Marit Strandquist. Pasientansvarlig sykepleier i kommunen

Transkript

1 Marit Strandquist Pasientansvarlig sykepleier i kommunen Stokke kommune Rapport

2 FORORD Prosjektet Pasientansvarlig sykepleier i kommunen ble ledet av Marit Strandquist og er ett av flere delprosjekter i Stokkeprosjektet. Norsk Sykepleierforbund bevilget kroner av sine Frie midler til prosjektet i STOKKEPROSJEKTET Gjennom 9-kommunesamarbeidet i Vestfold vokste idéen om et samarbeid mellom Høgskolen i Vestfold og Stokke kommune frem. Stokkeprosjektet ble igangsatt august 2002 og avsluttes august Samarbeidsavtale ble inngått Samarbeidet ble forankret i Virksomhet for pleie, omsorg og rehabilitering i kommunen og Avdeling for Helsefag ved høgskolen. Visjon: Gode helsetjenester i lærende samarbeid Overordnede mål er tjenesteutvikling innen helsesektoren i Stokke kommune og kompetanseutvikling i kommunen og ved Avdeling for Helsefag. Stokkeprosjektet iverksetter ulike delprosjekter for å bidra til dette. Det gripes tak i problemstillinger og idéer som utøvere og brukere selv vektlegger som viktig å forbedre, endre eller nyskape. Dette holdes opp mot overordnede planer og nyere dokumentert kunnskap. Der interessene møtes utformes prosjekter. Det søkes ekstern finansiering av prosjektene. Prosjektleder for Stokkeprosjektet er Marit Strandquist. Prosjektleder er ansatt i Stokke kommune og leder Stokkeprosjektet faglig og administrativt. Høgskolelektorer i Stokkeprosjektet er Torbjørg Fermann og Signe Vallumrød. Lektorene er ansatt ved høgskolen og har hovedansvar for studenter i kliniske studier i kommunen, deltar i delprosjekter og har særskilt ansvar for utvikling av læringsarena og kompetanse. Prosjektteamet består av delprosjektledere sammen med prosjektleder. Teamet ivaretar daglig drift og koordinering av prosjektene. 2

3 Styringsgruppen har hovedansvar for at Stokkeprosjektet med delprosjekter når målene og for evaluering. Styringsgruppens medlemmer: Leder av Styringsgruppen: kommunelege Erik Tholin ( ) virksomhetsleder Kari Rasmussen ( fortsatt) Medlem fra Stokke kommune: ordfører Per-Eivind Johansen ( ) ordfører Nils Ingar Aabol ( fortsatt) Medlem fra Stokke kommune: hovedtillitsvalgt Erna Kvernberg ( fortsatt) Medlem fra HVE, Avd. HE: dekan Solveig Osland Sandvik ( ) dekan Inger Johanne Kraver ( fortsatt) Medlem fra HVE, Avd. HE: kontorsjef Heidi Kristiansen ( ) kontorsjef Ståle Langvik Christiansen ( ) kontorsjef Roy Hansen ( fortsatt) Medlem fra HVE, Avd. HE: høgskolelektor Margrethe Haga ( ) studieleder Anne Lyberg ( fortsatt) Sekretær: prosjektleder Marit Strandquist ( fortsatt) Andre delprosjekter i Stokkeprosjektet med ledere: Samordning og kvalitet i hjemmetjenesten Bemanningsplan. Fordeling av kompetanse i hjemmetjenesten (samarbeid med Norsk Sykepleierforbund Vestfold) Struktur og kompetanse i sykehjem Rom for læring Hage for demente Tverrfaglig tjenestetilbud til alvorlig syke og døende Kommunalt tverrfaglig Habiliteringsteam for barn og unge Frivillig arbeid og kultur for pårørende Tjenestebeskrivelser Årshjul for kompetanseutvikling Evy Solheim Fosaas Lise Adal Toril Sund Torbjørg Fermann Signe Vallumrød Lisbeth Olsen Elisabeth Aarvold Wenche Havnås Kjersti Berntsen Marit Strandquist 3

4 INNHOLD 1.0 BAKGRUNN PRESENTASJON AV PROSJEKTET Problemstilling og mål Definisjoner KOMPETANSEBASERT BEMANNINGSPLAN Funksjonsfordeling METODE Arbeidsgruppe RESULTATER OM LEDERFUNKSJONER Daglig leder Saksbehandler Sikre ordning med PAS RESULTATER OM PASIENTNÆRE FUNKSJONER PAS som kontaktperson og talsmann PAS sikrer kontinuitet og faglig forsvarlighet PAS som koordinator av tjenestetilbudet Primærkontakt RESULTATER OM FUNKSJONENES SAMMENHENG HVA VISTE RESULTATENE? Like funksjoner i sykehjem og hjemmetjeneste Ansattes respekt for ordning med PAS Funksjonsbeskrivelser KONKLUSJON OG VEIEN VIDERE LITTERATUR

5 1.0 BAKGRUNN Antall innbyggere i Stokke kommune var i Av disse hadde 42 pasienter korteller langtidsplass i sykehjem og 240 mottok sykepleie og/eller praktisk bistand i hjemmet. Sykehjemmet og hjemmetjenesten var organisert som del av Virksomhet for pleie, omsorg og rehabilitering (PLOR). Kartleggingsundersøkelsen om hva Stokkeprosjektet burde utvikle (Strandquist 2002) viste klart behov for å tydeliggjøre kompetanse og ansvarsområder for ulike faggrupper innen pleie og omsorg. Flere delprosjekter arbeidet med utfordringen på forskjellige måter. Delprosjektene Samordning og kvalitet i hjemmetjenesten (Strandquist og Fosaas 2005), Bemanningsplan. Fordeling av kompetanse i hjemmetjenesten (Adal og Strandquist 2004), Struktur og kompetanse i sykehjem (Strandquist og Sund 2004) og Tverrfaglig tjenestetilbud til alvorlig syke og døende (Olsen 2004) konkludert med å anbefale ordning med pasientansvarlig sykepleier (PAS) i kommunen. Anbefalingene førte til at virksomhet PLOR besluttet å innføre ordning med PAS både i hjemmetjenesten og i sykehjemmet. Foreløpig funksjonsbeskrivelse ble utarbeidet juni 2004, mens praktisk gjennomføring gjenstod. 5

6 2.0 PRESENTASJON AV PROSJEKTET Styringsgruppen for Stokkeprosjektet vedtok igangsetting av foreliggende delprosjekt som skulle følge prosessen og fungere som en katalysator ved innføring av ordning med PAS i avdelingene. Prosjektet startet juni 2004 og varte til juni Det tok utgangspunkt i de tidligere delprosjektene. En hensikt var at avdelingene gjennom prosjektet kunne få mulighet til å lære av hverandre. Utfordringer skulle løftes fram slik at en raskere kunne finne gode løsninger. Samtidig skulle prosjektet systematisere og dokumentere erfaringer for at kunnskapen kunne komme andre til gode. Sykehjemmet bestod av en avdeling for personer med demens og en somatisk avdeling. Ved prosjektstart hadde demensavdelingen ikke innført ordning med PAS. Somatisk avdeling hadde oppnevnt PAS for pasientene og i stor grad iverksatt ordningen. Avdeling for hjemmetjenester hadde oppnevnt PAS, men ordningen fungerte ikke etter intensjonen (Strandquist og Fosaas 2005). 2.1 Problemstilling og mål Stokkeprosjektet omfattet tjeneste- og kompetanseutvikling. Overordnet mål var blant annet at tjenestene skulle kjennetegnes ved god kvalitet og at riktig fagkompetanse skulle vurderes ut fra pasientenes behov. Ansatte skulle oppleve arbeidsplasser som var utfordrende og utviklende (Strandquist 2003). For å fordele funksjoner riktig i tjenesten arbeidet prosjektet ut fra problemstillingen: Hvordan kan ordning med pasientansvarlig sykepleier (PAS) i kommunen bidra til gode helsetjenester og motiverende og effektiv drift? Målene ble rettet mot pasienter, ansatte og arbeidsgiver. For pasientene var målet at de skulle ha en kontaktperson med ansvar for å sikre faglig forsvarlighet, kontinuitet og koordinering av vedtatte helsetjenester til dem. Dette er regulert av en rekke lover og forskrifter (Lov om helsetjenester i kommunene 1982, Lov om sosiale tjenester 1991, Forskrift om internkontroll 6

7 2002, Lov om pasientrettigheter 1999, Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 2003). Ordning med PAS og funksjonsfordeling mellom yrkesgrupper skulle medvirke til at alle ansatte kunne yte faglig og etisk forsvarlige helsetjenester og at arbeidet var motiverende (Lov om helsepersonell m.v. 1999). Arbeidsgiver skulle ha et system for sikring av faglig forsvarlige helsetjenester, ivaretakelse av lovpålagte oppgaver, motiverende arbeidsplasser og effektiv drift. 2.2 Definisjoner Sentrale begreper i prosjektet var kommunehelsetjeneste, pasientansvarlig sykepleier, pasient, ansatte og arbeidsgiver. Dette ble definert slik: Kommunehelsetjeneste Kommunehelsetjeneste omfatter blant annet helsestasjon, skolehelsetjeneste, tiltak for funksjonshemmede, fastlegeordning, sykehjem, hjemmesykepleie, ergoterapi- og fysioterapitjeneste. Prosjektet avgrenses til å gjelde pleie- og omsorgstjenesten i sykehjem og i hjemmetjenesten. Pasient Helsehjelp i sykehjem og i hjemmet skjer etter Lov om helsetjenester i kommunene (1982). Praktisk bistand i hjemmet skjer etter Lov om sosiale tjenester (1991). Personer som mottar helsehjelp har sine rettigheter regulert i Lov om pasientrettigheter (1999). Loven definerer pasient som en person som henvender seg til helsetjenesten med anmodning om helsehjelp, eller som helsetjenesten gir eller tilbyr helsehjelp i det enkelte tilfelle ( 1-3a). Personer som mottar praktisk bistand har ingen spesiell betegnelse i loven. Prosjektet valgte derfor å bruke begrepet pasient for alle personer som mottar tjenester i sykehjem eller eget hjem. Ansatte og arbeidsgiver Virksomhet PLOR ble ledet av virksomhetsleder. Sykehjemmet og hjemmetjenesten tilhørte virksomheten og ble ledet av avdelingsledere. Prosjektet definerte virksomhetsleder og 7

8 avdelingsledere som arbeidsgivere. Med øvrige ansatte mente prosjektet gruppesykepleiere, sykepleiere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og ufaglærte hjemmehjelpere og assistenter. Pasientansvarlig sykepleier Pasienten først! (NOU 1997) beskrev behov for ordning med pasientansvarlig sykepleier (PAS) i sykehus. Og spesialisthelsetjenesteloven (1999) bestemte at departementet kunne gi forskrift om pasientansvarlig lege (PAL) og tilsvarende ordninger for andre grupper helsepersonell. I kommunehelsetjenesten sikret ordning med fastlege at pasienten tilhørte en bestemt lege. Foreliggende prosjekt tok utgangspunkt i beskrivelser om pasientansvar i disse dokumentene. Kjernen var at ansvar for ivaretakelse av funksjoner ble lagt til en bestemt person. Ved ordning med PAS ble ansvar for ivaretakelse av pasientnære funksjoner lagt til en bestemt sykepleier. PAS skulle være pasientens og pårørendes kontakt, ivareta kontinuitet og faglig forsvarlighet og ha et koordineringsansvar for pasienten. Det skulle også klargjøres hvilket ansvar PAS skulle ha for ivaretakelse av lovpålagte oppgaver. I prosjektet ble det reist spørsmål om hvorfor begrepet pasientansvarlig sykepleier (PAS) var valgt til fordel for koordinator, primærsykepleier eller annet. Det ble vist til at sykepleiere egentlig alltid hadde arbeidet som PAS i større eller mindre grad. Arbeidsmåten ligger i sykepleiens natur. Prosjektet begrunnet begrepsvalget ved å vise til offentlige utredninger og lovverk. Her brukes begrepet PAS om en ordning hvor pasientnære funksjoner samles hos en konkret sykepleier. Ved å bruke begrepet PAS legges det derfor til rette for entydig kommunikasjon på tvers av forvaltningsnivå. 8

9 3.0 KOMPETANSEBASERT BEMANNINGSPLAN Tidligere delprosjekter i Stokkeprosjektet (Adal og Strandquist 2004, Strandquist og Sund 2004, Strandquist og Fosaas 2005) hadde beskrevet at pasientenes situasjon avgjør kompetansebehovet. Når pasientens situasjon er stabil og avklart, og det foreligger en skriftlig pasientplan, kan alle fagutdannende yte riktig hjelp. Pasienter i akutte, uavklarte og ustabile situasjoner krever sykepleierkompetanse i det direkte, pasientrettede arbeidet. Delprosjektene beskrev forskjeller i forekomst av ustabile og uavklarte situasjoner for pasientgrupper i sykehjemmet og i hjemmetjenesten. Det ble anbefalt tiltak for å oppnå kompetansebasert bemanning. Bemannings- og turnusplaner skulle sikre at det på hver vakt var sykepleiere tilstede for å ta seg av pasienter i akutte, uavklarte og ustabile situasjoner. Det skulle også være nok fagutdannede til de avklarte og stabile situasjonene. I tillegg måtte det beregnes tid for at PAS skulle kunne ivareta sitt ansvar. Det var enighet om at kompetansebasert bemanningsplan, og dermed riktig sammensetning av yrkesgrupper i driftsenhetens grunnbemanning, ikke var nok. Ansatte måtte i tillegg fordele arbeidet mellom seg på en forsvarlig, motiverende og effektiv måte. Tjenestene som skulle ytes var ikke løsrevne arbeidsoppgaver, men et sett av tiltak som utgjorde et hele. En rekke funksjoner måtte ivaretas for å få en sammenhengende og optimal tjeneste. Ordningen med PAS var grunnlaget for at ansatte med forskjellig kompetanse skulle kunne yte riktig og effektiv hjelp i det daglige. 3.1 Funksjonsfordeling Sykehjemmets demens- og somatiske avdelinger hadde tidligere hatt en felles avdelingsleder, og herunder flere gruppesykepleiere. Delprosjektet Struktur og kompetanse i sykehjem (Strandquist og Sund 2004) hadde konkludert med behov for to avdelingsledere som skulle være nærmere ansatte og pasienter. Det innebar avvikling av ordning med gruppesykepleiere i sykehjemmet og innføring av ordning med pasientansvarlige sykepleiere (PAS). PAS overtok gruppesykepleieres pasientnære funksjoner, mens funksjon som daglig leder ble lagt til vaktansvarlig. Øvrige administrative funksjoner skulle ivaretas av avdelingsleder og sykepleiere. 9

10 I hjemmetjenesten konkluderte Samordningsprosjektet med at soneledere og fagutviklingssykepleier skulle erstattes med gruppesykepleiere. Tre gruppesykepleiere skulle ha ansvar for daglig ledelse av hvert sitt arbeidslag. Evaluering viste at gruppesykepleierne først og fremst ledet eget arbeidslag, mens ledelse av hjemmetjenesten som helhet ble skadelidende. Etter prosjektets anbefalinger ble en handlingsplan utarbeidet. Her fikk en av gruppesykepleierne ansvar for daglig ledelse av hele hjemmetjenesten (Strandquist og Fosaas 2005). Prosjektet fant også behov for styrking av kompetanse og rutiner innen saksbehandling. Helsetjenester og personlig hjelp skal være faglig forsvarlige, og i tillegg forvaltes riktig (Forvaltningsloven 1967). Pasientnære funksjoner Omstruktureringene innebar omfordeling av lederfunksjoner og pasientnære funksjoner. De pasientnære funksjonene var å være pasientens kontaktperson og talsmann, sikrer av kontinuitet og faglig forsvarlighet og koordinator. Noen pasienter hadde i tillegg behov for primærkontakt. Pasienter og pårørende har behov for en kontaktperson som også er pasientens talsmann. Strandquist og Sund (2004) beskrev at PAS skulle ha ansvar for ivaretakelse av pasientens rett til medvirkning, informasjon, samtykke til helsehjelp og innsyn i dokumentasjon etter Lov om pasientrettigheter (1999). Sikring av kontinuitet og faglig forsvarlighet ivaretas ved utarbeidelse av skriftlige pasientplan, oppfølging av planen og dokumentasjon. Delegering av oppgaver må skje etter Lov om helsepersonell m.v. (1999). Den ansvarlige vil kunne delegere oppgaver til andre ansatte ut fra faglig vurdering, men ansvaret for pasienten kan ikke delegeres. Mange instanser yter helsehjelp; som fastlege, legevakt, sykehus, tannlege, sykehjem, pårørende, psykiatritjeneste, fysioterapitjeneste, ergoterapitjeneste, dagsentre og hjemmehjelp. Koordinering av tjenestetilbudet innebærer oppfølging og koordinering for å sikre tverrfaglig forsvarlighet. Delprosjektene anbefalte at PAS skulle ha koordineringsansvar for pasienten. Pasienter med omfattende og langvarig hjelpebehov hadde behov for en primærkontakt i tillegg til PAS. Primærkontakt kunne være hjelpepleier eller omsorgsarbeider med ansvar for ulike typer personlig og praktisk hjelp. 10

11 4.0 METODE Det ble tatt utgangspunkt i vurderinger og konklusjoner i tidligere delprosjekter (kapittel 1.0). Ved prosjektstart var det avdelingsvise sykepleiermøter med informasjon om prosjektet og spørsmål om oppfatninger, erfaringer og endringsbehov ved ordning med PAS. En arbeidsgruppe ble oppnevnt. 4.1 Arbeidsgruppe Arbeidsgruppen bestod av sykepleiere fra hver avdeling. Fra hjemmetjenesten deltok Oddbjørg Øygarden, hovedtillitsvalgt Ragnhild Thygesen og gruppesykepleier Marit Dale Petersen. Somatisk sykehjemsavdeling oppnevnte Edle Hansen og Solveig Bruaas, og fra demensavdelingen deltok spesialsykepleier i aldring og eldreomsorg Britt Martinsen. Leder for arbeidsgruppen var prosjektleder Marit Strandquist. Alle medlemmene i arbeidsgruppen hadde et felles oppstartsmøte. Det viste seg at utfordringene var svært ulike i sykehjemmet og hjemmetjenesten, og arbeidsgruppen delte seg derfor i to. Arbeidsgruppe for sykehjemmet hadde 6 møter og gruppen fra hjemmetjenesten hadde 4 møter høsten Senere hadde prosjektleder individuelle møter med representantene. Alle bidro med opplysninger, vurderinger og konklusjoner som ble oppsummert i prosjektrapporten. Arbeidsgruppen drøftet problemstillinger ved ordningen i møtene. Representantene fordelte arbeidsoppgaver mellom seg og brukte tiden mellom møtene til å utrede områder, drøfte med medarbeidere eller legge praktiske forhold til rette. Prosjektet vektla mest mulig samtale med medarbeidere om områdene som skulle utvikles. Hensikten var å spre forståelse og finne godt gjennomtenkte løsninger. Erfaringen var at det var en utfordring å spre informasjon og få til deltakelse fra ansatte. Sykepleiere traff hverandre sjelden på jobb. De var fordelt i turnus for å sikre riktig kompetanse til pasienter i uavklarte og ustabile situasjoner. I noen tilfeller fikk arbeidsgruppens medlemmer anledning til å fortelle fra prosjektet på personalmøter. Andre ganger ble det utarbeidet skriftlig informasjon til ansatte. Demensavdelingen arbeidet med 11

12 utvikling av mål og innhold i tjenestetilbudet samtidig med at prosjektet foregikk. Det førte til gjensidig utbytte. Gjennom dialogene fant prosjektet fram til forslag om tiltak og løsninger, og satte også ord på områder det var uklarhet eller uenighet om. Prosjektleders rolle var å åpne for refleksjon og systematisere og dokumentere det som kom frem i prosessen. Resultater i prosjektet er ikke bare konklusjonene, men også hvilke temaområder som viste seg å være aktuelle og viktige. Kapittel gjør rede for dette. 12

13 5.0 RESULTATER OM LEDERFUNKSJONER Prosjektet brukte mye tid på å utkrystallisere hvilke funksjoner som skulle ivaretas og hvem som best kunne ivareta dem. I hjemmetjenesten delte for eksempel avdelingsleder, tre gruppesykepleiere og merkantil ansatt daglig ledelse og andre funksjoner. Det var en utfordring å utkrystallisere ansvar og oppgaver som tilhørte daglig ledelse til forskjell fra andre funksjoner. Gjennom arbeidet med å tydeliggjøre de pasientnære funksjonene og legge de til PAS ble øvrige funksjoner som måtte ivaretas klarere. Andre viktige kilder til avklaring var at gruppesykepleier i arbeidsgruppen konkretiserte sine funksjoner og at avdelingsledere i sykehjemmet beskrev hva de savnet etter at ordning med gruppesykepleiere ble avviklet der. Leders ansvar for daglig drift og for personalet kom frem. Det innebar blant annet systemansvar for pasientadministrasjon, saksbehandling, faglig forsvarlighet og kompetanseutvikling. Blant oppgavene som ble nevnt var utforming av kompetansebasert bemanningsplan, administrering av turnusprogram og tilkalling av vikarer. Både hjemmetjenesten og sykehjemmet meldte behov for ledelse av jevnlig kompetanseutvikling. Demensavdelingen ønsket en leder for månedlige enhetsmøter for faglig utvikling. Somatisk sykehjem etterspurte en ordning hvor PAS og andre involverte ansatte skulle kunne møtes for faglige drøftinger. Og hjemmetjenesten ønsket oppnevning av en person for å lede og administrere møter for kompetanseutvikling. Prosjektet fokuserte imidlertid på lederfunksjoner som var delegert eller ønsket delegert fra avdelingsleder til gruppesykepleier eller vaktansvarlig. Dette var å være daglig leder og saksbehandler og utdypes i kapittel 5.1 og 5.2. Leders ansvar og oppgaver for ivaretakelse av de pasientnære funksjonene gjennom ordning med PAS omtales i kapittel Daglig leder Strandquist og Sund (2004) hadde konkludert med at uten gruppesykepleiere i sykehjemmet, ville avdelingsleder ha behov for en vaktansvarlig. Ved prosjektstart var dette innført i sykehjemmets somatiske avdeling. I hjemmetjenesten hadde gruppesykepleier funksjon som daglig leder (kapittel 3.1). 13

14 Ved somatisk sykehjem var det utarbeidet funksjonsbeskrivelse og kvitteringsark for vaktansvarlige. Momenter herfra inngikk i arbeidsgruppens vurderinger. Prosjektet fant at daglig leder både i sykehjemsavdelingene og hjemmetjenesten skulle fordele pasientrettet arbeid ut fra kompetansebehov og arbeidsmengde. I hjemmetjenesten ble pasientene fordelt på arbeidslister for ansatte. Ekstern kompetanse skulle tilkalles ved behov. Det skulle sørges for at PAS fikk ivaretatt sitt ansvar og for skriftlig dokumentasjon. Daglig ledelse innebar også å administrere medikamenter, ha telefonvakt, ajourføre avdelingsdagbok/ukeplan og ivareta samarbeid med lege når pasientansvarlig sykepleier ikke var tilstede (oppfølging av skriftlige henvendelser i hjemmetjenesten eller delta på legevisitt i sykehjemmet). I sykehjemsavdelingene måtte daglig leder i tillegg fordele vaktens praktiske gjøremål (for eksempel matbestilling og klesvask), være brannansvarlig og kvittere for varelevering og inneller utlevering av pasienters eiendeler. Og ved demensavdelingen skulle vaktansvarlig hente sykepleier fra annen enhet ved ustabile pasientsituasjoner og ved legevisitt. Oppnevning av vaktansvarlig ble drøftet. Arbeidsgruppen bekreftet konklusjonen fra Strandquist og Sund (2004) om at vaktansvarlig burde være fagutdannet for å kunne vurdere behov for å hente sykepleier. 5.2 Saksbehandler Strandquist og Fosaas (2005) hadde funnet behov for styrking av kompetanse og rutiner innen saksbehandling (kapittel 3.1). Gruppesykepleierne gjorde vurderingsbesøk hos pasienter som søkte om tjenester og utformet forslag til vedtak. Noen ganger deltok de i møter hvor vedtak skulle fattes. Det var utydelig hvilke deler av saksforberedelse og saksbehandling som skulle ivaretas av dem, og dermed hvilke områder de måtte ha forståelse for, som økonomiske rammer, forvaltningsloven og helselovene. Avdelingslederne i sykehjemmet ønsket at ansatte kunne bidra med saksforberedelser, slik tidligere gruppesykepleiere hadde gjort. Ved demensavdelingen var det behov for innsamling av grunnlagsinformasjon, hjemmebesøk, møte med pårørende, utarbeidelse av vurdering og 14

15 eventuelt innstilling ved søknader utenfra. Det var også behov for saksutredning ved overgang fra korttids- til langtidsopphold i avdelingen. Observasjon av pasienten, kontakt med fastlege og eventuelt kontakt med Granli (nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens) eller andre involverte instanser ville inngå i det. Ved somatisk sykehjemsavdeling hadde avdelingsleder ønske om at en ansatt var tilgjengelig for saksforberedelser når det ble søkt om plass i sykehjemmet. Det var utfordrende å få tilstrekkelig kontinuitet dersom flere sykepleiere skulle dele på dette ansvaret. En annen utfordring var å sikre kontinuitet i faste møter som sykepleiere burde delta på. Prosjektet tok ikke stilling til i hvilken grad ansatte måtte delta på møter for å sikre koordinering og god saksbehandling, og om møtevirksomhet i noen grad kunne erstattes med skriftlige saksforberedelser. 5.3 Sikre ordning med PAS Leders ansvar og oppgaver for ivaretakelse av de pasientnære funksjonene var å legge til rette for ordning med PAS. Avdelingsleder måtte sørge for at PAS ble oppnevnt og informere ansatte om hvem som var oppnevnt og om ordningen. Prosedyrer måtte utarbeides for å sikre fremgangsmåte ved tvil om pasienters samtykkekompetanse, sikre pasientens rettigheter til medvirkning, samtykke, innsyn i journal og andre juridisk regulerte områder. For sikring av kontinuitet måtte avdelingsleder sørge for system for jevnlig faglig vurdering av pasientene. Kontroll av og tilbakemelding til ansatte om skriftlige pasientplaner måtte ivaretas. Videre måtte avdelingsleder bestemme og tilrettelegge system for og dokumentasjon av samarbeid med pasientens lege og andre involverte instanser for å sikre koordinerte helsetjenester. Til slutt måtte det utarbeides funksjonsbeskrivelse for primærkontakt til pasienter med langvarig og omfattende hjelpebehov. Pasienter med behov for helsehjelp trenger PAS Sykepleiermøtene reiste spørsmål om alle pasienter hadde behov for PAS, eller om noen godt kunne klare seg uten. Prosjektet mente at alle pasienter med behov for helsehjelp burde ha PAS, mens personer som kun mottok praktisk bistand i hjemmet kunne ha en annen kontaktperson. 15

16 Det var enighet om at PAS burde oppnevnes i den avdelingen som utførte hoveddelen av hjelpen. Dersom en pasient periodevis fikk hjelp fra flere avdelinger burde PAS sørge for at partene samarbeidet om pasientplanen. Hvilke sykepleiere kan være PAS? Fra alle avdelinger ble det meldt at det var vanskelig for PAS å sikre kontinuitet og koordinering fordi mange sykepleiere hadde små stillingsbrøker. For eksempel hadde en sykepleier i 50% stilling i hjemmetjenesten 7 dagvakter på 6 uker. Koordinering måtte hovedsakelig foregå på dagtid, fordi da var det mulig å nå eksterne samarbeidspartnere. Sykepleier som skulle være PAS måtte derfor ha et visst antall dagvakter. Prosjektet vurderte om en av sykepleierne i en avdeling kunne fungere som PAS for alle pasientene der. Alternativet lignet tidligere ordning med gruppesykepleiere i sykehjemmet. Sykepleieren måtte i så fall arbeide mange dagvakter. Det ville medføre større vaktbelastning for andre sykepleiere for å kunne ivareta pasienter i uavklarte og ustabile situasjoner på kveld og i helger. I enhet for pasienter med stor, fysisk funksjonssvikt i somatisk sykehjemsavdeling ville ordningen kunne fungere. Forekomst av ustabile situasjoner blant pasientene var der relativt liten, og ville kunne ivaretas av sykepleier på vakt i annen enhet i avdelingen. I hjemmetjenesten ville alternativet innebære at gruppesykepleiere fikk pasientansvar for alle pasientene. Dette ble ansett som urealistisk og uhensiktsmessig fordi gruppesykepleierne ikke ville kunne ha kontakt med og følge opp kontinuitet og faglig forsvarlighet for så mange pasienter. Arbeidsgruppen mente at det å være PAS ville være motiverende for sykepleiere. Det ville skape eierforhold, forpliktelse, ansvarlighet og faglige utfordringer i arbeidet. Derfor burde flest mulig sykepleiere tildeles PAS-ansvar. Fordeling av pasienter til sykepleierne Arbeidsgruppen mente at avdelingsleder eller gruppesykepleier måtte oppnevne egnet PAS for pasientene. Antallet pasienter en sykepleier fikk ansvar for burde variere. Sykepleiere med stillingsbrøk 50% eller mindre kunne være PAS for pasienter med avklarte, stabile og 16

17 langvarige hjelpebehov. Ansatte i større stillingsbrøker kunne ha ansvar for mer ustabile pasienter. Det ble drøftet om det ville være ønskelig å fordele pasientansvaret etter hva PAS hadde spesialkompetanse om. Det var imidlertid enighet om at de fleste pasienter hadde behov for generalistkompetanse. I hjemmetjenesten fikk sykepleierne PAS-ansvar for pasientene på sin arbeidsliste. Listene var utarbeidet etter vurdering av blant annet total arbeidsmengde og ut fra geografiske hensyn. En av listene bestod av pasienter som bodde nær kontoret for hjemmetjenesten. Ofte fikk vikarer uten bil denne arbeidslisten. Sykepleieren som hadde pasientansvar for vikarlisten traff derfor sjelden sine pasienter. Sykepleiere med stor stillingsbrøk hadde ansvar for flere pasienter enn det var plass til på en arbeidsliste. Arbeidsgruppen mente derfor at det ikke var hensiktsmessig å fordele pasientansvaret ut fra arbeidslistene. Det ble foreslått at PAS kunne ha ansvar for noen av pasientene på en arbeidsliste, men at plassering av ansvar ikke måtte være bundet til listesystemet. I sykehjem fikk sykepleiere tildelt PAS-ansvar for pasienter på bestemte rom. Dette skapte også debatt i arbeidsgruppen. Ved langtidsopphold var ordningen god. Men ved korttidsopphold ble det i stedet foreslått at ansvaret ble lagt til sykepleier som skulle være mye på jobb den første tiden en ny pasient var i avdelingen. 17

18 6.0 RESULTATER OM PASIENTNÆRE FUNKSJONER Ordning med PAS innebar at en bestemt sykepleier skulle ha funksjon som kontaktperson og talsmann, sikrer av faglig forsvarlighet og kontinuitet og koordinator. Dette utdypes i kapittel I kapittel 6.4 gjøres det rede for ordning med primærkontakt, en funksjon ved langvarig og omfattende hjelpebehov. 6.1 PAS som kontaktperson og talsmann PAS skulle være kontaktperson for pasient og pårørende, og også pasientens talsmann innenfor vedtak som var fattet om helse- og sosialhjelp. Kontaktpersoner ved prosjektstart Tidligere hadde pasientene hatt forskjellige kontaktpersoner med uformelle ansvarsområder. Ved prosjektstart kunne kontaktpersonen være avdelingsleder, gruppesykepleier, PAS, annen sykepleier, hjelpepleier eller omsorgsarbeider. Oppnevning av en konkret kontaktperson med definert ansvar ble ansett som viktig og positivt for pasienter, ansatte og arbeidsgiver. Hjemmetjenesten og somatisk sykehjem hadde oppnevnt PAS for pasientene, mens demensavdelingen oppnevnte PAS i prosjektperioden. Noen sterkt hjelpetrengende og ustabile pasienter i hjemmetjenesten hadde en bestemt sykepleier som reell kontaktperson og enkelte hadde en hjelpepleier/omsorgsarbeider som primærkontakt. Men generelt visste få pasienter og pårørende hvem PAS var, og ordningen hadde fått liten praktisk betydning. Ingen avdelinger hadde definert klart og formelt hva PAS skulle ivareta. Pasientens samtykkekompetanse En forutsetning for samarbeid var klargjøring av pasientens evne til å ivareta egne interesser. Juridisk innebærer det å klargjøre om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke. Med samtykkekompetanse menes at den som sier ja eller nei til noe, forstår hva hun eller han tar stilling til og hvilke konsekvenser det får. Pasientrettighetsloven (1999) regner alle voksne som helserettsmyndige. Dersom pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter kan samtykkekompetanse falle helt eller delvis bort. Ved tvil om pasienten forstår er samtykke gyldig. De som yter helsehjelp 18

19 avgjør om pasienten mangler samtykkekompetanse. Helsepersonell skal legge forhold til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelp. Avgjørelse om at en pasient mangler samtykkekompetanse skal være begrunnet og gis skriftlig, og den skal straks legges fram for pasienten og dennes nærmeste pårørende. Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke. En annen person enn pasienten kan ivareta pasientens interesser på vegne av han/henne. Personen er da partsrepresentant, som man kan bli på tre måter (Pasientrettighetsloven 1999): Man anses som pasientens nærmeste pårørende. Dette er den pasienten selv oppgir som nærmeste pårørende. Dersom pasienten ikke kan oppgi dette beskriver loven hvordan man kommer frem til nærmeste pårørende. Som følge av at man er oppnevnt som verge eller hjelpeverge. Som følge av at man har fått fullmakt fra pasienten (det krever at pasienten har samtykkekompetanse). Partsrepresentant er altså ikke hele gruppen med pårørende, men en utvalgt person i gruppen. Denne pårørende skal forsøke å sette seg i pasientens sted og etter beste evne opptre på vegne av denne. Dersom det ikke finnes nære pårørende skal det oppnevnes en hjelpeverge. Partsrepresentanten skal medvirke sammen med og på vegne av pasienten ved utarbeidelse av planer og lignende, og ta avgjørelser på vegne av pasienten. Umyndiggjøring er en ordning som er lite brukt fordi det er et stort inngrep i personers autonomi (Hegna 2004). Avklaring av samtykkekompetanse Arbeidsgruppen drøftet hvordan ansatte skulle forholde seg til dette. I pleie- og omsorgstjenesten mottar mange pasienter hjelp over lang tid. Pasienter kan på grunn av demensutvikling eller andre forhold gradvis få redusert sin samtykkekompetanse. Konklusjonen var at PAS burde ha ansvar for å avklare om pasienten har samtykkekompetanse, innhente opplysninger om hvem som eventuelt er partsrepresentant eller sørge for oppnevning av partsrepresentant. Arbeidsgruppen etterspurte prosedyre for dette og at ansvaret måtte komme tydelig fram i funksjonsbeskrivelsen til PAS. Det måtte være rom for å drøfte tiltak når en partsrepresentant ikke ivaretok sitt ansvar. 19

20 Å være kontaktperson Ved prosjektstart var det ingen bestemt rutine for å opplyse pasienter og pårørende om hvem som var deres PAS. Men PAS ble generelt oppfordret til å presentere seg for pasientene. Prosjektet drøftet hva det ville innebære å være en reell kontaktperson. Grunnlaget måtte være å ta kontakt med pasienten, presentere seg som formell kontaktperson og fortelle om funksjonen og samarbeidsmåte. Skriftlig informasjon kunne eventuelt gis i tillegg. Et standardisert brev med opplysninger om ordningen og plass til navn på PAS ville kunne være et godt hjelpemiddel. For alle nye pasienter måtte det avklares hvem som skulle betraktes som nærmeste pårørende. Denne måtte også få informasjonen og gjensidige forventninger måtte avklares. Informasjon til pårørende om PAS hadde vært tilfeldig. Det ble foreslått i prosjektet at PAS jevnlig kunne ringe pårørende der familien var mye inne i bildet. Å være pasientens talsmann PAS skulle være pasientens talsmann innenfor det vedtak som var fattet om helsehjelp. Hvilket juridisk ansvar som skulle legges til PAS ble derfor drøftet i arbeidsgruppen. Det var naturlig å foreslå at PAS skulle ha ansvar for ivaretakelse av pasientens rett til medvirkning, informasjon, samtykke til helsehjelp og innsyn i dokumentasjon etter Lov om pasientrettigheter (1999). PAS burde informere om pasientens rettigheter i deres første møte. Arbeidsgruppen mente videre at dersom rettighetene til pasienten ble truet burde PAS ha ansvar for å følge opp dette og komme fram til løsninger som gagnet pasienten best mulig. Det kunne gjelde vurderinger om bruk av tvang, utfordringer ved pasientens økonomi eller for eksempel ved tvil om pasienters samtykkekompetanse. 6.2 PAS sikrer kontinuitet og faglig forsvarlighet PAS skulle sikre kontinuitet og faglig forsvarlighet. Det skjer ved utredning av pasientens behov og problemer, utarbeidelse av skriftlig pasientplan, oppfølging av denne og faglig forsvarlig delegering av oppgaver. 20