Sluttrapport for satsingen «Målrettet virkemiddelbruk på fysioterapiområdet» Ekstern versjon

Transkript

1 Sluttrapport for satsingen «Målrettet virkemiddelbruk på fysioterapiområdet» Ekstern versjon

2 Innhold 1 Sammendrag Innledning og bakgrunn Trinn 1-2 Risikoanalysen Metoden Identifiserte og prioriterte risikoer Trinn 3 Årsaksanalysen Metoden Årsaker til feil Prioritering av årsaker Trinn 4-5 Tiltaksgjennomføringen Strategi for tiltakene Prosess for beslutning og gjennomføring av tiltakene Trinn 6 Evaluere Samlet effektvurdering av satsingen Effektvurdering av gjennomførte kontroller Effektmåling av målrettede informasjonsbrev Svar på spørreundersøkelsen Avslutning

3 Forord Formålet med arbeidet som ligger til grunn for denne rapporten har vært å: Bedre etterlevelsen på fysioterapi gjennom målrettet og koordinert virkemiddelbruk, ved å bruke etterlevelsesmodellen. Komme med en anbefaling til om og hvordan HELFO kan bruke etterlevelsesmodellen til å sikre målrettet og koordinert virkemiddelbruk Arbeidet springer ut fra bestillinger i Mål og disponeringsbrev fra Helsedirektoratet over flere år ( ). I 2014 ble det gjennomført en forstudie, og på høsten ble det besluttet at dette arbeidet skulle gjennomføres som en av Helfos satsinger. Satsingsarbeidet har foregått i perioden november 2014 juni Dette er en redigert og forkortet versjon av prosjektrapporten. Rapporten viser de konkrete resultatene og erfaringene vi har gjort ved gjennomføringen av trinnene i OECDs etterlevelsesmodell på fysioterapiområdet. Satsingen er organisert som et prosjekt, og prosjektgruppen har bestått av følgende deltagere: Bente Fjeld Ludvigsen, Helfo kontroll (prosjektleder) Anne Marie Løken, Helfo saksbehandling og utbetaling (frem til juli 2015) Eirik Jønsberg, Helfo kontroll (frem til juli 2015) Espen Gabrielsen, Helfo virksomhetsstyring (fra august 2015) Espen Meyer, Helfo kontroll (fra august 2015) Geir Are Nedrelid, Helfo kommunikasjon og servicetjenester Kirsti Norheim, Helfo saksbehandling og utbetaling Kirsti Trømborg, Helfo virksomhetsstyring Line Bentzen, Helfo kontroll Martine Flugund, Helfo kontroll Stig-André Smedsrud, Helfo klage, anke og regelverk Torunn Haug Larsen, Helfo kommunikasjon og servicetjenester Direktør for Helfo kontroll, Tove Lund, er oppdragsgiver. Bente Fjeld Ludvigsen Fredrikstad, 20. juni

4 1 Sammendrag Denne satsingens mål har vært å oppnå bedret etterlevelse på fysioterapiområdet gjennom bruk av målrettede og koordinerte virkemidler. Arbeidet har gitt Helfo fornyet kunnskap og erfaringer i bruk av etterlevelsesmodellen, og prosjektgruppen gir sine anbefalinger til hvordan Helfo kan arbeide med etterlevelse i framtiden. Rett etterlevelse må være tilstede for å oppnå rett ytelse. Rett ytelse er viktig for god bruk og fordeling av samfunnets felles midler. Vi har brukt OECDs (organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling) etterlevelsesmodell i arbeidet. Risiko på tidstakster og manglende dokumentasjon Etterlevelsesmodellen er en systematisk og trinnvis prosess. I de to første trinnene identifiseres og prioriteres risiko. Vi gikk bredt ut internt og eksternt for å identifisere risiko, før vi analyserte og prioriterte mellom de risikopunktene vi identifiserte. Feil bruk av tidstakster (behandlingstakster) og manglende dokumentasjon er de to risikopunktene vi gikk videre med. Administrasjon blir nedprioritert Neste trinn er å gjennomføre en årsaksanalyse. Den skal gi svar på hvorfor det er risiko ved tidstakster og manglende dokumentasjon. For å finne ut det innhentet vi blant annet fysioterapeutene sine egne meninger. Vi gjennomførte en workshop og sendte ut en spørreundersøkelse. Etter å ha identifisert de mulige årsakene, prioriterte vi følgende: Administrasjon blir nedprioritert, blant annet på grunn av høy aktivitet med fokus på behandling og inntjening. Noen ønsker å tjene mer. Mye av ansvaret for å rette opp feil blir tillagt Helfo, EPJ-leverandørene og de elektroniske løsningene. Bred tiltakspakke Tiltakene skal treffe de årsakene vi har funnet, og vi ønsker å bruke flere virkemidler for å bedre etterlevelsen. Tiltakene skal være helhetlige, koordinerte, bygge tillit, sikre medvirkning og partnerskap. Vi endte opp med en pakke av tiltak som inneholdt mange ulike elementer, som vi mener treffer ulike deler av fysioterapigruppen på en god måte. De fleste linjene i Helfo er involvert i arbeidet med utarbeidelse og gjennomføring av de ulike tiltakene som innebar blant annet informasjons- og kommunikasjonstiltak, samarbeidsmøte med EPJ-leverandørene og Helsedirektoratet, og spissede kontroller mot feilbruk av tidstakstene og manglende dokumentasjon. Vi gikk også i gang med utprøving av kommunikasjonstiltak som aldri tidligere har vært prøvd i Helfo. Blant annet fikk vi laget en animasjonsfilm, og utarbeidet en presseartikkel til bruk i fagblad og på Helfo.no. Evaluering og vurdering av effekter Det er ikke alltid like lett å få til systematisk evaluering og effektvurdering. I etterlevelsesmetodikken er det dedikert et eget steg for evaluering, og det tvinger oss til å vurdere om vi gjør de rette tingene. Som en del av satsingsarbeidet er det derfor gjort effektvurderinger. Det er gjort en samlet effektvurdering av alle tiltak som er gjennomført i forbindelse med satsingen. I tillegg til denne er det også gjort effektvurdering av det gjennomførte kontrolltiltaket, og en effektmåling av spesifikt informasjonstiltak. Vi har også gjennomført en spørreundersøkelse til brukerpanelet for fysioterapeuter, med spørsmål blant annet om de har blitt påvirket av tiltakspakken. Og vi ser positive resultater og effekter både i effektvurderingene av satsingsarbeidet som helhet, og gjennom vurdering av effektene av enkelt-tiltakene. Blant annet ser vi en endring i bruken fra lange tidstakster til korte tidstakster. Vi ser at det er en økning i bruk av korte tidstakster i forhold til antall regninger. Dette er en ønsket effekt der vi før tiltakene hadde en mistanke om at en del behandlere benyttet for lange behandlingstakster i forhold til faktisk behandlingstid. Vi ser at gjennomsnittlig har gruppen redusert lengden på arbeidsdagen og har mer pause mellom tidstakstene. Vi mener at dagslengden i en del tilfeller ikke var reell, og nedgangen kan være en indikasjon på at takstbruken nå er riktigere. Effekten av den gjennomførte kontrollen ser ut til å være en reduksjon i refusjonsutbetalingene til de kontrollerte behandlerne på mellom 13,2 % og 25,8 %. Og effekten av det spesifikke 4

5 informasjonstiltaket viser blant annet en reduksjon i refusjonsutbetalingene på 14 % (mellom 2 % og 26 % når vi også tar hensyn til feilmargin). Fysioterapeutene som gruppe ser ut til å ha endret sin bruk av tidstakstene i ønsket retning, og svarene fra spørreundersøkelsen indikerer flere positive virkninger av tiltakspakken også på dokumentasjon. Metoder, effekter og resultater er mer utdypende beskrevet i kapittel 6. Vi vil likevel bemerke at arbeidet med effektvurderingene og tolkning av resultater ikke anses å være ferdig enda, og at det som presenteres i denne rapporten må anes som foreløpig. Det vil bli utarbeidet egne rapporter fra disse vurderingene og effektmålingen i etterkant av at denne sluttrapporten er klar. En egen kontrollrapport er også under arbeid. 5

6 2 Innledning og bakgrunn Bakgrunnen for satsingen er utvelgelsen av fysioterapi, tann, lege og blåresept som områder for målrettet virkemiddelbruk i Mål og disponeringsbrevet for I virksomhetsplanen for 2014 er det en av Helfos satsinger. Fysioterapi ble valgt som første området ut fordi Helfo blant annet antok at det var store forbedringsmuligheter i etterlevelsen blant fysioterapeutene, og den allerede relativt gode kommunikasjonen Helfo hadde med faggruppen og interesseorganisasjonene. Forløperen for dette arbeidet er uttestingen av OECD (organisasjonen for økonomisk samarbeid og utvikling) sin etterlevelsesmodell på blåreseptområdet. Hovedformålet med modellen er å velge riktig virkemiddel for mest mulig effektivt forbedre etterlevelsen. Figuren under er utarbeidet av Skatteetaten og viser modellens systematiske arbeidsprosess. Arbeidsprosessen er trinnvis, hvor hvert trinn er avhengig av resultatet av det foregående. Først skal risiko kartlegges og prioriteres, så skal årsak til risikoen belyses. Deretter skal virkemiddel velges og gjennomføres. Etter det evalueres effektene for så å kunne lære av erfaringene og forbedre en eventuell ny prosess. Høsten 2014 ble det gjennomført en forstudie (se link i vedlegg) som konkretiserte denne satsingens innhold, og ulike valg som må tas for gjennomføringen og et anbefalt gjennomføringsløp. I etterkant ble det gjennomført en overordnet risikovurdering hvor det ble besluttet at fysioterapi var det aktuelle området for satsingen. Satsingen har vært prosjektorganisert og satt sammen av deltagere fra ulike styringslinjer. Dette sikrer bred forankring og involvering, en variert og god kompetansesammensetning, samtidig som vi får belyst en sak fra ulike vinkler. 6

7 3 Trinn 1-2 Risikoanalysen Formålet til de to første trinnene er å identifisere og prioritere risiko for manglende etterlevelse. Risiko er selve feilen en bruker gjør. I dette kapittelet går vi gjennom metoden vi har brukt og de risikopunktene vi fant og prioriterte. 3.1 Metoden Hva er risiko? Vi har i denne sammenheng valgt å se risiko opp mot «rett refusjon». Spørsmålet vi stiller i risikovurderingen er «hva hindrer rett refusjon?». Risiko vurderes mot sannsynlighet og konsekvens: Hvor sannsynlig er det at en hendelse inntreffer? Hva er konsekvensen dersom den inntreffer? Innhenting av eksterne vurderinger De eksterne vurderingene hentet vi inn ved å gjennomføre uformelle møter med Norsk Fysioterapeutforbund (NFF), det næringspolitiske rådet i NFF, to fysioterapeuter fra takstutvalget og ytterligere en fysioterapeut med god kjennskap til NFF, Helfo og Helsedirektoratet. Formålet med møtene var å gi informasjon om satsingsarbeidet, og innhente synspunkter på hva de eksterne vurderer som mulige risikoer for manglende etterlevelse. I tillegg deltok vi på Fysioterapikongressen. Grundig gjennomgang internt Hver styringslinje fikk i oppgave å identifisere maks åtte risikopunkter og maks fem interne risikopunkter. Det ble utviklet en mal for dette. Linjene ble spurt om å vurdere sannsynlighet, konsekvens og begrunne valgene. Vi leste interne og eksterne analyser og dokumenter som vi antok kunne ha relevans for arbeidet. Vi analyserte henvendelser til Helfo veiledning og brukerundersøkelser. 3.2 Identifiserte og prioriterte risikoer Metoden vi brukte resulterte i mange identifiserte risikoer. Av de prioriterte risikopunktene valgte vi ni til videre utredning. I utredningen forsøkte vi å gå fra «jeg tror» til «jeg vet» at noe er risiko, det vil si fra antakelser til dokumentert risiko. Dette er en ambisjon som det var vanskelig å oppfylle, men som samtidig var viktig for å finne ut hvilke av de identifiserte risikoene vi burde prioritere. De ni risikopunktene ble utredet, beskrevet og vurdert for sannsynlighet og konsekvens. I tillegg vurderte vi om det var noe som talte for eller i mot å gå videre med det punktet. Risikopunktene vi prioriterte å gå videre med var tidstakster og dokumentasjon. Tidstakster utgjør den største andelen av refusjonsutbetalinger på fysioterapiområdet, og vi vurderer at det er størst risiko for feilføring av disse. Manglende dokumentasjon er et problem som både Helfo erfarer, og som også fysioterapimiljøet selv har løftet opp som en stor utfordring. 7

8 4 Trinn 3 Årsaksanalysen Årsaksanalysen er neste trinn i etterlevelsesmodellen. Dette trinnet har som formål å finne årsakene til feil. Mens risikoanalysen har gitt oss selve feilen en fysioterapeut gjør, skal årsaksanalysen finne ut hvorfor risikoen inntreffer. Dette er viktig for i størst mulig grad sikre målrettede og treffsikre tiltak. I dette kapittelet går vi gjennom metoden og hvilke årsaker vi fant. 4.1 Metoden Hvordan hente inn årsakene? Det er mange faktorer som påvirker atferd. Men hva er årsaken til at vi gjør som vi gjør? Både kvalitative og kvantitative tilnærminger og metoder er aktuelle. Vi vurderte at Helfo foreløpig ikke har tilstrekkelig kunnskap om årsakene, og derfor gjennomførte vi en spørreundersøkelse og en workshop med fysioterapeutene. Spørreundersøkelse sendt ut for å nå mange I arbeidet med spørreundersøkelsen startet vi med å lage årsakskategorier. Deretter formulerte vi påstander som fysioterapeutene skulle ta stilling til. Vi hadde stort fokus på tydelige formuleringer slik at påstandene ikke skulle kunne misoppfattes. Dette var krevende, men avgjørende for at spørreundersøkelsen skulle gi gode svar på årsakene til feil. Spørreundersøkelsen ble sendt ut på e-post til respondenter, og av disse var det 655 som svarte. Undersøkelsen ble sendt ut til e-postadresser vi hentet ut fra en rapport i HERA (Helserapport) og vi sendte ut undersøkelsen via Questback. Spørreundersøkelsen ble sendt ut til de som Helfo hadde registrert e-postadresse til, og representerer således ikke hele fysioterapigruppa. Workshop for å gå i dybden Vi valgte å gjennomføre en workshop fordi det ga oss muligheten til å høre flere fysioterapeuters erfaringer samtidig. Formålet med workshopen var å gå i dybden på hva de mener er årsaken til feil. Med de erfaringene, refleksjonene og diskusjonene som kom frem opplevde vi å nå målsetningen. Vi avholdt workshopen i et konferanselokale på et hotell i Oslo. Det gjorde vi for at fysioterapeutene i størst mulig grad skulle føle seg komfortable og avslappede slik at de kunne komme med sine synspunkter og tanker uten å føle at de «var kalt inn på teppet». Vi avholdt møtet på kveldstid slik at fysioterapeutene kunne komme etter jobb. Varigheten var halvannen time inkludert en pause. For å få fysioterapeuter til å delta på workshopen ringte vi til tilfeldige fysioterapeuter i Osloområdet. Vi inviterte de til å delta ved å fortelle om formålet med workshopen, tid og sted. Vi erfarte at det var enkelt å få de til å delta, og elleve fysioterapeuter møtte opp. Vi delte ut et gavekort på 500 kroner til hver ved oppmøte. I workshopen ble det lagt opp til en uformell arbeidsform og stemning. Derfor hadde vi ingen lysbilder, men la opp til løs prat over bordet. Vi innledet med å fortelle om formålet med workshopen og at dette var nytt også for oss. Tiden vi hadde til rådighet ble delt i tre; tidstakster (behandlingstakster), dokumentasjon og øvrige spørsmål. Hvordan strukturere årsakene? De årsakene vi fant gjennom spørreundersøkelsen og workshopen ble strukturert i følgende kategorier: Regelverket Her menes både kunnskap om regelverket, om regelverket oppleves som tungvint og om regelverket er godt tilpasset praksis. Elektroniske løsninger Herunder hører årsaker som tilstrekkelig kunnskap om de elektroniske løsningene og om elektroniske løsningene er brukervennlige. Holdninger og kultur Årsaker i denne kategorien er opplevelsen av at det er få konsekvenser av å gjøre feil, 8

9 svindel, de vet egentlig at det ikke er riktig, og at fokuset er på behandling av pasienten og ikke på administrasjon og rett takstbruk. 4.2 Årsaker til feil Takstene er ikke tilpasset praksis Fysioterapeutene mener at de har god kunnskap om regelverket og at det er lett å vite hvilke takster man skal bruke. Flertallet mener imidlertid at takstene ikke er tilpasset fysioterapeutenes egen hverdag. På workshopen kom det frem at det er vanskelig å planlegge dagen på forhånd, fordi dagen oftest ble annerledes enn den så ut fra morgenen av. Journalsystemet og de elektroniske løsningene blir sett på som lette å bruke, og at de har god kunnskap om det. Flertallet av fysioterapeutene mener de har gode rutiner for å slette en regning når en pasient ikke møter opp. Overlappende behandling er faglig forsvarlig Halvparten av fysioterapeutene mener det er faglig forsvarlig å ha noe overlappende behandling. I workshopen ga flere uttrykk for at de er tilstede i behandlingstiden, og tilstedeværelsen ble nærmest sett på som selvsagt. Det kom ikke frem noen synspunkt på at de var slepphendte med det, men flere nevnte at det kunne være faglig forsvarlig og nødvendig å ha noe avstand ved svært selvstendig øvelsesbehandling.. Fokus er på behandling av pasienten Fysioterapeutene er svært fokusert på selve behandlingen av pasienten. De har lange og hektiske arbeidshverdager, og de opplever et stort press fra kommune og pasienter på å få ned antallet som står på venteliste. Det er få fysioterapeuter som setter av tid til lange pauser, og noen har derfor lunsj samtidig som de gir behandling. Andre setter av litt tid mellom hver pasient. Noen vil tjene mer Fysioterapeutene mener ikke at refusjonssystemet er for tillitsbasert, samtidig som over halvparten av de som svarte på spørreundersøkelsen sier at en viktig årsak til at det gjøres feil er at noen vil tjene mer. I workshopen sier flere at de må utvise mye skjønn når de fordeler tiden mellom pasientene. Noen pasienter får for mye tid, andre for lite. Det virker ikke som de er spesielt opptatt av å endre refusjonskravet eller taksten i etterkant, fordi det er totalbruken som er viktig. Flere ga uttrykk for en forventning om å få betalt i form av refusjon for hver eneste aktivitet de foretok seg i løpet av arbeidsdagen. Det ble nevnt av enkelte at driftstilskuddet dekker drift og administrasjon, men at de som ikke har fullt tilskudd kommer dårligere ut økonomisk. Administrasjon er tid og ressurskrevende Utføringen av de administrative oppgavene virker å variere fra å gjøre disse løpende, innimellom, på slutten av dagen og hjemme på kveldstid. De fleste mener at kravene til dokumentasjon er gjennomførbare i praksis og at dokumentasjon er nødvendig for god behandling. De opplever samtidig at dokumentasjon i liten grad blir etterspurt av pasienter eller offentlige instanser. Fysioterapeutene er delt i synet på om kravene til dokumentasjon er klart nok eller ei, og det er en viss usikkerhet blant fysioterapeutene knyttet til når en behandling er godt nok dokumentert. Må man oppdatere journal for hver behandling, kun ved oppstart eller kun ved endringer i behandling? Flertallet av fysioterapeutene ga uttrykk for at administrasjon er for tid- og ressurskrevende. Hvem har ansvar for å etterleve? Mange tillegger Helfo ansvar for å avvise regninger som ikke er korrekte, og stoler på at det elektroniske systemet i stor grad sørger for riktig takstbruk. Fysioterapeutene gir uttrykk for at de sparer det offentlige mye saksbehandling ved at de sender inn refusjonskravet på vegne av pasienten. 9

10 4.3 Prioritering av årsaker Fremfor å gi et entydig svar på hva som er årsaken til feil, etterlater årsaksanalysen et sammensatt bilde. Når prosjektgruppa gikk gjennom resultatet fra workshopen og spørreundersøkelsen, og la til våre egne funn og erfaringer, prioriterte vi følgende årsaker: Administrasjon blir nedprioritert, blant annet på grunn av høy aktivitet med fokus på behandling og inntjening. Noen ønsker å tjene mer. Mye av ansvaret for å rette opp feil blir tillagt Helfo, EPJ-leverandørene og de elektroniske løsningene. Hovedtyngden av årsaker til manglende etterlevelse er innenfor kategorien holdninger og kultur. 10

11 5 Trinn 4-5 Tiltaksgjennomføringen I dette kapittelet finner du strategien for tiltakene, selve tiltakene og tiltaksgjennomføringen. 5.1 Strategi for tiltakene Vi ser et behov for å lage en felles strategi for tiltakene som skal treffe årsakene. Strategien er tenkt retningsgivende for valg og utforming av de ulike tiltakene. Målet til satsingen er bedre etterlevelse. Å bedre etterlevelse er et langsiktig arbeid. Derfor har strategien et langsiktig preg. Tiltakene skal gjennomføres i løpet av høsten 2015, men for å bedre etterlevelsen på sikt er det viktig at også fremtidige tiltak underbygger strategien. Helhetlig og koordinert Helfo ønsker en helhetlig tilnærming til etterlevelsesarbeidet rettet mot fysioterapeutene. Vi skal ikke gjennomføre diverse isolerte tiltak, men tiltakene skulle være ledd i en strategi og del av en helhet, en «pakke». Det innebærer at virkemidlene er koordinerte og har en sammenheng med hverandre. De ulike tiltakene bør være balanserte, med en god blanding av proaktive og reaktive virkemidler. Virkemidlene skal være robuste, det vil si at de gir varige virkninger gjennom å endre normer. Virkemidlene skal bygge opp under hverandre, og planlegges med hensyn til rekkefølge. Bygge tillit samt sikre allianse og partnerskap Tillit er et viktig skritt mot etterlevelse, og vi ønsker å bygge tillit. Hvert møte fysioterapeutene har med Helfo skal bidra til å bygge gjensidig tillit. Dette gjelder i alt fra telefonsamtaler, brev, nettinformasjon, informasjonsmøter, foredrag, stands og veiledning. For å oppnå tillit er det viktig med åpenhet og ærlighet. I Helfos møte- og treffpunkter med fysioterapeutene, må vi ha en bevissthet om hva vi kommuniserer og måten vi gjør det på. Fysioterapeutene skal ha tillit til at de som ikke etterlever regelverket og misbruker tilliten vil bli oppdaget og får sanksjoner, samtidig som Helfo skal ha tillit til at fysioterapeutene etterlever regelverket. Vi jobbet for å bygge allianse og partnerskap, med ønske om et samarbeide med fysioterapeutenes fagforbund, utdanningsinstitusjoner, EPJ-leverandører, Helsedirektoratet og andre aktuelle partnere. Vi stilte spørsmålet: «Hvordan kan vi spille på lag med disse for å oppnå bedre etterlevelse av tidstakstene og dokumentasjon? Er det enkelttiltak vi bør samarbeide om?» Medvirkning fra fysioterapeutene Når det er hensiktsmessig, ønsker vi å invitere fysioterapeutene til å medvirke. Via hvilke kanaler er det mest effektivt for dem å få informasjon og sikre dialog med Helfo? Hvordan bør veiledning og informasjon om tidstakster og dokumentasjon foregå? Kan fysioterapeutene selv gi forslag til hva de mener Helfo gjør lurt i å kontrollere? Strategien ble dermed Helhetlig og koordinert Tillitsskapende Partnerskap Medvirkning fra fysioterapeutene 5.2 Prosess for beslutning og gjennomføring av tiltakene Hovedfunnet i årsaksanalysen er at administrasjon blir nedprioritert av mange, blant annet på grunn av høy aktivitet og fokus på behandling, samtidig som noen bevisst sender inn feil refusjonskrav til Helfo. Vi ønsket å øke bevisstheten om at administrativt arbeid ikke kan nedprioriteres, og det gjorde vi ved å komme med et løsningsorientert budskap til hvordan fysioterapeutene kan få en enklere hverdag. Pakken med tiltak ble Film, artikkel og oppdatering av informasjon på Helfo.no Artikkel, reklametekst og link til film på foreningene sine nettsider E-post fra foreningene til sine medlemmer 11

12 Oppfordring til foreningene om å spre budskapet på sosiale medier Artikkel og reklametekst i fagblad E-post til fysioterapeutene med link til filmen Målrettet informasjon til 100 fysioterapeuter med relativt høy vurdert risiko 1 Kontroll av 20 fysioterapeuter med høy vurdert risiko Møte med EPJ-leverandørene, sammen med Helsedirektoratet 1 Kilde: Skatteetaten Analysenytt 2/2014: «Vert vi som skattebetalarar påverka av «dulting?» Behavioral insights team: «Applying behavioral insights to reduce fraud, error and debt» 12

13 6 Trinn 6 Evaluere Det er gjort en samlet effektvurdering av alle tiltak som er gjort i forbindelse med satsingen. I tillegg til denne er det også gjort effektvurderinger av to mer avgrensede tiltak. Dette fordi vi ønsker kunnskap om hvordan konkrete tiltak har fungert. Vi har også gjennomført en spørreundersøkelse til brukerpanelet for fysioterapeuter, med utgangspunkt i ulike sider av satsingen. 6.1 Samlet effektvurdering av satsingen De tre første trinnene av etterlevelsesmodellen identifiserte korrekt bruk at tidstakster og dokumentasjon av kravene som risikopunkter. Ved å iverksette ulike virkemidler ønsket vi å bedre etterlevelsen på disse punktene. Det er ikke avholdt kontroller for å undersøke om etterlevelsen av dokumentasjonskravet er bedret. I denne effektvurderingen ser vi derfor kun på mulige effekter av tiltak rettet mot korrekt bruk av tidstakster. I hvilken grad påvirkes etterlevelse av regelverket (effekt) på helserefusjonsområdet som følge av bruk av virkemidler (tiltak) i Helfos arbeid? Det er vanskelig å isolere tiltakets effekt fra andre faktorer. Vi har ikke en kontrollgruppe, noe som gir en fare for intern validitet /modning. Det gjør det også vanskelig med sikkerhet å skille effekten fra satsingen fra andre uidentifiserte faktorer. I effektvurderingen har vi tre indikatorer som er valgt for å forsøke å se om våre tiltak har effekt for aktuell behandlergruppe, og tre indikatorer for å se hvordan behandlergruppen reagerer generelt på tiltakene. Indikatorene gjelder for hele gruppen av behandlere: - Indikator: Dreining fra lange til korte tidstakster - Indikator: Gjennomsnittlig andel tidstakster - Indikator: Tidsbruk - Indikator: Total refusjon - Indikator: Refusjon tidstakster - Indikator: Antall takster Vi vil sammenligne en periode på to måneder med de samme månedene foregående år, og velger å benytte gjennomsnittlige sammenligninger. Vi ser en endring fra lange tidstakster til korte tidstakster. Tidstakster er behandlingstakstene: A2a, A2b (korte tidstakster, 20/30 min) og A2c, A2e, A2f (lange tidstakster, 40/60/90 min). Det er en større andel korte tidstakster som blir benyttet i forhold til lange tidstakster. Det er en faktisk endring fra 56,3 % i 2015 til 57,7 % i Andelen er økt med 2,3 % i forhold til forventet 2016 verdi. Vi ser også at det er en økning av bruk av korte tidstakster i forhold til antall regninger, dette betyr at behandlerne benytter korte tidstakster oftere i 2016 enn i Når det gjelder de lange tidstakstene er disse benyttet i mindre grad i 2016 enn i 2015 i forhold til antall regninger. Dette er en ønsket effekt der vi før tiltakene hadde en mistanke om at en del behandlere benyttet for lange behandlingstakster i forhold til faktisk behandlingstid. Vi forventet at refusjonskostnadene går ned ved at en del behandlere benytter i utgangspunktet for mange og «lange» tidstakster før våre tiltak ble iverksatt. Gjennomsnittlig refusjon for tidstakster per regning har for 2016 blitt redusert for alle tidstakster med unntak av A2a som er den korteste og minst benyttede tidstaksten. For alle typer fysioterapeuter ser vi at gjennomsnittlig tidsbruk per dag er redusert med 6 minutter for 2016 i forhold til Dersom 13

14 vi sammenligner med forventet 2016 verdi vil det være en mulig effekt med 25 minutter reduksjon av gjennomsnittlig tidsbruk per dag for Vi ser at gjennomsnittlig andel tidsbruk pr tilgjengelig tid er redusert med ca. 0,5 % og med en mulig effekt på 6,8 % for Dette betyr at gjennomsnittlig har gruppen redusert lengden på arbeidsdagen og har mer pause mellom tidstakstene. Vi mener at dagslengden i en del tilfeller ikke var reell, og nedgang her kan være en indikasjon på at takstbruken nå er riktigere. Indikatorene som ble valgt for å vurdere om tiltakene hadde en mulig effekt viser at vi har oppnådd ønsket tilstand med tanke på etterlevelse for risikopunktet som går på tidsbruk. Det er imidlertid vanskelig å måle en økonomisk effekt. Antall takster pr. regning har marginalt økt for fysioterapeuter for 2016 i forhold til Vi ser en økning av enkelte tilleggstakster, B20 og B22 i forhold til antall regninger. En mulig forklaring kan være at en tidligere tok en lang tidstakst, nå muligens har gått over til å ta en kortere tidstakst med tilleggstakst. Det er en minimal økning av gjennomsnittlig antall regninger i forhold til antall regningsdager i I utgangspunktet forventet vi ikke de store endringene da korte og lange tidstakster krever en regning, men resultatet indikerer at det kan være flere pasienter som får behandling etter endringen. Gjennomsnittlig refusjon pr regningsdag har for 2016 blitt redusert fra kr i 2015 til kr 2 700, imidlertid er det en negativ effekt i forhold til prisøkningen som var for Vi ser at gjennomsnittlig har det vært en reduksjon på 14 kr per regningsdag for 2016 men i og med den kraftige prisjusteringen som ble iverksatt per og den uendrede justeringen per burde estimert 2016 verdi vært enda lavere. Dersom vi ser isolert på tidstakstene vil det i mange tilfeller være korrekt etterlevelse at en benytter en kort tidstakst i stede for en lang og da gjerne med en tilleggs takst som ikke var benyttet i tidligere praksis. I effektvurderingen ser vi at vi har fått til en endring både med tanke på volumet tidstakster i forhold til regninger og dreiningen fra lange tidstakster til korte tidstakster. Dagslengde er gjennomsnittlig redusert og det er mer tid til pause mellom tidstakstene. Vi har ikke mulighet til å vurdere i hvilken grad vi har oppnådd ønsket effekt for fysioterapeutområdet som helhet og eventuelt sette en økonomisk verdi av effekten. 6.2 Effektvurdering av gjennomførte kontroller En del av satsingen var å gjennomføre en spisset/begrenset kontroll mot behandlere som lå i det segmentet der vi vurderte det som stor sannsynlighet for feilbruk av tidstakster. I forkant av kontrollen ble det ikke gjort et valg av kontrollgruppe å teste resultatene mot. Analysen av effektene baserer seg i hovedsak på en beskrivelse av endringene i takstbruken i perioden før og perioden etter fysioterapeutene ble kontaktet første gang. Hovedgrunnlaget for vurderingen er beskrivelsen av den relative endringen i gjennomsnittlig refusjonsbeløp hos fysioterapeutene fra måneden september til oktober. Samlet sett har behandlerne redusert takstbruken sin med 16 % fra måneden før tiltaket til måneden etter. Effekten av kontrollen er anslått til å ligge mellom 13 % og 25 %. Anslaget vurderer trenden i 3 måneder etter tiltaket. 14

15 6.3 Effektmåling av målrettede informasjonsbrev På bakgrunn av registrert tidsbruk (en følge av aktivitet det er krevd refusjon for) for 2014 ble en gruppe på drøyt 200 fysioterapeuter identifisert. Disse hadde gjennom hele året hatt arbeidsdager på mellom 9 timer og 20 minutter og 11 timer i gjennomsnitt. En tilfeldig valgt gruppe på 99 fysioterapeuter (eksperimentgruppe) av disse mottok i begynnelsen av februar 2016 et informasjonsbrev om betydningen av korrekt takstbruk og dokumenterte krav. Resten utgjorde en kontrollgruppe. Vi ønsket å måle effekten av informasjonstiltaket. Av praktiske grunner defineres effekt som forskjellen mellom de to gruppene etter at tiltaket er gjennomført i stedet for å se på endring før og etter tiltak mellom gruppene 2. Datauttrekket er fra to måneder før tiltak og to måneder etter. Vi har sett på utviklingen i total refusjon (både refusjon fra Helfo og egenandeler fra pasienten), om arbeidsdagen har endret seg med hensyn til lengde og andel ikke-fakturerbar tid og om bruken av såkalte korte og lange takster har endret seg. I perioden desember 2015 og januar 2016 mottok fysioterapeutene i eksperiment- og kontrollgruppen i snitt kr ,- i samlet inntekt fra refusjon fra folketrygden og egenandeler fra pasientene. For februar og mars 2016 var dette endret til kr ,- for kontrollgruppen og kr ,- for eksperimentgruppen. Gitt at forutsetningen om at kontrollgruppen viser det nivået eksperimentgruppen ville hatt om ikke den hadde fått informasjonsbrevet er effekten av dette tiltaket kr ,- for denne perioden. Dette er effekt på 14 % i forhold til kontrollgruppen. Denne effekten er signifikant, det vil si at den er større enn det det er grunn til å tro kan skyldes tilfeldig variasjon. Likevel forklarer den forholdsvis lite av endringen når vi beregner effekten av tiltaket. 3 Dette skyldes at det stor variasjon i observasjonene som inngår i gruppene. Feilmarginene er på hele ± 12 %, altså at den antatt virkelige effekten av tiltaket ligger et sted i spennet mellom 2 % og 26 %! Effekten gjelder 2-månedersperioden februar og mars I perioden november og desember 2015 hadde eksperiment- og kontrollgruppen samlet gjennomsnittlig lengde på arbeidsdagen på 575 minutter (drøyt 9,5 timer) hvor av 57 minutter i snitt ikke var fakturerbar tid. Det må sies at ikke-fakturerbar tid varierer svært mye mellom fysioterapeutene. Fra ingenting til 347 minutter. Etter informasjonstiltaket var gjennomsnittlig lengde på arbeidsdagen gått ned til 555 minutter, men fortsatt var det svært stor variasjon på ikke-fakturerbar tid fra 1 minutt til 352 minutter. Det var ikke signifikante forskjeller mellom gruppene etter at tiltaket var gjennomført, men eksperimentgruppa økte gjennomsnittlig ikkefakturerbar tid pr dag med 10 minutter mens kontrollgruppa reduserte sin med noen få minutter. Det må også bemerkes at endringen for eksperimentgruppen fra perioden før tiltak til perioden etter tiltak var signifikant. Mange fysioterapeuter har svært lange arbeidsdager samtidig som svært lite av tiden var ikkefakturerbar. Det anses naturlig at det er noen ledige rom i løpet av en arbeidsdag knyttet til avbestilte timer, pauser m.m. Det var en ønsket effekt av tiltaket at ikke-fakturerbar tid i snitt skulle øke. Vi har også sett på andelen korte takster (A2a og A2b, henholdsvis 20 og 30 minutter) i forhold til lange takster (A2c, A2e og A2f, henholdsvis 40, 60 og 90 minutter). For perioden desember 2015 og januar 2016 utgjorde korte tidstakster for eksperiment- og kontrollgruppa i snitt 46 % av tidstakstene. Etter informasjonsbrevet utgjorde korte tidstakster 54 % av tidstakstene for eksperimentgruppa, mens kontrollgruppa hadde en svak nedgang. Etter tiltaket utgjorde tidstakster 10 % -poeng mer av tidstakstene for eksperimentgruppa enn for kontrollgruppa. Denne forskjellen er ikke signifikant. 2 Undersøkelsen gjøres så tett på perioden etter tiltak at materialet ikke er helt fullstendig. Dette gjør endring før og etter som en lite egnet størrelse å se på. 3 Eksperimentgruppa mottok i snitt kroner i refusjon og egenandeler for februar og mars (SE = 3 865) mens kontrollgruppa mottok kroner (SE = 4 903). Denne forskjellen var signifikant t(164) = -2,87. P for ensidig signifikanstest er 0,01. En beregning av effekten, altså av hvor mye det er grunn til å tro at tiltaket forklarer av endring, viser at r = 0,219. Dette er en beskjeden verdi. Stor variasjon i materialet er en viktig grunn til dette. 15

16 6.4 Svar på spørreundersøkelsen I april 2016 gjennomførte vi en undersøkelse i brukerpanelet for fysioterapeuter, der deltagerne ble bedt om å vurdere kampanjens budskap, synlighet og eventuelle endringer i praksis på bakgrunn av denne. Kampanjen har hatt god synlighet: 72 % har lagt merke til kampanjen. Hele 65 % har lagt merke til filmen, mens noe færre har sett artikkelen på helfo.no (36 %) og artikkelen på fagforbundenes sider (31 %). Bannerannonsen derimot har vært mindre synlig, der hele 71 % oppgir at de ikke har lagt merke til denne. De aller fleste ble gjort oppmerksomme på kampanjen først gjennom e-post fra Helfo (58 %), deretter fulgte e-post fra fagforbundet (15 %). Budskapet vurderes som godt: Hele % er helt eller delvis enig i at filmens budskap er viktig, relevant, informativ og med et tydelig budskap. Endring i adferd: 31 % sier at de har gjort endringer i sin praksis på bakgrunn av kampanjen. De forteller at de har blitt mer bevisst på å dokumentere behandlingene, og de setter av mer tid til journalføring og dokumentasjon. 33 % forteller at vår kampanje har påvirket deres praksis for dokumentasjon, slik at deres refusjonskrav nå i større grad enn tidligere er dokumentert. Kun 12 % forteller at kampanjen har påvirket deres bruk av tidstakster, slik at deres refusjonskrav nå i større grad enn tidligere er korrekte. Kampanjen har videre blitt diskutert blant kollegaer (33 %), og hele 26 % har inntrykk av at kollegaene har endret sin praksis på bakgrunn av kampanjen og diskusjoner på arbeidsplassen. Tilleggseffekter I tillegg til effektvurderinger av tiltakene, ser vi at kampanjen også har hatt noen tilleggseffekter som vi ikke kan effektmåle. Rett etter at kampanjen ble publisert og e-poster med lenke til film og informasjon på helfo.no, ser vi av nettstatistikken en stor økning av besøk på helfo.no. Samtidig var det også mange visninger av filmen. I perioden 26. januar til 26. mai har filmen vært sett 2004 ganger, og ca. 90 prosent av visningene er på helfo.no. Nettsiden «Regel og takster for fysioterapeut» er den nettsiden på helfo.no som i samme periode har hatt flest antall treff. Det er denne nettsiden hvor filmen og informasjon om tidstakster og dokumentasjonskrav er publisert. Vi ser derfor at det er en klar sammenheng mellom antall besøk på helfo.no og kampanjen. Det var også en vesentlig økning i antall fysioterapeuter som tok kontakt med Helfo veiledning helseaktører etter at kampanjen ble gjennomført. Helfo har registret syv henvendelser på e-post, men har ikke loggføring på hvor mange av de som tok kontakt på telefon som gjorde det på bakgrunn av kampanjen. Mange av henvendelsene på dette tidspunktet gjaldt spørsmål om regelverk og takster, og vi tror derfor at veldig mange fysioterapeuter tok kontakt med Helfo veiledning fordi de hadde sett elle fått noe i forbindelse med kampanjen. 6.5 Avslutning Effektvurderingen viser at tiltakene som ble iverksatt hadde en effekt knyttet til bedret etterlevelse for risikopunktet som går på tidsbruk. I effektvurderingen ser vi at vi har fått til en endring både med tanke på volumet tidstakster i forhold til regninger, og dreiningen fra lange tidstakster til korte tidstakster. Dagslengde er gjennomsnittlig redusert og det er mer tid til pause mellom tidstakstene. Det er imidlertid vanskelig å måle en total økonomisk effekt. Vi ønsket gjennom tiltakspakken å redusere risikoen for feil bruk av tidstakstene og manglende dokumentasjon, og adresserte hovedårsaken «holdninger og kultur». Endringer i kultur tar tid. Likevel sier 31 % av de som har svart på spørreundersøkelsen at de har gjort endringer i sin praksis på bakgrunn av kampanjen, og 33 % forteller at vår kampanje har påvirket deres praksis for dokumentasjon, slik at deres refusjonskrav nå i større grad enn tidligere er dokumentert. Vi håper denne endringen vedvarer og brer om seg. 16

17 Vi tror det gode samarbeidet med fagforbundene bidro til bedre effekt av kommunikasjonstiltakene. Ved å benytte deres kanaler for distribusjon av kampanjen mener vi å oppnå større synlighet og oppmerksomhet enn om Helfo stod for dette alene. Slik «partnerskap»- strategi mener vi kan være nyttig også for fremtidige informasjonskampanjer. Vi har ikke hatt et særlig fokus på eventuelle negative effekter av satsingen og tiltakene vi har gjennomført. Det har dog ikke framkommet noen slike gjennom prosessen med å se på effekter og resultater. Det er, slik vi ser det, for tidlig å kunne justere ned den totale risikoen for feilutbetalinger på fysioterapiområdet på bakgrunn av denne satsingens tiltak, men ytterligere undersøkelser av utviklingen på de indikatorene vi brukte i risikoanalysen vil forhåpentligvis i løpet av de neste par årene gi oss mer konkrete svar. 17