TANNHELSETILBUDET TIL PASIENTER SOM FÅR HJEMMESYKEPLEIE

Transkript

1 TANNHELSETILBUDET TIL PASIENTER SOM FÅR HJEMMESYKEPLEIE FEBRUAR 2019 BE R G EN KO MMU N E PR O FI L MAN U AL LOGO HØYDE Navnetrekket er midtstilt under logoelementet (norsk og engelsk). Dette er hovedvarianten av logoen og den som først og fremst ønskes brukt. Skriften på teksten er svart. Logoen ønskes fortrinnsvis brukt på hvit bakgrunn. LOGO HØY DE NORSK RGB JPG EPS CMYK JPG EPS PANTONE (PMS) EPS LOGO HØY DE ENGELSK RGB JPG EPS CMYK JPG PANTONE (PMS) EPS EPS Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Hordaland LOGO BREDDE Navnetrekk til høyre for logoelementet (norsk og engelsk). Denne varianten brukes der Logo Høyde ikke fungerer på aktuell flate. Skriften på teksten er svart. Logoen ønskes fortrinnsvis brukt på hvit bakgrunn. LOGO BRE DDE NORSK RGB JPG EPS CMYK JPG EPS PANTONE (PMS) EPS LOGO BRE DDE ENGELSK 5

2 INNHOLD FORORD... 3 SAMMENDRAG... 4 BAKGRUNN... 6 Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten... 8 Oral helse og hjemmebasert sykepleie... 9 Tidligere USHT/Tannhelsetjenesten i Hordaland - undersøkelser FORMÅLET MED UNDERSØKELSEN Etiske aspekter MATERIALE OG METODE RESULTATER DISKUSJON SLUTTRAPPORT

3 FORORD Utviklingssenteret for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) i Hordaland har avsluttet et forskningsprosjekt om tannhelsetilbudet til pasienter som mottar hjemmesykepleie. Prosjektet har fått ekstern finansiering fra Regionalt Forskningsfond, Vestlandet, og er i hovedsak utført i Bergen kommune. i samarbeid med Fylkestannlegen i Hordaland. Universitetet i Bergen v/ proffesor Gunhild Strand har vært prosjektleder. Forbundet Tenner og Helse ( FFO) har vært en aktiv medspiller. USHT arrangerte et studiebesøk til Mariestad i Sverige i 2016, finansiert ved Erasmus + stipender fra SIU som ledd i gjennomføringen av prosjektet. Studiebesøket ga viktige innspill til våre arbeider. Hele prosjektgruppen deltok i tillegg til lærere ved Åsane videregående skole, tannhelsesekretærlinjen. Det er avdekket flere mangler i tjenestetilbudet til denne gruppen. Utviklingssenteret vil sammen med de involverte i prosjektet informere videre om disse resultatene i aktuelle fora, og arbeide for forbedring av tannhelsetilbudet til denne pasientgruppen. Vi takker spesielt prosjektleder, de ansatte i både tannhelsetjenesten og hjemmetjenestene, som har medvirket i prosjektet. Kari Sunnevåg Leder utviklingssenteret SLUTTRAPPORT 3

4 SAMMENDRAG Dette prosjektet hadde som mål å evaluere tannhelsetilbudet til syke, hjemmeboende som har vedtak om hjemmesykepleie. Betingelsene for et godt tannhelsetilbud er at samarbeidet mellom kommunene og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten fungerer optimalt. Man ønsket at prosjektet skulle: Bidra til bedre kvalitet i tjenestetilbudet for pasienter innen hjemmebasert omsorg Bidra til bedre samhandling mellom kommunene og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten ved oppfølging av pasienter med rettigheter i flg. tannhelseloven og vedtak hjemlet i Helse og omsorgstjenesteloven Bidra til økt kompetanse hos pleiepersonalet med særlig vekt på den orale helsens betydning for generell helse Totalt 418 pasienter fra et distrikt i Bergen kommune fikk tilsendt et tilbudsbrev om gratis tannhelseundersøkelse fra tannhelsetjenesten i Hordaland. De mottok dessuten en pose inneholdende en informasjonsbrosjyre, en tannkost, en liten tube tannkrem og en sukkerfri sugetablett. Denne fikk de utlevert av hjemmetjenesten. Etter 1 år viste det seg at 18 % hadde benyttet seg av tilbudet. Selv om mange trolig oppsøker egen privat tannlege, indikerer funnene at det foreligger et betydelig underforbruk særlig på bakgrunn av de betydelige helsemessige konsekvensene manglende tannhelsekontakt kan utløse. Gruppe C-2 inneholder i det alt vesentligste skrøpelige pasienter. Mange vil ha problemer med å nyttiggjøre seg et tradisjonelt tannhelsetilbud på tannklinikk. Et oppsøkende tilbud slik fylkeskommunen etter tannhelsetjenesteloven forplikter seg til, ville være mer hensiktsmessig. Et oppsøkende tilbud bør vektlegge forebyggende behandling. Funnene viser at tannhelsetjenesten i Hordaland har gjort en innsats for å forsøke å nå denne gruppen med sitt tilbud, men kommunen må på vegne av sine pasienter tilrettelegge for at disse kan nyttiggjøre seg av tilbudet. Dersom kommunene virkelig ønsker å imøtekomme denne utsatte gruppens betydelige tannhelsemessige utfordringer, må de i større grad etterspørre og nyttiggjøre seg tilbudet fra den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. 4 SLUTTRAPPORT

5 Konklusjon: 1. Tannhelsetjenesten i Hordaland synes å ha en manglende forståelse for det dårlige funksjonsnivået til gr. C-2 pasienter - og mulighetene for disse til å motta nødvendig tannhelsehjelp på tannklinikk. 2. Behandlingstilbudet må forenkles og desentraliseres ut i brukergruppene (f.eks en ambulerende tannpleier). 3. Gitt de strukturelle og forvaltningsmessige forhold så er det på det nåværende tidspunkt opp til kommunene å motivere og legge til rette for økt bruk av vederlagsfrie tannhelsetjenester for syke eldre. Kommunen fremstår som nokså «tannløs» og bør for fremtiden «bite fra seg» og i større grad «vise tenner». SLUTTRAPPORT 5

6 BAKGRUNN Morgendagens eldre vil ha andre behov og krav enn dagens generasjon. De vil ha høyere utdannelse, være mer ressurssterke, ha andre vaner og kreve en optimalisert behandling. De bonusårene, som flere og flere oppnår, må fylles med kvalitet råtne tenner og løse proteser er ikke lenger akseptabelt. Å gi befolkningen mulighet til å beholde egne tenner livet ut, er et uttalt helsepolitisk mål. WHO s mål er at individer over 80 år skal ha minst 20 av sine egne tenner, da dette regnes som tilstrekkelig i forhold til funksjon og estetikk. Parallelt med «eldrebølgen» har andelen tannløse i Norge gått ned. Stadig flere bevarer egne tenner livet ut. Proteseforekomsten blant yngre og middelaldrende men også blant eldre har falt dramatisk. Tanntap er en traumatisk hendelse i et menneskes liv. Tanntap er ikke aldersbetinget men aldersrelatert. Man mister ikke tennene på grunn av alder, men hovedsakelig på grunn av manglende stell. Periodontal sykdom og karies er hovedårsakene til tanntap. Flere tenner øker forekomsten av orale sykdommer. I prinsippet er det ikke noe problem å behandle eldre i alle fall den velfungerende delen av eldrebefolkningen. Men, behandlingsmessig kan det likevel være en utfordring. Årsaken er at et økende antall eldre med egne tenner lever med kronisk sykdom og/eller lidelse, hvilket resulterer i somatiske og/eller psykiske funksjonstap. De demografiske endringene i befolkningen gjør for eksempel at flere eldre med demenssymptomer har behov for tilsyn og behandling. Imidlertid, så lenge den allmenne og kognitive helsen er god, opprettholdes tannhelsen. Men med sviktende autonomitet, polyfarmasi og nedsatt spyttfunksjon, kan den orale helsen kjapt forringes - i takt med en sviktende mulighet for terapeutisk intervenering. Tendensen til at stadig flere eldre bevarer stadig flere tenner, synes å fortsette. Som tidligere nevnt er ikke tannløshet blant eldre et fenomen som alene skyldes alder. Det er trolig i stor grad et generasjonsfenomen. Det handler om generasjoner som har den samme sosiale og kulturelle bakgrunn hva angår tannpleie. De variasjoner man finner i kohortenes tannstatus, har sin opprinnelse mange år tilbake. For analytiske formål velger man gjerne noen forenklede forutsetninger: En kaller dem som ble født før 1930 for protesegenerasjonen, de som ble født mellom 1930 og 1960 for fyllingsgenerasjonen og de som ble født senere for fluorgenerasjonen. Visjonen kan være at de som er født etter 1995 blir forebyggingsgenerasjonen. Tannhelsedata for eldregruppen er mangelvare. Å tallfeste eksakte endringer ved rørende eldres oral helse over tid, er derfor vanskelig. Grunnen er nok ganske enkelt den at man tidligere antok at alle personer over 65 år var tannløse. Med et økende antall gamle og en generell bedring av tannhelsen vil eldretannpleie bli et stadig viktigere felt for tannhelsepersonalet. Fremtidens eldre er vant til god tannhelse og de selv og deres på rørende vil sette tilsvarende høye krav, selv om de blir syke. Forskning innen dette feltet er 6 SLUTTRAPPORT

7 vanskelig blant annet på grunn av den livsfase pasientene befinner seg i - men forskningsbasert dokumentasjon som grunnlag for tilpassete tiltak er påkrevet. Vi har sett en dramatisk tannhelseforbedring de siste 50 årene målt i antall fyllinger hos de yngre generasjoner og i antall gjenværende tenner i eldre generasjoner (5,6). Det mest entydige mål for tannhelse er antall naturlige tenner ved livets slutt. Mer enn å redusere andelen tannløse, er det tannhelsemessige målet således å øke andelen personer med minimum 20 tenner. Dette antall tenner anses å være tilstrekkelig for å opprettholde en god oral funksjon, både hva angår tygging og utseendemessige forhold. Forutsetningen er at det ikke mangler tenner i synlige områder og at alle tennene har kontakt med tenner i motstående kjeve. Det har i Norge ikke vært gjennomført større nasjonale, representative under søkelser av tannhelse blant eldre. I noen land foretas slike undersøkelser regelmessig og tall fra Danmark illustrerer en europeisk trend: Fig 1. Oversikt over antall personer med funksjonelle tannsett i de forskjellige aldersgruppene i Danmark. Flere studier bekrefter at fysisk eller psykisk svekkelse påvirker den orale helsen negativt. Dette gjelder ikke bare forekomsten av karies, men man ser også en økt forekomst av tannkjøttbetennelse (gingivitt), soppinfeksjoner (candidose) og slimhinneproblem (mukositt). Karies, som tidligere var et problem for barn og unge, er blitt et stort problem for mange eldre. Faktisk får norske eldre i dag flere hull enn barna. Den vanligste årsaken til tanntap blant eldre, er rotkaries. Årsaken til dette skyldes lav ph over lengre tid noe som bare kan motvirkes gjennom målrettete, forebyggende tiltak. Nesten halvparten av deltakerne i en nyere dansk undersøkelse rapporterte at deres livskvalitet var forringet på grunn av problemer i munnhulen. Løse tenner, manglende tenner og tannkjøttsbesvær ble oppgitt som hovedårsak. Tilsvarende forhold er beskrevet i en norsk rapport. SLUTTRAPPORT 7

8 Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten Fylkeskommunene har ansvaret for å fremme tannhelsen i befolkningen jf. Tannhelse tjenesteloven. Tjenesten er tuftet på velferdsstatens bærende verdier med vekt på menneskeverd, rettferdighet og solidaritetshensyn. Den fylkeskommunale tannhelsetjenesten skal sørge for at tannhelsetjenester er tilgjengelig for alle som oppholder seg i fylket. Fylkeskommunene skal sørge for nødvendig fore bygging og behandling samt utføre opplysningsvirksomhet. I tillegg skal fylkes kommunen gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til prioriterte persongrupper som har rettig heter etter loven. Tannhelsetjenesteloven gir rett til vederlagsfrie tannhelsetjenester til følgende grupper: Gruppe A: Barn og unge (0 18 år) Gruppe B: Psykisk utviklingshemmede over 18 år i og utenfor institusjon Gruppe C1: Eldre, langtidssyke og uføre i institusjon Gruppe C2: Pasienter i hjemmesykepleien Gruppe D: åringer (til redusert pris) Gruppe E: Andre grupper som fylkeskommunen har vedtatt å prioritere (for eksempel rusmiddelmisbrukere, psykiatriske pasienter, innsatte fengsel) 8 SLUTTRAPPORT

9 Tannhelseloven av 1983 uttrykker en klar samfunnsmessig forpliktelse til å gi gruppen av kronisk syke uføre og pleietrengende et reelt behandlingstilbud som i rimelig grad kan gjøre dem i stand til å bevare sin tannhelse. I denne rapporten er følgende definisjon av gruppene C1 og C2 benyttet: «Institusjon» C1 Sykehus, sykehjem, aldershjem o.l. som får sitt budsjett og regnskap godkjent av og tilskudd til drift fra en offentlig instans eller er tatt med i kommunal eller fylkeskommunal helse- og sosial plan. Inkluderer statlige helseinstitusjoner. «Hjemmesykepleie» C2 Med personer i hjemmesykepleie forstås de personer som mottar sykepleie tjenester i hjemmet, enten i form av psykiatrisk sykepleie eller sykepleie som: lettere behandling sårbehandling legemiddelhåndtering Brukere som bor i kommunal omsorgsbolig og mottar sykepleie der, vil ha rett til vederlagsfri tannhelsehjelp på lik linje med brukere som bor og mottar hjemmesykepleie i sitt private hjem. Følgende medregnes ikke under «Institusjon»: Private rusbehandlingsinstitusjoner som verken har avtale med regionalt helseforetak eller kommune. Følgende inngår ikke i «hjemmesykepleie» per i dag: Pasienter og brukere som mottar praktisk bistand pasienter som mottar poliklinisk behandling som ikke medfører innleggelse pasienter og brukere som mottar pleie av pårørende pasienter og brukere som mottar tjenester som ytes i form av hjemmebesøk fra statlige ambulante team. Det er ikke lovpålagt å tilby pasienter og brukere som mottar disse tjenestene vederlagsfri tannbehandling. Fylkeskommunene kan likevel velge å gjøre det. Fig 2. Definisjon av gruppene C1 og C2 etter tannhelsetjenesteloven. Oral helse og hjemmebasert sykepleie Det fremgår av Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen blir tilbudt nødvendige helseog omsorgstjenester. Helsehjelp er enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell. For pleietrengende eldre gjelder departementets forskrift «Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene». Her blir det presisert at det er de ansatte i kommunenes hjemmetjenester og pleiepersonalet på institusjoner som har ansvaret for SLUTTRAPPORT 9

10 «nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene». Det heter videre at: «Det personalet som til daglig har hånd om pleien og omsorgen for brukeren, skal sørge for at det daglige munnrenholdet kan gjennomføres. Tannhelsetjenesten har ansvar for å bidra til at pleie- og omsorgspersonellet får nødvendig opplæring i det tannhelsearbeidet som de skal forestå, og til å yte nødvendig undersøkelse, diagnostikk og behandling». Den 1. juli 2003 trådte den nye forskriften i kraft. Forskriftene pålegger kommunene å utarbeide prosedyrer som tar sikte på å sikre at brukerne får dekket sine grunnleggende behov på en god måte, og stiller krav om at kommunene skal dokumentere hva de gjør for å sikre gode tjenester. Av annet regelverk kan nevnes: Forskrift om en verdig eldreomsorg (Verdighetsgarantien) vektlegger at eldreomsorgen skal organiseres på en måte som bidrar til en verdig, trygg og meningsfull alderdom. Tannhelsetjenesten inkluderes i Verdighetsgarantiens 3 g) «faglig forsvarlig oppfølging av lege og annet relevant helsepersonell, som sikrer kontinuitet i behandlingen» ( Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I Trygge Hender 24/7» ( ) har som hovedmål å redusere pasientskader ved hjelp av målrettede tiltak i helsetjenesten. Programmet er et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Målsetningen er å redusere pasientskader, bygge varig struktur for pasientsikkerhet og å forbedre pasientsikkerhetskulturen i Norge. USHT Hordaland arrangerte læringsnettverk om ledelse av pasientsikkerhet i Hordaland i kommuner deltok med tverrfaglige team bl.a. fra hjemmesykepleien. Alle teamene fikk innføring i forbedringsarbeid og innførte tavler som verktøy til strukturert oppfølging av kliniske risikoområder. Flere team valgte munn- og tannhelse - og oppnådde gode resultater. Tavler som verktøy til målrettet forbedringsarbeid av tannhelse, kan anvendes for å sikre at brukerne får systematisk oppfølging av helsepersonell. ( utviklingssenteret-for-sykehjem-og-hjemmetjenester/9637/article ). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten av vektlegger faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet - og ellers at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften vektlegger leders ansvar for at virksomheten planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i tråd med helse og omsorgslovgivningen. I veilederen til forskriften vises det også her bl.a. til tavler som verktøy for kvalitetsforbedring ( Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient og brukerrettighetsloven) har som sitt formål å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet - ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten. Tannhelsetjenesten er inkludert i følge 1-3 d. Det betyr at brukerne i hjemmetjenesten har en rettighet som må ivaretas ( 10 SLUTTRAPPORT

11 Tidligere USHT/Tannhelsetjenesten i Hordaland - undersøkelser Utviklingssenteret for Sykehjem og Hjemmetjenester (USHT) har i samarbeid med tannhelsetjenesten i Hordaland nyliggjennomført en større spørreundersøkelse i deler av Bergen, Os kommune og Tysnes kommune for å kartlegge årsakene til at brukere av hjemmesykepleien i liten grad benytter seg av et offentlig, vederlagsfritt tannhelsetilbud. Hensikten var å undersøke om eldre med pleie- og omsorgstjenester får det tannhelsetilbudet de har krav på - og evaluere hvilke forhold som eventuelt hindrer dette. Videre ønsket man å undersøke om samarbeidet mellom hjemme sykepleien og den offentlige tannhelsetjenesten fungerte etter hensikten. Spørreundersøkelsen var rettet mot: Brukere med vedtak om hjemmesykepleie Ansatte i hjemmetjenesten Ansatte i tannhelsetjenesten i Hordaland. Man fant bl.a at 2/3 av brukerne i gruppe C-2 kjenner til sine rettigheter og informasjonen kommer vesentlig fra tannhelsetjenesten selv. Ca 50 % av de som kjenner til tilbudet, benytter seg av det. Hovedårsaken til at de ikke benytter seg av dette, er at de bruker privat tannlege. 2/3 har vært hos tannlege siste året halvparten privat og halvparten DOT. Av munnhuleproblem som trekkes frem, er det først og fremst munntørrhet Prosjektleder Gunhild Strand forteller om arbeidene våre på studiebesøk i Sverige SLUTTRAPPORT 11

12 FORMÅLET MED UNDERSØKELSEN Bidra til bedre kvalitet i tjenestetilbudet for pasienter innen hjemmebasert omsorg Bidra til bedre samhandling mellom kommunene og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten ved oppfølging av pasienter med rettigheter i flg. tannhelseloven og vedtak hjemlet i Helse og omsorgstjenesteloven Bidra til økt kompetanse hos pleiepersonalet med særlig vekt på den orale helsens betydning for generell helse Etiske aspekter I denne studien er det ikke benyttet individbaserte helsedata eller registrert individualiserte persondata. I den grad det har vært gjennomført pasienttilsyn, så har dette kun vært utført innenfor de rammene de involverte har som ansatte i tannhelsetjenesten i Hordaland. 12 SLUTTRAPPORT

13 MATERIALE OG METODE Prosjektet var et samarbeidsprosjekt mellom Utviklingssenteret for Sykehjem og Hjemmetjenester (USHT) i Bergen, Tannhelsetjenesten i Hordaland og Universitetet i Bergen (UiB). Bakgrunnen var et ønske om at tilbudet etter tannhelsetjenesteloven - som gir rett til vederlagsfrie tannhelsetjenester til personer som har hjemmesykepleie i mer enn 3 måneder og minst 1 x pr uke - skulle evalueres. Studien var 3-delt: Del 1: Det ble besluttet at undersøkelsen primært skulle utgå fra hjemmesykepleien i distrikt Landås i Bergen kommune, der det var 417 pasienter som hadde rett til vederlagsfrie tannhelsetjenester etter tannhelsetjenesteloven - og som således fylte kriteriene for inklusjon i studien. Et fylkeskommunalt tilbud ble sendt til disse (brev pr post) - på vanlig måte. Brevet inneholdt informasjon om et gratis tannhelsetilbud på offentlig tannklinikk. De mottok dessuten en pose inneholdende en informasjonsbrosjyre (som blant annet inneholder informasjon om rettigheter), en tannkost, en liten tube tannkrem og en sukkerfri sugetablett. Denne fikk de utlevert av hjemmetjenesten. Det påfølgende år registrerte man hvor mange som møtte til undersøkelse/behandling på tannklinikken. Del 2: I del 2 var målet å undersøke og beskrive funksjonsnivået til pasientene og vurdere forhold rundt gjennomføringen av nødvendige tannhelsemessige tiltak. I kraft av stilling i tannhelsetjenesten i Hordaland ble det gjennomført en del hjemmebesøk hos pasienter som spesifikt hadde bedt om tannhelsemessig tilsyn. Hjemmebesøkene ble gjennomført i samarbeid med ansatte i hjemmesykepleien. Det ble ikke registrert noe informasjon fra disse besøkene men besøkene dannet bakgrunn for generelle diskusjoner med hjemmesykepleien om forhold vedrørende pleien. Hjemmesykepleien bidro på generell basis ved å formidle informasjon om gruppens funksjonsnivå (i.e IPLOS-tall for gruppen som helhet). Del 3: I denne delen ønsket vi å vurdere samhandlingen mellom den kommunale hjemmesykepleien og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Det foreligger formelle samarbeidsavtaler mellom de to etatene og disse ble vurdert. SLUTTRAPPORT 13

14 RESULTATER Del 1: Etter 1 år hadde 18 % av den samlete gruppen akseptert tilbudet om gratis tannhelsehjelp og møtt opp på tannklinikken. Det vites ikke om/hvor mange som hadde gått bort i løpet av året - og dette kan selvsagt være en feilkilde. Da det ikke finnes individbaserte data, kan man heller ikke si noe om hvem som tok imot tilbudet men det er naturlig å tenke at dette kanskje var de friskeste? Resultater fra den foregående undersøkelsen viste at ca 66 % opplyste at de hadde vært hos tannlege siste året det skulle tilsi at ca 48 % benytter seg av privat tannlege og at 34 % ikke har hatt kontakt med tannhelsepersonalet. Del 2: Det er et faktum at stadig flere og sykere pasienter får helsehjelp i sitt eget hjem. Kriteriene for å få et «varig» vedtak om hjemmebasert omsorg, er strenge. For å motta hjemmesykepleie blir det opplyst at man 1) Må ha behov for nødvendig helsehjelp og 2) At man er hjemmebunden dvs at helsehjelpen må finne sted i den enkeltes hjem. IPLOS inneholder informasjon om behov ut fra funksjonsevne og helsetilstand. IPLOS (Individbasert pleie og omsorgsstatistikk) tallene for gruppen som helhet er kun gjennomsnittstall og vil derfor ikke kunne angi det eksakte behovet for hjelp til for eksempel munnstell. Men de gir en klar indikasjon om at vi har å gjøre med en gruppe mennesker som er svært skrøpelige. IPLOS score for gruppen: 1,5 : 24% 3,0 : 57% 4,5 : 19% 43% av gruppen er registrert med en eller annen form for kognitiv svikt og 70% har vedtak som inneholder legemiddelhåndtering. Det finnes en indikator i IPLOS systemet knyttet til tannhelse. Denne inneholder spørsmål om pasienten har vært til tannlege eller ikke det siste året. Opplysninger fra sykepleierne tyder på at denne indikatoren ikke blir systematisk registrert og at benektende svar ikke blir fulgt opp med tiltak. Et godt kartleggingsverktøy som er strukturert og nyttig for pleierne og pasientene i praksis, finnes ellers ikke. Videre kan det virke som oppdrag tolkes forskjellig. Et oppdrag av type «Morgenstell», vil mange mene inkluderer støtte til tannpuss. Andre mener at det ikke er slik og at det må være opp til enkelte pasient som jo er samtykkekompetent om man skal tilby denne tjenesten eller ikke. 14 SLUTTRAPPORT

15 Del 3: Selv om samarbeidsavtalene inneholder klare regler for årlige møter og kursing av hjemmesykepleiens personale, så er turn-over i hjemmesykepleien svært stor og det kan by på problemer å nå alle. For å etablere direkte, personifiserte kommunikasjonslinjer med god tilgjengelighet og lav terskel ble det i samarbeid med hjemmesykepleien utformet en informasjonsplakat som ble hengt opp flere steder i hjemmesykepleiens lokaler. Plakatene ble utarbeidet med bilde av kontaktperson og direkte telefonnummer som et tilbud til dem som møter praktiske utfordringer i forbindelse med pleien. Vi mottok flere henvendelser angående tannhelsefaglige spørsmål og vi mener at dette var et tilbud som ble satt pris på selv om antallet henvendelser ikke ble registrert. Og - man kan jo forhåpentligvis anta at denne visualiseringen av kontaktinformasjon har bidratt til å aktualisere problemstillingen. Ellers var det betryggende å se at tannhelsetjenesten i Hordaland kontinuerlig forsynte hjemmetjenesten med såkalte «velkomstpakker» som inneholdt en informasjonsbrosjyre og tannpleiemidler. Pleiepersonalet hadde som oppgave å distribuere disse til alle nyankomne pasienter i hjemmetjenesten. SLUTTRAPPORT 15

16 DISKUSJON Man kan selvsagt spekulere: Hvorfor tar så få imot et tilbud om gratis tannlegebehandling? Tidligere undersøkelser viser at det er flere mulige forklaringer på at syke, hjemmeboende ikke benytter seg av et gratis tannhelsetilbud. Manglende informasjon oppgis som hovedårsak til at så få brukere benytter seg av tilbudet om fri tannbehandling (17,30). I Lov om helsepersonell (1999) fremgår det at «helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell». Hjemmetjenesten kan ikke systematisk sende ut informasjon til tannhelsetjenesten uten å ha gitt pasienten en mulighet til å samtykke og dermed også til å reservere seg dette muntlig eller skriftlig. Personopplysninger kan gis videre hvis pasienten ikke motsetter seg det, men dette må altså kontrolleres. Helsepersonelloven pålegger altså alt helsepersonell om ikke å spre eller å gi andre adgang til sensitive opplysninger de har fått under pasientkontakt. Opplysningene dette gjelder er for eksempel pasientens sykdoms og legemsforhold eller andre personlige forhold. Det heter videre at opplysninger ikke kan deles mellom samarbeidende helsepersonell dersom pasienten motsetter seg dette. Men, enkelte i tannhelsetjenesten hevder at Helsepersonelloven 25 åpner opp for en slik praksis: Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp. De fleste vil vel definere tannhelsehjelp som nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Men, det faktum at flere ordner seg med en privat tannlege, gjør at en stor del av dem det gjelder ikke har behov for denne tjenesten altså skal ikke informasjon om disse overføres. (Personlig meddelelse Olav Molven, Helsejurist VID, Diakonhøyskolen). På grunn av denne taushetsplikten, er det ofte vanskelig for tannklinikkene å få lister fra hjemmetjenesten over brukere som har rett til fri tannbehandling og de kan derfor ikke kontakte dem direkte. Pleie- og omsorgstjenesten må orientere brukeren om tilbudet fra tannhelsetjenesten slik at vedkommende kan gi et informert samtykke til at de ønsker å benytte seg av dette. Hjemmetjenesten må bringe de ferdig utfylte skjema tilbake til tannklinikken, som deretter overtar ansvaret for innkalling og videre behandling. Mange føler at lovverket her har valgt å legge større vekt på hensynet til taushetsplikten, enn hensynet til pasientens rettigheter. Er ikke tannhelsepersonell underlagt den samme taushetsplikten som øvrig helsepersonell? Det gjør ikke saken enklere at de to tjenesteytende etatene befinner seg på forskjellig forvaltningsnivå. I en studie fra Oslo viste det seg at alle sykepleierne hadde kjennskap til det vederlagsfrie tannhelsetilbudet, men det var en pulverisering av ansvar i forhold til hvem som skulle gi informasjonen til brukerne. Dokumentasjon på at informasjonen var gitt, var også mangelfull. MEN, disse 16 SLUTTRAPPORT

17 forhold var eliminert i vår studie og de kan således ikke utgjøre en forklaring på det lave frammøtet. Årsaken til den lave dekningsgraden kan selvsagt være at mange bruker privat tannlege. I en tidligere USHT/Tannhelsetjenesten i Hordaland - undersøkelse erfarte vi at mange oppga at de hadde en «fast, privat tannlegekontakt» - men innholdet i denne tjenesten var vanskelig å bedømme. Mange ønsker trolig å fortsette sitt forhold til den private tannlege som man har benyttet seg av i mange år - og ønsker ikke å skulle forholde seg til en ny tannlege som gjerne befinner seg på en annen klinikk. Den tidligere spørreundersøkelse i det samme området viste at 2/3 av de spurte mente at de hadde vært til tannlege siste året. Dette er tall som selvsagt vil variere fra distrikt til distrikt avhengig av sosioøkonomisk status, tilgang på private tannhelsetjenester etc. Men disse tallene ble ikke bekreftet av IPLOS-registreringene da det viste seg at bare en liten del av populasjonen hadde fått registrert at de hadde vært til tannlege siste året. Sykepleierne mente at i en populasjon der 43% har kognitiv svikt, så var svarene så usikre at man ofte unnlot å bruke denne indikatoren. Det er synd da en slik registrering trolig kunne benyttes aktivt ved å utløse et tiltak. For eksempel dersom det ble svart benektende på spørsmålet om en hadde vært til undersøkelse siste året, så kunne dette (automatisk) ha utløst et spørsmål om en ønsket besøk av en tannpleier. En tannhelsekontakt enten privat eller offentlig - er vesentlig. Studier viser at dårlig munnhelse og tannløshet kan relateres til manglende kontinuitet i de eldres kontakt med tannhelsetjenestene (25). Denne fasen av livet, som preges av multisykelighet, tilsier at andre helseforhold får sterkere oppmerksomhet - mens tannhelsen nedprioriteres. Dette forholdet synes å være omvendt proposjonalt. Den syke gamle orker ikke ta det initiativet som kreves for å komme seg til en tannklinikk og gjennomføre en undersøkelse eller en behandling. Transport, atkomst, om det er en hensiktsmessig klinikk (heis, toalett), stress og uro, hvordan komme seg hjem igjen - er typiske problemstillinger. Om ikke behovet er akutt, er det lett for at besøket utsettes og man ser det hele an. De IPLOS - tallene som karakteriserer undersøkelsesgruppen, understøtter nettopp dette. Dette er mennesker med høy sykelighet og som i høyeste grad kan karakteriseres som skrøpelige. Skrøpelighet kjennetegnes ved redusert muskelstyrke, redusert energinivå, økt trettbarhet, utilsiktet vekttap, lav fysisk aktivitet og redusert motstandskraft mot påkjenninger. Trolig kan det lave frammøte skyldes at dette handler om en gruppe mennesker som er så skrøpelige at transport til tannklinikk (sammen med en utmattende behandlingsseanse), er mer enn mange kan orke. Funn fra denne undersøkelsen indikerer nettopp dette. At tilbudet ikke er kjent for dem (eller pleiepersonale), fremstår som lite trolig da fylkeskommunen årlig tilbyr alle rettighetshavere en gratis undersøkelse via tilbudsbrev - og i tillegg sørger for at alle nyankomne i den hjemmebaserte tjenesten mottar en «velkomstpose» fra tannklinikken med brosjyre om rettigheter, en tannbørste og en liten tube tannkrem. Tannhelsetjenesten i Hordaland tar åpenbart dette med informasjonsbehovet alvorlig og har blant annet hatt større plakater om eldres tannhelsemessige SLUTTRAPPORT 17

18 18 SLUTTRAPPORT

19 rettigheter på alle busser i kommunen. I nasjonal sammenheng er dette ganske imponerende. Et velfungerende tannsett kan i enkelte tilfeller, ruineres i løpet av få måneder. En slik forringelse av den eldres orale helse påvirker ikke bare livskvaliteten, men øker også risikoen for livstruende, systemiske sykdommer. Dette kan forhindres med et enkelt og godt renhold. Det er ingen vei utenom å organisere en forebyggende tjeneste. Smerter og plager fra ruinerte tannsett vil ellers kunne medføre en uakseptabel forringelse av livskvalitet. Dessuten vil behandlingskostnadene kunne bli formidable og ressurstilgangen når det gjelder personell en utfordring. De to helsemessige utfordringene som har størst innflytelse på eldres tannhelse er 1) Funksjonsnedsettelse som kan gi begrensninger i forhold til å utøve egenomsorg og som samtidig vil være et hinder for regelmessige tannpleie/tannlege besøk og 2) Forekomst av demens som i mer eller mindre grad vil gjøre den gamle avhengig av hjelp - både i forhold til den daglige hjemmetannpleie og ved anvendelse av tannhelsetjenestene. Fremfor alt bør man unngå at demente kommer for sent til behandling slik at de ikke tvinges til å debutere som helprotesebærere en situasjon de ofte ikke vil mestre på grunn av kognitiv svikt og redusert adaptasjonsevne. Pasienter med kognitiv svikt må få best mulig støtte av tannhelsetjenesten det vil si profesjonell rengjøring og forebyggende innsats med individuelt tilpassete intervaller (gjerne hver 3. dje måned; avhengig av andre risikofaktorer). De fleste kommuner har i regi av den hjemmebaserte tjenesten etablert såkalte «hukommelses-/demensteam». Her inngår lege, sykepleier, ergoterapeut, fysioterapeut og gjerne også sosionom. Vi vet at disse eldre ikke kan ta hånd om sin tannhelse, vanskelig lar seg behandle ved progredierende sykdom og ikke kan tilvenne seg avtakbare proteser. Det er da høyst naturlig at tannpleier inngår i dette teamet for proaktivt å forebygge tannhelseproblemer. I denne studien har vi kontaktet hukommelsesteamet i distriktet som opplyser at de ikke har regelmessig kontakt med tannhelsefaglig ekspertise. Slik bør det ikke være. Men da de fylkeskommunale tannhelsetjenestene ikke har mulighet til å nå disse gruppene på grunn av taushetsbestemmelsene, må initiativet komme fra kommunens ansatte i demensteamene. Det faktum at vi åpenbart har å gjøre med en skrøpelig populasjon, tilsier at tjenesten bør organiseres på en annen måte enn det som er tilfelle for friske, oppegående eldre. I fylkeskommunens standard tilbudsbrev vektlegges innkalling til tannklinikk og tilbudet synes ellers å inneholde tradisjonell, klinisk behandling. Men, det er ikke sikkert at det er det behandlingstilbudet disse skal ha. Mange er lite motivert for behandling, de orker ikke sitte lenge i en tannlegestol, er egentlig ikke interessert og har diagnoser og medisinbruk som tilsier at tradisjonell klinisk behandling ikke kan gjennomføres. Et tilpasset tilbud med en oppsøkende tannpleier som ser til at det daglige renholdet er i orden og som holder dem fri for orale smerter og infeksjoner, vil i mange tilfelle være det realistiske behovet. Vedkommende tannpleier kunne i tillegg drive målrettet opplæring for personalet - for blant annet å implementere spesielle hjelpemidler og prosedyrer. I tillegg til å delta i oppsøkende SLUTTRAPPORT 19

20 hjemmebesøk, bør de kunne foreta den nødvendige kartlegging av orale tilstander, styrke kompetanse, se på rutiner, kvalitetssikre tjenester, bedrive folkehelsearbeid, være rådgiver for brukerne, være sakkyndig i forhold til rettigheter, delta på seniortreff, involvere seg i demensteam, forholde seg til pårørende, samarbeide med apotek etc. En slik tannpleier bør i tillegg ha et dokumentasjonsverktøy for å sikre den enkelte en regelmessig kontakt med tannhelsepersonalet det være seg offentlig eller privat. I artikkelen "Mundpleje et forsømt område" (32) gennomgår forfatteren mulige barrierer for en god munnpleie og kommer med den påstand at "problemene ikke alene skyldes manglende viden, ressourcer, hjælpemidler eller redskaber. Det handler nok dybest sett om holdninger og om hvordan oppgaven prioriteres og integreres i sygeplejen". Er det en felles holdning til munnpleie blant pleiepersonalet? Eller er valg av metodikk, midler og redskaper til munnpleie avhengig av den enkeltes viten og holdning i den konkrete situasjon? Dette at man synes å tolke oppdrag forskjellig kan tyde på dette. Det er problematisk å la den eldre selv utføre munnstell ut fra den betraktning at man ikke skal redusere deres evne til egenomsorg. Ofte vil de ikke klare dette. Det skal for eksempel ganske mye fysisk kraft til for å rengjøre en protese. Her bør man ha en profesjonell tilnærming. Men, dersom man spør pleierne om beboerne etterspør assistanse ved munnstell, vil pleierne svare at de ofte får tilbake svar om at det ikke er nødvendig. Ettersom munnen er en intim og følelsesmessig kroppsdel er det få pasienter som ber om hjelp. I blant kan det til og med være vanskelig å komme til med hjelp. Dette kan skyldes at pasientene har vondt i munnen eller er redde for at det skal gjøre vondt. De vegrer seg kanskje for å vise sine proteser eller råtne tenner. Altså vil ofte munnstell bli forsømt om pasientene får bestemme. Da kreves en mer aktiv holdning hos pleiepersonale for å ivareta pasientenes grunnleggende behov på området. Pleierne kjenner pasientene og bør tross pasientenes inaktivitet og manglende forespørsel om hjelp, intervenere og få på plass et adekvat munnstellregime. Å forene god omsorg med respekt for den enkeltes integritet kan være et etisk dilemma og profesjonell yrkesutøvelse settes på prøve. Behovet for et godt kartleggingsverktøy som er strukturert og nyttig for pasientene og praksis, er åpenbart. Klarer ikke omsorgspersonalet å kontrollere og/eller håndtere munnstellet, så bør tannhelsetjenesten kontaktes. Ansatte vet ofte ikke hvor - og til hvem - de skal henvende seg. En enkel informasjonsplakat med praktiske opplysninger og kontaktinformasjon til tannhelsetjenesten - slik det ble gjort i denne studien - skulle ikke være vanskelig å frembringe. Dersom man mottar langvarige og koordinerte helsetjenester fra flere tjenesteytere, eller komplekse tjenester i institusjon, har man rett til at helsetjenesten lager en samordnet, individuell plan for hjelpen. Planen skal angi hvilken behandling og hvilke tjenester/ tiltak man kan forvente å få til hvilken tid - og hvem som skal ta seg av de enkelte oppgavene (Helse- og omsorgstjenesteloven 7-1). Tannhelsetjenesteloven inneholder ingen bestemmelser om individuell plan. At tannhelsebehovet for gruppe C-pasientene ikke omfattes av dette lovverket, er klart uheldig. 20 SLUTTRAPPORT

21 Tannhelsetjenester er kun i begrenset grad regulert som et rettighetssystem. Den noe uklare tannhelseloven gir i praksis helseforvaltningen en betydelig definisjonsmakt - og kravet om forutberegnelighet er mangelfullt ivaretatt. De fleste vil derfor hevde at det er på høy tid at tannhelse blir omfattet av den generelle helselovgivningen. I så fall vil retten til individuell plan også kunne gjelde pasienter med behov for langvarige og koordinerte tannhelsetjenester. Gruppe C-2 pasientene har ikke bare rettigheter til tannhelsetjenester. Denne pasientgruppen er også brukere av helse- og omsorgstjenestene, som jo er kommunens ansvar. Det er kommunene som iflg Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester har ansvaret for at det daglige munn og tannstellet utføres og for at brukeren får informasjon om sine rettigheter i den offentlige tannhelsetjenesten. Kommunene har ofte ingen oversikt over om rettighetshaverne har mottatt tilbudet, om de har forstått det eller hvorfor de eventuelt har takket nei. Man kan undre seg over at kommunene ikke stiller større krav til tannhelsetjenesten når dekningsgraden for brukere av hjemmesykepleie som er under tilsyn fra den offentlige tannhelsetjenesten mange steder er svært lav - noe som trolig indikerer et underforbruk. Et økt engasjement fra kommunal sektor for eksempel fra kommunale helse- og omsorgssjefer, fastleger, utviklingssentre for sykehjem og hjemmetjenester etc - ville være til gavn for pasientene. Enkelte steder vil tilsyn fra fylkeslege trolig være berettiget. SLUTTRAPPORT 21

22 OPPSUMMERING Dette prosjektet hadde som mål å evaluere tannhelsetilbudet til syke, hjemmeboende som har vedtak om hjemmesykepleie. Betingelsene for et godt tannhelsetilbud er at samarbeidet mellom kommunene og de offentlige tannhelsetjenestene fungerer optimalt. Totalt 418 pasienter fra et distrikt i Bergen kommune fikk tilsendt et tilbudsbrev om gratis tannhelseundersøkelse fra den offentlige tannhelsetjenesten i fylkes kommunen. De mottok dessuten en pose inneholdende en informasjonsbrosjyre, en tannkost, en liten tube tannkrem og en sukkerfri sugetablett. Denne fikk de utlevert av hjemmetjenesten. Etter 1 år viste det seg at 18 % hadde benyttet seg av tilbudet. Selv om mange trolig oppsøker egen privat tannlege, indikerer funnene at det foreligger et betydelig underforbruk særlig på bakgrunn av de betydelige helsemessige konsekvensene manglende tannhelsekontakt kan utløse. Gruppe C-2 inneholder i det alt vesentligste skrøpelige pasienter. Mange vil ha problemer med å nyttiggjøre seg et tradisjonelt tannhelsetilbud på tannklinikk. Et oppsøkende tilbud slik fylkeskommunen etter tannhelsetjenesteloven forplikter seg til, vil være mer hensiktsmessig. Et oppsøkende tilbud bør vektlegge forebyggende behandling. Funnene viser at Tannhelsetjenesten i Hordaland har gjort en innsats for å forsøke å nå denne gruppen med sitt tilbud, men kommunen må på vegne av sine pasienter tilrettelegge for at disse kan nyttiggjøre seg av tilbudet. Dersom kommunene virkelig ønsker å imøtekomme denne utsatte gruppens betydelige tannhelsemessige utfordringer, må de i større grad etterspørre og nyttiggjøre seg tilbudet fra den offentlige tannhelsetjenesten. Konklusjon; 1. Tannhelsetjenesten i Hordaland synes å ha en manglende forståelse for det dårlige funksjonsnivået til gr. C-2 pasienter - og mulighetene for disse til å motta nødvendig tannhelsehjelp på tannklinikk. 2. Behandlingstilbudet må forenkles og desentraliseres ut i brukergruppene (f.eks. en ambulerende tannpleier). 3. Gitt de strukturelle og forvaltningsmessige forhold så er det på det nåværende tidspunkt opp til kommunene å motivere og legge til rette for økt bruk av vederlagsfrie tannhelsetjenester for syke eldre. Kommunen fremstår som nokså «tannløs» og bør for fremtiden «bite fra seg» og i større grad «vise tenner». 22 SLUTTRAPPORT

23 SLUTTRAPPORT 23

24 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester Hordaland Postboks Bergen