemottaker, samt medføre effektivisering av tidsforbruket. Trondheim kommune er nå i full gang med å planlegge overgang til et nytt datasystem som skal være i drift våren Her ser kommunen store muligheter for mer effektiv styring/tildeling av korttidsplasser ved sykehjemmene, enda bedre muligheter til å synliggjøre omfanget av gitte tjenester, samt effektiv administrering av innkomne søknader fra byens innbyggere. Inntil alle forhold er lagt til rette for at ulike datasystem fritt skal kunne kommunisere med hverandre uavhengig av leverandør og aktør, er det etter kommunens vurdering mest hensiktsmessig at så mange funksjoner som mulig er integrert i samme løsning, slik at utøverne i størst mulig grad forholder seg til et system. Dette betyr at kommunens datasystem vil inneholde langt mer enn en ren pasientjournal i overskuelig fremtid. 20

21 Omfanget av arbeidet Samhandling med andre aktører i helsevesenet Tendensen innen helsevesenet er at sykehuspasienten får et stadig kortere sykehusopphold og kommunenes omsorgstjenester mottar dermed pasientkategorier som klart var sykehuspasienter bare få år tilbake. Dette øker behovet for samhandling med sykehusene på mange plan. Informasjonsflyt i form av henvisninger, epikriser og lignende samt tilgang til medisinsk kompetanse er nødvendig dersom kommunene skal kunne ivareta oppgavene ovenfor denne typen pasienter. En kan også tenke seg økt samhandling med andre aktører enn sykehusene: rehabiliteringshjem, private røntgeninstitutt og laboratorier, helsefaglig spesialkompetanse i andre institusjoner etc. Elektronisk samhandling Ved overføring av pasienter mellom ulike sektorer som for eksempel sykehus og pleie- og omsorgstjenestene, er det viktig at informasjon kan overføres elektronisk til aktuell pasientjournalsystem. For å kunne utføre en slik kommunikasjon vil helsenettet være en sentral aktør. Tilknytning til helsenettet vil også kunne gi mulighet for samhandling med aktører utenfor den kommunale helsetjenesten. Rask tilgang til korrekt informasjon vil gjøre det lettere for tjenesteyterene å trekke korrekte konklusjoner i forhold til de tjenester som skal ytes, og vil således kunne bidra til både til kvalitetsheving og effektivisering. Samhandling med andre aktører innen helsetjenesten Pleie- og omsorgstjenesten kommuniserer med en rekke aktører i og utenfor helsetjenesten. Foreløpig skjer det meste av denne kommunikasjonen muntlig og på papir, men den statlige tiltaksplanen for perioden , har som mål at det meste skal kunne skje elektronisk ved utgangen av denne perioden. Store deler av den standardisering og utvikling som er nødvendig for å nå dette målet, vil bli foretatt med utgangspunkt i andre aktører i helsevesenet, og da særlig sykehusene, primærlegene, Rikstrygdeverket og helseregistrene. Pleieog omsorgstjenesten bør uten videre kunne ta i bruk resultatene fra dette arbeidet. Et forhold en skal være spesielt oppmerksom på når det gjelder overgangen fra tradisjonell papirbasert kommunikasjon til elektronisk samhandling, er at dette ikke kun er et teknologiproblem. For å kunne dra full nytte av de muligheter som bruk av IT generelt og elektronisk samhandling spesielt gir, kreves det ofte endringer i arbeidsmåter som igjen kan medføre organisasjonsendringer. 21

22 Omfanget av arbeidet Og dette kan gi utfordringer som er vel så vanskelige å takle som de rene teknologiske problemene. Før en tar i bruk ny teknologi er det derfor viktig med en vurdering av hvordan denne vil påvirke organisasjonen og kunne gjøre nødvendige tiltak på forhånd. I det etterfølgende beskrives kort en del typer virksomheter hvor det er spesielt aktuelt at pleie- og omsorgstjenesten erstatter den papirbaserte kommunikasjonen med elektronisk samhandling. Sykehus/spesialisthelsetjenesten Her er det behov for å kunne sende henvisninger og motta epikriser. Når pasienter blir skrevet ut fra sykehus for videre oppfølging i pleie- og omsorgstjenesten er det påpekt behov for standardisering av den informasjon som går fra sykehuset til pleie- og omsorgstjenesten. De fleste slike meldinger om utskrivningsklare pasienter går i dag med vanlig post, noe som forsinker prosessen og ofte fører til at de utskrivningsklare pasientene blir liggende på sykehuset et par dager ekstra før pleie- og omsorgstjenesten kan ta imot pasienten. Primærleger Primærlegens journal inneholder ofte informasjon som er av stor betydning for den behandling og pleie som gis på sykehjem og i andre deler av pleie- og omsorgstjenesten. Det særlige ansvaret som legen har i forhold til medisinering, kunne med fordel vært tilgjengelig som ett medisinkort tilgjengelig for alle berørte tjenesteytere ført i pennen av primærlege/fastlege. Det bør derfor være mulig å overføre slik informasjon elektronisk enten i form av en epikrise eller ved at dokumenter fra pasientes journal overføres med den journalmelding som nå er under utarbeidelse. Legevakt Når legevakten har rykket ut og behandlet en bruker av pleie- og omsorgstjenesten, må legen i tillegg til å informere fastlegen/primærlegen, informere pleie- og omsorgstjenesten om hva som var problemet og hvilken behandling som er gitt. Epikrise-meldingen kan sannsynligvis benyttet til dette formålet. Laboratorier Ved ulike laboratorieprøver som tas av pasienter i pleie- og omsorgstjenesten finnes det elektroniske rekvisisjons- og svarmeldinger som dekker de fleste typer tjenester. 22

23 Vurdering Vurdering Trygdeetaten Rikstrygdeverket arbeider aktivt med overgang fra rapportering på papirskjema til elektroniske meldinger. De meldinger som er relevant for pleie- og omsorgstjenesten bør tas i bruk etter hvert som de foreligger. Helseregistre Sosialdepartementet har et spesielt ansvar for å få utviklet de nødvendige meldinger for rapportering til IPLOS. Når det gjelder elektronisk rapportering til andre helseregistre, så foreligger det allerede elektroniske meldinger som kan benyttes ved rapportering til en del av disse, og andre vil følge etter hvert. Andre I pleie- og omsorgstjenesten har en behov for å samhandle med nær sagt alle typer virksomheter i helsevesenet, både offentlige og private. Eksempler på slike kan være psykologer, fysioterapeuter og tannleger. Også her er det klart behov for overgang til elektronisk samhandling, men utviklingen er dessverre ikke kommet særlig langt ennå. Det synes ikke naturlig at pleie- og omsorgstjenestene skal være den primære drivkraften i utviklingen på disse områdene, men etter hvert som løsninger foreligger bør de selvsagt tas i bruk. Noen av de systemene som finnes i dag har utviklet svært omfattende løsninger. I KITH-rapport 6/01 IT-behov innen pleie- og omsorgstjenesten har de deltakende kommunene listet IT-behov angående: Tjenestemottakerne (Registrering, oppdatering, hvilke tjenester mottas, hvilke tjenester ønskes, når, hvor, hvordan og av hvem) Fagdokumentasjonen for alle helsefaggrupper Legemidler Laboratorieprøver Personalet (Personalia, yrkesrolle, jobbandel, etc.) Lønn Turnus Oppdrag (Registrering, oppdatering, når, hvor, hvordan og av hvem) Kostopplysninger og matlister Hjelpemidler 23

24 Vurdering Kjørelister Vaktmestertjenester Fakturarutiner Administrasjon av institusjonsplasser Administrasjon av personalet Lagerhold og logistikk Ivareta krav om personvern og sikkerhet Saks- og arkiveringsfunksjoner Tjenestemottakerregnskap Rapporter og statistikker Noen kommuner må ha tilleggssystemer for å kunne dekke alle IT-behov. Det overordnede målet med et elektronisk dokumentasjonssystem for en komplisert sektor som pleie- og omsorg, må være å skaffe et system som fullt ut dekker dokumentasjonsbehovet. Skal dette la seg gjøre, må systemet bygges modulært der de forskjellige modulene eller delsystemene er integrerte slik at felles informasjon registreres en gang og at det er utstrakt gjenbruk av data. Det er med tanke på ressursforbruk nokså urealistisk å kunne spesifisere alle delsystemer på en gang. Staten har dessuten ingen interesse av å detaljstyre hvordan kommunene administrerer og organiserer tjenesteytingen. For å kunne lage en realiserbar kravspesifikasjon, er det derfor nødvendig å gjøre avgrensninger slik at den omfatter kun det som er nødvendig å standardisere på bakgrunn av nasjonale hensyn og pasienthensyn. I juni 2001 kom forskrift for individuelle planer som gir pasienten rett til å få utarbeidet en individuell plan for hvilke tjenester og hvilken helsehjelp som kan mottas, på tvers av forvaltningsnivåene. Pasienten har fått rett til et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. En pasient som har sammensatte og omfattende tjenestebehov har nå en lovfestet rett til å få en individuell plan som samordner all helsehjelp. Samarbeid med andre journalsystemprosjekt Utviklingen de siste årene viser at primærhelsetjenesten behandler andre pasientgrupper enn tidligere og pasientene flyttes oftere og raskere over fra sykehus til primærhelsetjeneste. Dette nødvendiggjør at arbeidet angående samhandling og gjenbruk av data på tvers av journalsystemgrensene må intensiveres, men uten at det skal gå på bekostning av personvern og sikkerhet. Det anbefales derfor at det under arbeidet med kravspesifikasjonen, brukes ressurser på å hente informasjon fra og søkes samarbeid med, andre utviklingsprosjekt innen helsesektoren. Samtidlig må det også hentes informasjon om hva som foregår internasjonalt på disse områdene, spesielt med fokus på det arbeidet som gjøres i de nordiske landene. 24

25 Vurdering Tilgang og sikkerhet Den kontakten vi har hatt med pleie- og omsorgssektoren under arbeidet med dette forprosjektet, har avdekket bekymring for ikke å få tak i den informasjonen som er nødvendig for å kunne yte hjelp og bistand. Samtidlig er det forståelse for at lover og forskrifter som gjelder pasientrettigheter og personvern må følges. Tilgangs- og sikkerhetsproblematikken er grundig behandlet i EPJstandarden v.1.0. Hovedprosjektet må ta utgangspunkt i den, samtidig må det legges arbeid i å utforme scenario og eksempler fra pleie og omsorgstjenestene som gjør det enklere å forstå hva som skal gjøres og hva som kan gjøres angående tilgang og sikkerhet. Kravspesifikasjonen skal identifisere roller og tilgangsstyringsproblematikk i pleie- og omsorgstjenesten og komme med forslag til løsning angående dette. Informasjonsutveksling Kommunene ser et stort behov for å kunne kommunisere elektronisk innad i sektoren, men også med andre som samhandler med pleie- og omsorgssektoren. Elektronisk informasjonsutveksling på tvers av geografiske grenser, med eksterne etater som sykehus, apotek, hjelpemiddelsentral, trygdekontor, sosialkontor, Statistisk sentralbyrå og lignende, vil kunne gi betydelig rasjonaliseringsgevinst. Knapphet på personell og store krav til effektivitet og service tilsier at dersom en kunne få tilgang til ressurser via et helsenett, så hadde pleieog omsorgstjenesten vært i stand til å yte enda bedre service til befolkningen. Det anbefales at en vurdering av hvordan pleie- og omsorgstjenestene kan dra nytte av helsenettet, bør utredes i et eget prosjekt. Definisjonskatalog Under arbeidet i dette forprosjektet, men også i andre prosjekt der pleie- og omsorgstjenestene er med, er det avdekket et klart behov for å lage entydige og klare definisjoner av administrative begreper som benyttes innenfor sektoren. Forprosjektet gir anbefalinger om at et slikt definisjonskatalogprosjekt går parallelt med utviklingen av en kravspesifikasjon, og at dette arbeidet samordnes med andre tilsvarende arbeider for andre deler av helsesektoren. Organisasjon Innføring og bruk av IT kan føre til at arbeidsprosesser endrer seg og det kan bli behov for organisatoriske endringer. Det anbefales at det avsettes ressurser til å se på hvilke organisatoriske forhold som er spesielle for sektoren, og hvilke løsninger som kan foreslås. Et slikt arbeide bør gå parallelt med det kravspesifikasjonsarbeidet for pleie og omsorgtjenestene som foreslås av dette forprosjektet. 25

26 Vurdering Tekniske forhold Ved innføring av et elektronisk dokumentasjonssystem for pleie- og omsorgstjenesten vil kommunene stå ovenfor utfordringer angående løsning av tekniske problemer spesielt med tanke på sikkerhetsproblematikk. Det refereres til det arbeidet som skal gjøres i regi av Nasjonalt helsenett der sikkerhet ved kommunal tilknytning til regionale helsenett skal utredes, og til det arbeidet som gjøres ved KITH angående sikkerhet ved helsenett, sikker elektronisk kommunikasjon, innføring av EDI og e-post i helsevesenet og annet. 26

27 Konklusjoner Konklusjoner Forprosjektet konkluderer derfor med at en kravspesifikasjon for pleie og omsorgstjenestene skal ha følgene innhold: En journal som fyller de krav som stilles av pasientjournalforskrifter og som inneholder dokumentasjon av helsehjelp, tiltak, resultater og helseinformasjon som viser alt hva som er gjort av observasjoner, beslutninger og handlinger Legemiddelhåndtering Saksbehandling Denne kravspesifikasjonen, med tjenestedokumentasjon, saksbehandling, helseinformasjon og medikamenthåndtering, IPLOS, Individuell plan. Andre delsystem Vaktmester Lager Lønn Turnus IPLOS- variable skal integreres på alle aktuelle nivå. En rekke lover og forskrifter inneholder bestemmelser som det må tas hensyn til under utarbeidelse av kravspesifikasjonen. Journalen skal være en løpende dokumentasjon av tjenester og helsehjelp som er gitt tjenestemottaker/pasient og oppfylle de krav som følger av pasientjournalforskriften. Personalia skal kunne registreres på en slik måte at andre moduler som eventuelt er tilknyttet dokumentasjonssystemet, skal kunne gjenbruke disse. (Ref. EPJ standard v.1.0) Videre er det viktig at elektronisk meldingsutveksling blir ivektlagt slik at elektronisk samhandling kan videreutvikles. I veilederen for dokumentasjon av den løpende tjenesteyting i helse- og sosialtjenesten, pleie og omsorg som er utarbeidet av Statens helsetilsyn, vises det til 27

28 Konklusjoner aktuelle lover som er relevante for all journalføring. Der pekes det også på de tre viktigste hovedformålene for en pasientjournal: Journalen skal vise hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete handlinger Dokumentasjonen skal fungere som et kommunikasjonsverktøy, innefor rammene som taushetspliktbestemmelsene setter, og dermed bidra til at pasienten får forsvarlig og nødvendig oppfølging Pasientjournalen i ettertid skal kunne vise hva som faktisk har skjedd Pasientjournal skal føres i henhold til alle norske lover og forskrifter. Et hovedprosjekt må identifisere alle lover og forskrifter som er nødvendige for å få en fullstendig dokumentasjon av alle tjenester og helsehjelp en tjenestemottaker/bruker får i pleie- og omsorgssektoren. I henhold til nye helselover og forskrifter, spesielt forskrift om individuelle planer, innføring av IPLOS klassifikasjonssystem samt bruk av ny teknologi som telemedisin, bør arbeidet avgrenset slik at: Kravspesifikasjonen skal beskrive funksjonalitet som er nødvendig for å yte helsehjelp eller tjenester etter helsepersonelloven, pasientjournalforskriften, pasientrettighetsloven, helseregisterloven sosialtjenesteloven, kommunehelsetjenesteloven, forvaltningsloven, Psykisk helsevernlov, spesialisthelsetjenesteloven, forskrifter og regler for kommunal serviceytelse og andre. En slik journal skal bygges på gjeldende versjon av standard for elektronisk pasientjournal, men være tilpasset pleie- og omsorgstjenestene. Journalen skal være en løpende tjenestedokumentasjon over tiltak og tjenester som ytes innenfor sektoren og på tvers av forvaltningsnivåene. Kravspesifikasjonen skal beskrive et saksbehandlingssystem til bruk for tjenesteyter. Grunnlagsdata nødvendig for all saksbehandling skal finnes i journalsystemet og alle nødvendige data for å kunne fatte vedtak, skal også være tilgjengelig. Kravspesifikasjonen skal ta utgangspunkt i Noark-standarden der den er relevant. Kravspesifikasjonen skal beskrive hvordan alle IPLOS-variable skal registreres som en integrert del av journalen. Kravspesifikasjonen av et elektronisk dokumentasjonssystem for sektoren skal referere til den ferdigutviklede Kravspesifikasjon for dokumentasjon og forskriving av legemidler mv. men i tillegg spesifisere legemiddelhåndtering aktuell for pleie- og omsorgstjenestene. Kravspesifikasjonen skal identifisere og kunne tilby uttak av pålagte rapporter og statistikker som sendes SOS, HD, SSB og andre. Kravspesifikasjonen bør kunne beskrive hvilke rapporter og statistikker kommunene kan ha nytte av som styringsverktøy. 28

29 Konklusjoner Dette anses av forprosjektet som minste basis for et godt dokumentasjonssystem. Det er selvsagt opp til leverandører om de i tillegg leverer produkt som innehar annen etterspurt funksjonalitet, som turnusplanlegger, lønn og lignende. Kravspesifikasjonen skal vise til de telemedisinske mulighetene som finnes i dag, i første omgang noen av de mulighetene man kan få, dersom det tas i bruk ny teknologi.(jfr. Mobile enheter, Smarthus-teknologi, diverse rehabiliteringsprosjekt o.a.) For å kunne realisere aktuelle planer for elektronisk samhandling innenfor sektoren, bør de nødvendige og kartlagte elektroniske meldinger 2, utvikles i et eget delprosjekt. Det er ikke mulig på nåværende tidspunkt å kunne angi omfanget av et slikt meldingsutviklingsprosjekt. Først må kartleggingen fullføres og det må evalueres mot de elektroniske meldingene KITH har utviklet på området tidligere. Et meldingsprosjekt kan være et delprosjekt eller et eget prosjekt, uansett på det samarbeides med dette prosjektet. Elektronisk samhandling og bruk av et helsenett bør belyses i kravspesifikasjonen, også med tanke på utfordringer angående organisatoriske og tekniske løsninger. Det er likevel ikke realistisk kunne behandle dette grundig nok i kravspesifikasjonsarbeidet så forprosjektet anbefaler at det må skje i eget prosjekt. Avgrensing av oppdraget Informasjon om personalets yrkesroller, jobbandel, lønn, turnus, administrasjon av både personell og institusjonsplasser, anses ikke som del av dette kravspesifikasjonsarbeidet. Det samme kan også sies om funksjoner som omhandler vaktmestertjenester, hjelpemidler og lagerhold. Slike administrative system må spesifiseres i egne prosjekt. Det er heller ikke aktuelt at dette prosjektet kan videreføre eller utvikle systemer som angår den spesifikke helsefagutviklingen. Samtidig er det viktig å ha i minne at alt dette andre er viktig for det utøvende nivå, hvis de skal kunne oppleve et IT-verktøy som nyttig i hverdagen. Veileder for anskaffelse av IT-system Å skaffe kommunen et godt og velfungerende IT-system er ingen enkel oppgave. Under arbeidet med en kravspesifikasjon for pleie- og omsorgstjenestene vil en få god kjennskap til detaljene rundt slike system. Forprosjektet anbefaler derfor at det samtidlig med kravspesifikasjonen utarbeides en veileder der forhold det må tas spesielt hensyn til skal belyses, som for eksempel hvilke standarder et IT-system bør være laget etter, hvilke standardavtaler som bør benyttes, hvilke personer som bør involveres i innføringsprosjekt mv. 2 Nasjonalt senter for telemedisin utfører for tiden i samarbeid med bl. a. KITH, en kartlegging av slike meldinger 29